CME c m e. m g o -f ac h v e rla g e.d e Geburtsterminüberschreitung was ist zu tun? L. Sultan-Beyer, R. Zimmermann Klinik für Geburtshilfe, UniversitätsSpital Zürich Einleitung Die termingerechte Geburt spielt eine entscheidende Rolle für das Outcome von Mutter und Kind. Sowohl die Frühgeburt wie auch eine Übertragung der Schwangerschaft tragen substanziell zu einer Erhöhung der perinatalen Morbiditätsund Mortalitätsrate im Vergleich zu Termingeburten bei. Eine normale Schwangerschaft dauert, berechnet vom 1. Tag der letzten Menstruationsblutung, im Mittel 280 Tage, d. h. 40+0 Schwangerschaftswochen (SSW). Gemäß WHO und FIGO wird bei einem Überschreiten des errechneten Geburtstermins von 14 Tagen, somit ab 294 Tagen (42+0 SSW) von einer sog. Übertragung gesprochen. Die Zeit zwischen 40+1 SSW bis 41+6 SSW wird im deutschsprachigen Raum als Terminüberschreitung (TÜ) bezeichnet. Mehr als 37 % aller Schwangeren gebären nach dem errechneten Termin, ca. 7 % übertragen [1]. Es betrifft ein großes Kollektiv der Schwangeren und die Komplikationen, die mit einer Terminüberschreitung bzw. Übertragung einhergehen, wurden lange unterschätzt. Das Management der Geburtsterminüberschreitung stellt eine tägliche Herausforderung des geburtshilflichen Alltags dar, insbesondere, weil die Rate an Komplikationen bereits vor der 42. SSW deutlich steigt. So ist z. B. die Inzidenz eines intrauterinen Fruchttodes (IUFT) bereits ab der 39. SSW erhöht mit einem deutlichen Anstieg nach der 40. SSW. Essenziell für das Management ist die Einteilung der Schwangeren in Risikogruppen. Dieser Artikel bezieht sich in erster Linie auf die große Gruppe der risikoarmen Einlingsschwangerschaften ohne spezielle Schwangerschaftskomplikationen, wie z. B. Gestationsdiabetes, Präeklampsie oder IUGR. Prävalenz Terminüberschreitung Übertragung Geburtseinleitung perinatales Outcome gynäkologische praxis 42, 1 9 (2017) Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG Die Häufigkeit der Übertragung variiert in Europa von 0,4 % in Österreich und Belgien bis hin zu 8,1 % in Dänemark. In den USA beträgt die Inzidenz ca. 5,5 % [1]. Die Prävalenz der Terminüberschreitung hängt von verschiedenen Faktoren ab, einer der wichtigsten Faktoren ist die korrekte gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 2 1
Fetaltode/1.000 gefährdete Feten: Neonataltode/1.000 Lebendgeburten 1000 100 10 1 0 24 Schwangerschaftswoche Fetaltode/1.000 gefährdete Feten Neonataltode/1.000 Lebendgeburten 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Abb. 1 Die fetale und neonatale Mortalitätsrate im Verhältnis zum Gestationsalter [14] Terminbestimmung. In Deutschland, Österreich und der Schweiz wurde bereits seit Jahren ein flächendeckendes Angebot einer Untersuchung mittels Sonografie im ersten Trimenon im Rahmen des sog. Ersttrimester-Testes eingeführt. Zu diesem Zeitpunkt wird das definitive Gestationsalter (GA) festgelegt. Die Inzidenz der Terminüberschreitung bei Schwangerschaften, deren GA mittels Frühultraschall festgelegt wurde, ist deutlich geringer im Vergleich zu den Schwangerschaften, in denen der errechnete Termin anhand des ersten Tages der letzten Periode festgelegt wurde. Andere Faktoren, die die Inzidenz der Terminüberschreitung in einer Population beeinflussen, sind die Frühgeburtsrate, Primigravidität, sowie Frauen, welche an Schwangerschaftskomplikationen leiden. Ferner spielen lokale Gegebenheiten, wie z. B. die elektive Sectiorate in verschiedenen Ländern eine Rolle für das Auftreten der Terminüberschreitung. Ätiologie und Risikofaktoren Für einen Großteil der Terminüberschreitung ist die Ursache noch immer unbekannt. Dies liegt vor allem daran, dass die eigentliche Initiierung des Geburtsprozesses noch immer nicht geklärt ist [2]. Am häufigsten werden in der Literatur mütterliche und fetale genetische Faktoren diskutiert, welche