Resistenzbericht 2012

Resistenzbericht 2012 Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin Medizinische Universität Graz Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie Phänotypischer Nachweis der ESBL Bildung bei Enterobacter sp. f.d.i.v.: Dr. Gebhard Feierl, Dr. Walter Buzina, Dr. Lilian Masoud-Landgraf unter Mitarbeit von: Dr. Alexandra Badura, DDr. Michael Gehrer, Dr. Andrea Grisold, Dr. Eva Leitner, Mag. Josefa Luxner, Mag. Ute Wagner-Eibel, Dr. Gernot Zarfel weiters: Michaela Einetter, Simone Friedl, Sabine Gobetz, Marianne Gollner, Brigitte Hartl, Bettina Heiling, Kathrin Hölzl, Monika Keimel, Silke Klingsbigel, Susanne Kovacs, Mag. Ursula Mayer, Markus Reiterer, Gerlinde Sagmeister, Marion Seidl, David Siebenhofer, Claudia Stebel, Alexandra Thalhammer, Michaela Unterlechner, Beate Vehovec

Resistenzbericht 2012 Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin Medizinische Universität Graz Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie Alle verwendeten geschlechtsbezogenen Bezeichnungen gelten sinngemäß sowohl in der männlichen als auch in der weiblichen Form. 2

Allgemeine Bemerkungen Im vorliegenden Resistenzbericht werden die erhobenen Resistenzdaten für die häufigsten bzw. wichtigsten Bakterien und Pilze aus dem Probenmaterial des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin der Medizinischen Universität Graz im Jahr 2012 dargestellt. Das Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie bezieht dieses Probenmaterial von Teilen des Universitätsklinikums Graz, von anderen (privaten und öffentlichen) steirischen Krankenanstalten und von niedergelassenen ÄrztInnen und FachärztInnen. Insgesamt gelangten 94.752 Proben von insgesamt 42.805 Patienten zur Untersuchung (41.441 Proben vom LKH-Univ. Klinikum Graz, 7.683 von anderen Krankenanstalten und 45.276 aus dem niedergelassenen Bereich), 113.568 Keime wurden identifiziert. Für die Interpretation der Resistenzdaten muss berücksichtigt werden, dass sowohl die Medizinische Universitätsklinik, die Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik und Teile der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde nicht routinemäßig von unserem Labor versorgt werden. Deshalb kann die Resistenzsituation auch nicht repräsentativ für den gesamten Bereich des Klinikums dargestellt werden. Die Probenzusammensetzung der übrigen Einsender ist auf alle Fachrichtungen verteilt, besonders häufig gelangte - wie in den Vorjahren - Probenmaterial von FachärztInnen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur Untersuchung. Die Resistenzraten für die je nach Keimgruppe routinemäßig getesteten Antibiotika werden getrennt für Erreger und Körperlokalisation ausgewertet, außerdem wird in einigen Fällen zwischen niedergelassenem und stationärem Bereich unterschieden. Zusätzlich zu den Resistenzraten - jeweils Prozentwerte für sensible (S), intermediär empfindliche (I) sowie resistente (R) Isolate - wird jeweils die Anzahl der getesteten Isolate angegeben. Schwerpunktmäßig wird außerdem das Auftreten von multiresistenten Problemkeimen (MRSA, multiresistente Enterobakterien, ESBL, VRE) behandelt. Die Interpretation der Antibiotikaempfindlichkeit wurde früher nach CLSI (amerikanische Normen) durchgeführt, seit 1. 6. 2011 werden die europäischen Empfehlungen (EUCAST) herangezogen. Graz, im März 2013 3

