Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.h. Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie Hygiene Bakteriologie Serologie Molekularbiologie Tbc-Diagnostik Mykologie Parasitologie Ärztlicher Direktor: Prim. Dr. Klaus Vander Hygienemaßnahmen beim Nachweis Multiresistenter Erreger Prim. Dr. Klaus Vander FA Hygiene u. Mikrobiologie Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie Stiftingtalstraße 14, 8010- Graz Tel: 0316 340 5815 mail: klaus.vander@kages.at
Hygienemaßnahmen beim Nachweis Multiresistenter Erreger Überblick Problemkeime Ökonomische Auswirkungen von HCAI mit Multiresistenten Erregern Epidemiologie von MRE Hygienemaßnahmen auf Basis der neuen FRL 11 und 27 Ausgewählte Fälle, Beispiele zur Diskussion
MRSA VRE LRE Problemkeime Gram-positive Erreger MRGN: P.aeruginosa, Klebsiella sp., E.coli,.. Ursachen für Multiresistenz sind vielfältig: Effluxpumpen Porinverlust Betalaktamasen ESBL, Carbapenemasen Gramnegative Erreger
Multiresistenz - Definitionssache ECDC Klassifikation (Magiorakis et al., CMI, 2012) MRGN Klassifikation Phänotypische Klassifikation Keine Berücksichtigung des zugrundeliegenden Resistenzmechanismus Klassifikation nach Resistenzmechanismen ESBL AmpC Carbapenemasen (KPC, NDM, OXA, )
Financial impact of health care associated infections - When money talks CLABSI: 45.814$; xlos: 10.4 days VAP: 40.144$; xlos: 13.1 days SSI: 20.785$; xlos: 11.2 days Average costs für NIs mit MRSA: 12.216$ VRE: 17.949$ ESBL: 41.353$, xlos 21 days (non ESBL: 24.902$, xlos: 11 days) xlos= excess lenght of stay CLABSI= central line associated blood stream infection VAP= ventilator associated pneumonia SSI= surgical site infection Valiquette et al. 2014. Can J Infect Dis Med Microbiol Goetghebeur M, Landry P A, Han D, Vicente C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A public health issue with economic consequences. Can J Infect Dis Med Microbiol 2007;18:27-34.
Problemkeime Alles nur ein Krankenhaus-Problem? 2,2 % aller PatientInnen (Erstaufnahme aus dem kommunalen Bereich) sind MRSA positiv! (MRSAarNetz-2013) 4-8% der Bevölkerung sind - klinisch asymptomatisch - mit ESBL- Bildnern besiedelt! (Hyg Med 2013;38-7/8) Kolonisation mit ESBL- Bildner auf Intensivstation - 15% bei der Erstaufnahme kolonisiert! (Razazzo K et al., Intensive Care Med 2012; 38:1769-1778) Kann aber zu einem Krankenhaus-Problem werden
Resistenz durch Mutation und Selektion It is not difficult to make microbes resistant to penicillin in the laboratory by exposing them to concentrations not sufficient to kill them, and the same thing has occasionally happened in the body. Spontanmutation - Alexander Fleming, December 11, 1945 - Antibiose Mutation/Induktion Selektion nach Springer B. 2017 Symposium: Einfluss von Antiobiotikaresistenzen
Was erwartet uns? Bedrohung durch Weiterführende Resistenzentwicklung durch den (notwendigen) vermehrten Einsatz von Reserve-AB (Colistin-Resistenz) Globales Auftreten panresistenter Organismen ohne antiinfektiver Therapieoption Dramatischer Anstieg der Kosten im Gesundheitssystem
Multiresistenz im Ländervergleich am Beispiel MRSA Vergleichsweise günstige Situation für Österreich Hohe MRSA-Prävalenz in anderen Teilen Europas!