in einer komplexen Kaskade der Signaltransduktion die Geburt einleiten. Der stärkste Risikofaktor für eine Terminüberschreitung ist eine vorausgegangene Schwangerschaft mit TÜ, das Risiko ist ca. zwei- bis viermal höher und steigt nach zwei vergangenen Schwangerschaften mit TÜ weiter an [3, 4]. Mildere Risikofaktoren sind: Die Nulliparität, Übergewicht (BMI 30), männlicher Fetus, TÜ in der Familienanamnese (mütterlicher- wie väterlicherseits der Schwangeren) sowie die Ethnizität. Kaukasier übertragen häufiger als afroamerikanisch- oder asiatisch-stämmige Frauen [5 7]. 2 2017 Band 42 / 2 gynäkologische praxis
Perinatale Mortalität und Morbidität bei Terminüberschreitung und Übertragung Die TÜ ist mit fetalen, neonatalen und maternalen Risiken verbunden. Bei der Überschreitung des errechneten Geburtstermins spielt die Reservekapazität der Plazenta eine entscheidende Rolle für den Ausgang der Schwangerschaft. Trotz des abnehmenden Wachstums der Plazenta im dritten Trimenon kommt es durch verschiedene Anpassungsmechanismen (Steigerung der uterinen und umbilikalen Blutzufuhr, Senkung des Diffusionswiderstandes durch Ausreifung der Endzotten) zu einer Steigerung der funktionellen Kapazität. Bleibt die Plazentarfunktion über den errechneten Geburtstermin hinaus unbeeinflusst, resultiert daraus eine fortschreitende Gewichtszunahme des Fetus und somit eine höhere Rate an Neugeborenen mit einem Gewicht über 4.000 g nach der 42. SSW. Dies entspricht ca. 20 25 % mehr im Vergleich zu Neugeborenen am Termin. Die fetale Makrosomie (Geburtsgewicht 4.500 g) ist mit diversen mütterlichen und fetalen Komplikationen, wie z. B. protrahierte Geburtsverläufe, höhere Rate an vaginal-operativen Entbindungen, ausgedehntere Weichteilverletzungen der Mutter, sowie erschwerte Kindsentwicklung mit Verletzungen des Kindes (Plexusparese, Klavikulafraktur im Rahmen einer Schulterdystokie) assoziiert [8, 9]. Ein Hinweiszeichen auf eine verminderte Plazentarfunktion ist die abnehmende Fruchtwassermenge, welche mit einer erhöhten perinatalen Morbidität einhergeht. Als die häufigste Ursache für den sog. IUFT bei Oligohydramnie wird die Nabelschnurkompression diskutiert. Die Erhaltung der Fruchtwasserbalance ist ein komplexer Prozess und die Entstehung der Oligohydramnie bei einer TÜ oder Übertragung wahrscheinlich ein kombinierter Effekt. Am ehesten wird davon ausgegangen, dass es durch eine Erhöhung des Nierenarterienwiderstandes des Fetus mit Kreislaufzentralisation mit konsekutiver Hypoperfusion der Niere zu einer reduzierten Urinproduktion des Fetus und damit zu vermindertem Fruchtwasser kommt. Die perinatale Mortalitätsrate verdoppelt sich bei 42 SSW im Vergleich zu Geburten am Termin und vervierfacht sich bei 43 SSW. Die Mortalität bei Neugeborenen 41. SSW liegt um ein Drittel höher als bei Neugeborenen, die zwischen der 38. und 40. SSW geboren werden [10 12]. Das erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko beginnt jedoch nicht erst ab dem errechneten Termin, sondern ist vielmehr ein kontinuierlicher Anstieg bereits ab der 38+0 SSW. Die perinatale Mortalität ist die Summe der antenatalen und postpartalen Mortalität. Während die postpartale Mortalität weitgehend vom Gestationsalter abhängt, mit zunehmendem GA abnimmt und nach 39 SSW asymptotisch ausläuft, steigt die antenatale Mortalität, gemessen an der Mortalität pro weiterführenden Schwangerschaften nach 34 Wochen exponentiell an ( Abb. 1). Yudkin und Hilder haben erstmals Ende der 1980er- und 1990er-Jahre in großen retrospektiven Studien eine genaue Datenanalyse der Schwangerschaften über den errechneten Termin hinaus auf der Basis der noch fortgeführten Schwangerschaften und nicht der Lebendgeburten analysiert. Smith et al. erstellten im Jahr 2001 einen sog.»perinatal Risk-Index«, der das kindliche Risiko eines intrauterinen Fruchttodes