Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stationäre Versorgung: Struktur und Herausforderungen Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1
Heutige Herausforderungen im Krankenhausmarkt demographischer Wandel medizinisch-technischer Fortschritt Wandel des Krankheitsspektrums und Wertewandel starker Veränderungsdruck auf Krankenhäuser auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des Qualitäts- und des Kostenmanagements Krankenhausmanagement muss diese Prozesse aktiv mitgestalten fraglich ist, welche Gestaltungsräume (insbesondere Chancen) die gesetzlichen und strukturellen Rahmenbedingungen eröffnen 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2
The hospital of the past Accidents & Emergency Outpatients Radiology Medical Medical Medical Medical Surgery Surgery Theatres ICU Paediatrics Geriatrics Source: Edwards & McKee Maternity Pathology Geriatrics 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3
The hospital of the future? Imaging Pathology Primary Care Diagnostics Children Intermediate care & rehab Minor Injury Ambulatory care Major trauma Imaging Theatres Maternity Medical Assessment Pathology Imaging Medium High Dependency Theatres ICU Imaging Paediatrics Specialist Imaging Pathology Source: Edwards & McKee 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor I Sozialgesetzbuch V (SGB V) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, 1972) dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und regelt die Investitionsförderung, aber auch Grundsätze der Vergütung Fallpauschalengesetz (FPG, 2002) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, 2003/04) regeln die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen zugelassener Krankenhäuser Bundespflegesatzverordnung (BPflV) war bis vor kurzem nur noch für psychiatrische Krankenhäuser relevant (aber auch dies hat sich seit 2013 geändert) 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor II Legaldefinition Krankenhaus nach 107 Abs. 1 SGB V Krankenhäuser sind Einrichtungen, die: 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktionsund medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Abgrenzung von Vorsorge- und Reha-Einrichtungen ( 107 Abs. 2 SGB V) wichtig, da insbesondere Unterschiede hinsichtlich Finanzierung und Vergütung 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor III Legaldefinition der Krankenhäuser nach Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG 2 Nr. 1): Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgelegt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7
Allgemeine vs. sonstige Krankenhäuser Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen (wobei die Betten nicht ausschließlich für psychiatrische und neurologische Patienten vorgehalten werden). Sonstige Krankenhäuser: verfügen ausschließlich über psychiatrische oder psychiatrische und neurologische Betten oder sind reine Tages- oder Nachtkliniken, in denen ausschließlich teilstationär behandelt wird ( Krankenhäuser mit offiziell 0 Betten). 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze 1 Grundsatz (1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. (2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden. 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9
Grundsatz der Trägervielfalt nach KHG Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Arten von Krankenhausträgern (es gibt keine gesetzliche Definition der Krankenhausträger): öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften betrieben oder unterhalten werden, freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden, private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer Konzession nach 30 Gewerbeordnung bedürfen. wirtschaftliche Sicherung erfolgt nach 1 Abs. 2 KHG trägerunabhängig 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10
Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (I) 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11
Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (II) 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12
Der Krankenhausmarkt in Deutschland Ca. 35% der gesamten GKV-Leistungsausgaben sind 2013 in die Krankenhausversorgung geflossen Beschäftigung: ca. 1,1 Mio. Menschen (insgesamt ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären und teilstationären Einrichtungen) 2.017 Krankenhäuser mit 501.475 aufgestellten Betten und einer Bettenauslastung von 77,4 % (2012) Knapp 19 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr, bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,6 Tagen d.h. >140 Mio. Bettentage (1,7/ Bürger oder 280/ Bett) Daten des Gesundheitswesens 2014: http://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/publikationen/gesundheit/broschueren/140813_ddg_2014_internet_pdf.pdf 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13
in Mrd. in % Entwicklung der Umsätze der stationären Versorgung (Erwünschter) Effekt der KHG-Einführung 100 90 Effekt der Wiedervereinigung 2003-2010: +0,3%-Punkte 4 80 70 60 50 2.7 2.8 2.7 2.9 2.7 46.5 3 3.1 49.5 53.2 3.1 3.1 3.1 3.1 3 3 3 3 55.5 56 57.6 59.4 60.2 61.1 62.2 61.1 3 64.7 3 2 40 1.7 33.4 36.9 30 20 20 26.2 1 10 0 6 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0 Ausgaben in Mrd. Euro %BIP Quelle: DKG Zahlen, Daten, Fakten 2006 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14
Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15
Krankenhauspersonal I 1 : 3 + 31% - 6% Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 1 : 2,2 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16