Telefonische Befundauskunft Bakteriologie-Labor: (0316) 380-4383 Harn-Labor: (0316) 380-7718 Stuhl-Labor: (0316) 380-4372 CF-Labor: (0316) 380-7887 Mykologie-Labor: (0316) 380-7884 Öffnungszeiten Montag - Freitag 7:30 18:00 (Probenannahme bis: 17:30) Samstag 7:30 16:00 (Probenannahme bis: 15:30) Sonn- und Feiertag 8:00 12:00 (Probenannahme bis: 11:30) Rufbereitschaft außerhalb der Dienstzeiten in dringenden Fällen über die Telefonzentrale des LKH-Univ. Klinikum Graz (0316-385-0) Homepage: www.hygiene-graz.at Ansprechpartner: Bakteriologie Ass. Prof. Dr. Gebhard Feierl (Leiter) Ao. Univ. Prof. Dr. Andrea Grisold (Stellv.) Dr. Alexandra Badura DDr. Michael Gehrer Dr. Eva Leitner Dr. Lilian Masoud-Landgraf Mag. Josefa Luxner Mag. Ute Wagner-Eibel Dr. Gernot Zarfel gebhard.feierl@medunigraz.at andrea.grisold@medunigraz.at alexandra.badura@medunigraz.at michael.gehrer@medunigraz.at eva.leitner@medunigraz.at lilian.masoud@medunigraz.at josefa.posch@medunigraz.at ute.wagner@medunigraz.at gernot.zarfel@medunigraz.at Mykologie Ass.Prof. Dr. Walter Buzina walter.buzina@medunigraz.at 4

Inhaltsverzeichnis: Seite Laboröffnungszeiten, Ansprechpartner 4 Bakteriologisch-Mykologische Diagnostik und Resistenztestung 4 Grundlagen der Antibiotikaresistenz 8 1.) Infektionserreger des Respirationstraktes Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A) 9 Streptokokken der Gruppen C und G 12 Streptococcus pneumoniae 13 Moraxella catarrhalis 16 Haemophilus influenzae 17 Pseudomonas aeruginosa (Isolate aus dem Ohr) 18 Pseudomonas aeruginosa (Isolate aus dem unteren Respirationstrakt) 19 Klebsiella-Gruppe 20 Staphylococcus aureus 22 Mycobacterium tuberculosis 23 2.) Durchfallerreger und Helicobacter pylori EHEC (enterohämorrhagische E. coli), Clostridium difficile 24 Shigella spp., Klebsiella oxytoca 25 Yersinia spp., Lebensmittelvergiftung 25 Campylobacter sp. 27 Salmonella sp. 28 Helicobacter pylori 29 3.) Infektionserreger der Harnwege Escherichia coli 32 Proteus/Morganella-Gruppe 35 Klebsiella-Gruppe 36 Pseudomonas aeruginosa 37 Enterobacter-Gruppe 38 Staphylococcus aureus 39 Staphylococcus saprophyticus 40 Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 40 4.) Keimnachweis aus Proben des weiblichen Genitaltrakts Escherichia coli 43 Staphylococcus aureus 44 Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) 45 Neisseria gonorrhoeae, Mykoplasmen 46 5

5.) Keimnachweis aus Wundabstrichen, Abszessen, Drains u.ä. Staphylococcus aureus 47 Koagulase-negative Staphylokokken 49 Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 50 Escherichia coli 51 Pseudomonas aeruginosa 53 Proteus/Morganella-Gruppe 54 Klebsiella-Gruppe 55 6.) Keimnachweis aus Blutkulturen Koagulase-negative Staphylokokken 57 7.) Keimnachweis von Cava-Katheter-Spitzen Koagulase-negative Staphylokokken 58 8.) Problemkeime auf Intensivstationen Pseudomonas aeruginosa 59 Staphylococcus aureus 60 Escherichia coli 61 Klebsiella-Gruppe 62 Enterobacter-Gruppe 63 9.) Multiresistente Keime MRSA (Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) 64 VISA, GISA (Vancomycin- bzw. Glykopeptid-intermediärer Staphylococcus aureus) 66 VRE (Vancomycin resistente Enterokokken) 69 ESBL-bildende Enterobakterien 72 10.) Pilze Candida albicans 82 Candida glabrata 82 Candida parapsilosis 82 Candida tropicalis 82 Candida krusei 82 Aspergillus fumigatus 83 11) Bericht aus dem CF-Labor Pseudomonas aeruginosa 86 Staphylococcus aureus 88 Stenotrophomonas maltophilia 90 Burkholderia cepacia-komplex 91 6

