SOS Care Schlaganfallpass Bitte bei jedem Arztbesuch vorlegen. Ambulante Nachsorgetermine Hausarzt (quartalsweise): 1. Termin 2. Termin 3. Termin 4. Termin
Sehr geehrter Patient, - Dieser Pass wurde Ihnen übergeben, um Ihnen die Behandlung und Nachsorge des erlittenen Schlaganfalles zu erleichtern. - Mit Ihrer Entscheidung, am Schlaganfallnachsorgeprogramm teilzunehmen, werden Sie über ein Jahr individuell im Prozess der Akutbehandlung und der Nachsorge in einer Rehabilitationseinrichtung, bis zur Entlassung in die Häuslichkeit geleitet und beraten. - Dieses Dokument begleitet Sie zu allen Kontakten mit Ärzten, Pflegediensten, ambulant tätigen Therapeuten (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) und zu Beratungsstellen. - In diesem Pass werden Ihre individuellen Risikofaktoren, Behandlungsziele sowie Untersuchungsergebnisse erfasst. - Dieser Pass wurde übergeben durch: Name: Helbig, Uwe / Urban, Heike Anschrift: Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus Dresdner Universitäts SchlaganfallCentrum (Postfach Haus 27- DINZ) Fetscherstr. 74 01307 Dresden Telefon: 0351/458-18163 oder 0152/27966849 0351/458-18638 Telefax: 0351/458-5325 E-Mail: uwe.helbig@uniklinikum-dresden.de heike.urban@uniklinikum-dresden.de Sprechzeiten: nach Vereinbarung Übergeben am: Unterschrift: 2
Persönliche Daten Name: Geburtsdatum: Strasse: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Kostenträger: AOK Plus Hausarzt: Vorname: Hausnummer: Mobil: Nächster Angehöriger: Name: Vorname: Strasse: Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Mobil: E-Mail: Betreuung: Ja nein Betreuername: Vorsorgevollmacht: Ja nein Bevollmächtigter: Patientenverfügung: Ja nein Wenn ja, hinterlegt bei: Betreuende Therapiepraxis: Weitere Kontaktpersonen: 3
Behandlungsdaten der Akutklinik Aufnahme am: Diagnose: Genese: Nebendiagnosen: Behandlung mit: Überleitung in die Rehabilitation am: Aktuelle Medikation: Dosis 4
Risikofaktoren Faktoren: Wertigkeit allgemein spezifisch (meine) Gewicht +++ Blutdruck +++ Blutzucker +++ (HbA1c) Blutfettwerte +++ Rauchen +++ Vorhofflimmern +++ Schlafapnoe +++ Körperliche +++ Aktivitäten Ernährung +++ Gefäßstenosen +++ (ACI-Stenose) KHK (CIHK) +++ Sonstiges (Depression, Soziales ) Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren Risikofaktoren (allgemein) Rauchen Gesamtcholesterin (nüchtern) LDL- Cholesterin LDL- Cholesterin (zusätzlicher Risikofaktor) HDL- Cholesterin Triglyceride körperliche Aktivität Gewicht: BMI 25-27,5 BMI > 27,5 Blutdruck: ohne Diabetes, unter 80 Jahre mit Diabetes, unter 80 Jahre ohne Diabetes, über 80 Jahre mit Diabetes, über 80 Jahre Blutzucker (HbA1c) ohne Diabetes mit Diabetes Ziel sofortige Beendigung <5,2 mmol/l < 4,1 mmol/l < 2,6 mmol/l 1,1 mmol/l < 1,7 mmol/l mindestens 30-45 Minuten 3-5 mal/ Woche Gewichtsreduzierung bis BMI < 25 Gewichtsreduzierung um 10% 140/90 mmhg 130/85 mmhg 150/ 95 mmhg 140/90 mmhg HbA1c < 6,2 % HbA1c < 7 % 5
Meine Behandlungsziele Werte bei Aufnahme Zielvorgabe Akutklinik Kontrolle (Rehaklinik) Kontrolle (Hausarzt) Datum Gewicht (BMI) Blutdruck HbA1c/ BZ-nüchtern ogtt Blutfettwerte Gesamtcholesterin LDL-Cholesterin HDL-Cholesterin Triglyceride Rauchen Vorhofflimmern Schlafapnoe Körperliche Aktivitäten Ernährung Sonstiges (Depression, Soziales ) % mmol/l mmol/l mmol/l <5,2 <4,1/ <2,6 >1,1 <1,7 mindestens 30-45 min, 3-5 mal/ Woche salz/fettarm 6
