Dokumentationsaufwand im Ärztlichen Dienst der Krankenhäuser

Dr. Karl Blum/Udo Müller Dokumentationsaufwand im Ärztlichen Dienst der Krankenhäuser Repräsentativerhebung des Deutschen Krankenhausinstituts In der aktuellen gesundheitspolitischen Debatte um den Ärztemangel und die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus wird unter anderem auch der Dokumentationsaufwand im Ärztlichen Dienst zunehmend thematisiert. Repräsentative Daten zu Art und Aufwand der Dokumentationstätigkeiten existierten bislang nicht. Vor diesem Hintergrund hat das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) im Auftrag der DKG und mit Unterstützung des Verbandes der leitenden Krankenhausärzte (VlK) den Dokumentationsaufwand deutscher Krankenhausärzte ermittelt. Abbildung 1: Patientenbezogene Dokumentationsarten (Durchschnittswerte in der Chirurgie und in der Inneren Medizin) Das Forschungsprojekt bestand aus 2 Modulen: Workshops mit ausgewählten Ärzten zur Ermittlung der relevanten Dokumentationsarten im Ärztlichen Dienst und einer schriftlichen Repräsentativerhebung bei brutto knapp 2 400 Ärzten der Allgemeinchirurgie und Inneren Medizin. Die Befragungsteilnehmer sollten den durchschnittlichen Aufwand für rund 30 verschiedene Dokumentationsarten angeben. Insgesamt beteiligten sich 1 010 Ärzte an der Erhebung (Rücklaufquote: 42,3 Prozent). Mit Blick auf die ärztliche Dokumentation ist grundsätzlich zwischen der patientenbezogenen Dokumentation und der administrativen Dokumentation zu unterscheiden. Die patientenbezogene Dokumentation erfasst den Behandlungsverlauf des Patienten von seiner Aufnahme bis zur Entlassung, zum Beispiel in der Patientenakte, im OP- oder Entlassungsbericht etc. Die administrative Dokumentation erfolgt primär zu Verwaltungszwecken, zum Beispiel bei Anfragen von Kostenträgern/MDK, beim Ausfüllen von Anträgen, Bescheinigungen, Formularen etc. Patientenbezogene Dokumentationsarten Abbildung 1 zeigt den durchschnittlichen zeitlichen Aufwand für die patientenbezogenen Dokumentationsarten in der Chirurgie und in der Inneren Medizin. Zu beachten ist, dass die Dokumentationsarten teilweise unterschiedliche Bezugsgrößen aufweisen, zum Beispiel pro Fall, pro Pflegetag, pro Befund etc. Die Werte sind insofern nur bei identischen Bezugsgrößen unmittelbar vergleichbar. Unter den aufgeführten Dokumentationsarten nimmt die Erstellung des endgültigen Entlassungsberichts, relativ gesehen, die meiste Zeit in Anspruch. Der entsprechende Wert beträgt in der Chirurgie im Durchschnitt 15,3 Minuten und in der Inneren Medizin durchschnittlich sogar 22,3 Minuten. Ebenfalls vergleichsweise aufwendig mit Werten von knapp 15 Minuten ist die Dokumentation der Anamnese/Aufnahmeuntersuchung. Bei einer Reihe patientenbezogener Dokumentationsarten liegen die Durchschnittswerte fachgebietsübergreifend um die 10 Minuten je Fall. Im Einzelnen gilt dies für die Erstellung von OP-, Verlegungs- und vorläufigem Entlassungsbericht sowie für die Dokumentation für Fälle mit ausschließlich vorstationärer Behandlung. Demgegenüber ist die Dokumentation des Aufklärungsgesprächs, die Dokumentation in der Patientenakte am Entlassungstag, die Dokumentation von Konsilen sowie die Erstellung von Konsilanforderungen mit Durchschnittswerten zwischen ca. 4 bis 8 Minuten je Fall weniger zeitaufwendig. Zwei Dokumentationsarten werden pro Fall und Tag, das heißt bezogen auf den einzelnen Pflegetag, erfasst. In beiden Fachgebieten wird der durchschnittliche Aufwand für die tägliche Dokumentation in der Patientenakte zwischen Aufnahme- und Entlassungstag (Verlaufsdokumentation) bzw. das Ausfüllen von Untersuchungsanforderungen für die Funktionsbereiche auf jeweils ca. 5 Minuten je Pflegetag taxiert. Vergleichbare Werte resultieren für die Befunddokumentation. Pro Befund sind für die radiologische, endoskopische, 544

