Rebekka Eßlinger Tübingen, Kinderintensiv

Rebekka Eßlinger Tübingen, Kinderintensiv

bei einem Intensivaufenthalten sind

Die Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin für Kinder und Neugeborene fordert, dass Kinder möglichst wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein sollen, um an der Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können. Gefordert werden auf der Intensivstation: Analgesie-Monitoring Sedierungs-Monitoring Entzugs-/Delir-Monitoring Patientenorientierte Therapiekonzepte (Protokolle) Ausschleichen von Opiaten und Sedativa

Die aktuelle Studienlage belegt, dass eine pflegegesteuerte Analgosedierung zu einem besseren Outcome der Patienten führt. Durch: Verkürzung der Beatmungsdauer bei großen Patienten geringere kumulative Benzodiazepinmenge weniger Entzugssymptome

Kinder haben mehr Opiate erhalten keine vermehrten Nebenwirkungen keine erhöhte Mortalität Beatmungszeit und NICU Aufenthalt gleich die Mitarbeiterzufriedenheit stieg signifikant

NISS (Nurse interpretation sedation score) Zielbereich: 2

BIS (Bispectral Index- Monitoring) Überwachung der Gehirnfunktion mittels Roh-EEG ist eine berechnete EEG-Variable und misst den Funktionszustand des Gehirns Werte Klinik 100 Wach: Reaktion auf Ansprache 80 Milde Sedierung: Reaktion auf lautes Ansprechen/Schütteln 60 Allgemeinanästhesie, keine Reaktion auf lautes Ansprechen 40 Tiefe Hypnose 20-10 Burst Supression 0 Null-Linie auf EEG, fehlende Hirnaktivität

SOS-Entzugs Score: (Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale) krankheitsbedingte Symptome werden nicht gewertet es wird der höchste Wert/Schicht dokumentiert bei 4 P. oder mehr wird die Reduktion ein Tag pausiert

Comfort-B Scale validiert bei sedierten Kindern zur Schmerz und Sedierungserfassung bei beatmeten Säuglingen und Kindern 6-10 Übersediert 11-17 gute Sedierung 18-30 insuffiziente Sedierung

KUSS kindliche Unbehagens- & Schmerz-Skala bis 3./4. Lebensjahr Therapiebedürftig ab 4P. Smiley (ab 3./4. Lebensjahr) NRS numerische rating Skala ab 6./7. Lebensjahr Zielbereich <4

1 x/schicht in ICCA dokumentieren (Dauer maximal 3 Minuten) Numeric Pain Ratinc Scale (NRS) Zielbereich: < 4 Nurse Interpretation Sedation Score (NISS) Zielbereich: 2 (adäquate Analgosedierung) Sophia Observation Withdrawal Symptoms Pediatric Delirium (SOS-PD) Ziele: -Entzugnegativ(< 4) -Delirnegativ COMFORT-B Score Zielbereich: - normal 12-18 - tief sediert 10-12 Bispectral Index (BIS) 20-40 bei tief sedierten/relaxierten Patienten 40-60 bei normal analgosedierten Patienten Cave: < 20 Burst Supression!

Schmerz präventiv behandeln, denn ist er eingetreten, werden höhere Dosen benötigt! optimal handling -> Ruhepausen Angstreduktion / Einbeziehen der Eltern gute Synchronisation mit dem Beatmungsgerät ruhige Umgebung nicht noch weitere Reize (Lärm, grelles Licht, Kälte) Facilitated Tucking optimale Lagerung /Pucken nicht nutrives saugen Känguru-Methode, Stillen Gabe von Zuckerstoffen

Basis-Bolus-Prinzip Grundbedarf in Ruhe zur Schmerzfreiheit & Tubus-Toleranz wird durch DTI abgedeckt Unruhe & Schmerzen, welche durch Eingriffe, Absaugen oder Pflegerunden u.a. verursacht werden, müssen mittels u.u. mehrmaliger Gabe eines Stundenbolus abgedeckt werden. bei > 6 Stunden-Boli/Schicht ggf. Erhöhung der DTI

Medikament Dauertropfinfusio n(dti) Midazolam 0,05-0,4 mg/kgkg/h Einzeldosis 0,05 mg/kgkg Anmerkung Wenn möglich nicht <3Mon. -> ED Morphin 10-100 µg/kgkg/h 50 µg/kgkg Primäres Opioid 0-1Jahr Fentanyl 0,5-6 µg/kgkg/h 1 µg/kgkg Primäres Opioid >1 Jahr Clonidin 0,2-2 µg/kgkg/h Adjuvans zusätzlich nach 48h