Krankenhauspersonal II Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2010 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17
Alter der Ärzte im stationären Sektor (vs. ambulant) Quelle: Gesundheitsausgabenrechnung, Statistisches Bundesamt Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, Mai 2009 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18
Krankenhauseckdaten I Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19
Krankenhauseckdaten II Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20
Krankenhauseckdaten III Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21
Eckdaten nach Trägern I Betten (Anzahl in 1000) öffentlich freigemeinnützig privat gesamt % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) 1991 367 61,4 207 34,6 24 4,0 598 2000 284 54,2 201 38,4 39 7,4 524 2004 256 52,2 180 36,7 54 11,0 490 2010 223 48,3 164 35,5 75 16,2 462 2012 218 47,5 162 35,2 79 17,2 458 Veränderung (1991 zu 2012) -41% -22% +229% -23% >4x seit 1990; 2x seit 2002 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22
Eckdaten nach Trägern II Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23
Eckdaten nach Trägern III Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24
Krankenhauseckdaten Deutschland 2008 Size and type of ownership Hospitals overall Number (Share in %) Beds Number (Share in %) Beds per 100 000 inhabitants Occupancy Cases Cases per 100 000 inhabitants ALOS* Number in % Number Number Days Hopital size in beds 2 087 506 954 616 77.2 17 178 573 20 883 8.3 (100) (100) < 49 407 7 572 9 64.9 210 028 255 8.5 50-99 264 19 354 24 73.3 529 579 644 9.8 100-149 302 36 995 45 74.2 1 108 285 1 347 9.0 150-199 208 35 903 44 74.8 1 179 137 1 433 8.3 200-299 326 79 578 97 76.1 2 612 288 3 176 8.5 300-399 203 69 613 85 77.4 2 361 352 2 871 8.3 400-499 131 58 258 71 77.6 1 953 598 2 375 8.4 500-599 96 52 545 64 77.1 1 870 325 2 274 7.9 600-799 64 43 654 53 78.8 1 564 800 1 902 8.0 > 800 86 103 482 126 80.7 3 789 184 4 606 8.0 Public hospitals 677 250 345 304 78.9 8 697 755 10 573 8.3 (32.4) (49.4) under private law 380 133 957 163 77.5 4 804 914 5 841 7.9 under public law 297 116 388 141 80.5 3 892 841 4 732 8.8 - legally dependent 161 54 319 66 79.5 1 755 576 2 134 9.0 - legally independent 136 62 069 75 81.4 2 137 266 2 598 8.6 Non-profit hospitals Private hospitals 790 620 177 632 78 977 216 96 75.3 76.2 5 970 324 2 510 494 7 258 3 052 8.2 8.7 (37.9) (29.7) (35.0) (15.6) (Quelle: Geissler et al. 2011) 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25
Bettenabbaurate zwischen 1997 und 2007 in % Krankenhauseckdaten international I In Deutschland vollzieht sich der Bettenabbau ausgehend von einem hohem Niveau eher unterdurchschnittlich. 10 0 GR 0 2 4 6 8 10 12 Akutbetten pro 1000 Einwohner 1997-10 -20 IRL UK N E USA P S AUS FIN NL F DK B OECD PL A D CZ SK -30 CDN CH HU J -40 I -50 (Quelle: Geissler et al. 2010) 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26
Krankenhausfälle pro 1000 Einwohner 2007 Krankenhauseckdaten international II Fallkosten sind in Deutschland vergleichsweise niedrig. 30 A 25 20 15 10 PL SK HU CZ D F FIN B OECD AUS NZ P DK CH S E J NL CDN USA 5 0 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 Kosten pro Fall in US-Dollar Kaufkraftparitäten 2007 (Quelle: Geissler et al. 2010) 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27
Krankenhauseckdaten international III Länder gehen unterschiedliche Wege in der Patientenversorgung Fälle Verweildauer Betten 365Tage Belegungsrate Länder (Bettenabbaurate in %) Italien (-40) Ungarn (-31) Kanada (-29) Japan (-29) Schweiz (-29) Schweden (-22) Dänemark (-22) Slowakei (-20) Polen (-19) Niederlande (-19) Frankreich (-18) Portugal (-18) Tschechien (-17) USA (-16) Spanien (-14) Deutschland (-14) Großbritannien (-13) Belgien (-12) Norwegen (-12) Finnland (-12) Australien (-8) Österreich (-8) Irland (-7) Griechenland (+/- 0) OECD Mittelwert (ca. -20) (Quelle: Geissler et al. 2010) -50-40 -30-20 -10 0 10 20 30 40 50 Veränderungsraten 1997-2001 in % 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28
30 Weniger Betten, 25 mehr Fälle 20 15 Y Fälle/ 100 Ew. Y = 0.01476X+9.34 Mehr Betten, mehr Fälle als im EU15-Schnitt Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 200 10 Weniger Betten, weniger Fälle 5 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 X - Acute care hospital beds per 100000, Last available 23. Oktober 2014 Y - Acute care hospital discharges per 100, Last available 29 X Betten/ 100 Tsd. Ew.
12 11 10 YVerweildauer (Tage) Y = 0.05868X+5.97 Mehr Fälle, längere Verweildauer als im EU15-Schnitt 9 8 7 6 5 4 Weniger Fälle, kürzere Verweildauer Mehr Fälle, kürzere Verweildauer Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 3 5 10 15 20 25 30 X - Acute care hospital discharges per 100, Last available 23. Oktober 2014 Y - Average length of stay, acute care hospitals only, Last available 30 X Fälle/ 100 Ew.
Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus? (am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 3,5 Krankenhäuser mit je 260 Betten = 900 Betten 36.000 Patienten a 7,5 Tage = 265.000 Bettentage 40 Patienten/ Bett, 1,7 Tage/ Einwohner 1 Krankenhaus mit 500 Betten = 500 Betten 18.000 Patienten a 5,6 Tage = 100.000 Bettentage 36 Patienten/ Bett, 0,6 Tage/ Einwohner Niederlande Norwegen 0,7 Krankenhaus mit 540 Betten = 380 Betten 28.000 Patienten a 4,5 Tage = 130.000 Bettentage 74 Patienten/ Bett, 0,8 Tage/ Einwohner 23. Oktober 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31