Warum scoren wir auf der Intensivstation? Martina Konrad UniversitätsKlinikum Heidelberg

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1 2010 Warum scoren wir auf der Intensivstation? Martina Konrad UniversitätsKlinikum Heidelberg

2 Kostenintensive Intensivmedizin 15 % 9,705 Mrd. 85 % 54,995 Mrd. Intensivmedizin Stationäre Kosten Gesundheitsausgaben aller Krankenhäuser Jahr ,7 Mrd. 15 % der Kosten entfallen auf die Intensivmedizin Nur 5% der Patienten werden intensivmedizinisch behandelt Quelle: Statistisches Bundesamt, Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen

3 Give your patient a fast hug (at least) once a day* F eeding A nalgesie S edation T hrombembolic prophylaxis H ead-of-the bed elevated Stress U lcer prevention G lucose control *Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225

4 Strategien* Protokolle (SOP s) Checklisten ( mentale Eselsbücke ) Visiten *Vincent JL;Give your patient a fast hug (at least) once a day; Critical Care Med 2005; Vol. 33; No.6;

5 Bausteine des Gesamtkonzeptes SOP Scoring SOP Analgosedierung SOP Beatmung SOP Weaning

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7 Diagnose: Befunderhebung und Befundbewertung Indikation: Analgesie, Sedierung Festlegung der Zielsetzung Sedierung bis 24 h SAM I HD-13 Sedierung bis 7 Tage SAM II HD-13 Sedierung über 7 Tg SAM III HD-13 Sedierung bis 7-10 Tg Remifentanil Meist für Patienten zur postoperativen Nachbeatmung Stabilisierung innerhalb 24 Std. nicht absehbar, keine Langzeitbeatmung geplant Aufgrund der Primärerkrankung ist die Sedierung ein wesenlicher Therapiebestandteil. Ramsay-Ziel 4 5/ RASS -4 bis -5 Ziel: Ramsay 2-3/ RASS 0 bis -3 Siehe auch ergänzende SOP Monitoring

8 Monitoring der Analgesie und Sedierung 1. Sedierungs Objektive/apparative Messverfahren Bispektraler Index (BIS) Akustisch Evozierte Potentiale (AEP) EEG-Monitoring Plasmaspiegelbestimmung Hämodynamisches Monitoring (Herzfrequenz, RR etc.) Subjektive Sedierungsscores Indirekte vegetative Reaktionen» Tränenfluss» Haut (z. B. Transpiration) etc. 2. Analgesie - Analgesiescores 3. Delirscoring

9 Anforderungen an ein Scoringsystem Sensitiv im Bezug auf die Medikamentenwirkung, Veränderungen von Bewusstseinslage und Schmerzqualität können erkannt werden Anwendbar bei wachen, desorientierten und sedierten Patienten Einschätzung durch den Patienten und das behandelnde Personal Schnelle und einfache Durchführbarkeit im Tagesablauf Kein großer Schulungsaufwand Keinen zusätzlichen apparativen Aufwand Valide bei wiederholter Anwendung Klar definierte Kriterien und standardisierte Methoden der Anwendung

10 Sedierungsmonitoring - Subjektive Methoden - Scores Ramsay-Sedation-Scale (RSS)» Ramsay MA et al.1974 Sedation-Agitation-Scale (SAS)» Riker RR et al Richmond-Agitation-Scale (RASS)» Ely EW et al Motor-Activity-Assessment-Scale (MASS)» Devlin JW et al. 1999, Jacobi J et al Vancouver-Interaction-and-Calmness Scale (VICS)» De Lemos J et al. 2000, Jacobi J et al Comfort-Scale (für intensivmedizinisch behandlungspflichtige Kinder)» Ambuel B et al. 1992

11 Sedierungsmonitoring - Subjektive Methoden - Scores Ramsay-Score Score Sedierungstiefe Beurteilung R 6 Tiefes Koma zu tief R 5 Narkose (träge Reaktion auf starke Schmerzen) tief R 4 Tiefe Sedierung (Reaktion auf Schmerzen) adäquat R 3 Sedierung (starke Reaktion auf Schmerzen, bedingt ansprechbar) adäquat R 2 Kooperativ (Reaktion auf Ansprache, kooperative, Beatmungstoleranz) adäquat R 1 Agitiert, unruhig, Angst zu flach R 0 Wach und orientiert wach

