schwarz, S. 6 cyan,s.6 gelb,s.6 magenta, S. 6 Kapitel 15 15 Tool 7: Herzklappenmorphologie und -funktion DEED-Step 1 15.1 Indikation/erwartete Information Die Kardio-MRT und die Echokardiographie ergänzen einan in Diagnostik Herzklappenmorphologie und -funktion bei Frage nach: ) valvulärer Endokarditis und en Komplikationen, ) valvulären Vitien, en Schweregrad und Komplikationen, ) kongenitalen Anomalien Klappenstruktur (bikuspide Aortenklappe?), ) valvulären Funktionsanomalien (Mitralklappenprolaps?), ) posttherapeutischem Monitoring nach Klappenoperation. In diesen Fällen ist die Kardio-MRT die Methode Wahl bei nicht ausreichend aussagekräftigen echokardiographischen Ergebnisssen. DieprimärführendediagnostischeMethodeistdieKardio-MRT in Diagnostik Herzklappenmorphologie und -funktion bei Frage nach: ) Quantifizierung von Klappenstenosen (Klappenöffnungsfläche, Druckgradient), ) Quantifizierung von Klappeninsuffizienzen (Regurgitationsvolumina und -fraktionen). Die MR-tomographische Klappenfunktionsuntersuchung gilt als Basis für die bei diesen Fragestellungen anschließend durchzuführenden Phasenkontrast-Flussmessungen (Tool 10). In diesem Zusammenhang stellt die MRT die verlässlichste diagnostische Modalität dar für: ) die Bestimmung maximalen intrastenostischen Flussgeschwindigkeit, ) die Bestimmung Regurgitationsvolumina. Die morphologische und funktionelle Darstellung Herzklappen mittels MRT erfolgt anhand von: ) Cine-Sequenzen (Gradientenecho): gute Darstellbarkeit Klappensegel in allen Bewegungsphasen, kontrastreiche Darstellung von signalreichem Blut zur signalarmen Herzklappe; ) statischen Single-Shot- o Mehrschicht-Sequenzen (Spinecho o Gradientenecho): dienen gezielten Darstellung valvulärer und besons paravalvulärer Pathologien. Die Klappenstruktur selbst ist aufgrund schneller rhythmischer Bewegungen während Herzaktion nur mit ultraschnellen Sequenztechniken (hochauflösend mit maximaler Phasenauflösung) zuverlässig abgrenzbar. Die Diagnostik Herzklappenmorphologie wird ergänzt durch die Cine-Funktionsdarstellung Herzklappen sowie Cine-PC-Flussmessung (Tool 10). Praxistipp Artefakte bei mechanischem Klappenersatz: Die je nach Art des Metallringes Klappenprothese unterschiedlich ausgeprägte lokale Signalauslöschung kann insbesone bei Verwendung von SE-Sequenzen durch Anwahl einer möglichst kurzen Echozeit reduziert werden. 15.1.1 Untersuchungsprinzip Algorithmus: Herzklappenmorphologie und -funktion s. Schema 15.1 DEED-Step 15. Untersuchungsvorbereitung ) Untersuchungsvorbereitung: entsprechend Basisvorbereitung, s. 5.1 Grundkonzept Kardio-MR-Untersuchung. ) Spezielle Untersuchungsvorbereitung: Kontrastmittel: in Regel nicht notwendig.
