S-ICD: Direkte Vergleichsstudien, Primärprävention und Ergebnisse einer Umfrage unter Medizinern

VIERTELJÄHRLICHES KLINISCHES UPDATE S-ICD: Direkte Vergleichsstudien, Primärprävention und Ergebnisse einer Umfrage unter Medizinern Schwerpunkt dieses klinischen Updates sind drei direkte Vergleichsstudien, die der S-ICD-Therapie eine Reihe von Vorteilen bescheinigen. Enthalten sind außerdem die Ergebnisse der zusammengefassten EFFORTLESS- und IDE-Register, aus denen die Leistung des S-ICD bei Primärpräventions- Patienten hervorgeht, sowie die Ergebnisse der AIAC S-ICD-Umfrage, welche Faktoren die Entscheidung eines Mediziners für den S-ICD und TV-ICD beeinflussen. 1. Klinische Outcomes in Abhängigkeit von der S-ICDTherapieakzeptanz in den USA Im US-amerikanischen National Cardiovascular Data Registry (NCDR) sind circa 9 % aller ICD-Implantationen in den USA erfasst. 1 In der retrospektiven Analyse der im NCDR enthaltenen 393 734 Patienten, die über einen Zeitraum von 3 Jahren bis Anfang 215 reicht, ist die Akzeptanz des S-ICD in der klinischen Praxis in den USA beschrieben. Die innerklinischen Ergebnisse von Patienten, denen ein S-ICD oder ein TV-ICD implantiert wurde, wurden von Friedman et al. 2 verglichen. Patienten mit S-ICDs waren jünger und hatten mehr Komorbiditäten als Patienten mit TV-ICDs Von 393 734 analysierten Patienten hatten 3717 (,9 %) einen S-ICD erhalten, damit ist dies die bisher größte Einzelanalyse von S-ICD-Trägern. Die Patienten mit S-ICD hatten im Wesentlichen eine Indikation zur Sekundärprävention und waren jünger als Patienten mit transvenösen (TV) ICD (Durchschnittsalter 53,5 Jahre im Vergleich zu 62,1 für Einkammer- (SC)-ICD und 66,5 für Zweikammer-(DC)-ICD). Bei den S-ICD-Trägern war der Anteil der Dialysepatienten (2,1 %) wesentlich höher als bei Patienten mit 1K ICD (2,9 %) und 2K ICD (2,4 %). 2 S-ICD-Therapieakzeptanz nahm zu und Komplikationsraten waren niedrig Die S-ICD-Therapieakzeptanz nahm während des Analysezeitraums fast um das 9-Fache von,2 % auf 1,9 % zu. Nahezu 5 % der Patienten die bereits einen ICD trugen kamen für eine S-ICD Therapie in Frage, da weder eine Bradykardie noch eine CRT-Indikation vorlag. 2 Absolute Zahl der pro Quartal (Q) implantierten S-ICDs und prozentualer Anteil aller ICD-Einweisungen, denen ein S-ICD implantiert wurde. S-ICDs Implanted, No. 8 6 4 2 Q4 212 Q1 212 Q2 Q3 Q4 Q1 214 Quarter Q2 Q3 Q4 Q1 215 *Eine Supply Chain Distribution Anfang 213 entsprach einem beobachteten Rückgang bei S-ICD-Implantationen im Q2 213. 2, 1,5 1,,5 Admissions Receiving an S-ICD, %

Die innerklinischen Komplikationsraten für S-ICD-Träger waren niedrig (,9 %) und vergleichbar mit den Raten bei 1K ICD (,6 %), aber niedriger als die Raten bei 2K ICD (1,5 %). Die S-ICD-Komplikationsrate war ebenfalls niedriger als die 2-%-Rate in der IDE-Studie und des EFFORTLESS-Registers. 3 Der Wert war niedriger, obwohl bei den Patienten in der aktuellen Studie mehr Komorbiditäten, einschließlich Dialyse, beobachtet wurde und die Zahl symptomatischer Patienten größer war (NYHA Klasse II IV). 