Erstplanung für die Zeit von bis Folgeplanung des Plans vom (Punkt 4 ausfüllen) Der Planungsbogen wurde erstellt am: federführend von: Name Vorname Kontakt 1. Daten des Antragstellers 1.1 Antragsteller ( Punkt 11 und anschließend 4 ausfüllen) Straße Hausnr PLZ Ort Geburtsort Diagnose weitere Mitwirkende / beteiligte Dienste genutzte Instrumente / Gutachten / Bögen Planungsbogen zum Antrag auf Eingliederungshilfe 53 SGB XII, Anlage 3 zum Gesamtplan 58 SGB XII 1.2 nächster Angehöriger / Bezugsperson Name Vorname Tel. Verhältnis: Straße Hausnr PLZ Ort 2. Bisherige Behandlungs- und Unterstützungssituation 2.1 In den letzten 6 Monaten wurden folgende Leistungen/Unterstützungen in Anspruch genommen: 2.2 Relevante Hinweise zur Lebenssituation (z. B. drastische Lebensveränderungen): 2.3 Gab es bisher einrichtungs-/leistungs- oder unterstützungübergreifende Abstimmungen? ja nein beteiligte Dienste: 02.02.2017 1
3. Hilfeplanung Bei Folgeanträge erst Punkt 7 ausfüllen. Aktuelle Situation Vereinbarte Ziele der Hilfen Vorgehen /Maßnahmen Erbringung durch Darstellung der Situation unter Berücksichtigung der Ressourcen und Beeinträchtigungen Formulierung der vereinbarten Zielen nach den SMART-Kriterien Beschreibung der aktivierbaren und zu aktivierenden Unterstützung im Umfeld sowie der therapeutischen/ rehabilitativen Maßnahmen; Angabe ob Einzel- oder Gruppenangebot Alltägliche Lebensführung Angabe der Einrichungen, Dienste/Mitarbeiter sowie sozialräumlichen Angeboten (nichtpsychiatrische Unterstützung) Individuelle Basisversorgung 02.02.2017 2
Gestaltung sozialer Beziehungen Teilnahme an kulturellen und gesellschaftlichen Veranstaltungen 02.02.2017 3
Kommunikation und Orientierung Ressourcen/Fähigkeiten: Ziel Vorgehen /Maßnahmen Erbringung durch Emotionale und psychische Entwicklung 02.02.2017 4
Gesundheitsförderung und Erhaltung Arbeit und Beschäftigung 02.02.2017 5
4. Vorerfahrungen mit Hilfen / Umgang mit Hilfen 5. Abweichende Sichtweisen in Bezug auf die aktuelle Situation, Ziele, Bedarf und Hilfen beschreiben, Kompromissbildung skizzieren: 6. Unterschriften Datum Klient ggf. Bevollmächtigter/gesetzlicher Betreuer Federführende Person Hilfeplanung/Bezugsperson Schweigepflichtsentbindung/Datenschutz Über den Zweck und die Notwendigkeit der Erhebung und Speicherung meiner persönlichen Angaben im Rahmen der Hilfeplanung sowie zu deren Umsetzung wurde ich ausführlich unterrichtet. Mit diesem Verfahren bin ich einverstanden und entbinde widerruflich die beteiligten MitarbeiterInnen/ Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit dies für die Umsetzung des Hilfeplanes erforderlich ist. Ich bin damit einverstanden, dass die Informationen des Hilfeplans an diejenigen Einrichtungen, Dienste und Personen weitergegeben werden, die an der Erbringung der Hilfen beteiligt sind und die zu diesem Zweck abschließend bezeichnet werden Datum Klient ggf. Bevollmächtigter/gesetzlicher Betreuer Federführende Person Hilfeplanung/Bezugsperson 02.02.2017 6
7. Einschätzung der Zielerreichung von bis Dieser Punkt gilt für Folgeanträge, auch ausfüllen, wenn der vorherige Antrag noch nach dem alten System bearbeitet wurde. Auf Basis dieser Einschätzung erfolgt die Hilfeplanung in Punkt 3. Im letzten Hilfeplan vereinbarte Ziele Ziel Alltägliche Lebensführung Einschätzung der Zielerreichung Einschätzung: Individuelle Basisversorgung Gestaltung sozialer Beziehungen 02.02.2017 7
Teilnahme an kulturellen und gesellschaftlichen Veranstaltungen Kommunikation und Orientierung Emotionale und psychische Entwicklung 02.02.2017 8
Gesundheitsförderung und Erhaltung Arbeit und Beschäftigung 8. Unterschriften Datum Klient ggf. Bevollmächtigter/gesetzlicher Betreuer Federführende Person Hilfeplanung/Bezugsperson 02.02.2017 9