12 Sedierungsmonitoring - Subjektive Methoden - Scores RASS (Richmond and Agitation Skale) Score Bezeichnung Beschreibung + 4 Wehrhaft Wehrhaft oder Aggressiv, unmittelbare Gefahr für Personal + 3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Tubus, Katheter etc. oder verhält sich aggressiv gegenüber dem Personal + 2 Agitiert Regelmäßig ungerichtete Bewegungen oder unsynchronisierte Beatmung/Atmung am Ventilator + 1 Unruhe Ängstlich aber die Bewegungen sind nicht aggressiv o. kräftig 0 wach und ruhig -1 Schläfrig Nicht komplett wach aber mit anhaltenden, länger als 10 Sek. dauernden Wachphasen, auf Ansprache Blickkontakt -2 Leichte Sedierung Kurze (weniger als 10 Sek. anhaltende) Wachphasen mit Blickkontakt bei Ansprache -3 Moderate Sedierung Bewegungen bei Ansprache ohne Blickkontakt -4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegungen auf physikalische Reize -5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder physikalische Reize

13 Sedierungsmonitoring - Subjektive Methoden - Scores Einschätzung der Sedierungsqualität Um die Sedierungsstufe der Patienten besser einschätzen zu können, muss der Sedierungs-Score 1 x pro Schicht (bei Bedarf öfters) bestimmt werden Ramsay-Score RASS-Score

14 Analgesiemonitoring - Subjektive Methoden - Visuelle Analogskala (VAS) Numerische Analogskala (NRS) Verbale Analogskala (VRS) Smiley-Analog-Skala (SAS)

15 Analgesiemonitoring - Subjektive Methoden - Score Behavioral pain scale (BPS) Item Beschreibung Punkte Gesichtsausdruck Obere Extremität Adaptation an das Beatmungsgerät Entspannt Teilweise angespannt Stark angespannt Grimassieren Keine Bewegung Teilweise Bewegung Anziehen mit Bewegung der Finger Ständiges anziehen Toleranz Seltenes Husten Kämpfen mit dem Ventilator Kontrollierte Beatmung nicht möglich Angestrebt wird ein BPS 6 in Ruhe bzw. ein BPS < 9 unter Belastung (Husten, Mobilisation). Payen JF et al Crit Care Med 29 (2001)

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18 Scoring-Algorithmus I T S Chirurgie Universitätsklinik Heidelberg Diagnose: Befunderhebung und Befundbewertung Indikation: Analgesie, Sedierung Festlegung der Zielsetzung Monitoring Scoringsysteme Sedierung Ramsay, RASS Analgesie Selbsteinschätzung NRS/VAS BPS Therapieziel erreicht Subjektive Kriterien+ Physiologische Parameter Subjektiv: Mimik, Bewegung Physiologisch: Herzfrequenz, Blutdruck Atemfrequenz Tränenfluss, Schweißsekretion Therapieziel nicht erreicht Unter- oder Übersedierung / Inadäquate Analgesie Regelmäßige Reevaluierung Diagnosen Indikationsstellung Therapieziele Ansprechpartner Geltungsbereich Status Kürzel Datum Seite 1 A. Brobeil 13IOPIS/12 HIS Gültig von Medikamentenanpassung Überprüfung der Patientenreaktion Therapieoptimierung