darstellen sollte [13 15]. Die Zahlen sind vergleichbar mit großen Studien aus dem Vereinigten Königreich (UK) und zeigen folgendes IUFT-Risiko auf [16]: 40+1 41+0 SSW: 0,86 bis 1,08 pro 1.000»ongoing pregnancies«41+1 42+0 SSW: 1,2 bis 1,27 pro 1.000»ongoing pregnancies«42+1 43+0 SSW: 1,3 bis 1,9 pro 1.000»ongoing pregnancies«43+1 SSW: 1,58 bis 6,3 pro 1.000»ongoing pregnancies«mütterliche Risikofaktoren bei einer Terminüberschreitung Das mütterliche Alter spielt als alleiniger Faktor für das Risiko einer Totgeburt insbesondere bei einer TÜ eine entscheidende Rolle. So konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass die gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 2 3
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 mütterliches Alter Abb. 2 Rate der Totgeburten im Verhältnis zum mütterlichen Alter [17] Häufigkeit an Totgeburten in Abhängigkeit des mütterlichen Alters steigt ( Abb. 2) [17]. Ein leichter Anstieg zeigt sich bereits ab einem Alter von 30 35 Jahren [18], deutlicher jedoch ab über 40 Jahren. Ursachen für den Anstieg der Totgeburtenrate mit fortgeschrittenem mütterlichem Alter nach Ausschluss kongenitaler Anomalien, sowie vorbestehender mütterlicher Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie oder sonstigen Herz-Lungenerkrankungen sind bis anhin nicht hinreichend geklärt. Bereits von 39+0 40+6 SSW ist das Risiko der über 40-jährigen Schwangeren für einen IUFT mit 1:503 doppelt so hoch wie das Risiko einer unter 35-jährigen Schwangeren. Das Risiko der 35 40-jährigen Schwangeren zwischen 41+0 41+6 SSW ist knapp das Doppelte, das der über 40-jährigen Schwangeren das Dreifache, ver- glichen mit der Schwangeren unter 35 ( Tab. 1). Ein weiterer, starker Risikofaktor für die fetale Mortalität ist ein BMI 30 kg/m2 zu Beginn der Schwangerschaft, sowie Nikotinabusus und Primiparität. Mütterliche Morbidität Zu den maternalen Risiken einer Terminüberschreitung zählen in erster Linie eine Wehenunregelmäßigkeit, welche in der Folge häufig zu wehenunterstützenden Maßnahmen wie z. B. Oxytocin-Gabe führt, sowie die fetale Makrosomie. Als Folge daraus zeigen sich protrahierte Geburtsverläufe, eine steigende Rate an höhergradigen Dammverletzungen (III -IV ), Infek- Mütterliches Alter 37 38 SSW 39 40 SSW 41 SSW 35 Jahre 1 in 1.639 1 in 1.020 1 in 1.333 35 39 Jahre 1 in 1.220 1 in 735 1 in 775 40 Jahre 1 in 893 1 in 503 1 in 403 Tab. 1 Risiko für einen IUFT in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter ab der 37. SSW [32], RCOG Scientific Impact Paper No. 34 (RCOG 2013) 4 2017 Band 42 / 2 gynäkologische praxis
35 30 Totgeburt Antenatale Totgeburt Risiko pro 1.000 Geburten 25 20 15 10 5 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Gestationsalter (Wochen) Abb. 3 Rate der Totgeburten im Verhältnis zum Gestationsalter [14] Grundvoraussetzung für ein optimales Vorgehen ist die exakte Bestimmung des Gestationsalters mittels Frühultraschall sowie eine umfassende Aufklärung der Schwangeren über eine Terminüberschreitung. Dabei gilt es als betreuender Arzt klar zwischen einem Hoch- und Niedrig-Risikotionen, sowie verstärkte postpartale Nachblutungen [19]. Bereits ab der 40+0 SSW fand sich eine signifikante Erhöhung der primären Sectiones aufgrund eines auffälligen CTGs oder eines Kopf-Becken-Missverhältnisses. Kindliche Morbidität Verglichen mit Entbindungen bei 42+0 SSW und später sind Entbindungen zwischen 37+0 41+6 SSW mit einer deutlich geringeren perinatalen Mortalität verbunden [10]. Die Komplikationsrate hängt vom Wachstum des Fetus ab. Die fetale Makrosomie ist assoziiert mit verzögerten Geburtsverläufen, häufigeren Kopf-Becken-Missverhältnissen oder Schulterdystokien, welche mit schwereren Geburtsverletzungen, wie Klavikularfrakturen oder Plexusparesen einhergehen können. Die Anzahl der Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von 