Dokumentation 7/2003 sonografische und Funktionsdiagnostik jeweils rund 5 Minuten für die Dokumentation anzusetzen. Administrative Dokumentationsarten Abbildung 2 zeigt den durchschnittlichen zeitlichen Aufwand für die administrativen Dokumentationsarten mit den jeweiligen Bezugsgrößen. 3 der aufgeführten Dokumentationsarten sind fallbezogen gemessen worden. So dauert die Verschlüsselung von Diagnosen/Prozeduren, die Dokumentation für die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten (BQS-Verfahren) und das Ausfüllen von Todesbescheinigungen fachgebietsübergreifend rund 10 Minuten je Fall. Demgegenüber wurden die übrigen administrativen Dokumentationsarten arzt- und periodenbezogen erfasst: Auffallend ist hier insbesondere der vergleichsweise hohe Aufwand für die schriftliche Beantwortung der Anfragen von Kostenträgern bzw. des MDK, zum Beispiel für Kostenübernahmeerklärungen, Verlängerungsanträge, Einzelfallprüfungen etc. Sowohl in der Chirurgie als auch in der Inneren Medizin entfallen hierauf jeweils mehr als 45 Minuten pro Arzt und Woche. Weiterer administrativer Aufwand entsteht durch das Schreiben von Anträgen für Rehabilitation/AHB/Kuren, die in beiden Fachgebieten mit jeweils rund 25 Minuten zu Buche schlagen. Auch der zeitliche Aufwand für die Erstellung von Bescheinigungen für Patienten, zum Beispiel für Behörden, Arbeitgeber, Versicherungen etc., ist mit 24,4 Minuten (Chirurgie) bzw. 19,0 Minuten (Innere Medizin) je Arzt und Woche relativ hoch. Für Maßnahmen der freiwilligen externen Qualitätssicherung dokumentiert ein Arzt durchschnittlich 16 Minuten (Chirurgie) bzw. rund 10 Minuten (Innere Medizin) pro Woche. Auf die Dokumentation von meldepflichtigen Krankheiten, Krankheitserregern und nosokomialen Infektionen (nach dem Infektionsschutzgesetz) entfallen rund 6 Minuten pro Arzt und Woche. Die Arbeitszeitdokumentation wird auf gut 2 Minuten pro Tag geschätzt. Die monatsbezogenen Werte fallen demgegenüber weniger ins Gewicht. Für die Erstellung von Abteilungsstatistiken, zum Beispiel Komplikationsstatistiken, die Erstellung von Besprechungsprotokollen, die BTM-Dokumentation und die Dokumentation im Rahmen von klinischen Studien sind fachgebietsübergreifend überwiegend jeweils rund 10 Minuten pro Arzt und Monat anzusetzen. Dokumentationsaufwand insgesamt Rechnet man die dargestellten Dokumentationszeiten auf den Arbeitstag pro Arzt um und addiert den zeitlichen Aufwand über alle Dokumentationsarten, resultiert die ärztliche Dokumentationszeit insgesamt. Dabei kann wiederum zwischen der patientenbezogenen und der administrativen Dokumentation sowie dem Gesamtaufwand für die Dokumentation unterschieden werden (Abbildung 3). Der Aufwand für die patientenbezogene Dokumentation beträgt in der Chirurgie 120,4 Minuten bzw. gut 2 Stun- Abbildung 2: Administrative Dokumentationsarten (Durchschnittswerte in der Chirurgie und in der Inneren Medizin) Abbildung 3: Dokumentationsaufwand insgesamt pro Arzt und Arbeitstag (Durchschnittswerte) den pro Arzt und Arbeitstag. Auf die administrative Dokumentation entfallen 41,5 Minuten. Mit 39,1 Minuten pro Arzt und Arbeitstag ist der administrative Dokumentationsaufwand in der Inneren Medizin fast identisch. Demgegenüber entfallen 155,8 Minuten bzw. gut zweieinhalb Stunden auf die patientenbezogene Dokumentation. Der ärztliche Dokumentationsaufwand insgesamt beläuft sich in der