Mehrkostenregelungen im Bereich der Kieferorthopädie - Eine erste Kommentierung der aktuellen Vereinbarung in Baden-Württemberg - zwischen Vereinbarungstext KFO-Vereinbarung der AOK Baden-Württemberg der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Baden- Württemberg und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Freiburg, der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Karlsruhe, der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Stuttgart, der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Tübingen Kommentar Neben einer ordnungsgemäß praktizierten Kostenerstattung halten die KZVen des Landes die Vereinbarungen von Mehrkosten auch auf dem Gebiet der Kieferorthopädie für zulässig. Im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung wird als gesamtvertragliche Vereinbarung eine Regelung getroffen, dass auf Wunsch des Patienten bei einer vertragszahnärztlichen kieferorthopädischen Behandlung Mehrkosten für Mehrleistungen möglich sind. Über die Mehrkostenfähigkeit von kieferorthopädschen Leistungen wird auf der Basis der hierzu ergangenen sozialgerichtlichen Rechtsprechung folgende Vereinbarung getroffen: I. Mehrkostenvereinbarungen auf dem Gebiet der Kieferorthopädie Die Vertragspartner schließen die nachfolgende Vereinbarung über die Mehrkostenfähigkeit von Leistungen auf dem Gebiet der kieferorthopädischen Versorgung. Weder im Gesetz noch in vertraglichen Regelungen sind Zuzahlungen zu Vertragsleistungen im kieferor thopädischen Bereich verboten. Deshalb sind Mehrkostenvereinbarungen z. B. bei der Verwendung von Keramikbrackets zulässig. Das Sozialgericht Reutlingen hat in einem rechtskräftigen Urteil vom 25. Juni 2003 die Rechtmäßigkeit von Mehrkostenregelung in der Kieferorthopädie bestätigt. In einer Auseinandersetzung zwischen einem Kieferorthopäden und einer KZV führte das Gericht Folgendes aus. "In 29 SGB V fehlt sowohl in der bis 31.12.1993 als auch in der seit 01.01.1999 geltenden Fassung eine solche Mehrkostenregelung. Hieraus lässt sich aber weder schließen, dass auch aufwändigere Versorgungsformen von den Krankenkassen zu übernehmen sind, noch dass bei der Wahl aufwändiger Versorgungsformen ein Leistungsanspruch des Versicherten insgesamt entfiele; vielmehr haben auch hier Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen, wenn sie eine aufwändigere kieferorthopädische Behandlung als notwendig wählen. (..) Der Kläger hat im vorliegenden Fall auch Leistungen erbracht, die unstreitig nicht zur kassenzahnärztlichen Versorgung gehören. Entgegen der Auffassung der Beklagten schließt dies die Abrechnung der anderen Leistungen aber nicht von vornherein aus, auch im Bereich der kieferorthopädischen Behandlung sind, wie oben ausgeführt, Mehrkostenvereinbarungen zulässig." (AZ. S 1 KA 1371/01) 1
II. Rechtsanspruch des Versicherten Die Versicherten haben Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung entsprechend den Vorschriften des SGB V, insbesondere des 29 SGB V i.v. mit den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen bzw. des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragszahnärztliche Leistungen (Vertragsleistung). Ober diesen Anspruch ist der Versicherte vom Behandler entsprechend zu informieren. III. Mehrkostenfähigkeit von kieferorthopädischen Leistungen 1. Wählen Versicherte auf eigenen Wunsch eine über die kieferorthopädischen Vertragsleistungen hinausgehende Versorgung, erhalten sie die kieferorthopädischen Vertragsleistungen als Sachleistung im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung. Die Mehrkosten der zusätzlichen, über die vertragzahnärztliche Versorgung hinausgehenden Leistungen und Materialien haben die Versicherten selbst in vollem Umfang zu tragen. Hierüber ist vor Beginn der Behandlung/Teilbehandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Behandler und dem Versicherten zu treffen. Hierfür ist die als Anlage zur KfO-Vereinbarung beigefügte Erklärung zu verwenden. 2. Leistungen sind nur dann mehrkostenfähig, wenn sie einen erhöhten Behandlungsaufwand gegenüber der Vertragsleistung erfordern, ausschließlich ästhetische Wünsche des Versicherten erfüllen oder den Komfort steigern. 3. Bei Verwendung von über die Vertragsleistung hinausgehenden Materialien haben die Versicherten die hieraus entstehenden Mehrkosten selbst in vollem Umfang zu tragen. 4. Sofern im Zusammenhang mit der Erbringung von mehrkostenfähigen kieferorthopädischen Leistungen Reparaturen anfallen, so sind auch diese mehrkostenfähig. 5. Mehrkostenfähige kieferorthopädische Leistungen können bei folgenden Vertragsleistungen anfallen: a. Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention (Nr. 119 BEMA-Z), b. Maßnahmen zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss in sagittaler oder lateraler Richtung einschließlich Retention (Nr. 120 BEMA-Z), c. Eingliedern eines Brackets oder eines Attachments einschließlich Material- und Laboratoriumskosten (Nr. 126a BEMA-Z), d. Eingliedern eines Bandes einschließlich Material- und Laboratoriumskosten (Nr. 126b BEMA-Z), Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, kann der Versicherte nicht beanspruchen, darf der Vertragszahnarzt nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen. Diese Wirtschaftlichkeitsgebote werden konkretisiert in den Kfo-Richtlinien. Danach gilt unter anderem. Maßnahmen, die lediglich kosmetischen Zwecken dienen, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung." Der Zahnarzt darf von einem gesetzlich Krankenversicherten eine Vergütung nur fordern, wenn dieser klar