β-lactamasen mit immer breiterem Spektrum TEM SHV ESBL AmpC Carbapenemasen TEM, SHV ab ~1970 TEM-ESBL SHV-ESBL ab 1980 CTX-M-ESBL ab 2000 VIM, NDM OXA-48, OXA-58 KPC Carbapenemasen
Drittgenerationscephalosporine zunehmende Resistenz von invasiven E. coli 35 % resistenter Isolate gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation 30 25 20 15 10 5 0 AT FR DE GR HU IT Land 2003 2015 EARS-Net
Carbapeneme zunehmende Resistenz von invasiven K. pneumoniae 65 60 % Carbapenem-resistenter Isolate 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 2006 2015 5 0 AT FR DE GR HU IT Land EARS-Net
Standardhygienemaßnahmen Hygienische Händedesinfektion Vor und nach Patientenkontakt Vor Anziehen und nach Ausziehen der Handschuhe/Schutzausrüstung Nach Kontakt mit kontaminierten Gegenständen/Material Vor aseptischen Tätigkeiten Vor Verlassen des Patientenzimmers
Händehygiene Evidenz zu deren Benefit Massenhaft Evidenz für die Bedeutung der Händehygiene zur Vermeidung von HCAI Ausbrüche mit MDR A. baumannii (1) Ausbrüche mit S. marcescens (2), ESBL K. pneumoniae (4) und SSSS durch S. aureus (3) Transmission von Quellen außerhalb der Klinik über kontaminierte Hände. S. marcescens eingeschleppt aus häuslicher Umgebung (5) Chirurgische Händedesinfektion (FRL 2) Waschen nur bei sichtbarer Verschmutzung. Kein Benefit durch den Gebrauch von Bürsten (6) 1 El Shafie SS, Alishaq M, Leni Garcia M. Investigation of an outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in trauma intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2004, 56:101 105 2 de Vries JJ et al. Outbreak of Serratia marcescens colonization and infection traced to a healthcare worker with long term carriage on the hands. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:1153 1158. 3 El Helali N et al. Nosocomial outbreak of staphylococcal scalded skin syndrome in neonates: epidemiological investigation and control. Journal of Hospital Infection, 2005, 61:130 138 4 Cassettari VC et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intermediate-risk neonatal unit linked to onychomycosis in a healthcare worker. Journal of Pediatrics (Rio de Janeiro), 2006, 82:313 316. 5 Passaro DJ et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of-hospital source. Journal of Infectious Diseases, 1997, 175:992 995. 6 Loeb MB et al. A randomized trial of surgical scrubbing with a brush compared to antiseptic soap alone. American Journal of Infection Control, 1997, 25:11 15.
Händehygiene Evidenz zu deren Benefit Risiko der MRSA- Kolonisa on bei Steigerung der Compliance auf 80% 1 Geringere Inzidenzen von P. aeruginosa 4MRGN Infektion/Kolonisation bei Compliance von 70% 1 Reduktion der HCAI auch bei weiterer Steigerung der Compliance 2 HCAI-Rate und Händehygiene-Compliance 2 1 Evidence of hand hygiene to reduce transmission and infections by multidrug resistant organisms in health-care settings. WHO 2016 2 Reduction of Healthcare-associated Infections by Excceeding High Compliance with Hand Hygiene Practices. 2016. Imerging Infectious Diseases, Vol 22, No.9
Standardhygienemaßnahmen (FRL 38) Untersuchungshandschuhe Mund-/Nasenschutz Schutzbrille Isolationskittel Flächendesinfektion Abfallentsorgung.
Räumliche Isolierung bei MRGN 3 MRGN/ESBL Bei Vorliegen von Risikofaktoren Diarrhoe, Stuhl- oder Harninkontinenz floride Atemwegsinfektion bzw. Tracheostoma bei positivem Erregernachweis im Respirationstrakt großflächige, nicht abdeckbare Wunden mangelnde Compliance des Patienten In Risikobereichen Intensivstation Hämatoonkologische Station Neonatologie Transplant-Stationen
Räumliche Isolierung bei MRGN 4 MRGN Grundsätzlich immer räumliche Isolierung In nicht-risikobereichen: Betreuung im Mehrbettzimmer unter bestimmten Voraussetzungen möglich Keine räumliche Isolierung notwendig, wenn der Erreger ausschließlich im Stuhl nachgewiesen wird. Voraussetzung: Patient compliant, keine Diarrhoe/Stuhlinkontinenz Sicherstellung der Reinigung/Desinfektion der Patientendusche nach Benutzung Sicherstellung der Reinigung/Desinfektion des Patienten-WCs nach Benutzung
MRGN-Screening Risikopatienten Patienten mit positiver MRGN Anamnese innerhalb der letzten 6 Monate Patienten die innerhalb der letzten 6 Monate in Ländern mit hoher MRE-Prävalenz hospitalisiert waren (Risikogebiete: Süd- und Osteuropa, Mittelmeerländer, Asien (insbesondere Indien)). Asylwerber die innerhalb der letzten 6 Monate eingereist sind Patienten ab einer Liegedauer von >14 Tagen UND laufender Antibiotikatherapie länger als 5 Tage innerhalb dieses Zeitraums Patienten ab einer Liegedauer von >4 Tagen auf Intensivstationen UND laufender Antibiotikatherapie länger als 72 Stunden innerhalb dieses Zeitraums Patienten die über 72 Stunden mit einem 4MRGN-positiven Patienten welcher Risikofaktoren für eine Streuung des Erregers aufweist im selben Zimmer untergebracht waren