Medikament Dosis i.v. Dosis p.o. / rectal oder Anmerkung Paracetamol 3 x 15 mg/kgkg/d Novalgin 3 x 10 mg/kgkg7d Ibuprofen Chloralhydrat Melatonin 3 x 15 mg/kgkg/d, Neonaten: 3 x 10 mg/kgkg7d 3 x 10 mg/kgkg/d erst ab dem 3. Lebensmonat 3 x 10 mg/kgkg/d Bis zu 6 x 25 mg/kgkg7d p.o. 3 6 mg/d abends (nach 72 Stunden)

Start Morphin ggf. Bolus 50 µg/kgkg, dann DTI 25 µg/kgkg/h Midazolam nur wenn Morphin nicht ausreicht; nicht bei Kindern < 3 Monate. Primär nur ED (Bolus 0,05-0,1 mg/kgkg; wenn DTI Start mit 0,1 mg/kgkg/h) Peripheres Analgetikum (Paracetamol, Novalgin > 3 Monate) Chloralhydrat 6 x 25 mg/kgkg/d Clonidin nach 48 Stunden DTI Start mit 0,2 µg/kgkg/h Melatonin nach 72 Stunden 3 mg p.o. abends Zielbereich COMFORT-B 12-20; NISS 2; NRS < 4, kein Entzug, kein Delir Umgebung minimiere Irritationen wie Licht, Lärm, Sekret, Jucken, volle Blase, Hypoxie, Hyperkapnie, volle Windel und Obstipation COMFORT-B > 20 Morphin Stundenbolus und Erhöhung der DTI um 10 g/kg/h COMFORT-B < 12 Reduktion der DTI um 10 g/kg/h

Start Fentanyl ggf. Bolus 1 µg/kgkg, dann DTI 0,5 µg/kgkg/h Midazolam Bolus 0,1 mg/kgkg, dann DTI Start mit 0,1 mg/kgkg/h Peripheres Analgetikum (Paracetamol, Novalgin) Chloralhydrat 6 x 25 mg/kgkg/d Clonidin nach 48 Stunden DTI Start mit 0,2 µg/kgkg/h Melatonin nach 72 Stunden 6 mg p.o. abends Zielbereich COMFORT-B 12-20; NISS 2; NRS < 4, kein Entzug, kein Delir Umgebung minimiere Irritationen wie Licht, Lärm, Sekret, Jucken, volle Blase, Hypoxie, Hyperkapnie, volle Windel und Obstipation COMFORT-B > 20 Fentanyl Stundenbolus und Erhöhung der DTI um 0,3 g/kg/h Dormicum Erhöhung DTI um 0,04 mg/kgkg/h COMFORT-B < 12 Reduktion der Fentanyl DTI um 0,3 g/kgkg/h Reduktion der Dormicum DTI um 0,04 mg/kgkg/h

Start < 1 Jahre Morphin Bolus 100 µg/kgkg, dann DTI 50 µg/kgkg/h > 1 Jahre Fentanyl Bolus 2 µg/kgkg, dann DTI 2 µg/kgkg/h Dormicum Bolus 0,1 mg/kgkg, dann DTI Start mit 0,15 mg/kgkg/h ggf. Vecuronium Bolus 0,1 mg/kgkg, dann DTI: 100 µg/kgkg/h Peripheres Analgetikum (Paracetamol, Novalgin > 3 Monate) Chloralhydrat 6 x 25 mg/kgkg/d Clonidin nach 24 Stunden DTI Start mit 0,2 µg/kgkg/h Melatonin nach 72 Stunden 6 mg p.o. abends Zielbereich COMFORT-B 10-12; NISS 2; NRS < 4, BIS 20-40 COMFORT-B > 12 Morphin Stundenbolus und Erhöhung der DTI um 10 g/kg/h Fentanyl Stundenbolus und Erhöhung der DTI um 0,5g/kg/h Dormicum Erhöhung DTI um 0,05 mg/kgkg/h

Anamnese: Pat. 6,5 Jahre alt, 20kg abdominelles Ganglioneurom Juni Tumorresektion mit Anlage Prothese an Aorta mesenterica superior (AMS) 1 Tag danach Relaparotomie: aufgrund diverser Nekrosen: Pankreasentfernung bis auf 10%, Cholezystektomie, Splenektomie

Vormedikation Midazolam 0,15 mg/kgkg/h Fentanyl 1,0 µg/kgkg/h Norcuron 0,1 mg/kgkg/h Score COMFORT-B: 12 NISS: 1 (Kind presst) Fenta : 20µg Bolus Basalrate Mida: 0,2 mg/kg/h Fenta: 1,5µg/kg/h Start Clonidin 0,2µg/kgKG/h

einen gescheiterten Extubationsversuch nach 1 weiteren Woche erneut extubiert, nachts massive obere GI-Blutung -> Schutzintubiert weitere Diagnostik, Implantation eines Stents in die AMS aufgrund eines Aneurysmas Patient ist intermittierend wach und bettflüchtig WAS TUN MIT EINEM WACHEN PATIENTEN????