2 Der S-ICD zeigte während der Defibrillationsschwellentests (DFT) hohe Raten erfolgreicher Konversion von Kammerflimmern (VF). 92,7 % wurden erfolgreich mit 65 J und 99,7 % mit 8 J defibrilliert. Der größte Real-World-Datensatz zum S-ICD zeigte eine zunehmend frühe Akzeptanz des S-ICD, sowie niedrige Komplikationsraten auch bei Hochrisikopatienten mit mehrfachen Komorbiditäten. 2. Eine Vergleichsstudie von S-ICD und TV-ICD Honarbakhsh et al verglichen in einer Fall-Kontroll-Studie mit Propensity Score Matching die Sicherheit und Wirksamkeit des S-ICD im Vergleich zum TV-ICD und führten die erste Kosteneffizienzanalyse eines S-ICD im Vergleich zu einem TV-ICD durch. 4 Es wurden alle 69 Patienten eingeschlossen, die in London über einen Zeitraum von 5 Jahren einen S-ICD erhielten. Im gleichen Zeitraum erhielten insgesamt 429 Patienten ein TV-ICD und 69 der Patienten wurden mit der S-ICD-Gruppe verglichen unter Anwendung des Propensity Score Matching. Während eines durchschnittlichen Zeitraums von 31 Monaten in der S-ICD-Gruppe und 38 Monaten in der TV-ICD-Gruppe wurden Daten zu gerätebezogenen Komplikationen und Mortalität erfasst. 4 Das Risiko gerätebezogener Komplikationen war in der S-ICD-Gruppe niedriger Das relative Risiko gerätebezogener Komplikationen war in der S-ICD-Gruppe im Vergleich zur TV-ICD-Gruppe um 7 % reduziert. Bei 9 % der Patienten (n=6) in der S-ICD-Gruppe und bei 29 % (n=2) der Patienten in der TV-ICD-Gruppe kam es zu Komplikationen. 4 In der S-ICD-Gruppe traten 3/6 gerätebezogenen Komplikationen in Form unangemessener Schocks aufgrund von T-Wellen- Oversensing auf, die durch Ändern des Detektionsvektors effektiv beseitigt wurden. 4 Elektrodenbezogene Komplikationen waren 6 von 2 berichtete Komplikationen in der TV-ICD-Gruppe. Bis auf eine Ausnahme mussten alle Systeme explantiert werden. In der S-ICD-Gruppe wurden keine implantatbezogenen Komplikationen (innerhalb der ersten 3 Tage nach Implantation) beobachtet, in der TV-ICD-Gruppe wurden zwei beobachtet. 4 Bei S-ICDs waren die komplikationsbezogenen Kosten wesentlich niedriger als bei TV-ICDs Die eigentlichen Implantationskosten (System- und Verfahrenskosten, einschließlich Vollnarkose) waren in der S-ICD - Gruppe höher als in der TV-ICD-Gruppe (insgesamt $1 166 82 vs. $741 749), die Kosten systembezogener Komplikationen, einschließlich Krankenhausaufenthalt, verfahrensbezogener Kosten und Kosten für Aggregat- und/oder Elektrodenaustausch, waren in der S-ICD-Gruppe erheblich niedriger als in der TV-ICD-Gruppe (insgesamt $23 784 vs. $199 251). 4 Wenn die Rate der systembezogenen Komplikationen in den nächsten 5 Jahren stabil bleibt, wird es zwischen den beiden Gruppen offensichtlich keinen Kostenunterschied geben. 4 Die Anfangskosten des S-ICD sind zwar höher als bei einem TV-ICD, der TV-ICD zeigte aber eine höhere Komplikationsrate, besonders bei elektrodenbezogenen Komplikationen. Die S-ICD-Kosten werden über einen längeren Follow-up-Zeitraum im Vergleich zu den TV-ICD-Kosten abgeschwächt.

