Seite 1 Persönlich/Vertraulich Frau Milena Wenzlik Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherungskommission Substitution Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Arztstempel mit LANR Dokumentation der Substitutionsbehandlung nach 7 der Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Bitte Initialen der Patientin/des Patienten angeben: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: weiblich männlich Opiatabhängig seit: Beginn der 1. Substitutionsbehandlung: Substitution endete am: Beendet wegen: Sonstige Gründe: stationärem Entzug ambulantem Entzug Arztwechsel Beginn der Substitution in eigener Praxis: Übernahme von: Falls die Behandlung im Konsiliarverfahren gemäß 5 Abs. 3 BtMVV durchgeführt wird, bitte nachfolgend Namen und Adresse des Konsiliararztes angeben und den letzten Quartalsbericht einreichen: Aktuelle Sozialsituation Wohnsituation: lebt allein mit Partner in Familie im Heim/Pflegeheim Im Haushalt lebende Kinder: Keine Alter des 1. Kindes Alter des 2. Kindes Alter des 3. Kindes Stand: 20.12.2016
Seite 2 Ausbildung/Beruf: Aktuelles Beschäftigungsverhältnis: arbeitslos gelegentlich berufstätig berentet I. (Sucht-)Anamnese 1. Entwicklung der Abhängigkeit Einstiegsalter: Umstände des Einstiegs: Welche Substanzen werden/wurden konsumiert? Cannabis Marihuana Heroin Crack LSD Speed Amphetamine Benzodiazepine Alkohol Weitere: 2. Behandlungsversuche Entzug - falls ja, wann: Entwöhnung - falls ja, wann: 3. Medizinische Befunde Größe: Gewicht: keine Lebererkrankungen Hepatitis A/B/C HIV Einstichstellen Abszesse Pneumonie Herz-Kreislauf-Erkrankungen QT-Zeit Thrombose andere Erkrankungen: Depression ADHS Suizidversuch - falls ja, wann: 4. Mitbehandlung körperlicher und psychiatrischer Erkrankungen Bestehend: Ja Nein Falls ja: Aus welchem Anlass? Notwendig: Ja Nein Falls ja: Aus welchem Anlass? 5. Sonstige physische und psychische Auffälligkeiten
Seite 3 6. Rechtliche Situation Delikte Strafen Schulden Keine 7. Begleitmedikation neben dem Substitutionsmittel Ja Nein Medikation: Dosierung: Verordnet von: 8. Laborergebnisse bei Behandlungsbeginn Die Kopie der Laborergebnisse ist bei Erstprüfung der Patienten einzureichen. HIV Laborauszug in Kopie nicht geprüft positiv negativ Hepatitis B Laborauszug in Kopie nicht geprüft positiv negativ Hepatitis C Laborauszug in Kopie nicht geprüft positiv negativ Folgende Werte müssen enthalten sein: BSG, CRP, SGPT, SGOT, GGT. Sonstige bzw. auffällige Laborergebnisse: 9. Urinkontrollen bei Behandlungsbeginn (innerhalb des ersten halben Jahres) alternativ zum Ausfüllen der unten stehenden Tabelle: Einreichung tabellarischer Kopien + für positiven Nachweis - für negativen Nachweis Ø für nicht getestet Benzodiazepinmine Ampheta- Buprenorphin Datum Methadon Opiate Kokain Cannabis EDDP Fentanyl 10. Psychosoziale Beratung Bitte den letzten Nachweis der psychosozialen Beratungsstelle beilegen. Falls keine aktuelle Bescheinigung vorliegt, ist eine ausreichende Begründung der psychosozialen Beratungsstelle vorzulegen, warum eine PSB nicht erforderlich ist, verweigert wird, oder warum der Patient nicht teilgenommen hat: Bitte nutzen Sie zur Begründung die Zeilen auf der nächsten Seite.
Seite 4 II. Individueller Therapieplan 1. Indikation nach 3 Nr. 1-2 der Anlage 1 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (Mehrfachnennungen sind möglich) Ziel ist die Abs. 1 Nr. 1 schrittweise Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes. Abs. 1 Nr. 2 Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung. Abs. 1 Nr. 3 Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt. Bei Vorliegen einer manifesten Opiatabhängigkeit: Abs. 2 Nr. 1 Die Abhängigkeit besteht seit längerer Zeit und Abstinenzversuche haben unter ärztlicher Kontrolle keinen Erfolg erbracht. Abs. 2 Nr. 2 Eine drogenfreie Therapie kann derzeit nicht durchgeführt werden. Begründung: Abs. 2 Nr. 3 Die substitutionsgestützte Behandlung bietet im Vergleich mit anderen Therapiemöglichkeiten die größte Chance zur Heilung oder Besserung. 2. Dosierung und Vergabemodalität des aktuellen Substitutionsmittels Methadon Tagesdosis: L-Polamidon Tagesdosis: Buprenorphin Tagesdosis: Codein Tagesdosis: Substitol Tagesdosis: andere (Bezeichnung): Tagesdosis: Substanzwechsel Nein Ja, Begründung: Dosis im Verlauf: stabil steigend fallend wechselnd Kommentar/Begründung zu stabil, steigend oder wechselnd :
Seite 5 Zutreffendes bitte ankreuzen: tägliche Einnahme unter Aufsicht: nein ja Take-home-Vergabe für: nein ja Take-home-Vergabe trotz Beigebrauch: nein ja; bitte begründen: Tage/pro Woche Ergriffene Maßnahmen zur Einstellung des Beigebrauchs bei Take-home: Falls minderjährige Kinder im Haushalt leben: Wurde das Jugendamt informiert? ja nein; bitte begründen: Beigebrauch: nein ja; mit welcher Substanz, bitte begründen: 3. Verlaufs- und Ergebniskontrollen (der letzten 12 Monate) alternativ zum Ausfüllen der unten stehenden Tabelle: Einreichung tabellarischer Kopien (mind. 3x im Quartal) a) Urinkontrollen + für positiven Nachweis - für negativen Nachweis Ø für nicht getestet Datum Methadon Opiate Kokain Benzodiazepinmine Ampheta- Burprenorphin Cannabis EDDP Fentanyl b) Aktuelle und/oder auffällige Laborkontrollen (in Kopie beilegen)
Seite 6 4. Einschätzung der Therapieziele im Behandlungsverlauf (der letzten 12 Monaten) Therapieziel verbessert verschlechtert unverändert Herstellung von Compliance Stabilisierung des physischen Zustandes Stabilisierung des psychischen Zustandes Soziale Stabilisierung Stabile Substitution Reduktion des Substanzbeigebrauches Beigebrauchsfreiheit Teilentgiftung Langzeittherapie Drogenabstinenz Milieusituation Partnerschaft/Familie Andere Ziele: Andere Ziele: Kommentar: Bei Gemeinschaftspraxen bitte Namen des substituierenden Arztes lesbar eintragen. Datum Unterschrift des behandelnden Arztes Name des behandelnden Arztes (in Druckbuchstaben)