19 Sedierung-Analgesie-Management HD-13 IOPIS SAM I HD-13 Propofol 2% Zusatzmedikamente 1000mg/50ml 2 10 ml/h Siehe unten Sedierung bis 24 h SAM I HD-13 Meist für Patienten zur postoperativen Nachbeatmung Check Analgesie (BHS, VAS) Neurologie Ramsay/RASS Sedierung < 7 Tage SAM II HD-13 Stabilisierung innerhalb 24 h nicht absehbar, keine Langzeitbeatmung geplant Sedierungsstopp 1 x tgl. Ramsay 2 RASS pao 2 /FiO 2 (Horovitz) > 150 Hämodynamisch stabil SHT: CT-Befund und ICP erlauben eine Aufwachphase Ramsay 0 RASS 0 Ramsay 1 RASS + 1 bis +4 Sedierung > 7 Tage SAM III HD-13 Primärerkrankung erfordert Sedierung als Therapiebestandteil Ziel: Ramsay- 4 5/ RASS -4 bis -5 Sedierung 7-10 Tg Remifentanil Ziel: Ramsay 2-3/ RASS 0 bis -3 Siehe auch ergänzende SOP pao 2 /FiO 2 (Horovitz) < 150 Hämodynamisch instabil Sedierungsreduktion um 50 % 1 x tgl. Ziel: Ramsay 3 5/RASS -3 bis -5 Ausnahme bei SHT (sofern CT-Befund o. ICP Ramsay 4-5 / RASS 4 bis 5 erfordern ) Sedierungsziel Ramsay 2 RASS 1 bis -2 SAM in der Weaningphase Analgosedierung in oderder Sedierung Weaningphase < 7 Tage SAM II HD-13 Festlegung bei der Visite Ansprechpartner Geltungsbereich Status Kürzel Datum Seite 1 Version 2 M. Konrad 13IOPIS Aktiv AN-IT SAM II HD-13 Propofol 2% 1000mg/50ml 2 10 ml/h Sufentanil 1,25 mg/50ml 1 6 ml/h Ketanest S 1,25 g/50ml 1 8 ml/h Clonidin 1,5 mg/50ml 0,5 4 ml/h SAM III HD-13 Midazolam 90 mg/50ml 0,5-7 ml/h Sufentanil 1,25 mg/50ml 1 6 ml/h Ketanest S 1,25 g/50ml 1 8 ml/h Clonidin 1,5 mg/50ml 0,5 4 ml/h Propofol 2% 1000mg/50ml 2 10 ml/h Remifentanil Propofol 2% 1000mg/50ml 3-10 ml/h Remifentanil 5 mg/50ml 2-10 ml/h Sedierung in der Weaningphase Clonidin 1,5 mg/50ml 0,5 4 ml/h Propofol 2% 1000mg/50ml 2 10 ml/h Morphin 200 mg/50ml 2 10 ml/h Polamidon 30 mg/50ml 1-6 ml/h Ergänzend zur Nachtruhe (Gabe vor Uhr) Chloralhydrat Saft ml Tavor 1 mg Rohypnol 0,5 2 mg Stilnox/Adumbran 0,5-1 Tbl. Tranxillium 10 od. 20mg 0,5-1 Tbl Zusatzmedikation SAM II / III Dipidolor 15 mg Dolantin 50 mg Fentanyl 0,5 mg Sufentanil 250 µg Morphin 20 mg Ketanest S 25 mg Novalgin 1 g Perfalgan 1 g Trapanal 500mg/20ml Rohypnol 2 mg Midazolam 5 mg Haldol 5 mg b.bed. 3,75-7,5 Bolus 12,5 mg 25 mg als Bolus bei Shivering 0,1 0,2 mg als Bolus bei SAM I µg als Bolus bei SAM I 2 10 mg als Bolus mg als Bolus Bis 4 x 1g/24 Std. als KI Bis 4 x 1g/24 Std mg Boli bei SHT vor Manipulation 0,5 2 mg Bolus 2 5 mg Bolus 4 x 2,5-5 mg/24 h als KI Regionalverfahren SAM I III PDK Bolus 8 12 ml Naropin 0,2 % 4-6 stdl. b. Bed µg PDK kont. Naropin-Bag 0,2% 200 ml Naropin Bag (+ 50 µg (1ml) 100 µg (2ml) Sufentanil) 5 12 ml/7h ggf. mit 5 10 ml Naropin 2 mg/ml aufspritzen Remifentanil siehe SOP Propofol 2% 1000mg/50ml 3-10 ml/h Remifentanil 5 mg/50ml 2-10 ml/h 1 mg/50 ml ml/h Bei älteren Patienten die Propofol-Dosis reduzieren! Clonidin bewirkt eine Reduktion des Sedativa- u. Analgetikabedarfs

