Die nachfolgenden Ausführungen beinhalten orientierende Vorgaben für die Auswahl der Maßnahmen nach Stich- und Schnittverletzungen mit potentieller Infektionsgefahr (HBV, HCV, HIV) 1. Die Entscheidung über das konkrete Vorgehen im Einzelfall muss jedoch immer vom behandelnden Arzt eigenverantwortlich getroffen werden. Zu beachten ist, dass für die jeweiligen Maßnahmen immer die entsprechende Einwilligung des/der jeweils Betroffenen, also sowohl der verletzten Person als auch ggf. der Indexperson, vorliegen muss. Vorbemerkungen Alle folgenden Maßnahmen zielen darauf ab, Infektionserkrankungen (HBV, HCV, HIV) zu verhindern bzw. das Risiko ihrer Entstehung zu minimieren. Um nach einer Verletzung schnell und gezielt vorgehen zu können, sollte in jeder Einrichtung bei entsprechendem Risiko ein Maßnahmeplan für das Vorgehen bei Stich- und Schnittverletzungen vorhanden sein. Er leitet sich aus der Gefährdungsbeurteilung ab, welche bei entsprechender Gefährdung auch die spezifische Risikobeurteilung bezüglich HIV- und Hepatitis-B/C- Übertragungsmöglichkeiten beinhaltet. Die konkreten Maßnahmen im Falle einer Stich- und Schnittverletzungen mit potentieller Infektionsgefahr sollten sich an den Empfehlungen von RKI 2, STIKO 3 und an den Deutsch- Österreichischen Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV- Infektion orientieren. Neben dem genauen Vorgehen nach Stich- und Schnittverletzungen regelt dieser Maßnahmeplan auch die Zuständigkeiten und enthält wichtige Adressen und Telefonnummern. Er ist in den betroffenen Bereichen gut kenntlich auszuhängen und allen exponierten Beschäftigten zur Kenntnis zu geben. Nach Stich- und Schnittverletzungen mit begründetem Verdacht auf eine Infektionsgefährdung (HBV/HCV/HIV) erstattet die Unfallkasse Berlin die Kosten der Untersuchungen und falls erforderlich die der postexpositionellen Prophylaxe für den Unfallversicherten nach dem Regelablaufschema der UKB für das Vorgehen nach Stich- und Schnittverletzungen: Für die Erstattung der Kosten werden folgende Unterlagen benötigt: 1. Angaben zur fallbezogenen Risikoeinschätzung und den nach Regelablaufschema durchgeführten Untersuchungen und Maßnahmen mit den entsprechenden Begründungen (Arztbericht). 2. Die Unfallmeldung 3. Die Rechnung über die zu erstattenden Leistungen 1 HBV: Hepatitis B Virus HCV: Hepatitis C Virus HIV: Human Immunodeficiency Virus 2 RKI: Robert Koch Institut 3 STIKO: Ständige Impfkommission des RKI Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März 2016 1
Untersuchungen und Maßnahmen nach dem Ablaufschema der UKB für das Vorgehen nach Stich- und Schnittverletzungen mit potentiellem Infektionsrisiko (HBV, HCV, HIV): Indexperson: Der Infektionsstatus der Indexperson ist soweit bekannt zu erfassen, die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Infektiosität ist abzuschätzen (z.b. erhöhte Wahrscheinlichkeit durch die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe). Regelhaft ist eine Untersuchung der Indexperson nicht vorzusehen, sie kann aber bei bestimmten Fragestellungen angezeigt sein. Eine Blutuntersuchung bei der Indexperson zum Nachweis einer Infektiosität ist nur dann erforderlich und damit rechtlich zulässig, wenn ein begründeter Verdacht auf eine mögliche Infektiosität der Indexperson besteht und Entscheidungen zum weiteren postexpositionellen Vorgehen von den Untersuchungsergebnissen der Indexperson abhängen. Beispielsweise basieren die Entscheidungen über Maßnahmen zur Hepatitis-B-Postexpositionsprophylaxe in erster Linie auf dem Immunstatus des verletzten Beschäftigten. Es könnte weit reichende negative