4.000 g steigt auf das Doppelte zwischen 42+0 42+6 SSW an im Vergleich zu Geburten am Termin. Feten mit nur geringem Wachstum oder Wachstumsstillstand über den errechneten Termin hinaus neigen häufiger zu einem Mekonium-Aspirations-Syndrom, Nabelschnurkompression, einer prä-, sub- oder postpartalen Asphyxie, sowie Pneumonien und Septitiden. Zudem kommt es bereits bei Terminüberschreitung zu häufigeren Fällen von schwerer Azidose des Neugeborenen (Nabelarterien ph 7 und Base Excess 12). Insgesamt kann anhand der Daten festgehalten werden, dass die Morbidität und Mortalität der Neugeborenen bereits ab der 38+0 SSW kontinuierlich steigt ( Abb. 3). Praktisches Vorgehen/Management gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 2 5
kollektiv zu unterscheiden und entsprechend zu beraten. Die werdenden Eltern sollten nach Möglichkeit in der Lage sein, einen sog.»informed consent«gemeinsam mit dem Arzt zu treffen. Ziel sollte es sein, kindliche und mütterliche Risiken zu erkennen und die Morbidität durch proaktives Vorgehen zu minimieren. Für den Fall der Einleitungsindikation sollte ausführlich auf die Möglichkeiten der Einleitungsmethoden und die Dauer der Einleitung eingegangen werden. Vermeidung der Terminüberschreitung/Prävention Die Vermeidung der TÜ ist die beste Prävention der Komplikationen, welche mit einer TÜ oder Übertragung einhergehen. Als Alternative der medikamentösen Weheneinleitung mittels Oxytocin oder Prostaglandinen werden das sog. Stripping, ungeschützter Geschlechtsverkehr, die Nippelstimulation sowie Akupunktur empfohlen. Diese Methoden scheinen das Risiko einer TÜ zu reduzieren, jedoch wird es noch weitere Studien benötigen, um eine ausreichende Effizienz zu belegen [20, 21]. Aktives vs. exspektatives Vorgehen Das Zuwarten bis zum spontanen Wehenbeginn nach der 38. SSW setzt das Kind einem geringfügigen, aber allmählich ansteigendem Risiko aus, den Geburtsbeginn nicht mehr lebend zu erreichen. Es stellt sich daher die Frage, ob mit einer frühzeitigen Entbindung das perinatale Mortalitätsrisiko gesenkt werden kann. Dabei ist zu unterscheiden, ob eine vaginale Geburt angestrebt werden soll oder durch geburtshilfliche Rahmenbedingungen eine geplante Sectio notwendig ist. Im letzteren Fall gibt es interessante Entwicklungen aus den USA. Unter Druck der»march of Dimes«haben Geburtshelfer Plansectiones systematisch von 38 auf 39 SSW verlegt. Die erhoffte bescheidene Reduktion von Atemnot- syndromen ist zwar eingetreten, gleichzeitig ist jedoch die Totgeburtenrate angestiegen [22]. Bei der Entscheidung, wann optimalerweise ein Kaiserschnitt durchgeführt werden soll, sind solche Ergebnisse maßgebend. Ist eine vaginale Geburt angestrebt, müsste die Geburtseinleitung nach 38 Wochen theoretisch ebenfalls zu einer Reduktion der perinatalen Mortalität führen. Randomisierte Studien zeigen jedoch, dass ein signifikanter Unterschied erst gefunden wird, wenn ein Gestationsalter von 41 Wochen überschritten wird. Das lässt darauf schließen, dass eine Einleitung per se das Risiko für einen subpartalen Tod des Kindes erhöht, z. B. durch eine Uterusruptur, iatrogene Plazentalösung ohne entsprechend kurze Entscheidungs-Entbindungszeit für eine Notfall sectio etc. Diesem grundsätzlichen fetalen Risiko könnte man zwar durch die systematische Durchführung von Sectiones ausweichen. Die»number needed to safe one baby«dürfte aber außerordentlich hoch sein. Zudem wären Kinder in Folgeschwangerschaften durch das erhöhte Uterusrupturrisiko und Mütter durch das Risiko einer Plazenta percreta ungebührlich hoch gefährdet. Zwischen 37+0 39+6 SSW besteht somit kein Anlass für eine Geburtseinleitung, sofern es sich tatsächlich um eine komplikationslose Schwangerschaft einer unter 40-Jährigen handelt. Gemäß aktueller Datenlage ist eine Geburtseinleitung bei 41+0 SSW am ehesten zu empfehlen und der