20 A R D S N ET W OR K P R O T O K O LL Beatmungsmodus: Druckkontrolliert oder Volumenkontr./ Druckreguliert; frühzeitig assistierter Modus Tidalvolumen: 6 ml/kg errechnetes Gewicht + Anpassung um den endinspiratorische Plateaudruck bei 30 cm H 2 O zu halten Errechnetes Gewicht: Männer: ,91 x {Körpergröße (cm) - 152,4} Frauen: ,91 x {Körpergröße (cm) - 152,4} ph Zielwert: ph zwischen 7,3-7,45; Beatmungshübe zwischen 6 35 /min wählen. Erhöhung des Tidalvolumens (> 6 ml/kg) ist erlaubt, wenn: ph < 7,2 und AF 35/min Endinsp. Plateaudruck: 30 cm H 2 O I:E Verhältnis: 1:1 1:3, evtl. Flowanpassung Oxygenierung: pao 2 60 mmhg, oder SaO 2 90 % PEEP/FiO 2 Kombinationen: FiO 2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0 PEEP Optional/Supportiv: Recruitmentmanöver Bauchlage Mucosolvan 3g/24h Selen NO-Inhalation Ilomedin-Inhalation Novalung Optimierung und Anpassung alle 4 Stunden pao 2 /FiO 2 (Horovitz) hämodynamische Stabilität Phase 0 Innerhalb von 24 h kann 1 Phase übersprungen werden Normales Weaning Phase 0/1 24 h ASB Ggf. 6 h Nachtruhe Mittelschweres Weaning Phase 0/2a 6 x tgl. 1h ASB Phase 0/2b 3 x tgl. 4h ASB Phase 0/c 8 18 Uhr ASB Phase 0/2d 8 24 Uhr ASB Problematisches Weaning Phase 0/3a 6 x tgl. 0,5 h ASB Phase 0/3b 6 x tgl. 1 h ASB Phase 0/3c 4 x tgl. 2 h ASB Phase 0/3d 3 x tgl. 4 h ASB Phase 0/3e 8 20 Uhr ASB Phase 0/3f 6 22 Uhr ASB Phase 0/3g 6 24 Uhr ASB Parallele Reduktion von: Zielwerte in der Weaningphase 0 pao 2 > mmhg (Festlegung b. Visite) paco mmhg (Festlegung b. Visite Regulierung von PEEP und O 2 anhand der Tabelle aus dem ARDS-Network-Protokoll DU alle 4 h überprüfen Ziel 8 mbar, mit ATC: 4 mbar DU um 2 mbar pao2 > pco2 > 47 pco2 < 47 FiO2 Täglicher Spontanatmungsversuch Entscheidung zur Tracheotomie am Tag 5-7 Nicht erfolgreich Erfolgreich Extubation Weaning nach Weaningplan für Tracheotomierte