Konsequenzen haben, eine notwenige Postexpositionsprophylaxe aufgrund unauffälliger Untersuchungsergebnisse der Indexperson zu unterlassen. Es ist zu berücksichtigen, dass der Indexpatient in der Zeitphase nach einer Infektion, in der er noch keine labortechnisch nachweisbare Immunantwort aufgebaut hat, trotz unauffälliger Untersuchungsergebnisse ansteckungsfähig sein kann (diagnostische Lücke nach Infektion von bis zu 3-6 Monate). Nur unter bestimmten Vorraussetzungen und Fragestellungen sind daher serologische Blutuntersuchung der Indexperson empfehlenswert: Voraussetzungen - Die Indexperson ist bekannt und nach Aufklärung einverstanden (Schweigepflichtsentbindung für die Weitergabe der Untersuchungsergebnisse). - Bei der Interpretation der Ergebnisse ist das Zeitfenster zu berücksichtigen, in dem die Indexperson schon infektiös aber noch nicht seropositiv sein könnte (diagnostische Lücke nach Infektion: bis zu 3-6 Monate). In diesem Falle trügerischer Sicherheit würden möglicherweise notwendige postexpositionelle Maßnahmen bei der verletzten Person unterlassen werden. Untersuchung der Indexperson bei folgenden Fragestellungen: - Besteht der begründete Verdacht auf eine HIV-Infektion bei der Indexperson und wäre auch aufgrund von Art und Ausmaß der Exposition eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe indiziert, sollte bei der Indexperson ein HIV-Schnelltest durchgeführt werden. In diesem Falle ist Eile geboten, da mit einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe (HIV) bei der verletzten Person möglichst innerhalb von 2h begonnen werden sollte. Wenn der HIV-Test der Indexperson ein positives Ergebnis ergibt, folgen ein Bestätigungstest und ggf. die Viruslastbestimmung. - Bei begründetem Verdacht auf eine HCV Infektion der Indexperson (z.b. Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe), sollte bei dieser ein Anti-HCV- Bestimmung und falls positiv eine HCV- PCR durchgeführt werden. Falls eine HCV-Infektiosität bei der Indexperson nachgewiesen wird, sollte auch bei der verletzten Person nach 6 Wochen eine HCV- PCR durchgeführt werden, um eine HCV-Infektion ggf. frühzeitig diagnostizieren und rechtzeitig behandeln zu können (Therapiebeginn innerhalb der ersten drei bis vier Monate nach Infektion bei ausbleibender Spontanheilung). - Falls eine Hepatitis B Aktiv-Passiv-Immunisierung (Passiv: HB-Immunglobulin) bei der verletzten Person nach STIKO-Empfehlung indiziert ist, ist eine Bestimmung von HBs-Ag besser noch von HBV-DNA (PCR) bei der Indexperson sinnvoll. Die zusätzliche HB-Immunglobulingabe ist bei Niegeimpften, Nonrespondern sowie bei Lowrespondern mit einem aktuellen Anti-HBs-Titer von <10 IU/l indiziert. Auf eine HB-Immunglobulingabe kann verzichtet werden, wenn beim Verletzten jemals ein Anti-HBs-Titer von 100 IU/l dokumentiert wurde. Wenn eine Hepatitis B Infektiosität bei der Indexperson weitgehend ausgeschlossen werden kann (keine HBV-DNA nachweisbar), ist beim verletzten Mitarbeiter die zusätzliche Hepatitis B Immunglobulingabe nicht erforderlich. Damit kann der verletzten Person das höhere Risiko von Nebenwirkungen (insbesondere allergische Reaktionen) durch eine zusätzliche HB-Immunglobulingabe im Vergleich zur alleinigen Aktiv-Impfung erspart werden. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März 2016 2