3. Eine retrospektive Studie langfristiger klinischer Ergebnisse von S-ICD vs. TV-ICD Eine retrospektive Studie von Brouwer et al analysierte 116 Patienten, denen zwischen 25 und 214 in zwei niederländischen Krankenhäusern ein S-ICD oder TV-ICD implantiert wurde. Propensity Score Matching für 16 Baseline-Merkmale ergab 14 passende Paare. 5 Der durchschnittliche Follow-up-Zeitraum betrug für die TV-ICD-Kohorte 5 Jahre und 3 Jahre für die S-ICD-Kohorte. Der S-ICD verursachte weniger elektrodenbezogene Komplikationen als TV-ICD und hatte eine ähnliche Rate unangemessener Therapien In der S-ICD-Gruppe wurde eine Komplikationsrate von 13,7 % beobachtet, verglichen mit 18 % in der TV-ICD-Gruppe. 5 Bei allgemeinen Komplikationsraten bestand zwischen den Gruppen kein bedeutender Unterschied, nur die Art der Komplikationen unterschied sich. Elektrodenbezogene Komplikationen waren in der S-ICD-Gruppe erheblich niedriger als in der TV-ICD-Gruppe (,8 % vs. 11,5 %), die Elektrodenfunktionsdauer war in der S-ICD-Gruppe dagegen erheblich höher als in der TV-ICD-Gruppe (99,2% vs. 85,9 %). Die Inzidenz unangemessener Schocks war bei beiden Gruppen ähnlich. 5 Die Rate angemessener Schocks war beiden Gruppen ähnlich. Bei S-ICD-Patienten kam es im Vergleich zu TV-ICD-Patienten (9,9 % vs. 2,2 %) vermehrt zu nicht elektrodenbezogenen Komplikationen. Diese frühen Komplikationen sind aller Wahrscheinlichkeit darauf zurückzuführen, dass bei wenig Erfahrungen mit dem S-ICD eine Lernkurve zu bewältigen ist. Mit den jüngsten Neuerungen in der S-ICD-Technologie und Berücksichtigung der Best Practices wird die Rate wahrscheinlich rückläufig sein. Patienten mit S-ICD hatten weniger elektrodenbezogene Komplikationen als Patienten mit TV-ICD, die Rate angemessener und unangemessener Schocks war ähnlich trotz Abgabe von ATP-Therapie durch den TV-ICD. Eine retrospektive Analyse langfristiger klinischer Ergebnisse des S-ICD bei Primärpreventions-Patienten Boersma et al analysierten 856 Patienten aus der IDE-Studie und des EFFORTLESS-Registers. Langfristige Ergebnisse wurden für 63 (7,4 %) Primärpräventions (PP)-Patienten und 253 (29,6 %) Sekundärpräventions (SP)-Patienten verglichen. Eine sekundäre Analyse verglich bei PP-Patienten die Ergebnisse für 379 (62,9 %) Patienten mit einer Ejektionsfraktion (EF) von 35 % und 149 (24,7 %) Patienten mit einer EF von >35 %. Der durchschnittliche Follow-up-Zeitraum betrug 644 Tage, zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Follow-up-Zeitraums. 6 Häufigkeit von Schocks bei Primärpräventions-Patienten ähnlich wie in TV-ICD Studien Beim S-ICD endeten 48 % der aufgezeichneten VT/VR-Episoden bei PP-Patienten spontan, während 31 % der VT/VFEpisoden bei SP-Patienten spontan endeten. Die Rate angemessener Schocks lag bei PP-Patienten mit reduzierter EF bei 3,9 % jährlich und war damit der Rate angemessener Schocks in der MADIT-RIT-Studie ähnlich, obwohl in dieser Studie ATP und moderne Programmierung Anwendung fanden. 7

