Somatoforme Störungen

Somatoforme Störungen Programm FMH-Basiskurs Psychiatrie 2012 2014 Modul Psychotherapie in der Psychiatrie Alexander Kiss 01.11.12

Ihr letzter Patient mit somatoformer Störung? Wer? Was? Diagnose? Behandlung? 2

Gliederung Häufigkeit Ausschluss anderer Diagnosen Diagnose Strategien der Hausärzte Therapiestudien in der Hausarztpraxis 3

S 3 Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden

Abb. 1 12-Monatsprävalenzen (in %) psychischer Störungen in Deutschland Spiessl H et al: Depression, a major disorder in health care. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 35-40.

Somatoforme Störungen 11 % Einjahresprävalenz Bevölkerung 16 % Lebenszeitprävalenz Bevölkerung 20 % der Patienten in Hausarztmedizin Nr. 3 IV-Rente (Achtung BGE 13V352 2004) 6

S 3 Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden

Epidemiologie ( S3 Richtlinien) 4-10% in der Bevölkerung 20% in der hausärztlichen Praxis betroffen. In spezialisierten Settings, wie etwa in somatischen Spezialambulanzen und praxen, muss von einem noch höheren Anteil (bis etwa 50%) ausgegangen werden. Bei Patienten in der psychosomatischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung sind funktionelle Körperbeschwerden extrem häufig (bis >70%), als Hauptdiagnosen (zugunsten von Depressionen oder Angst-, Ess- und Persönlichkeitsstörungen) aber unterrepräsentiert. 8

Gliederung Häufigkeit Ausschluss anderer Diagnosen/DD/Algorithmen Diagnose Kommunikation mit dem Patienten Strategien der Hausärtzte Therapiestudien in der Hausarztpraxis 9

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Reizdarmsyndrom - Anamnese 1. Alarmsymptome: - Gewichtsverlust - Rektale Blutungen - Nächtliches Aufwachen durch Syptome - Beginn der Symptome nach 50. LJ - Fieber 2. Familiäre Belastung: Kolonkarzinom (Verwandte 1. Grades vor 50. LJ), Ovarialcarcinom, CEDE und Zöliakie 12

Reizdarmsyndrom: Status Alarmsymptome: - Abdominelle Resistenz - Rectale Resistenz - Rectale Blutung 13

Diagnostische Kriterien( Kisten ) für Funktionelle Beschwerden : Psychiater, Spezialisten, Allgemeinmediziner

Somatoforme Störungen ICD 10 F45 Somatisierungsstörung Undifferenzierte Somatisierungsstörung Hypochondrische Störung Somatoforme autonome Funktionsstörung Somatoforme Schmerzstörung Neurasthenie 16

Diagnose für funktionelle Beschwerden aus der jeweiligen Spezialdisziplin Gastroenterology Gynecology Rheumatology Cardiology Respiratory medicine Infectious diseases Neurology Irritable bowel syndrome, non-ulcer dyspepsia Premenstrual syndrome, chronic pelvic pain Fibromyalgia Atypical or non-cardiac chest pain Hyperventilation syndrome Chronic (postviral) fatigue syndrome Tension headache, Pseudoepilepsie 17

Diagnose der Allgemeinmediziner in UK MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS (MUS) = Funktionell 18

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Familial Risk Factors for the Developmentof Somatoform Symptoms and Disorders in Children and Adolescents: A Systematic Review I E Schulte F Petermann (2011) Somatization of parents Organic disease of a significant other Psychopathology of close family members Dysfunctional family climate Traumatic experiences in the family context Insecure attachment 20

Biopsychosoziale Modell von IBS im zeitlichen Verlauf Begünstigende Faktoren Auslösende Faktoren IBS Unterhaltende Faktoren Bio z.b. Genetik, Infekt, Viszerale H. Infekt Psycho z.b. Lernen am Modell, Attachment,Alexithymie Missbrauch Life Event Maladaptive Coping, Psych. Comorbidity Sozial Stress Life Event Iatrogen, Reaktion Umgebung 21

22 11/2/2012 Präsentationstitel in der Fusszeile des Folienmasters definieren

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Gliederung Häufigkeit Ausschluss anderer Diagnosen Diagnose Strategien der Hausärzte Therapiestudien in der Hausarztpraxis Zum Nachdenken 24

36 konsekutive Patienten bei 21 Hausärzten Interaktion zwischen Patient/Arzt auf Tonband aufgenommen Qualitative Studie 25