Chirurgie auf 161,9 Minuten bzw. ca. 2:42 Stunden je Arzt und Arbeitstag. In der Inneren Medizin beträgt der durchschnittliche Dokumentationsaufwand je Arzt und Arbeitstag insgesamt 194,9 Minuten respektive rund 3:15 Stunden. Nicht ganz unerwartet, ist mithin der Dokumentationsaufwand in der Inneren Medizin merklich höher als in der Chirurgie. Dies dürfte insbesondere mit fachspezifischen Besonderheiten bzw. Dokumentationsgewohnheiten zu erklären sein. Die Diskrepanz ergibt sich, bezogen auf den Arbeitstag pro Arzt, vor allem aus höheren Aufwandswerten für die Verlaufsdokumentation, die Befunddokumentation und für die Entlassungsberichte in der Inneren Medizin. Bei 545

allen anderen Dokumentationsarten sind die Unterschiede zwischen den Fachabteilungen hingegen eher gering. Die Ergebnisse belegen nachdrücklich, dass Dokumentationstätigkeiten einen nicht unbeträchtlichen Anteil der ärztlichen Arbeitszeit ausmachen. Würde man beispielsweise bei Ärzten einen regulären Arbeitstag von 8 Stunden unterstellen, läge der Anteil für die Dokumentation in der Chirurgie bei 33,7 Prozent und in der Inneren Medizin bei 40,6 Prozent. Bekanntermaßen ist die tägliche Arbeitszeit vieler Krankenhausärzte allerdings merklich höher, etwa aufgrund von Bereitschaftsdiensten bzw. Überstunden. Der wahre Anteil der Dokumentation an der ärztlichen Arbeitszeit dürfte dementsprechend geringer ausfallen, aber mutmaßlich auch dann noch im Durchschnitt mehr als ein Viertel der ärztlichen Arbeitszeit betragen. Verteilung der Aufwandswerte Die einzelnen Aufwandswerte streuen relativ stark zwischen den Ärzten. Diese Streuung soll im Folgenden etwas näher beleuchtet werden, vor allem für das positive Ende der Verteilung. Konkret wird für jede Dokumentationsart der Grenzwert dargestellt, unter den jeweils die 25 Prozent bzw. 10 Prozent der Ärzte mit dem niedrigsten Aufwand je Dokumentationsart fallen. Die entsprechenden Werte können für andere Ärzte Orientierungsfunktion haben. Insofern sie von einem nennenswerten Anteil der Ärzteschaft faktisch erreicht werden, erscheinen die Indikatorwerte als geeigneter Maßstab, um den eigenen Aufwand kritisch zu überprüfen. Das theoretisch erzielbare Entlastungspotenzial mit Blick auf die Dokumentation wird nachfolgend anhand eines Vergleichs mit den ermittelten Mittelwerten veranschaulicht. In der Abbildung 4 sind auf der Basis der 10-Prozent- bzw. 25-Prozent-Werte der Dokumentationsaufwand insgesamt bzw. der Aufwand für die patientenbezogene und administrative Dokumentation zusammengefasst. Die entsprechenden Summen würden resultieren, falls jeder Arzt bzw. im Schnitt alle Ärzte bei jeder Dokumentationsart den jeweiligen Perzentilwert realisierten. Bei den Summenwerten handelt es sich dies sei ausdrücklich betont insofern um keine realen Werte aus der Stichprobe, weil faktisch kein Arzt bei allen Dokumentationsarten niedrige Resultate erreicht. Dies sind die Ergebnisse im Einzelnen: Derzeit dokumentiert ein Arzt in der Chirurgie für die patientenbezogene Dokumentation etwa 2 Stunden pro Arbeitstag. Unter Zugrundelegung der 25-Prozent-Werte ist dieser Aufwand mit 66,8 Minuten nahezu nur halb so hoch. Im günstigsten Fall, das heißt bei Zugrundelegung der 10- Prozent-Werte, verwendet jeder Arzt nur noch eine Dreiviertelstunde für die patientenbezogene Dokumentation. Analoge Ergebnisse resultieren für die Innere Medizin. Auch hier wäre bei einem, wenngleich höheren Ausgangswert von 155,8 Minuten pro Arzt und Arbeitstag der Aufwand für die patientenbezogene Dokumentation um fast die Hälfte verringert (84,6 Minuten) bzw. läge günstigstenfalls unter einer