21 Sedierung-Analgesie-Management HD-13 IOPIS SAM I HD-13 Propofol 2% Zusatzmedikamente 1000mg/50ml 2 10 ml/h Siehe unten Sedierung bis 24 h SAM I HD-13 Meist für Patienten zur postoperativen Nachbeatmung Check Analgesie (BHS, VAS) Neurologie Ramsay/RASS Sedierung < 7 Tage SAM II HD-13 Stabilisierung innerhalb 24 h nicht absehbar, keine Langzeitbeatmung geplant Sedierungsstopp 1 x tgl. Ramsay 2 RASS pao 2 /FiO 2 (Horovitz) > 150 Hämodynamisch stabil SHT: CT-Befund und ICP erlauben eine Aufwachphase Ramsay 0 RASS 0 Ramsay 1 RASS + 1 bis +4 Sedierung > 7 Tage SAM III HD-13 Primärerkrankung erfordert Sedierung als Therapiebestandteil Ziel: Ramsay- 4 5/ RASS -4 bis -5 Sedierung 7-10 Tg Remifentanil Ziel: Ramsay 2-3/ RASS 0 bis -3 Siehe auch ergänzende SOP pao 2 /FiO 2 (Horovitz) < 150 Hämodynamisch instabil Sedierungsreduktion um 50 % 1 x tgl. Ziel: Ramsay 3 5/RASS -3 bis -5 Ausnahme bei SHT (sofern CT-Befund o. ICP Ramsay 4-5 / RASS 4 bis 5 erfordern ) Sedierungsziel Ramsay 2 RASS 1 bis -2 SAM in der Weaningphase Analgosedierung in oderder Sedierung Weaningphase < 7 Tage SAM II HD-13 Festlegung bei der Visite Ansprechpartner Geltungsbereich Status Kürzel Datum Seite 1 Version 2 M. Konrad 13IOPIS Aktiv AN-IT SAM II HD-13 Propofol 2% 1000mg/50ml 2 10 ml/h Sufentanil 1,25 mg/50ml 1 6 ml/h Ketanest S 1,25 g/50ml 1 8 ml/h Clonidin 1,5 mg/50ml 0,5 4 ml/h SAM III HD-13 Midazolam 90 mg/50ml 0,5-7 ml/h Sufentanil 1,25 mg/50ml 1 6 ml/h Ketanest S 1,25 g/50ml 1 8 ml/h Clonidin 1,5 mg/50ml 0,5 4 ml/h Propofol 2% 1000mg/50ml 2 10 ml/h Remifentanil Propofol 2% 1000mg/50ml 3-10 ml/h Remifentanil 5 mg/50ml 2-10 ml/h Sedierung in der Weaningphase Clonidin 1,5 mg/50ml 0,5 4 ml/h Propofol 2% 1000mg/50ml 2 10 ml/h Morphin 200 mg/50ml 2 10 ml/h Polamidon 30 mg/50ml 1-6 ml/h Ergänzend zur Nachtruhe (Gabe vor Uhr) Chloralhydrat Saft ml Tavor 1 mg Rohypnol 0,5 2 mg Stilnox/Adumbran 0,5-1 Tbl. Tranxillium 10 od. 20mg 0,5-1 Tbl Zusatzmedikation SAM II / III Dipidolor 15 mg Dolantin 50 mg Fentanyl 0,5 mg Sufentanil 250 µg Morphin 20 mg Ketanest S 25 mg Novalgin 1 g Perfalgan 1 g Trapanal 500mg/20ml Rohypnol 2 mg Midazolam 5 mg Haldol 5 mg b.bed. 3,75-7,5 Bolus 12,5 mg 25 mg als Bolus bei Shivering 0,1 0,2 mg als Bolus bei SAM I µg als Bolus bei SAM I 2 10 mg als Bolus mg als Bolus Bis 4 x 1g/24 Std. als KI Bis 4 x 1g/24 Std mg Boli bei SHT vor Manipulation 0,5 2 mg Bolus 2 5 mg Bolus 4 x 2,5-5 mg/24 h als KI Regionalverfahren SAM I III PDK Bolus 8 12 ml Naropin 0,2 % 4-6 stdl. b. Bed µg PDK kont. Naropin-Bag 0,2% 200 ml Naropin Bag (+ 50 µg (1ml) 100 µg (2ml) Sufentanil) 5 12 ml/7h ggf. mit 5 10 ml Naropin 2 mg/ml aufspritzen Remifentanil siehe SOP Propofol 2% 1000mg/50ml 3-10 ml/h Remifentanil 5 mg/50ml 2-10 ml/h 1 mg/50 ml ml/h Bei älteren Patienten die Propofol-Dosis reduzieren! Clonidin bewirkt eine Reduktion des Sedativa- u. Analgetikabedarfs

22 SOP-Remifentanil wird aktuell nicht angewandt bei: Arterenol > 10m/h, drohende Hypoxie oder Hyperkapnie mit ph<7,2 trotz Adaption der Beatmung, erhöhter ICP > 20mmHg, Sedierungsdauer > 7-10 Tage Remifentanil (Ultiva-P 5mg/50ml) nur bei Arterenol 8-10ml/h Start mit 4-6ml/h evtl. Erhöhung bis 12 ml/h ggf. + Dipidolor 3-4 x 3,75 mg oder Regionalverfahren On top: Propofol (Disoprivan-P 1000mg/50 ml) z.b ml/h oder Midazolam (Dormicum-P 90 mg/50 ml) 0-2 ml/h bei ausgeprägter Vasoplegie oder schwerer Herzinsuffizienz Ziel: Ramsay 2 tagsüber; nachts: 3 RASS: 0 bis - 3 Ramsay 1 RASS + 1 bis + 4 Zusätzlich: Paracefan 2 4 ml/h nur bei HR und Arterenol 4-5 ml/h Ramsay 1 RASS + 1 bis + 4 Zusätzlich Midazolam (Dormicum) 2 3 mg/bolus Ziel: Ramsay 2 tagsüber; nachts: 3 RASS: 0 bis - 3 Tägl. Sedierungsstopp/Reduzierung (2 ml/h) Kriterien hierzu siehe SOP-Sedierung: Propofol oder Dormicum aus Paracefan ml/h Ultiva 0-2-(4) ml/h cave: falls Ultiva aus=> Dipidolor 3-4 x 3,75mg/die