regelhafte Untersuchungen des verletzten Beschäftigten/Unfallversicherten: Erstuntersuchung des verletzten Beschäftigten/ der unfallversicherten Person Ermittlung des Immunstatus Beratung Dokumentation Blutabnahme mit Bestimmung von - HCV Diagnostik -Anti-HCV - HIV Diagnostik -Anti-HIV - HBV Diagnostik bei fehlendem Nachweis einer ausreichenden Immunisierung: -Anti-HBc, Anti-HBs Die HBV Serologie ist nicht erforderlich, wenn ein Anti-HBs- Wertes von 100 IU/L innerhalb der letzten 10 Jahre dokumentiert ist bzw. wenn nach erfolgreicher Grundimmunisierung die letzte Hepatitis B -Impfung nicht länger als 10 Jahre her ist. Liegt die Impfung mehr als zehn Jahre zurück wird postexpositionell eine aktive Hepatitis B -Impfung durchgeführt. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März 2016 3
Nachuntersuchungen des verletzten Beschäftigten/ der unfallversicherten Person: 1. Nach sechs Wochen: - HCV Diagnostik: - Anti-HCV (bzw. bei wahrscheinlicher oder gesicherter HCV-Infektion der Indexperson: HCV-PCR qual.) - HIV Diagnostik: - Anti-HIV Hinweis : Wurde eine HIV Postexpositionsprophylaxe durchgeführt, beginnt die HIV- Diagnostik zwei Wochen nach Ende der PEP, also auch sechs Wochen nach Exposition. - HBV Diagnostik: - HbsAg / Anti-HBc, nicht erforderlich bei ausreichender 4 prä- bzw. postexpositionellen Immunisierung 2. Nach zwölf Wochen: - HCV Diagnostik: -Anti-HCV - HIV Diagnostik: -Anti-HIV - HBV Diagnostik: -Anti-HBc, nicht erforderlich bei ausreichender 4 prä- bzw. postexpositionellen Immunisierung 3. Nach sechsundzwanzig Wochen: - HCV Diagnostik: - Anti-HCV - HIV Diagnostik: - Anti-HIV - HBV Diagnostik: - Anti-HBc / Anti-HBs, nicht erforderlich bei ausreichender 4 prä- bzw. postexpositionellen Immunisierung 4 ausreichend: vollständige Grundimmunisierung mit nachfolgender dokumentierter Impferfolgskontrolle (Anti-HBs 100 IU/L) und letzte Impfung (z.b. auch die postexpositionelle Auffrischimpfung) innerhalb der letzten zehn Jahre. Bzw. ein dokumentierter Anti-HBs-Wert von 100 IU/L innerhalb der letzten zehn Jahre. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März 2016 4
Postexpositionelle Prophylaxe und Behandlung Postexpositionelle Prophylaxe bei HBV Die UKB übernimmt die Kosten für nach den aktuellen Empfehlungen der STIKO indizierte Hepatitis B Impfungen zur postexpositionellen Prophylaxe bei der unfallversicherten Person. Weitere Kosten für Maßnahmen, die im Rahmen des betrieblichen Arbeitsschutzes im Verantwortungsbereich des Arbeitgebers liegen, werden von der UKB nicht übernommen. Beispielsweise ist postexpositionell eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung beim Betriebsarzt anzubieten. Bei entsprechender Infektionsgefährdung hat der Arbeitgeber individuelle arbeitsmedizinische Vorsorge mit Impfangeboten zu veranlassen bzw. anzubieten (siehe ArbMedVV). Somit werden die Kosten für eine weitere Vervollständigung der Grundimmunisierung mit Impferfolgskontrolle von der Unfallkasse Berlin nicht übernommen. Postexpositionelle Prophylaxe bei HIV Ist eine HIV-Infektion bei der Indexperson sehr wahrscheinlich, bekannt oder nachgewiesen (Anti-HIV- Schnelltest) werden die Kosten einer medikamentösen Behandlung der unfallversicherten Person zur HIV- Postexpositionsprophylaxe erstattet, wenn diese indikationsgerecht nach den aktuellen Deutsch Österreichischen Empfehlungen zur HIV- Postexpositionsprophylaxe durchgeführt wird. Liegt eine andere Konstellation als hier beschrieben vor, so kann über eine Kostenübernahme nur nach sorgfältiger Einzelfallprüfung entschieden werden. Behandlung einer HCV-Infektion Eine akute Hepatitis C kann durch eine Frühtherapie (antivirale Therapie) in der überwiegenden Zahl der Fälle zur Ausheilung gebracht werden. Unbehandelt nimmt der überwiegende Anteil einen chronischen Verlauf mit dem Risiko der Entwicklung von Leberzirrhose und Leberkrebs Durch die o.g. Diagnostik soll beim verletzten Beschäftigten/Unfallversicherten eine Erkrankung frühzeitig erkannt werden, um ihn umgehend einer fachärztlichen Betreuung und einer rechtzeitigen Therapie 5 zuführen zu können. Die entsprechenden Kosten werden nach Prüfung übernommen. 5 Nach einer Hepatitis-C Infektion sollte bei ausbleibender Spontanheilung innerhalb der ersten drei bis vier Monate mit einer antiviralen Therapie begonnen werden. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März 2016 5