erkennbar verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden ( 4 Abs. 5 b BMVZ, 8 Abs. 3 KZBV-/VdAK IAEV-Vertrag). Er soll sich den Wunsch seines Patienten schriftlich bestätigen lassen. Sofern der Versicherte eine kostenmäßig aufwendigere kieferorthopädische Behandlung wünscht, als sie nach den KFO-Richtlinien und Bema- Leistungsbeschreibungen und den dazugehörenden Abrechnungsbestimmungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist hat er die entstehenden Mehrkosten für Honorar und zahntechnische Leistungen selbst zu tragen. Beispiel: Ästhetik Nach Bema-Nr. 126a wird das Eingliedern eines Brackets oder eines Attachments zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel abgerechnet. Entsprechend der Leistungsbeschreibung sind die Material- und Laborkosten mit der Gebühr nach Bema-Nr. 126a abgegolten. Das bedeutet, dass über die Krankenkasse im Rahmen der gültigen Verträge zusätzlich keine Materialkosten berechnet werden können. Gleiches gilt für die Verwendung farbiger bzw. farbloser Teil- oder Vollbögen im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 127 und 128. Die vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen beschlossenen Richtlinien sollen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung sichern. Maßnahmen, die lediglich kosmetischen Zwecken dienen, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Metallbrackets sind auch heute noch die Standard, versorgung in der Kieferorthopädie. Durch die weite Verbreitung festsitzender Behandlungstechniken werden diese Brackets von jugendlichen Patienten weitestgehend akzeptiert - sie sind zur Normalität geworden und werden normalerweise heute nicht mehr als hässlich oder ästhetisch beeinträchtigend empfunden. Keramikbrackets bieten eine gute Ästhetik. Aufgrund des aufwendigen Herstellungsverfahrens sind diese Brackets teuerer. 2
e. Entfernung eines Bandes, eines Brackets oder eines Attachments (Nr. 126d BEMA-Z), f. Eingliederung eines Teilbogens einschließlich Material- und Laboratoriumskosten (Nr. 127a BEMA-Z), g. Eingliederung eines konfektionierten Vollbogens einschließlich Material- und Laboratoriumskosten (Nr. 128a BEMA-Z), h. Eingliederung eines individualisierten Vollbogens einschließlich Material- und Laboratoriumskosten (Nr. 128b BEMA-Z), i. Eingliederung ergänzender festsitzender Apparaturen (Palatinal- oder Transversalbogen, Quadhelix, Lingualbogen, Lipbumper, Headgear über je zwei Ankerbändern) einschließlich Material- und Laboratoriumskosten (Nr. 130 BEMA-Z), j. Eingliederung und Ausgliederung einer Gaumennahterweiterungsapparatur (Nr. 131a BEMA-Z). 6. Mehrleistungen sind insbesondere: Die Anwendung zahnfarbener oder transparenter Apparaturen ist gegenüber der Vertragsleistung mit erheblich erhöhtem Behandlungsaufwand verbunden. Die Verwendung von Keramik- oder Kunststoffbrackets und farbiger bzw. farbloser Teiloder Vollbögen stellt eine Maßnahme dar, die über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung hinausgeht. Nach Vereinbarung mit dem Patienten können ihm deshalb die zusätzlich anfallenden Mehrkosten in Rechnung gestellt werden. Brackets (Keramik-, Mini-, selbstlegierende) Bögen (thermisch programmierbare, plasmabehandelte, farbige/farblose) IV. Berechnung von Mehrkosten Die Berechnung von Mehrkosten erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils gültigen Fassung in angemessenem Umfang. Die Vertragsleistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragszahnärztliche Leistungen bzw. dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen sind dabei in Abzug zu bringen. Gegebenenfalls ist dem Kieferorthopädischen Behandlungsplan (Anlage 8 zum BMV-Z) für die Bezuschussung die Mehrkostenvereinbarung beizufügen. Nach der KFO-Vereinbarung werden Leistungsbestandteile der vertragszahnärztlichen Versorgung auf der Grundlage des Bema über die KZV abgerechnet, und die über den gesetzlichen bzw. vertraglichen und durch die Richtlinien festgelegten Rahmen hinausgehenden Leistungsbestandteile unterliegen der Mehrkostenregelung. Berechnungsgrundlage für zahnärztliche Leistungen, die nicht zu GKV-Vertragsbedingungen erbracht werden, ist die GOZ. Fallen bei Leistungen, die der Mehrkostenregelung unterliegen, Begleitleistungen an, die auch bei einer GKV-Leistung zu erbringen wären, entstehen für diese Begleitleistungen keine Mehrkosten. Eine private Berechnung von Begleitleistungen erfolgt somit, wenn diese Leistungen bei einer Sachleistung nicht angefallen wären. Der Versicherte ist darauf hinzuweisen, dass er neben den vereinbarten Mehrkosten den üblichen Versichertenanteil, der sich aus den vertragszahnärztlichen Leistungen ergibt, zu zahlen hat. Die Rechnungslegung der unter die Mehrkostenregelung fallenden Leistungen erfolgt nach den Vorschriften des Paragraphen 10 GOZ - wie bei einem Privatpatienten. Die mit dem Patienten vereinbarten Leistungen (Honorar und Material- und Laborkosten) werden zusätzlich zu den Vertragsleistungen in Rechnung gestellt. 3
V. Clearing-Stelle Die Vertragspartner gründen eine Clearing Stelle, die in Streitfällen über Fragen der Mehrkostenfähigkeit von kieferorthopädischen Leistungen entscheidet. Die Clearing-Stelle besteht aus jeweils zwei Vertretern der Krankenkassen und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Sachverständige können hinzugezogen werden. Vl. Inkrafttreten Diese Vereinbarung tritt mit Wirkung zum 01.04.2004 in Kraft und kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. Beispiel: Keramikbrackets und farblose Vollbögen statt Metallbrackets und Stahlbögen