Indikation bei Langzeitanalgosedierung > 14 Tage bei Kindern mit Opiattoleranz aufgrund der Vorgeschichte wenn das Opiat ausdosiert ist (Morphin > 80 µg/kgkg; Fentanyl > 5 µg/kgkg) aber keine ausreichende Analgesie kann erreicht werden bzw. opioidinduzierte Hyperalgesie gute Erfolgsrate mit > 80% Ansprechen Durchführung Das Opiat wird nach einer Überlappungsphase von 2 Stunden für mindestens 48 Stunden pausiert und in der Zwischenzeit läuft ein Ketaminperfusor (2-6 mg/kgkg/h). Nach 48-72 h wird das Ketamin beendet und der Opiatperfusor überlappend mit einer um 50% reduzierten Dosis wieder gestartet.

Indikation bei Langzeitanalgosedierung > 14 Tage bei Kindern mit Ceiling Effekt, wenn bei Benzodiazepien bei gleich bleibender Dosierung ein immer schlechterer sedierender Effekt zu erreichen ist schlechte Erfolgsrate mit Ansprechen von 40-50%

Vormedikation Midazolam 0,3mg/kgKG/h Fentanyl 7,5µg/kgKG/h Catapresan 2,55µg/kgKG/h Score COMFORT-B: 22/23 P. NISS1 Basalrate 2 stündige Überlappungszeit Fentanyl mit Ketanest Ketanest 2 mg/kgkg/h Ketanest für 48h belassen, Umstellung zurück auf Fentanyl 1,5µg/kgKG/h

Reduktionsplan wird begonnen wenn Kinder kardiorespiratorisch stabil sind, Beatmungs-Weaning begonnen wird und die Extubation absehbar ist ein angepasster zügiger Reduktionsplan wird angestrebt keine Opiatpausen (Drug Holiday) im Reduktionsplan im Reduktionsplan braucht es bei Schmerzfreiheit nicht zwingend periphere Analgetika bei Langliegern ist eine Reduktion direkt vor Extubation nicht zwingend erforderlich

Delir positiv ->Fortführen des Reduktionsplanes Entzug positiv -> pausieren des Reduktionsplanes für 24 Stunden -> Chloralhydrat und Clonidin gegeben? bei starker und lang dauernder Entzugssymptomatik muss der Reduktionsplan gestreckt werden. Chloralhydrat -> bei Gabe > 10 Tage ist mit Entzugssymptomatik zu rechnen

langsame Reduktion der Analgosedierung bei Gabe länger > 5 Tage unter Monitoring von Entzugssymptomen pausieren der Reduktion bei Auftreten von Entzugssymptomen (SOS > 4 Punkte) Infusionsdauer Weaning 5-10 Tage 5 Tage 11-15 Tage 10 Tage > 16 Tage 15 Tage

der Patient konnte erfolgreich extubiert werden. Anfangs Atemunterstützung mittels NIV, jetzt mittels High-Flow die restliche Analgosedierung befindet sich im weiteren Ausschleichschema

durch einheitliches Scoring kann eine kontinuierlich suffiziente Analgosedierung erreicht werden eine erfolgreiche Analgosedierung geht nur im Team (Pflege und Ärzte)! eine einheitliche Analgosedierungsstrategie erleichtert allen das Leben

*http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012p_s3_analgesie_sedierung_delirmanagement_intensivmedizin_2015-08_01.pdf, 28.08.2017 http://edoc.sub.uni-hamburg.de/haw/volltexte/2012/1620/pdf/ws.pf.ba.ab12.12.pdf 30.08.2017 http://www.unispitalbasel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/bereiche/querschnittsfunktionen/an%c3%a4sthesie/anaest hesiepflege_nds/geraete/monitoring/kurzbeschrieb BIS.pdf 31.08.2017 http://flexikon.doccheck.com/de/schmerzskala 06.09.2017 Leitlinie Analgosedierung Entzugssymptomatik und Delirmanagement, 08.09.2017