Stunde (54,2 Minuten). Der Aufwand für die administrative Dokumentation liegt fachgebietsübergreifend bei rund 40 Minuten je Arzt und Arbeitstag. Bei einer Orientierung an den Perzentilwerten ergäbe sich in beiden Fachgebieten eine Reduktion auf etwa 15 bis 20 Minuten. Allerdings zeigt dieses Beispiel deutlich die in der Praxis auftretenden Probleme bei der Begrenzung des ärztlichen Dokumentationsaufwandes, weil die administrativen Aufgaben zum ganz überwiegenden Teil extern vorgegeben werden. Der gesamte Dokumentationsaufwand beläuft sich heute in der Chirurgie auf durchschnittlich 2:42 Stunden pro Arzt und Arbeitstag. Auf der Basis der 25-Prozent- bzw. der 10-Prozent-Werte errechnet sich ein Aufwand von anderthalb bzw. einer Stunde. In der Inneren Medizin beträgt der durchschnittliche Dokumentationsaufwand je Arzt und Arbeitstag momentan 3:15 Stunden. Gemäß den Perzentilwerten würde er bei gut 1:45 Stunden oder knapp 1:10 Stunden liegen. Abbildung 4: Verteilung der Aufwandswerte pro Arzt und Arbeitstag (Durchschnittswerte) Bei der ärztlichen Dokumentation lassen sich also sehr große Streuungen nachweisen. Gleichwohl sei nochmals hervorgehoben, dass die Darstellung der Perzentilwerte in erster Linie Orientierungsfunktion hat. Die Analysen sagen nichts darüber aus, unter welchen konkreten Bedingungskonstellationen diese Ergebnisse erzielt werden, also wie die derzeitige Best Practice der Dokumentation aussieht oder wie niedrig der Dokumentationsaufwand unter optimalen Bedingungen sein könnte. Dass ein geringer Dokumentationsaufwand (je Dokumentationsart oder insgesamt) realistisch ist, weil er von einer relevanten Minderheit von Ärzten erreicht wird, bedeutet folglich nicht, dass er umgehend in allen Krankenhäusern, im gesamten ärztlichen Dienst eines Krankenhauses oder bei sämtlichen Dokumentationsarten realisiert werden kann. Diskussion Mit der vorliegenden Studie liegen erstmals repräsentative Daten zum ärztlichen Dokumentationsaufwand in deutschen Krankenhäusern vor. Es konnte gezeigt werden, dass diese Tätigkeiten einen nicht unerheblichen Anteil der ärztlichen Arbeitszeit ausmachen, welcher nicht mehr unmittelbar für patientennahe Arbeiten zur Verfügung steht. Die Erhebung beschränkte sich zwar auf die großen Fachabteilungen der (Allgemein-)Chirurgie und der Inneren Medizin. Es spricht aber einiges dafür, dass die Ergebnisse auf 546

Dokumentation 7/2003 viele andere operative und konservative Fächer übertragbar sind. Bei der Untersuchung handelt es sich um eine rein quantitativ-statistische Bestandsaufnahme. Die Ergebnisse sagen insofern vorderhand wenig über die Qualität der Dokumentation aus. Allerdings dürfte eine hohe Effizienz bei der ärztlichen Dokumentation nicht unweigerlich zu Lasten ihrer Qualität gehen. Sofern eine Entlastung des Ärztlichen Dienstes von der Dokumentation intendiert ist, sollte sie folglich im Prinzip ohne signifikante Qualitätseinbußen erfolgen können. Auffallend sind bei fast allen Merkmalen die sehr breiten Streuungen für den Dokumentationsaufwand. Die Varianzen dürften große Unterschiede in der Organisation der Krankenhäuser bzw. der Arbeit des Ärztlichen Dienstes widerspiegeln. Die Ergebnisse legen insofern die Hypothese nahe, dass es mit Blick auf die ärztliche Dokumentation Rationalisierungs- bzw. Entlastungspotenziale in vielen Krankenhäusern gibt. Die im Rahmen der Studie erfassten Strukturmerkmale konnten die großen Varianzen zwischen den Ärzten nur wenig erklären. Nennenswerte Vorteile von Ärzten aus Fachabteilungen mit einer besonderen personellen Ausstattung (zum Beispiel mit einer Stationssekretärin, einem