Vergleichbare Ergebnisse In Bezug auf die Gesamtsterblichkeit gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen PP- und SP-Patienten. Trotz der Unterschiede bezüglich Alter und Komorbiditäten in den Gruppen waren die Raten unangemessener Schocks oder Komplikationsraten gleich. Komplikationsfreiheit in der SP-Gruppe (85 %) war vergleichbar mit der PP-Gruppe (88,7 %). 6 In der PP-Gruppe betrug das Durchschnittsalter der Patienten mit EF 35 % 57 Jahre, die Patienten waren damit erheblich älter als in der Gruppe mit EF >35 % (Durchschnittsalter 4 Jahre). Die Patienten mit EF 35 % wiesen allgemein mehr Komorbiditäten auf als die Patienten mit EF >35 %, einschließlich vorbekannter kongestiver Herzinsuffizienz, Diabetes, Hypertonie und Myokardinfarkt. Die Komplikationsraten der Gruppen mit EF 35 % und mit EF >35 % waren mit 87,8 % und 91,6 % ähnlich. 6 Die konsistenten Komplikationsraten in den beiden PP-Gruppen sind bemerkenswert, da bei jüngeren TV-ICD-Patienten und bei TV-ICD-Patienten mit einer niedrigeren EF die langfristigen Komplikationsraten höher sind. 8-13 Diese Studie konnte nachweisen, dass ein S-ICD Patienten mit Primär- oder Sekundärindikation einen guten Schutz vor dem plötzlichen Herztod bietet. Sie unterstützt zudem die Überlegung, eine S-ICD-Therapie für alle Patienten Primärprävention ohne Stimulationsbedarf zu erwägen. Umfrage der italienischen Herzgesellschaft (AIAC) Botto et al befragten zwischen September und Dezember 215 in Italien 33 Zentren, um zu evaluieren, welche Faktoren die Entscheidung einen bestimmten ICD Typ zu wählen, maßgeblich beeinflussen. 14 Von 1371 Prozeduren, die innerhalb des Studienzeitraums durchgeführt wurden, waren 947 (69 %) de novo-implantationen. Nach Ausschluss der Patienten, die eine CRT-Indikation hatten, kamen 51 (54 %) für eine S-ICD-Implantation infrage, aber nur 62 (12 %) erhielten tatsächlich einen S-ICD. S-ICD: Warum? 14 Der häufigsten Gründe für eine S-ICD-Implantation waren ein junges Alter, eine lange Lebenserwartung und die Möglichkeit, Komplikationen zu vermeiden. Es besteht jedoch noch eine Behandlungslücke zwischen den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC)15 und den im klinischen Umfeld ausgewählten Patienten. In Übereinstimmung mit den Ergebnissen der NCDR-Analyse schien ein S-ICD die bevorzugte Behandlungsoption für jüngere Patienten mit Kanalopathien und für Patienten mit Sekundärprävention zu sein.1 In dieser Studie hatten Patienten mit S-ICD weniger *1, 14 Komorbiditäten als Patienten, die einen TV-ICD erhielten. In der NCDR-Studie war das Gegenteil der Fall. Bestimmte oder alle Komorbiditäten zeigten im Vergleich zu NCDR Unterschiede in der Trendanalyse. Eignung für einen S-ICD: Warum? (n=62) Frequency of response, % 8 7 6 5 4 3 2 1 44 43 39 23 6 6 3 Young age Long life expectancy Prevention of complications of transvenous lead Prevention of infectious complications in a high risk patient (e.g. diabetes, renal insufficiency) Specific detection algorithm Cosmetic appearance Patient preference

S-ICD: Warum nicht? 14 In 448 von 51 Fällen wurde ein TV-ICD bevorzugt. Zu den Gründen gehörte aktueller oder erwarteter Stimulationsbedarf. Die Bedingungen für eine Klasse-I-Empfehlung für eine permanente Stimulation waren jedoch nur bei 36 (7 %) Patienten gegeben, 1 (2 %) Patienten erfüllten die Bedingungen für eine Klasse II Indikation (sollte erwogen werden) und 3 (1 %) Patienten für eine Klasse III (kann erwogen werden). Die übrigen 9 % Patienten kamen für einen S-ICD infrage. Der Bedarf für Antitachykardiestimulation (ATP) wurde bei 163 (36 %) Patienten als Grund angeführt, aber nur 9 dieser Patienten (2 %) hatten eine vorbekannte monomorphe ventrikuläre Tachykardie (VT). Ebenso wurde bei 117 Patienten (26 %) der mögliche Bedarf an Cardialer Resynchronisationstherapie (CRT) angegeben, aber nur 7 hatten einen Linksschenkelblock und 25 Patienten hatten eine QRS-Dauer von >12 Min. 14 Die niedrige Inzidenzrate monomorpher VT und der geringe Bedarf für eine Bradykardie-Stimulation unterstützen die Ergebnisse des EFFORTLESS-Registers, dass ein S-ICD für die Mehrheit der Patienten mit ICD-Indikation geeignet war, da der Bedarf an ATP und Bradykardie-Stimulation geringer war als ursprünglich angenommen. 