Behandlungsdaten der Rehabilitationseinrichtung Aufnahme am: Ergänzungen zu Diagnose: Phase: Behandlung mit: Hilfsmittelempfehlung: Entlassung aus der Rehabilitation am: Aktuelle Medikation: Dosis 7
1. Behandlungsdaten der ambulanten Nachsorge (Hausarzt) Termin am: Aktuelle Faktoren: Gewicht Blutdruck Diabetes mellitus Blutfettwerte Rauchen Vorhofflimmern Schlafapnoe Körperliche Aktivitäten (min/tag) Ernährung Medikation Dosis Überweisung an Facharzt: Ja nein Wenn ja an: Bitte Telefax an: 0351/458-5325 8
2. Behandlungsdaten der ambulanten Nachsorge (Hausarzt) Termin am: Aktuelle Faktoren: Gewicht Blutdruck Diabetes mellitus Blutfettwerte Rauchen Vorhofflimmern Schlafapnoe Körperliche Aktivitäten (min/tag) Ernährung Medikation Dosis Überweisung an Facharzt: Ja nein Wenn ja an: Bitte Telefax an: 0351/458-5325 9
3. Behandlungsdaten der ambulanten Nachsorge (Hausarzt) Termin am: Aktuelle Faktoren: Gewicht Blutdruck Diabetes mellitus Blutfettwerte Rauchen Vorhofflimmern Schlafapnoe Körperliche Aktivitäten (min/tag) Ernährung Medikation Dosis Überweisung an Facharzt: Ja nein Wenn ja an: Bitte Telefax an: 0351/458-5325 10
4. Behandlungsdaten der ambulanten Nachsorge (Hausarzt) Termin am: Aktuelle Faktoren: Gewicht Blutdruck Diabetes mellitus Blutfettwerte Rauchen Vorhofflimmern Schlafapnoe Körperliche Aktivitäten (min/tag) Ernährung Medikation Dosis Überweisung an Facharzt: Ja nein Wenn ja an: Bitte Telefax an: 0351/458-5325 11
Kontakte mit Case Manager/in Aufnahme in das Programm: Einwilligung Ja nein (keine Betreuung geklärt) 1.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbahrungen 2.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 3.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 4.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 5.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 12
6.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 7.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 8.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 9.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbahrungen 10.Gesprächstermin am.. Notizen zum Gespräch / Zielvereinbarungen 13
Abschlussbemerkungen / Abschlussgespräch: Termine regelmäßig wahrgenommen: Kein erneutes vaskuläres Ereignis: Erneutes vaskuläres Ereignis: Erneutes sonstiges Ereignis: Abschlussbewertung/Zufriedenheit (mod. ZUF8- Fragebogen) : Lebensqualität (EQ5D- Fragebogen): - unabhängig zu Hause - mit Unterstützung zu Hause - Pflegeinstitution/ Pflegestufe mrs- Entwicklung: Sonstiges 14
Selbstkontrolle Blutdruck (Empfehlung mindestens 2x/ Woche) Datum Blutdruck Datum Blutdruck Datum Blutdruck 15
Patienteninformation zur Teilnahme Schlaganfallnachsorgeprogramm - Sehr geehrte(r) Patient(in), sehr geehrte(r) Angehörige(r), nach ihrem Schlaganfall wurden Sie über die Möglichkeit am o.g. Programm teilzunehmen informiert. Inhalte und Ziele des Programms wurden umfassend besprochen und Ihnen/ Ihren Angehörigen wurde ein Informationsblatt zum Programm übergeben. Über Kontakttermine und den Schlaganfallpass wurde ausführlich mit mir/ meinen Angehörigen gesprochen. Durch Ihre schriftliche Einwilligung erklären Sie sich damit einverstanden, dass der betreuende Schlaganfall-Lotse die personenbezogenen Daten von Ihnen/ Ihrer/m Angehörigen