Welche Erklärungen bieten die Patienten an? 27/36 bieten die Möglichkeit an, über Erklärungen ihrer Beschwerden zu diskutieren sie äussern ihre eigene Unsicherheit Ich weiss halt nicht, was es sein könnte sie erwägen Erkrankungen als Ursache Manchmal frage ich mich, ob das wohl Rheuma ist? sie verwerfen Erkrankungen als Ursache Aber Krebs kann es ja nicht sein Sie bieten eine harmlose Ursache an Wahrscheinlich habe ich mir einen Muskel gezerrt 26

Was erzählen die Patienten noch? 23/36 erzählen über psychische und soziale Belastungs- Faktoren 14/23 erwähnen belastende Ereignisse, Arbeitslosigkeit, Probleme zu Hause 13/23 sprechen über emotionale Veränderungen (Stimmungsschwankungen, schlechte Laune, Weinen, Einsamkeit) Jeweils die Hälfte berichtet spontan/nach Nachfragen durch den Arzt 27

Wie reagieren die Ärzte auf die Erklärungen und Erzählungen ihrer Patienten? Sie ignorieren die Modelle der Patienten Sie äussern vorschnelle Beruhigung oder normalisierende Erklärungen (Verharmlosen und Banalisieren) Nur einmal hat ein Arzt sich spezifisch mit dem Modell des Patienten auseinander gesetzt und seine Erklärungen auf das Modell des Patienten bezogen 28

Was machen dann die Patienten? Nachladen : mehr Symptome präsentieren, Referenzen angeben, die Schwere des eigenen Leidens betonen, Beeinträchtigung im Alltag, in den Beziehungen, bei der Arbeit... bis endlich ein "neues" körperliches Symptom auftaucht, das dann über eine somatische Untersuchung oder eine Überweisung abgeklärt wird. 29

Wer bekommt eine somatische Intervention? 34/36 Patienten bekommen eine Intervention, 10/36 haben direkt danach verlangt Diese zehn Patienten "laden nach" mit lebhafter bis drastischer Schilderung von unerklärbaren komplexen Beschwerdebildern incl. Beschreibungen sozialer und emotionaler Auswirkungen der Beschwerden. Sie zitieren Beispiele, bei denen eine gravierende Erkrankung vorliegt (gerne aus dem Internet) Liefern eigene elaborierte Erklärungen 30

200 consultations with patients who had symptoms but no abnormal physical signs.the patients were randomised to receive either a positive consultation (when they were given a firm diagnosis and told they would be better in a few days) or a negative consultation (in which no specific diagnosis or assurance was given), and also to receive either thiamine hydrochloride as a placebo or no treatment 31

Two weeks after the consultation: 64% of those who were managed with a positive consultation reported being recovered. 39% of those given no assurances. The placebo drug treatment made little difference. 32

A Randomized Clinical Trial of a Care Recommendation Letter Intervention for Somatization in Primary Care Dickinson, WP, et al., ANNALS OF FAMILY MEDICINE 2003 188 Patienten mit Somatisierungsstörung Controlled single-crossover trial Intervention: Brief mit Empfehlungen Follow-up: 12 Monate Ergebnisse: SF-36 (physical functioning) besser SF-36 (mental functioning) gleich WAS STEHT IN DEM BRIEF? 33

Brief mit Empfehlungen 1. Diagnose 2. Prognose 3. Regelmässige Kontrollen 4. Objektive Befunde vs. subjektive Symptome 5. Weitere Untersuchungen nur bei objektiven Befunden 6. NIE: "Das bilden Sie sich nur ein" Symptome = unbewusster Prozess 34

S3 Richtlinien Empfehlung 50: An Patienten sollten regelmäßige und feste, zeitlich begrenzte, aber NICHT beschwerdegesteuerte Termine vergeben werden (Evidenzgrad: 2b). Zeitliche Begrenzungen von Konsultationen sollten angekündigt und beidseitig eingehalten werden. Wenn ein Patient notfallmäßig in der Praxis erscheint, sollte der Termin möglichst kurz gehalten und der nächste feste Termin geplant werden 35

- Es ist entscheidend eine passende Erklärung für die Beschwerden zu finden - Hausärzte haben oft Mühe mit einer passende Erklärung - Hausärzte versuchen die Patienten zu beruhigen: - Keine körperliche schwere Erkrankung - Metaphern, - Normalisierung der Symptome 36