schwarz, S. 6 cyan,s.6 gelb,s.6 magenta, S. 6 15. Untersuchungsvorbereitung 6 Kardio-MR sinnvoll durchführbar Herzklappenmorphologie und -funktion klinische Fragestellung klinische Vorinformationen Vorbefunde Kontraindikationen zur MRT-Untersuchung Kardio-MR nicht sinnvoll durchführbar Tool 1: Scout Alternative bildgebende Verfahren: Echokardiographie Computertomographie Herzkatheter Tool : Morphologie, Topologie Tool : Myokardfunktion Keine Kardio-MRT vergleichbare exakte Messergebnisse zu erwarten (Ventrikelvolumetrie, Regurgitationsfraktion)! Frage nach Herzklappen- Vitium Tool 6: Herzklappenmorphologie, Herzklappenfunktion Betroffene Klappe? Klappenanatomie? Klappenfunktion? Hämodynamische Folgen? Tool 7: Planimetrie (Herzklappenmorphologie) Stenosequantifizierung Insuffizienzqauntifizierung Frage nach relevanter Beeinträchtigung globalen Ventrikelfunktion Schema 15.1. Herzklappenmorphologie und -funktion Tool 10: Flussmessung Tool 5: Volumetrie 15..1 parameter Sequenztypen Gradientenechosequenzen:, segmentierte Ergänzende Gradientenechosequenzen: nichtsegmentierte Spinechosequenzen: T1-gewichtete Sequenzen: T1-TSE-Dark- und T1-TSE-Dark--Fatsat T-gewichtete Sequenzen: und -Fatsat T-TIRM-Dark- T-HASTE-Dark- und T-HASTE-Dark-- Fatsat Messparameter Spulen Oberflächenempfangsspule: Körperspule, Wirbelsäulenspule Oberflächenempfangsspule: Körperspule, Wirbelsäulenspule Schichtlage 1. raumachsenorientiert 1. raumachsenorientiert. herzachsenadaptiert. herzachsenadaptiert. befundadaptiert. befundadaptiert Untersuchungsvolumen Gesamtes Herz Gesamtes Herz inkl. herznaher Gefäße und Mediastinum Schichtdicke 8mm 8mm Schichtlücke 0% 0%
schwarz, S. 64 cyan,s.64 gelb,s.64 magenta, S. 64 64 15 Tool7: Herzklappenmorphologie und -funktion e & & e e e e Zeitliche Auflösung 50 ms Datenakquisition enddiastolisch Matrix 56 18 Pixel 56 180 Pixel FOV 80 mm 80 mm Pixelgröße (min./max.) 1,5 mm 1,5,1 mm Kontrastgewichtung Bright- T1 und T Atemtriggerung Atemanhaltetechnik obligat, bei fehlen Kooperation Atemanhaltetechnik Echtzeitmessung o ohne Atemanhaltetechnik EKG-Triggerung Obligat o Echtzeitmessung ohne EKG Obligat Kontrastmittel Obligat bei z. B. Raumforungen DEED-Step 15. Standarduntersuchungsstrategie Sequenztyp., segmentierte Cine- FLASH. ) Schritt 1 Standardschichtpositionen zur Darstellung des transvalvulären Flusses in senkrechten Ebenen: Aortenklappe (Abb. 7.14): LVOT in kurzer und langer Achse, Mitralklappe (Abb. 7.1): linksventrikulärer -Kammer-Blick und 4-Kammer-Blick, Trikuspidalklappe (Abb. 7.1): rechtsventrikulärer -Kammer-Blick und 4-Kammer-Blick, Pulmonalklappe (Abb. 7.15): RVOT in langer Achse sowie senkrecht hierzu koronar-oblique Schichtführung. ) Schritt Standardschichtführung zur In-Plane-Darstellung Herzklappen. Als Planungsgrundlage dienen zu je Herzklappe beide unter Schritt 1 angefertigten Serien: senkrecht auf die in beiden Serien dargestellte Herzklappenebene erfolgt die Einstellung In-Plane-Klappenebene. 15..1 Mitralklappe 4-Kammer- Blick (horizontale linksventrikuläre lange Achse, doppelt anguliert) Tool 7 Mitralklappe Morphologie, Funktion 1.Schritt 1 ) Durch die laterale Spitze des rechten Ventrikels ) Durch das linksventrikuläre Kavum oberhalb des posteromedialen Papillarmuskels Planung an basalem ) Schichtkorrektur, um einen Anschnitt linksventrikulären als Partialvolumen zu vermeiden Planung am -Kammer-Localizer: ) Schichtkorrektur zur korrekten Erfassung Mitte Mitralklappe sowie des linksventrikulären Apex als Orientierungsschnittpunkten einer horizontalen linksventrikulären langen Achse durch die Mitte Mitralklappe