Patientin anzubieten. Die perinatale Mortalität kann dadurch gesenkt werden, ohne die perinatale Morbidität oder die Rate der Sectiones dabei zu steigern [23 25]. Diese Empfehlung entspricht auch der aktuellen AWMF 015/065- S1 Leitlinie: Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung (Stand 02/2014) sowie der Gynecologie Suisse (SGGG)-Empfehlung. Entscheidet sich die Patientin für ein exspektatives Vorgehen, so wird eine engmaschige, fetale Überwachung alle 2 3 Tage ab 41+0 SSW empfohlen, wobei hinzugefügt werden muss, dass aktuell keine evidenzbasierte Methode zur Früherkennung einer möglichen Plazentainsuffizienz zur Verfügung steht. Das CTG ist bereits ab 6 2017 Band 42 / 2 gynäkologische praxis
40+0 SSW auch ohne Risikofaktoren empfohlen, gibt jedoch lediglich Auskunft über den aktuellen Zustand des Fetus und lässt keinerlei Prognose für die kommenden Tage zu. Des Weiteren wird mittels Ultraschall eine regelmäßige Fruchtwasserkontrolle zum Ausschluss eines Oligohydramnions ab Terminüberschreitung empfohlen, wobei in der Literatur weiterhin Unklarheit darüber besteht, welcher der beiden Messmethoden (Fruchtwasserindex oder größtes Fruchtwasserdepot) bei einer Terminüberschreitung die bessere prognostische Aussage bzgl. kindlichem Outcome bietet. Kontrovers wurde immer wieder in der Literatur die Rolle der Dopplersonografie bei TÜ diskutiert, derzeit wird jedoch davon ausgegangen, dass diese keinen zusätzlichen Benefit für die Prognose der Schwangerschaft bei Übertragung darstellt [26 29]. Bei 41+0 SSW sind ca. 527 Einleitungen notwendig, um eine IUFT zu verhindern, bei 43+0 SSW sind 195 Einleitungen nötig [30]. Welches die effektivste Methode der Einleitung ist, kann derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden und bedarf noch weiterer Studien. Gemäß der aktuellen Metaanalyse von Alfirevic et al. [31] kann jedoch festgehalten werden, dass eine»low-dose«-intervall-gabe von Misoprostol vaginal oder die intravenöse Oxytocingabe in Kombination mit einer Amniotomie am ehesten zu einer vaginalen Geburt führen und wahrscheinlich auch am kosteneffizientesten sind. Fazit für die Praxis Für den betreuenden Arzt gilt es stets, die individuelle Risikosituation zu berücksichtigen (d. h. Alter, BMI, Parität, Nikotinabusus), um ggf. einen früheren Einleitungszeitpunkt nicht zu verpassen. Gründe für ein Einleiten vor der 41. SSW sind: Höheres mütterliches Alter Bei Wachstumsabflachung und/oder einem fetalen Gewicht, welches stark von der Norm abweicht (IUGR, SGA, oder ausgeprägte Makrosomie) Mütterliche Erkrankungen wie Präeklampsie, Diabetes oder Gestationsdiabetes usw Oligohydramnion Bei dichorialen Zwillingen rechtfertigt das Risiko eine Einleitung bereits ab 37 SSW. Bei monochorial-diamnioten nach 36 SSW und bei monoamnioten Gemini wird empfohlen, die bereits 34. SSW nicht zu überschreiten. Bei komplikationslosen Schwangerschaften ist eine Geburtseinleitung bei 41+0 SSW empfohlen. Bei einer geplanten Sectio ist das GA mit der geringsten perinatalen Mortalität bei 38 bis 38 ½ SSW. Zwingend ist eine ausführliche Aufklärung bzw. Beratung der Schwangeren über die fetale und maternale Morbidität sowie das IUFT-Risiko bei Terminüberschreitung bzw. Übertragung, welches einer Geburtseinleitung und den damit verbundenen Risiken gegenübergestellt werden muss. Eine Einleitung ab 41+0 SSW ist mit einer geringeren perinatalen Mortalität für Mutter und Kind verbunden im Vergleich zu einem abwartenden Vorgehen, ohne dabei die Sectiorate zu steigern. Essenziell für die Betreuung der Schwangerschaft ist die genaue Überprüfung des tatsächlichen Gestationsalters, welches am genauesten durch einen Frühultraschall festgelegt wird. Entscheidet sich eine Patientin trotz umfassender Aufklärung gegen eine Geburtseinleitung, so ist eine Überwachung der Schwangerschaft mittels CTG und Bestimmung