Wen der Patient wiederkommt ist die Arzt-Patienten Beziehung entscheidend: Modell 1: Gemeinsames Bündnis: Ritual regelmässige Konsultation und körperliche Untersuchung Modell 2: Ambivalente Bündnis: Rituale ohne Einverständniss von Hausarzt Modell 3 : Nicht-Bündnis: Nur Soma 37

Arzt-Patient-Interaktion Patient Befürchtungen, Beschwerden Krankenhaus Invasive Diagnostik (pot. iatrogen), unzureichende Erklärung und Therapie Hausarzt Limitierte Untersuchungen, unzureichende Erklärung und Therapie Facharzt Spezielle Diagnostik, unzureichende Erklärung und Therapie 38

Common Sense Model of Illness (Leventhal) Begriffe Identity Cause Consequences Time Line Control Fragen Was ist das? Was ist die Ursache Was sind die Folgen? Wie ist der zeitliche Verlauf? Wie kann man das behandeln? 39

Krankheitsmodell Begriffe Identity Cause Consequences Time Line Control Konzept Gefährlich /unklar Organisch Kann nichts tun Wird schlechter Keine Kontrolle 40

Gliederung Häufigkeit Ausschluss anderer Diagnosen Diagnose Strategien der Hausärzte Therapiestudien in der Hausarztpraxis 41

S3 Richtlinien Empfehlung 95: Die hausärztliche und ggf. auch fachärztlich-somatische Betreuung stellt bei der Mehrheit der Patienten mit leichteren nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden die zentrale, in der Praxis häufig auch die einzige praktikable Behandlung dar (Evidenzgrad: 2b). Sie sollte idealerweise von Kollegen mit ausreichenden Kenntnissen in psychosomatischer Grundversorgung durchgeführt werden. Empfehlungsgrad: B 42

Stages of the Reattribution Model (Goldberg D) Feeling Understood Broading the agenda Making the link Negotiating further treatment (Exploring health beliefs) (Summarizing, negotiating findings) (Explanation relating physical symptoms to psychosocial problems) (Arrange follow-up) 43

REATTRIBUTION (Goldberg) Begriffe Altes Konzept Neues Konzept Identity Cause Gefährlich /unklar Lästig/ungefährlich Organisch Multikausal/Stress Consequences Kann nichts tun Kann was tun Time Line Control Wird schlechter Kommt und geht Keine Kontrolle Kontrolle 44

Communication/ Physican Trial (%) (n= 65) Controls (%) (n=65) Effect p Prompts psychosocial information Prompts about ps disclosure Psychosocial explanation Advocates somatic intervention 85 23 60 80 61 24 49 94 2.01 1.03 1.80 0.75.004.939.010.041 45

Communication/Patient Trial (%) (n= 65) Controls (%) (n=65) Effect p New psychosocial disclosure Elaborates ps disclosure Psychosocial explanation Social chit-chat 51 49 57 29 34 29 37 17 1.84 2.23 2.00 1.82.016.003.007.117 46

RCT mit Patienten mit MUS in der Allgemeinmedizin Autor/ Jahr Kontrolle Intervention Intervention Follow-up Outcome Rosendal 2007 K=290 I=330 Extended Reattribution 12 Monate SF 36 - Morriss 2007/10 K=75 I=66 Reattribution 3 Monate QL Aiarzaguena 2007 AK=74 I=72 AK=Attribution I=somatische A 15 Monate SF 36 Pain Toft 2009 I=174 K=144 Reattribution 24 Monate SF 36- Health anxiety- 47

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REATTRIBUTION (Aiarzaguena) Begriffe Altes Konzept Neues Konzept Identity Cause Gefährlich /unklar Trifft nur die Guten Organisch Hormone Consequences Kann nichts tun Auf sich schauen Time Line Control Wird schlechter Kann besser werden Keine Kontrolle Kontrolle 49

Krankheitskonzept (Aiarzaguena) Wir wissen im Moment, dass es im zirkulierenden Blut einige Hormone wie Epinephrin oder Serotonin gibt, welche die Art von Schmerzen, an denen Sie leiden, verursachen können... Diese Hormone haben mehr Einfluss bei Leuten wie Ihnen, die hart arbeiten und verantwortungsbewusst und sensibel sind... Wenn Sie emotional aufgewühlt sind und so stark leiden, bedeutet dies nur, dass Sie ein sensibler und grosszügiger Mensch sind, der sich um andere Menschen Sorgen macht... 50