schwarz, S. 65 cyan,s.65 gelb,s.65 magenta, S. 65 15. Standarduntersuchungsstrategie 65.Schritt -Kammer- Blick (vertikale linksventrikuläre lange Achse doppelt anguliert) einer vertikalen linksventrikulären langen Achse durch die Mitte Mitralklappe Mitralklappenebene in-plane.schritt ) 4-Kammer-Blick ) -Kammer-Blick Kurzachsenschnitt: ) Senkrechte Ausrichtung, mittventrikulär verlaufend parallel zum Sulcus interventriculari ) Schichtkorrektur unter Berücksichtigung des Mitralklappenschließungsrandes und des Ventrikelapex als Schnittpunkten ) Schichtführung parallel zur Mitralklappenebene Planung am -Kammer-Blick: ) Korrektur Untersuchungsschicht parallel zur Mitralklappenbene Sukzessive apikobasale parallele Schichtverschiebung Darstellung im Herzzyklus variablen Klappenebene Vollständige Erfassung des Miralklappenrings, Mitralklappensegel, Kommissuren, des Klappenschließungsrandes, Klappenöffnungsfläche 15.. Aortenklappe LVOT Tool 7 Aortenklappe Morphologie, Funktion 1.Schritt Planung an basalem ) Orientierungsschnittpunkte sind die Aorta ascendens, die Mitte linksventrikulären sowie die Mitte des basalen linksventrikulären Kavums ) Schichtkorrektur, um einen Anschnitt des Ventrikelseptums im Partialvolumen zu vermeiden Planung am 4-Kammer Localizer: ) Schichtkorrektur bzw. Korrektur Aufnahmeparameter, des Fieldof-View des linksventrikulären durchdiemitte Aortenklappe
schwarz, S. 66 cyan,s.66 gelb,s.66 magenta, S. 66 66 15 Tool7: Herzklappenmorphologie und -funktion.schritt LVOT koronaroblique linksventrikulären durchdiemitte Aortenklappe Aortenklappenebene in-plane.schritt ) LVOT (aus Schritt 4) ) LVOT koronaroblique ) LVOT Planung am LVOT : ) Senkrechte Ausrichtung unter Berücksichtigung Aorta ascendens, Mitte linksventrikulären als Orientierungsschnittpunkten ) Schichtkorrektur bzw. Korrektur Aufnahmeparameter, des Fieldof-View Planung an LVOT koronaroblique: ) Schichtführung parallel zur Aortenklappenebene Planung an LVOT : ) Korrektur Untersuchungsschicht parallel zur Aortenklappenebene Darstellung im Herzzyklus variablen Klappenebene Vollständige Erfassung des Aortenklappenrings, Aortenklappensegel, Kommissuren, des Klappenschließungsrandes, Klappenöffnungsfläche 15.. Trikuspidalklappe 4-Kammer- Blick (horizontale linksventrikuläre lange Achse, doppelt anguliert) Tool 7 Trikuspidalklappe Morphologie, Funktion 1.Schritt 1 ) durch die laterale Spitze des rechten Ventrikels ) durch das linksventrikuläre Kavum oberhalb des posteromedialen Papillarmuskels Planung an basalem Kurzachsen-Localizer ) Schichtkorrektur, um einen Anschnitt linksventrikulären als Partialvolumen zu vermeiden Planung am -Kammer-Localizer: ) Schichtkorrektur zur korrekten Erfassung Mitte Trikuspidalklappe sowie des rechtsventrikulären Apex als Orientierungsschnittpunkten einer horizontalen rechtsventrikulären langen Achse durch die Mitte Trikuspidalklappe
schwarz, S. 67 cyan,s.67 gelb,s.67 magenta, S. 67 15. Standarduntersuchungsstrategie 67. Schritt Rechtsventrikuläre vertikale lange Achse. Schritt Trikuspidalklappenebene in-plane ) Rechtsventrikuläre vertikale lange Achse ) 4-Kammer-Blick Kurzachsenschnitt: ) Primär senkrechte angepasst parallel zur linksventrikulärenlangenachse ) Schichtkorrektur orientiert an Mitte des rechtsventrikulären Kavums Planung an rechtsventrikulärer vertikaler langer Achse: ) Schichtführung parallel zur Trikuspidalklappenebene ) Korrektur Untersuchungsschicht parallel zur Trikuspidalklappenebene Sukzessive apikobasale parallele Schichtverschiebung Darstellung im Herzzyklus variablen Klappenebene einer vertikalen rechtsventrikulären langen