Untersuchungen bei der Indexperson (sofern der aktuelle Infektionsstatus nicht bekannt, Laboruntersuchung nach Aufklärung und nur mit Einverständnis) Zeitschiene: Parameter: Sofort nach Übertragungsereignis Hepatitis B Hepatitis C HIV Nur wenn die verletzte Person keine HBV-Immunität hat und eine zusätzliche Immunglobulingabe indiziert wäre, dann HBs-Ag bei der Indexperson bestimmen (im Einzelfall HBV-DNA-PCR 6, z.b. bei konkretem HBV- Infektionsrisiko der Indexperson in den letzten 1-3 Monaten) Anti-HCV (Falls positiv: Infektiosität und Viruslast mittels quantitativer HCV-PCR bestimmen) Untersuchungen bei der verletzten Person (nach Aufklärung und mit informiertem Einverständnis der verletzten Person) Zeitschiene: Erstuntersuchung Parameter: HIV-Screeningtest 7 (Falls positiv: HIV-PEP-Indikation für die verletzte Person prüfen; Viruslast ermitteln, sofern diese entscheidungsrelevant ist) Hepatitis B Hepatitis C HIV Hepatitis B- Serologie NUR erforderlich bei unsicherer Immunität: Anti-HBs-Titer nie 100 IU/L oder letzter Anti-HBs-Titer von 100 IU/L vor mehr als 10 Jahren Hepatitis C-Serologie immer erforderlich HIV-Serologie immer erforderlich Anti-HBc (Bestand schon z.z. der Verletzung eine HBV-Infektion?) Anti-HBs (Überprüfung der Immunität: gesichert wenn 100 IU/L) ggf. postexpositionelle Maßnahmen nach den aktuellen STIKO- Empfehlungen (Impfstoff- und ggf. Immunglobulingabe) 8 Bei unsicherer Immunität zum Zeitpunkt der Verletzung sollte nachgewiesen werden, ob es zu einer Infektion kommt oder nicht: Nach 6 Wochen HBs-Ag als relativ früher Parameter einer HBV-Infektion Anti-HCV (Bestand schon z.z. der Verletzung eine HCV-Infektion?) ggf. 4 nach 4 Wochen HCV- PCR Anti-HCV ggf. 9 : HCV-PCR nach 6-8 Wochen HIV-Screeningtest² (Ausgangswert) HIV-Screeningtest 10 Nach 3 Monaten Anti-HBc Anti-HCV HIV-Screeningtest 5 Nach 6 Monaten Anti-HBc und Anti-HBs als Abschlusswert Anti-HCV HIV-Screeningtest 5 6 Minimierung der diagnostischen Lücke : Bei sicherem Ausschluss einer HBV-Infektiosität der Indexperson kann auf die Immunglobulingabe verzichtet werden. 7 Aktueller, verfügbarer HIV Screeningtest (4. Generation) 8 Wird postexpositionell geimpft sollte der Impferfolg im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge kontrolliert werden und erforderlichenfalls zuvor die Grundimmunisierung vervollständigt werden. In den Arbeitsbereichen mit erhöhter HBV-Infektionsgefährdung ist dies vom Arbeitsgeber zu tragen. 9 HCV-PCR bei besonders erhöhtem HCV-Infektionsrisiko (z.b. Kanüle unbekannter und risikobehafteter Herkunft oder bei HCV-infektiöser Indexperson). Wir empfehlen die erste HCV-PCR nach 4 Wochen, um die Sicherheit zu erhöhen, dass der Untersuchungszeitpunkt jenseits der diagnostischen Lücke liegt (nach Leitlinie 2-4Wochen). Ist die HCV-PCR nach 4 und nach 6-8 Wochen zweimalig negativ, kann eine Hepatitis C-Infektion durch die Verletzung weitgehend ausgeschlossen werden. 10 Sollte eine HIV-PEP durchgeführt worden sein, verschiebt sich der Untersuchungstermin um die Therapiedauer der PEP. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März 2016 6