einholen und nutzen darf. Ferner werden Daten elektronisch gespeichert, damit auch andere Mitbehandler (z.b. Hausarzt, Rehaklink) Zugriff darauf haben kann. Alle erhobenen Daten werden ausschließlich an die Neurologische Universitätsklinik in Dresden bzw. an ihre Beauftragten und zur Einhaltung der Schweigepflicht und des Datengeheimnisses verpflichteten Mitarbeiter zur elektronischen Datenverarbeitung und wissenschaftlichen Auswertung übermittelt und dort gespeichert. Ihr Einverständnis zur Verarbeitung der Daten von Ihnen/ Ihrer/m Angehörigen ist personengebunden auf die Dauer des Programms (ein Jahr) befristet. Anschließend werden die Daten anonymisiert zur Qualitätssicherung und Auswertung gespeichert und können anonym in der medizinischen Fachliteratur veröffentlicht werden. Im Falle des Widerrufs der Einwilligung durch Sie/ Ihre(n) Angehörige(n) werden die bis dahin gespeicherten Daten weiterhin anonymisiert verwendet, soweit dies zum Schutz der Interessen der im Rahmen von betreuten Patienten notwendig ist. 16
Einwilligungserklärung zur Teilnahme an dem Programm - Ich... (Name, Vorname des Patienten/ Angehörigen), wurde vom betreuenden Case Manager... über die Betreuung im Rahmen des Programms - aufgeklärt. Ich weiß, dass ich/ mein(e) von mir vertretener Angehörig(r) jederzeit und ohne Angabe von Gründen diese Zustimmung widerrufen kann. A) Einwilligungserklärung zum Datenschutz Im Rahmen der Betreuung im Programm - erfolgt die Erhebung, Weitergabe, Speicherung und Auswertung persönlicher Daten und medizinischer Befunde über Sie/ Ihre(n) Angehörige(n) zum Zwecke der Qualitätskontrolle nach gesetzlichen Bestimmungen. 1) Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die erhobenen Daten und Angaben auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und unter Einhaltung des Datengeheimnisses weitergegeben werden an: das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden zur elektronischen Datenverarbeitung sowie an die kooperierenden Studienzentren zur wissenschaftlichen Auswertung. 2) Die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung der Angaben ist zeitlich unbegrenzt. Im Fall des Widerrufs bin ich einverstanden, dass die bis zu diesem Zeitpunkt gespeicherten Daten ohne Namensnennung weiterhin verwendet werden dürfen, soweit dies zum Schutz der Interessen der im Rahmen von betreuten Patienten notwendig ist. 3) Ich erkläre mich mit einer wissenschaftlichen Veröffentlichung der Ergebnisse unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen einverstanden. ja / nein B) Einwilligungserklärung zur persönlichen und telefonischen Nachbefragung Ich stimme der persönlichen und telefonischen Nachbefragung zu. ja / nein C) Einwilligungserklärung zur Befragung des Hausarztes Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen von die Befragung meines Hausarztes/ des Hausarztes meiner/s Angehörigen erfolgt. Dafür entbinde ich meinen Hausarzt/ den Hausarzt meiner/s Angehörigen von der ärztlichen Schweigepflicht. ja / nein D) Einwilligungserklärung zur Speicherung in anonymisierter Form zur Auswertung ja / nein Ich habe ein Informationsblatt für Patienten/ Angehörige und eine Kopie dieser Einwilligungserklärung erhalten....... Ort, Datum Name, Vorname Unterschrift Patient/in (Angehöriger)...... Ort, Datum Name, Vorname Unterschrift Case Manager 17