des Fruchtwasserindex alle 2 3 Tage ab der 41+0 SSW indiziert. Zusammenfassung Die perinatale Morbiditäts- und Mortalitätsrate hängt stark vom Zeitpunkt der Geburt ab und ist bei einer Termingeburt am geringsten. Die normale Schwangerschaftsdauer beträgt im Mittel 280 Tage, d. h. 40+0 SSW. Bei einem Überschreiten des Termins von 14 Tagen und mehr spricht man von einer sog. Übertragung. Die Zeit zwischen 40+1 und 41+6 SSW wird als Terminüberschreitung bezeichnet. Mehr als 37 % aller Schwangeren gebären nach dem errechneten Termin, ca. 7 % übertragen. Eine korrekte Ter- gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 2 7
minbestimmung, idealerweise mittels Frühultraschall, ist eine grundlegende Voraussetzung in der Betreuung der Schwangerschaft und der Geburtsplanung. Entscheidend für das geburtshilfliche Management ist in erster Linie, eine Risikostratifikation der Schwangeren durchzuführen. Je nach individueller Risikosituation muss der Einleitungstermin entsprechend festgelegt werden. Gründe für ein Einleiten vor der 41. SSW sind das höhere mütterliche Alter, diverse mütterliche Erkrankungen wie z. B. Präeklampsie, Diabetes oder Gestationsdiabetes, eine Wachstumsabflachung und/ oder ein fetales Gewicht, welches stark von der Norm abweicht (IUGR, SGA oder ausgeprägte Makrosomie), Oligohydramnie sowie die Geminigravidität. Handelt es sich um eine komplikationslose Schwangerschaft einer gesunden Frau unter 40 Jahren, kann bis 41+0 SSW mit der Einleitung abgewartet werden. Entscheidet sich eine Patientin trotz umfassender Aufklärung gegen eine Geburtseinleitung, so ist eine Überwachung der Schwangerschaft mittels CTG und Bestimmung des Fruchtwasserindex alle 2 3 Tage ab der 41+0 SSW indiziert. Sultan-Beyer B, Zimmermann R: Management of late-term and postterm pregnancies Summary: Postterm pregnancy is defined as one which has progressed to 42 0/7 or beyond whereas a late-term pregnancy refers to a pregnancy as one that has reached between 41 0/7 weeks and 41 6/7 weeks of gestation. Postterm pregnancy is associated with both maternal and neonatal morbidity and fetal and neonatal mortality. Gestational age is an important determinant of perinatal outcome; therefore, the accurate dating of the pregnancy is crucial for diagnostics and obstetric attendance. Essential for the management of late-term and postterm pregnancies is a thorough individual risk assessment of each patient in order to decide when to induce early. All pregnant women need to be informed about the risks and benefits comparing an expectant management versus an early induction of the pregnancy. The purpose of this document is to review the current understanding and management of lateterm and postterm pregnancies and to disclose the maternal and fetal complications which are associated with this particular condition based on recent guidelines of the American College of Obstetrician and Gynecologists and consensus guidelines of the German and Swiss gynaecologic society. Keywords: late-term pregnancy postterm pregnancy perinatal outcome labour induction Literatur 1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJK, Kirmeyer S, Mathews TJ, et al. Births: final data for 2009. Natl Vital Stat Rep 2011; 60: 1 70. 2. Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007; 356: 271 283. 3. Mogren I, Stenlund H, Högberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol 1999; 28: 253 257. 4. Kistka ZA, Palomar L, Boslaugh SE, DeBaun MR, DeFranco EA, Muglia LJ. Risk for postterm delivery after previous postterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 241.e1 6. 5. Morken NH, Melve KK, Skjaerven R. Recurrence of prolonged and post-term gestational age across generations: maternal and paternal contribution. BJOG 2011; 118: 1630 1635. 