16 In 172 Fällen (38 %) wurden Kosten als Grund genannt, einen TV-ICD zu bevorzugen. In dieser Untersuchung wurden keine spezifischen Daten zu Kosten erfasst, die Kosteneffizienzanalyse von Honarbakhsh et al kommt allerdings zu dem Ergebnis, dass die hohen Anfangskosten einer S-ICD-Therapie durch weniger Komplikationen und damit geringere Kosten ausgeglichen werden. 4 Genannte Gründe, warum ein S-ICD nicht Frage kam (n=448) Frequency of response, % 5 4 3 2 1 Die italienische Herzgesellschaft fand in einer Untersuchung in 33 Zentren heraus, dass fast 9 % aller Patienten für eine S-ICD-Therapie geeignet waren. Überblick 23 Need for pacing (current/expected 172 Cost of the system 163 Need for antitachycardia pacing 117 Future need for biventricular pacing 29 8 31 24 Need for dual-chamber detection algorithms Device size and cosmetic appearance Patient preference Es gibt zunehmend Nachweise dafür, dass ein S-ICD für die Mehrheit der Patienten mit Primär- und Sekundärprävention für einen ICD erwogen werden sollte. Unterstützt wird dies aus langfristigen Follow-up-Daten der EFFORTLESS-Studie und des NCDR-Registers, in denen die bisher größten Gruppen von S-ICD-Patienten untersucht wurden. Drei Vergleichsstudien haben zudem mehrfache Vorteile des S-ICD im Vergleich zum TV-ICD nachgewiesen, insbesondere eine erheblich niedrigere Rate elektrodenbezogener Komplikationen sowie vergleichbare oder niedrigere innerklinische Komplikationen. Niedrigere Komplikationsraten bedeuten, dass ein S-ICD im Verlauf genau so viel oder weniger wie ein TV-ICD kostet und eine Alternative für jüngere Patienten darstellt, die eine lebenslange Therapie zur Prävention eines plötzlichen Herztods benötigen. Aus den aktuellen Daten der NCDR-Analyse geht hervor, dass die S-ICD-Akzeptanz zunimmt, auch wenn in der AIAC-Studie herauskommt, dass manche Ärzte bei Anwendung dieser neuen Therapie noch zögern. Es besteht eine Behandlungslücke zwischen Patienten, die für einen S-ICD infrage kommen, und Patienten, die tatsächlicheinen S-ICD erhalten. Other

Literaturhinweise 1. Hammill SC, Kremers MS, Stevenson LW, Heidenreich PA, Lang CM, Curtis JP, et al. Review of the registry s fourth year, incorporating lead data and pediatric ICD procedures, and use as a national performance measure. Heart Rhythm 21; 7:134-5 2. Friedman DJ, Parzynski CS, Varosy PD, Prutkin JM, Patton KK, Mithani A, et al. Trends and In-Hospital Outcomes Associated With Adoption of the Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator in the United States. JAMA Cardiol 216; 1:9-11 3. Burke MC, Gold MR, Knight BP, Barr CS, Theuns DA, Boersma LV, et al. Safety and Efficacy of the Totally Subcutaneous Implantable Defibrillator: 2-Year Results From a Pooled Analysis of the IDE Study and EFFORTLESS Registry. Journal of the American College of Cardiology 215; 65:165-15 Epub 215/4/25 4. Honarbakhsh S, Providencia R, Srinivasan N, Ahsan S, Lowe M, Rowland E, et al. A propensity matched case-control study comparing