Pflegecontrolling Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen Hildegard Stadermann / Alain Fässler
Wer ist Helsana? Helsana ist führender Krankenversicherer der Schweiz: Helsana-Gruppe > 1,84 Millionen Versicherte Prämienvolumen > 5,5 Mrd. Franken Mitarbeitende 3 053 Quelle: Kennzahlen des Helsana-Geschäftsberichts 2010 Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 2
Prognose Entwicklung Pflegekosten Obsan Studie 2008 aufgrund Gesundheitsinformationen: Gesundheitskosten steigen bis 2030 auf ca. CHF 18 Mia 2/3 des Kostenanstiegs wegen Demografie Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 3
Leistungen Pflege 2010 (Ganze Schweiz) Freiberufliche Pflegefachpersonen: 8,4 Mio. CHF 18'743 Rechnungen 3'485 Versicherte Spitex: 108 Mio. CHF 208'069 Rechnungen 35'715 Versicherte Pflegeheime: 396 Mio. CHF 221'807 Rechnungen 26'258 Versicherte Total 2010: 512,4Mio. CHF 448'619 Rechnungen 65'458 Versicherte Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 4
Zukunft in der Pflege Anstieg der Leistungsbezüger Reduktion der Pflegeanbieter (Personalmangel) Reduktion der (Leistungs- und Abrechnungs-) Qualität zu welchem Preis? Kostenkontrolle ist notwendig!... Auch in den Pflege Ohne Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern geht es nicht! Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 5
Entschädigung im KVG Beiträge ( Art. 43 Abs. 4): mit Einführung der neuen Pflegefinanzierung im Jahr 2011 wurden die Beiträge für die Pflegeleistungen von den einzelnen Kantonen festgelegt - diese können bis zum 31.12.2013 unterschiedlich sein. Ab 1.1.2014 gelten überall in der Schweiz gleiche Pflegebeiträge Konkrete Abrechnung Abstufungen in Franken pro Pflegebedarfsstufe, gemessen an Pflegeminuten über 24 Stunden Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 6
Bedarfsermittlung im Pflegeleistungsprozess Patientin mit Gesundheitsproblemen Assessment Pflegebedürftigkeit Erheben / Beschreiben des pflegerelevanten Zustandes der Patientin Bestimmung Pflegebedarf Auf Grund von Analyse erforderliche Massnahmen; von Patientin gewünschte Hilfeleistungen Zwischen Patientin und Pflegeperson (Pflegeplanung) Leistungen, die von den Pflegenden tatsächlich erbracht werden Ziel- und Leistungsvereinbarung Leistungserfassung Rechnungsstellung ( Beiträge Versicherer / Leistungs- Erbringer) Pflegedokumentation Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 7
Grundlagen für Pflegeprüfungen Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) Verträge zwischen Helsana und den Heimverbänden Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 8
Helsana Pflegecontrolling wird seit 2005 strukturiert und regelmässig durchgeführt Helsana-Pflegecontroller sind auf tertiärer Stufe ausgebildete Pflegefachpersonen Helsana-Pflegecontroller sind vom Systemanbieter geschult Helsana-Pflegecontroller haben die Kompetenz Leistungsanfragen zu entscheiden Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 9
Helsana möchte Transparenz über Auftrag und Rolle der Krankenversicherung gegenüber dem Leistungserbringer schaffen administrative Abläufe auf einem fachlich hohen und effizienten Niveau (elektronisch) (pflegerisch und versicherungstechnisch) professionelle Ansprechpersonen bleiben ausgewiesene Kosten übernehmen Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 10
Aktuelle Situation Kundenfreundliches Pflegecontrolling einfache, strukturierte Abläufen für Kunden und Leistungserbringer klare und vereinfachte Abläufe im Pflegecontrolling werden zusammen mit den Systemanbietern erarbeitet und gemeinsam mit den Leistungserbringern umgesetzt, um den gesetzlichen Auftrag als Partner zu erfüllen und für unsere gemeinsamen Kunden das beste Ergebnis zu erzielen Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 11
Ablauf Pflegecontrolling im Service-Center Interne Kontrollkriterien Information über KVG Art. 42 Abs. 5 erfolgt an Versicherungsnehmer Verrechnete Leistungen müssen nachvollziehbar sein Wiederkehrende Unklarheiten direkt mit dem Leistungserbringer besprechen Controlling planen/ einleiten Schriftliches Anfordern der Unterlagen Controlling im SC Gespräch mit der Organisation Entscheid erfolgt an Versicherungsnehmer und Leistungserbringer Entscheid / Kostengutsprache Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 12
Ablauf Pflegecontrolling beim Leistungserbringer Anmeldung (Leistungserbringer und Versicherte) Vorbereitung der nötigen Unterlagen Controlling (Pflegeprozess) Controlling planen/ einleiten Anmeldung laut Vertrag vornehmen Vorbereiten der Unterlagen Nachbesprechung Controlling Bestätigung des Controlling Ergebnis an Versicherten und Leistungserbringer Nachgespräch Einstufung bestätigen Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 13
Alles klar? Fragen beantworten wir Ihnen gerne Pflegecontrolling - Zusammenarbeit zwischen Krankenversicherungen und Pflegeheimen 12. Januar 2012 14
Vielen Dank! Hildegard Stadermann Fachspezialistin Pflege Telefon 043 340 69 09 hildegard.stadermann@helsana.ch Alain Fässler Pflegecontroller Telefon 043 340 70 30 alain.fässler@helsana.ch