Medizincontroller), mit einer bestimmten technischen Ausstattung (etwa einem Krankenhausinformationssystem, Spracherkennungsprogrammen) oder spezifischen organisatorischen Maßnahmen (wie Mitarbeiterschulungen, Standardisierung der Dokumentation) konnten kaum nachgewiesen werden. Vor diesem Hintergrund wäre ggf. ein gezieltes Benchmarking in Häusern mit einem deutlich unterdurchschnittlichen Dokumentationsaufwand vorderhand effektiver als die pauschale oder unkritische Forderung nach einem Ausbau der personellen oder technischen Infrastruktur. Zukunft integriert. OP-Tische OP-Tisch-Zubehör Patientenpositionierung und Transport Deckenstative mobiles Funktionsmobiliar Dienstleistungen Vom 24. bis 27. November 2003 findet in Düsseldorf das Seminar Basiswissen für den Einstieg als Case-Manager im Krankenhaus statt. Der Case-Manager bildet ein Bindeglied zwischen Klinik und Verwaltung. Er ist Ansprechpartner für Ärzte und Pflegepersonal in allen abrechnungsrelevanten Fragen, achtet auf die Einhaltung des Datenschutzes, entwickelt und betreut Konzepte für die Belegungssteuerung und sichert durch die Optimierung der medizinischen Dokumentation die Erlössituation der Klinik. Zielgruppe dieser Veranstaltung sind Nicht-Mediziner, die sich auf den Einstieg in dieses neue Tätigkeitsfeld vorbereiten möchten. Nähere Informationen und Anmeldung: Deutsches Krankenhausinstitut GmbH, Hansaallee 201, 40549 Düsseldorf, Telefon 02 11/4 70 51-16, Fax 02 11/ 4 70 51-19, Homepage: www.dki.de TRUMPF KREUZER Medizin Systeme GmbH + Co. KG Benzstraße 26 82178 Puchheim Telefon: + 49 (0) 89 / 8 09 07-0 Telefax: + 49 (0) 89 / 8 09 07 20 e-mail: info@muc.trumpf-med.com www.trumpf-med.com TRUMPF Medizin Systeme GmbH Postfach 1263 07303 Saalfeld Telefon: + 49 (0) 36 71 / 5 86-0 Telefax: + 49 (0) 36 71 / 5 86-1 65 e-mail: info@de.trumpf-med.com www.trumpf-med.com 547

Mögliche Entlastungspotenziale durch die erhobenen Strukturmerkmale sollen damit keineswegs grundsätzlich in Abrede gestellt werden. Ansatzweise lassen sie sich fraglos verifizieren. Primär besteht das Problem aber in einem unzureichenden Einsatz des vorhandenen Unterstützungspersonals bzw. der gegebenen technischen Ausstattung. Dies würde unterstreichen, dass eine Verbesserung der Strukturqualität mit einer Verbesserung der Prozessqualität einhergehen muss, um den Ärztlichen Dienst spürbar von Dokumentationstätigkeiten zu entlasten. Darüber hinaus dürften eine weitgehende Standardisierung der Dokumentation sowie diesbezügliche Mitarbeiterschulungen unverzichtbare Instrumente für die Entlastung der Ärzte von Dokumentationsaufgaben sein. Zumindest längerfristig erscheint dadurch eine merkliche Absenkung der Dokumentationszeiten von Krankenhausärzten durchaus realistisch. Eine deutliche Reduktion der ärztlichen Dokumentation dürfte damit c.p. auch die Arbeitszeiten wie die Arbeitsbelastungen im Ärztlichen Dienst spürbar senken. Eine optimierte Dokumentation ist insofern ein aktiver Beitrag zur Einhaltung von Arbeitszeit- und Arbeitsschutzbestimmungen sowie zur Mitarbeiterorientierung und Mitarbeiterzufriedenheit im Krankenhaus. Gleichwohl sei ausdrücklich vor voreiligen politischen oder praktischen Schlussfolgerungen aus der Studie gewarnt. Denn neben der absoluten Höhe des Dokumentationsaufwandes gehört die Komplexität der Thematik zu den frappierendsten Ergebnissen der Studie. Kurzfristige Erfolge sind angesichts des Ausmaßes der ärztlichen Dokumentation, der Vielzahl der Dokumentationsarten und der Schwierigkeit von Restrukturierungsmaßnahmen kaum zu erwarten. Vielmehr ist der Abbau bzw. die Delegation der ärztlichen