MRGN-Screening wo screenen? Eigener Anforderungsschein für Screeninguntersuchungen Kulturelle Untersuchung - Dauer: 1-2 Tage bei positivem Screeningbefund: Monitoring 1 x pro Woche 2 negative Screeningbefunde in Folge zur Aufhebung erweiterter Hygienemaßnahmen (Einzelzimmer, Dekolonisierung) gefordert
Räumliche Isolierung bei LRE Bei Vorliegen von Risikofaktoren Diarrhoe, Stuhl- oder Harninkontinenz bei positivem Erregernachweis im Stuhl/Harn floride Atemwegsinfektion bzw. Tracheostoma bei positivem Erregernachweis im Respirationstrakt großflächige, nicht abdeckbare Wunden Schuppende Hauterkrankungen mit LRE-Besiedelung mangelnde Compliance des Patienten In Risikobereichen Intensivstation Hämatoonkologische Station Neonatologie Transplant-Stationen
Räumliche Isolierung bei MRSA, VRE Grundsätzlich immer räumliche Isolierung VRE in nicht-risikobereichen: Betreuung im Mehrbettzimmer unter bestimmten Voraussetzungen möglich Keine räumliche Isolierung notwendig, wenn der Erreger ausschließlich im Stuhl nachgewiesen wird. Voraussetzung: Patient compliant, keine Diarrhoe/Stuhlinkontinenz Sicherstellung der Reinigung/Desinfektion der Patientendusche nach Benutzung Sicherstellung der Reinigung/Desinfektion des Patienten-WCs nach Benutzung
MRSA-Screening Risikopatienten Patienten mit positiver MRSA Anamnese innerhalb der letzten 6 Monate Patienten die innerhalb der letzten 6 Monate in Ländern mit hoher MRE-Prävalenz hospitalisiert waren (Risikogebiete: Süd- und Osteuropa, Mittelmeerländer, Asien). Asylwerber die innerhalb der letzten 6 Monate eingereist sind Patienten aus der Landwirtschaft mit Schweinemasthaltung Patienten ab einer Liegedauer von >14 Tagen UND laufender Antibiotikatherapie länger als 5 Tage innerhalb dieses Zeitraums Patienten ab einer Liegedauer von >4 Tagen auf Intensivstationen UND laufender Antibiotikatherapie länger als 72 Stunden innerhalb dieses Zeitraums Patienten die über 72 Stunden mit einem MRSA-positiven Patienten welcher Risikofaktoren für eine Streuung des Erregers aufweist im selben Zimmer untergebracht waren
MRSA-Screening wo screenen? Eigener Anforderungsschein für Screeninguntersuchungen PCR-Untersuchung - Dauer: 1 Tag; Kulturelle Untersuchung Dauer: 2 Tage bei positivem Screeningbefund: Monitoring 1 x pro Woche 2 negative Screeningbefunde in Folge zur Aufhebung erweiterter Hygienemaßnahmen (Einzelzimmer, Dekolonisierung) gefordert
VRE, LRE - Screening wo screenen? Eigener Anforderungsschein für Screeninguntersuchungen Kulturelle Untersuchung Dauer: 2 Tage bei positivem Screeningbefund: Monitoring 1 x pro Woche 2 negative Screeningbefunde in Folge zur Aufhebung erweiterter Hygienemaßnahmen (Einzelzimmer, Dekolonisierung) gefordert
Einsendeschein MRE-Screening
Einsendeschein MRE-Screening
Dekolonisierung Präventive Dekolonisierung Bei (Hoch-)Risikopatienten sofortiger Beginn, noch ohne Vorliegen aktueller MRE-Befunde Vor Risikointerventionen Präoperativ Über 48h nach dem Eingriff beibehalten Nach positivem Screeningbefund
Dekolonisierung mögliche Wirkstoffe und Anwendung Bereich Produkt Frequenz der Anwendung Nase Mund/Rachen Octenisan Nasengel Octenidol Mundspüllösung 2x täglich Körper/Haare Octenisan Waschlotion/Washcaps 1x täglich Alternativen zu Octenidindihydrochlorid Fucidine, Bactroban, Betaisodona Nasale Dekolonisierung Betaisodona Mundantiseptikum, Chlorhexidinhältige Lösungen Rachendekolonisierung
MRE Befundbeispiele E. coli 3MRGN im Katheterharn kein Streufaktor, geschlossenes System Unterbringung auf Normalpflegestation im Mehrbettzimmer möglich Unterbringung im Risikobereich Intensivstation im Mehrbettzimmer möglich
MRE Befundbeispiele E.coli ESBL im Katheterharn Geschlossenes System Harnkatheter keine Streufaktoren Unterbringung im Mehrbettzimmer möglich (Risikobereich sowie Normalpflegestation) Antiseptische Maßnahmen!
MRE Befundbeispiele Reiserückkehrer aus Indien MRE ausschließlich im Perianalabstrich/Stuhl Keine Diarrhoe Unterbringung auf Normalpflegestation im Mehrbettzimmer möglich Antiseptische Maßnahmen!
MRE Befundbeispiele P. aeruginosa 4MRGN im Rachen- und Perianalabstrich Keine Diarrhoe, kein Husten Unterbringung auf Normalpflegestation im Mehrbettzimmer möglich?
Sterberaten USA 1900-1996 Sulfonamide ab 1935 Penicillin ab 1941 Streptomycin ab 1944 JAMA 1999;281:61-66
Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.h. Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie Hygiene Bakteriologie Serologie Molekularbiologie Tbc-Diagnostik Mykologie Parasitologie Ärztlicher Direktor: Prim. Dr. Klaus Vander Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie Stabsstelle Krankenhaushygiene Stiftingtalstraße 14 8010 Graz Tel.: 340 5705