Krankheitskonzept (Aiarzaguena) Wenn Sie ein Egoist wären, würden wir dieses Gespräch wahrscheinlich gar nicht führen... Sie sind ein sehr anspruchsvoller Mensch, der wünscht, dass alles perfekt wäre... Aber dies ist sehr schwer zu erreichen und führt zu Unzufriedenheit, was wiederum die Ausschüttung dieser Hormone bewirkt, die die Symptome hervorrufen. 51

Waiting list Limited:placebo acupuncture alone established at the initial visit (duration <5 minutes) during which practitioners introduced themselves and stated they had reviewed the patient s questionnaire and knew what to do. They then explained that this was a scientific study for which they had been instructed not to converse with patients. Augmented: placebo acupuncture with a patient-practitioner relationship augmented by warmth, attention, confidence received an augmented patient-practitioner relationship that began at the initial visit (45 minutes duration) and was structured with respect to both content (four primary discussions) and style (five primary points). 54

Augmented Intervention: Content questions concerning symptoms, how irritable bowel syndrome related to relationships and lifestyle, possible non-gastrointestinal symptoms, and how the patient understood the cause and meaning of his or her condition. 55

Augmented Intervention: Style a warm, friendly manner; active listening (such as repeating patient s words, asking for clarifications); empathy (such as saying I can understand how difficult IBS must be for you ); 20 seconds of thoughtful silence while feeling the pulse or pondering the treatment plan; and communication of confidence and positive expectation ( I have had much positive experience treating IBS and look forward to demonstrating that acupuncture is a valuable treatment in this trial ) 56

61 Präsentationstitel in der Fusszeile des Folienmasters definieren

211 patients with multisomatoform disorder Randomised, controlled, 12-week, parallelgroup trial from. Patients received either 12 weekly sessions of PIT (n = 107) or three sessions of enhanced medical care (EMC, n = 104). Outcome: physical component summary of SF-36) at a 9- month follow-up. Improvement in SF-36 score: PIT 5.3, EMC 2.2, with a small to medium between-group effect size (d = 0.42, 95% CI 0.15-0.69, P = 0.001). Significant improvement in somatisation but not in depression, health anxiety or healthcare utilisation. 62

63 11/2/2012 Präsentationstitel in der Fusszeile des Folienmasters definieren

Bricollage

Gliederung Häufigkeit Ausschluss anderer Diagnosen Diagnose Strategien der Hausärzte Therapiestudien in der Hausarztpraxis 65

S 3 Empfehlungen Empfehlung 111a: Bei schwerer verlaufenden schmerz-dominanten nichtspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (z.b. Fibromyalgiesyndrom) mit und ohne begleitendes depressives Syndrom sind Antidepressiva der verschiedenen Wirkklassen moderat wirksam (Evidenzgrad:1a) und können im Rahmen eines auf die Art und Schwere der individuellen Beeinträchtigung des Patienten abgestimmten Gesamtbehandlungsplans gegeben werden. Empfehlungsgrad: A 66

S 3 Empfehlungen Empfehlung111b: Bei schwerer verlaufenden nicht schmerz-dominanten nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (z.b. chronisches Müdigkeitssyndrom) sollte eine zusätzliche, zeitlich begrenzte Gabe von Antidepressiva nur bei relevanter psychischer Komorbidität erfolgen (Evidenzgrad:2a). Empfehlungsgrad: B 67

Warum ich nicht so recht an die Wirksamkeit der AD bei funktionellen Beschwerden glauben kann Was ich klinisch gesehen habe Darstellung mit p allein ist nicht aussagekräftig (statistisch signifikant ist nicht klinisch relevant) Effektsize sind in Wirklichkeit oft kleiner als publiziert (NEJME) Abhängigkeit von Pharmafirmen (kaum investigator driven studies) 68

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Der Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen in der Allgemeinpraxis Hilfreiche Richtlinien S3 Nicht nur das Konzept des Patienten ist wichtig- Arztkonzept ebenso wichtig Einfache Umgangsformen (Brief) sind hilfreich Ergebnisse der RCT sind ernüchternd Medikamente bei bestimmten Symptomen wenig hilfreich Patientenzentrierte Kommunikation und massgeschneiderte Erklärungen sind notwendig Stepped care 71