Achse durch die Mitte Trikuspidalklappe zur Vermeidung von 15..4 Pulmonalklappe Rechtsventrikuläre sagittal-oblique. Schritt Rechtsventrikuläre transversaloblique Vollständige Erfassung des Trikuspidalklappenrings, Trikuspidalklappensegel, Kommissuren, des Klappenschließungsrandes, Klappenöffnungsfläche Tool 7 Pulmonalklappe Morphologie, Funktion 1.Schritt ) Rechtsventrikuläre (aus Schritt 1) ) 4-Kammer-Blick Planung an basalem Kurzachsenschnitt: ) Primär senkrechte Ausrichtung mit rechtsventrikulärer als Orientierungsschnittpunkt Kurzachsenschnitt: ) Schichtkorrektur zur Vermeidung Darstellung des Ventrikelseptums im Partialvolumen ) Schichtkorrektur anhand Mitte des rechtsventrikulären Kavums, Pulmonalklappenmitte als n Planung an rechtsventrikulärer sagittal-oblique: ) Senkrechte Ausrichtung unter Berücksichtigung des Truncus pulmonalis, Mitte rechtsventrikulären als Orientierungsschnittpunkten ) Schichtkorrektur bzw. Korrektur Aufnahmeparameter, des Fieldof-View rechtsventrikulären durchdiemitte Pulmonalklappe rechtsventrikulären durchdiemitte Pulmonalklappe
schwarz, S. 68 cyan,s.68 gelb,s.68 magenta, S. 68 68 15 Tool7: Herzklappenmorphologie und -funktion Pulmonalklappenebene in-plane.schritt ) Rechtsventrikuläre ) Rechtsventrikuläre transversal-oblique Planung an rechtsventrikulärer sagittal-oblique: ) Schichtführung parallel zur Pulmonalklappenebene Planung an rechtsventrikulärer transversal-oblique: ) Korrektur Untersuchungsschicht parallel zur Pulmonalklappenebene Parallele Schichtverschiebung Darstellung Klappenebene Vollständige Erfassung des Pulmonalklappenrings, Pulmonalklappensegel, Kommissuren, des Klappenschließungsrandes, Klappenöffnungsfläche 15..5 Ergänzende Untersuchungstechniken Sequenztyp zweiter Wahl. Zur besseren Darstellung auch minimaler pathologischer transvalvulärer Flüsse werden im Einzelfall zusätzlich angefertigt: ) segmentierte ohne Flusskompensation: die in TrueFISP-Messungen oft zu beobachtende hervorragende Rephasierung mit schwächerer Darstellung pathologischer Flussphänomene ist bei -Sequenzen weniger ausgeprägt; ) nichtsegmentierte in freier Atmung: diese Sequenz hat in freier Atmung zwar eine lange Messzeit, bietet aber eine hervorragende Ortsauflösung zur Klappendarstellung und wird zur besseren Befunddarstellung gezielt ergänzend angewandt, wenn zuvor in Sequenzen in Atemanhaltetechnik die hierfür beste Schichtposition festgelegt worden ist. ) D-FLASH-Phasenkontrastmessung: diese im Tool 10 beschriebene Messung erlaubt neben Flussquantifizierung auch eine sensitive Möglichkeit zur Erfassung minimaler pathologischer Flusssignale. Merke Wenngleich mittels TrueFISP-Messung qualitativ hervorragende zu erlangen sind, entgehen oft gerade gering- und mittelgradige Klappeninsuffizienzen Darstellung. In diesen Fällen ist die althergebrachte FLASH auf keinen Fall zu vergessen und bietet zumeist bessere Ergebnisse! DEED-Step 4 15.4 Morphologische Herzklappen ) Anatomische Position Herzklappe, ) anatomische Varianten Herzklappensegel, ) Verschmelzungen Klappensegel o -taschen, ) Veränungen im Bereich Klappenrän, ) Weite des Klappenrings, ) Klappensegeldicke, ) Klappensegelverkalkungen, ) Zusatzstrukturen, z. B. valvuläre Vegetationen, ) Destruktionen Klappen (Perforation, Segelteilausriss, Chordaruptur), ) Abszesse im Ring-, Segel- o Chordabereich, ) subvalvulärer Apparat. Funktionelle Herzklappen ) Herzklappenbeweglichkeit: Schließungsbewegung, Öffnungsbewegung, ) transvalvuläres Flusssignal, ) Lokalisation, Ursprung und Richtung eines Stenose- bzw. Regurgitationsjets.
http://www.springer.com/978--540-09-5