23 Veränderungen mit Remifentanil Adaptieren des Handling Anderes Analgetikum muss vor Ort sein oder zeitnah gegeben werden Zügiges Wechseln der Perfusorspritze Nach Beendigung der Remifentanilgabe Spritze und Leitung entfernen, damit keine Bolusinjektion des Medikamentenrestes möglich ist Anwesenheit des Pflegepersonals bei Analgosedierungsstop Mitarbeiterschulungen Medikamentenwirkung entsprechenden Maßnahmen

24 Veränderungen - Positive Aspekte - Kurze Halbwertszeit von Remifentanil Leichte Handhabung Gute und schnelle Analgesie Bronchialtoilette, Transport, Interventionen Gute, pflegeadaptierte Steuerung der kontinuierlichen Applikation Ganzkörperpflege, Lagerungstherapie Gute neurologische Beurteilung Verbesserung der Kommunikation Weniger Entzugssymptomatik Ermöglicht Ressourcen fördernde Therapiemaßnahmen Frühmobilisation, Eigenaktivität des Patienten, Re-Orientierung

25 Adjuvante Maßnahmen Umgebungsbedingungen des ICU-Patienten Isolation Entzug von Schlaf Tag- Nachtrhythmus Erholung von der Krankheit, Wundheilung, Stärkung d. zellulären Immunfunktion, psych. Stabilisierung Ständige oder wiederkehrende Bedrohungen (Absaugen) Fehlende Kommunikation und Information Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt bis unmöglich Ausgeliefertsein Fehlende Intimsphäre

26 Implementierung Schriftliches Konzept zur Analgosedierung sollte vorhanden sein Anwendbar auf den Großteil der Patienten Patientenindividuelle Sedierung und situative Anpassung Wenige Medikamente, die kurzwirksam und gut steuerbar sind Schriftform: einfach, übersichtlich und verständlich Schulung des Behandlungsteams Implementierung des Monitorings auf der ICU Praktische Umsetzung durch das Behandlungsteam Patientenorientierte Therapie als Grundlage für patientenorientiertes Monitoring Individuell definiertes Sedierungsziel und -grad, Einschätzung, Dokumentation, Evaluation und Adaption

27 Auswirkungen auf das Outcome - SOP Scoring und SOP Sedierung vor SOP nach SOP Beatmungstage ICU Aufenthalt Brattebo G et al.: Effects of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients need for ventilator support in a surgical ICU, BMJ 2002; 324:

28 Auswirkungen auf das Outcome - Guideline Analgosedierung B eatm ungszeit ICU Aufenthalt KH Aufenthalt M o rta litä t (% ) ohne SOP mit SOP mittl. Med. Kosten max. Med. Kosten $/d vor SOP nach SOP Mascia MF et al.: Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on the provision of analgesia, sedation and neuromuscular blockade in critical care. Crit Care Med 2000 Jul; 28,

29 Ökonomische Aspekte Ökonomische Aspekte - Auswirkungen auf die Qualität der Therapie Chanques Gerald et al.; Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit, Crit Care Med Volume 34 (6);

30 Ökonomische Aspekte - Auswirkungen auf die Mitarbeiterzufriedenheit Chanques Gerald et al.; Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit, Crit Care Med Volume 34 (6);

31 Zusammenfassung Klinik Ökonomie, Effizienz und Effektivität im Behandlungsprozess wird berücksichtigt Instrument zur Qualitätssicherung Kontinuierliche Re-Evaluation der Prozesse Instrument des Risikomanagement Integration einer Evidence-Based-Medicine Mitarbeiter Klare Handlungsanweisung didaktisches Instrument Verbesserung der Kommunikation Teamwork: Dialog im interdisziplinäres Behandlungsteam wird gefördert Transparenz Mitarbeiterzufriedenheit

32 Zusammenfassung Patient Verbesserung der Behandlungsqualität Individuelle Anpassung

33 ...und die Aussicht die Intensivstation so schnell wie möglich wieder zu verlassen