Dokumentation ein wahrscheinlich langwieriger Prozess, der mit erheblichen Anstrengungen der betroffenen Krankenhäuser, ihrer Führungskräfte und ihrer Mitarbeiter verbunden sein dürfte. Externe Empfehlungen, Best-Practice-Beispiele oder Benchmarks können dabei zwar wichtige Handlungsorientierungen vermitteln. Letztlich ist die Optimierung der Dokumentation aber eine krankenhausindividuelle Aufgabe. Der heutige Dokumentationsaufwand in den Krankenhäusern ist vielfach auch das Resultat tradierter Dokumentationsstrukturen und Dokumentationsstile, welche als selbstverständlich hingenommen bzw. nicht mehr hinterfragt werden. Jeder Versuch, die eigene Dokumentation zu optimieren, wird deswegen bei einer kritischen Überprüfung bestehender Dokumentationsgewohnheiten ansetzen und mit einer kontinuierlichen Verbesserung von Dokumentationstätigkeiten fortfahren müssen. Diesbezügliche Maßnahmen sollten in eine gezielte Strategie zur Reduktion des Dokumentationsaufwandes eingebettet sein. Von daher ist die Optimierung der ärztlichen Dokumentation nicht zuletzt eine Führungsaufgabe. es sich in Zukunft zusehends weniger leisten können, hochqualifizierte und (teilweise) hochdotierte Fachkräfte für Tätigkeiten einzusetzen, bei denen nachweislich hohe Rationalisierungspotenziale bestehen; sei es durch Standardisierung, durch Delegation an kostengünstigeres Personal oder durch effiziente technische Lösungen. Schon im Sinne der Kostenersparnis und Erlössicherung werden die Krankenhäuser nicht umhin kommen, ihre Dokumentation nachhaltig zu optimieren im Übrigen nicht nur im Ärztlichen Dienst. Der Dokumentationsaufwand im Ärztlichen Dienst hat höchstwahrscheinlich in den letzten Jahren nicht unerheblich zugenommen. Wird hier nicht interveniert, dürfte sich die Entwicklung im DRG-System fortsetzen und noch weiter verschärfen. Trotz aller krankenhausseitigen Reduktionspotenziale sollte daher nicht vergessen werden, dass der Dokumentationsaufwand im Krankenhaus nicht zuletzt das Ergebnis externer Dokumentationsanforderungen vor allem der Politik, der Selbstverwaltung sowie der Kostenträger und des MDK ist. Der Abbau des ärztlichen Dokumentationsaufwandes erfordert deswegen zwingend auch flankierende politische Maßnahmen. Dies impliziert mindestens dreierlei: Erstens ist vor allem mit Blick auf das DRG-System eine weitere Ausuferung von Dokumentationsvorschriften unbedingt zu verhindern. Zweitens sollte die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit bestehender Dokumentationsanforderungen kritisch überprüft werden. Und drittens haben Kostenträger und der MDK dafür Sorge zu tragen, die ärztliche Arbeitszeit weitestgehend nicht durch Anfragen und Prüfungen zu belasten. Es dürfte unstrittig sein, dass die überwältigende Mehrheit der Krankenhausärzte eine spürbare Entlastung von Dokumentationstätigkeiten nachdrücklich wünscht. Im Sinne der Patienten- und Mitarbeiterorientierung sollten die Verantwortlichen innerhalb und außerhalb des Krankenhauses diesem Wunsch Rechnung tragen. Literatur Die Gesamtergebnisse der Studie sind wiedergegeben in Blum, Karl/Müller, Udo: Dokumentationsaufwand im Ärztlichen Dienst der Krankenhäuser Bestandsaufnahme und Verbesserungsvorschläge. Düsseldorf 2003 (Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft) Anschrift der Verfasser: Dr. Karl Blum/Udo Müller, Deutsches Krankenhausinstitut e.v., Hansaallee 201, 40549 Düsseldorf Die Diskussion um die ärztliche Dokumentation ist selbstverständlich auch im Kontext eines verschärften Kostendrucks auf die Krankenhäuser zu führen, etwa durch Spargesetze oder das DRG-System. Die Krankenhäuser werden 548