efficacy, safety and costs of the subcutaneous vs. transvenous implantable cardioverter defibrillator. Int J Cardiol 217; 228:28-5 5. Brouwer TF, Yilmaz D, Lindeboom R, Buiten MS, Olde Nordkamp LR, Schalij MJ, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy. Journal of the American College of Cardiology 216; 68:247-55 Epub 216/11/5 6. Boersma LV, Barr CS, Burke MC, Leon AR, Theuns DA, Herre JM, et al. Performance of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator in patients with a primary prevention indication with and without a reduced ejection fraction versus patients with a secondary prevention indication. Heart Rhythm 216; Epub 216/11/29 7. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. The New England journal of medicine 212; 367:2275-83 8. Boersma L, Burke MC, Neuzil P, Lambiase P, Friehling T, Theuns DA, et al. Infection and mortality after implantation of a subcutaneous ICD after transvenous ICD extraction. Heart Rhythm 216; 13:157-64 9. Morrison TB, Rea RF, Hodge DO, Crusan D, Koestler C, Asirvatham SJ, et al. Risk factors for implantable defibrillator lead fracture in a recalled and a nonrecalled lead. Journal of cardiovascular electrophysiology 21; 21:671-7 1. Fauchier L, Marijon E, Defaye P, Piot O, Sadoul N, Perier MC, et al. Effect of age on survival and causes of death after primary prevention implantable cardioverterdefibrillator implantation. Am J Cardiol 215; 115:1415-22 11. Cohen TJ, Asheld WJ, Germano J, Islam S, Patel D. A Comparative Study of Defibrillator Leads at a Large-Volume Implanting Hospital: Results From the Pacemaker and Implantable Defibrillator Leads Survival Study ( PAIDLESS ). J Invasive Cardiol 215; 27:292-3 12. Aizawa Y, Negishi M, Kashimura S, Nakajima K, Kunitomi A, Katsumata Y, et al. Predictive factors of lead failure in patients implanted with cardiac devices. Int J Cardiol 215; 199:277-81 13. Ranasinghe I, Parzynski CS, Freeman JV, Dreyer RP, Ross JS, Akar JG, et al. Long-Term Risk for Device-Related Complications and Reoperations After Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation: An Observational Cohort Study. Ann Intern Med 216; Epub 216/5/3 14. Botto GL, Forleo GB, Capucci A, Solimene F, Vado A, Bertero G, et al. The Italian subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator survey: S-ICD, why not? Europace 216; Epub 216/12/25 15. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 215 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Sostenuto da: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European heart journal 215; 36:2793-867 16. Boersma L, Barr C, Knops R, Theuns DA, Eckardt L, Neuzil P, et al. Performance and outcomes in patients with the Subcutaneous Implantable Cardiac Defibrillator through Mid Term Follow-Up: The EFFORTLESS Study. Heart Rhythm 216 37th Annual Scientific Sessions; May 4 7 216; San Francisco, CA Vorsicht: Diese Geräte dürfen von Gesetzes wegen nur von einem Arzt oder auf Anweisung eines Arztes verkauft werden. Indikationen, Gegenanzeigen, Warn- und Gebrauchshinweise entnehmen Sie bitte der Packungsbeilage für jedes Produkt. Gebrauchshinweise für Länder mit Produktregistrierung bei den entsprechenden Gesundheitsbehörden. Informationen nicht zur Verwendung oder Weitergabe in Frankreich bestimmt. CRM-39676-AA JAN217 www.bostonscientific.eu 217 Boston Scientific Corporation oder Tochtergesellschaften. Alle Rechte vorbehalten.