6. Laursen M, Bille C, Olesen AW, Hjelmborg J, Skytthe A, Christensen K. Genetic influence on prolonged gestation: a population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 489 494. 7. Stotland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 378.e1 5. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Practice Bulletin No. 173: Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol 2016; 128: e195 e209. 9. Modanlou HD, Dorchester WL, Thorosian A, Freeman RK. Macrosomia--maternal, fetal, and neonatal implications. Obstet Gynecol 1980; 55: 420 424. 10. Nakling J, Backe B. Pregnancy risk increases from 41 weeks 8 2017 Band 42 / 2 gynäkologische praxis
of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 663 668. 11. Divon MY, Haglund B, Nisell H, Otterblad PO, Westgren M. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 726 731. 12. Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 421.e1 7. 13. Yudkin PL, Wood L, Redman CW. Risk of unexplained stillbirth at different gestational ages. Lancet 1987; 1: 1192 1194. 14. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 169 173. 15. Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 489 496. 16. Myers ER, Blumrick R, Christian AL, Santanu Datta S, Gray RN, Kolimaga JT, et al. Management of prolonged pregnancy. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2002; 53: 1 6. 17. Balayla J, Azoulay L, Assayag J, Benjamin A, Abenhaim H. Effect of maternal age on the risk of stillbirth: a populationbased cohort study on 37 million births in the United States. Am J Perinatol 2011; 28: 643 650. 18. Waldenström U, Cnattingius S, Norman M, Schytt E. Advanced Maternal Age and Stillbirth Risk in Nulliparous and Parous Women. Obstet Gynecol 2015; 126: 355 362. 19. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 155.e1 6. 20. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD000451. 21. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD003093. 22. Ehrenthal DB, Hoffman MK, Jiang X, Ostrum G. Neonatal outcomes after implementation of guidelines limiting elective delivery before 39 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2011; 118: 1047 1055. 23. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD004945. 24. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonald KM, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151: 252 263, W53 63. 25. Galal M, Symonds I, Murray H, Petraglia F, Smith R. Postterm pregnancy. Facts Views Vis Obgyn 2012; 4: 175 187. 26. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 146: Management of late-term and postterm pregnancies. Obstet Gyneccol 2014; 124: 390 396. 27. Kauppinen T, Kantomaa T, Tekay A, Mäkikallio K. Placental and fetal hemodynamics in prolonged pregnancies. Prenat Diagn 2016; 36: 622 627. 28. Zimmermann P, Albäck T, Koskinen J, Vaalamo P, Tuimala R, Ranta T. Doppler flow velocimetry of the umbilical artery, uteroplacental arteries and fetal middle cerebral artery in prolonged pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 189 197. 29. Palacio M, Figueras F, Zamora L, Jiménez JM, Puerto B, Coll O, et al. Reference ranges for umbilical and middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio in prolonged pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 647 653. 30. Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KÅ. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 247 249. 31. Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, Welton NJ, Medley N, Dias S, et al. Methods to induce labour: a systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. BJOG 2016; 123: 1462 1470. 32. Reddy UM, Ko CW, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 764 770. Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Dr. Leila Sultan-Beyer Klinik für Geburtshilfe UniversitätsSpital Zürich Frauenklinikstraße 10 CH-8091 Zürich leila.sultan-beyer@usz.ch gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 2 9