Bakteriologisch-Mykologische Diagnostik und Resistenztestung Bei der Anforderung einer mikrobiologischen Untersuchung wird das diagnostische Vorgehen an das für den Entnahmeort typische Erregerspektrum ausgerichtet. Dafür werden im Allgemeinen unterschiedliche Anreicherungs-, Universal- und Selektivmedien verwendet, die eine Anzucht des zu erwartenden Erregers erlauben. Die molekularbiologische Diagnostik mittels PCR stellt eine Ergänzung zur konventionellen kulturellen und serologischen Erregerdiagnostik dar, sie wird insbesondere zum Nachweis von Erregern durchgeführt, die nicht oder nur schwer zu kultivieren sind. Mit herkömmlichen Methoden nicht eindeutig zu bestimmende Erreger (Bakterien und Pilze) werden mittels Gen-Sequenzierung molekularbiologisch identifiziert. Einige Untersuchungen müssen ausdrücklich angefordert werden, da sie den Einsatz spezieller Kulturmedien erfordern. Informationen zur richtigen Probenentnahme, sowie Einsendemodalitäten finden sich unter www.hygiene-graz.at. Bei möglicher klinischer Relevanz der isolierten Keime wird eine Resistenztestung durchgeführt. Routinemäßig erfolgt die Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung von bakteriellen Isolaten mittels Agardiffusion. Zur Bestimmung von MHK- (Minimale Hemmkonzentrations-) Kategorien wird vorwiegend ein automatisiertes Resistenztestsystem (VITEK2, biomérieux) verwendet. MHK-Werte für einzelne Antibiotika werden z.t. auch mittels MHK-Gradientenstreifen bestimmt. Für die unterschiedlichen Erregergruppen (Gram-positive, Gram-negative, Pilze) werden Antibiotika bzw. Antimykotika ausgetestet, die für eine Therapie in Frage kommen. Anaerobier zeigen im Allgemeinen ein stabiles Resistenzverhalten, eine Resistenztestung wird routinemäßig nicht durchgeführt. Die Testungsergebnisse wurden entsprechend den gültigen Richtlinien von EUCAST interpretiert. Bei Keimen mit bestimmten Resistenzmechanismen (MRSA, VRE, ESBL, MDR, ) können verantwortliche Resistenzgene mittels molekularer Techniken (z.b. PCR) nachgewiesen werden. Die Resistenztestung dauert in der Regel einen Tag, bei langsam wachsenden Erregern (z.b. Helicobacter pylori, Pilze) kann die Testung mehrere Tage in Anspruch nehmen. 7

Grundlagen der Antibiotikaresistenz Neben der natürlichen (primären) Resistenz vieler Erreger durch Fehlen der Zielstruktur für einzelne Antibiotikaklassen, kommt der erworbenen (sekundären) Resistenz eine besondere Bedeutung zu. Der Unwirksamkeit antibiotischer Substanzen können bei dieser sekundären Resistenz prinzipiell verschiedene Mechanismen zugrunde liegen: Synthese inaktivierender Enzyme: z.b. ß-Laktamasen Veränderung der Zellwandpermeabilität Veränderung der Zielstruktur, an welcher das Antibiotikum angreift aktive Transportsysteme, die Antibiotika wieder aus der Zelle transportieren Eine Resistenz durch chromosomale Mutationsereignisse bleibt meist beschränkt auf den Bakterienstamm, bei dem die Mutation stattgefunden hat sowie dessen Folgegenerationen. Mikroorganismen können aber auch Gene von bereits resistenten Zellen übernehmen. Dies kann durch Aufnahme freier DNA (Transformation), durch Gen-Übertragung mittels Bakteriophagen (Transduktion) bzw. im Anschluss an Zellkontakt (Konjugation) erfolgen. Dadurch können einzelne chromosomale Resistenzgene, aber auch mehrere extrachromosomal auf Plasmiden lokalisierte Gene transferiert werden. Bei Pilzen sind nur Resistenzmechanismen durch chromosomale Mutationen bekannt. 8

1.) Infektionserreger des Respirationstraktes (inklusive Nasennebenhöhlen, Ohren, Augen) Streptococcus pyogenes (ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) Im Jahr 2012 wurden insgesamt 604 Isolate von 532 Patienten nachgewiesen. Die meisten Stämme (n=429; 71,0%) wurden aus dem Respirationstrakt - insbesondere bei Kindern unter 10 Jahren - isoliert. 16,2% stammen aus Wundabstrichen. (cave: speziell in den Wintermonaten ist eine asymptomatische Besiedlung des Rachens bei bis zu 20% der Bevölkerung nachweisbar, d.h. nicht jeder Nachweis ist mit einer Infektion gleichzusetzen). S. pyogenes ist einerseits Ursache für Infektionen des Respirationstraktes (Tonsillitis, Pharyngitis, Sinusitis, Otitis media) und der Haut (Impetigo, Erysipel), andererseits für Erkrankungen wie nekrotisierende Fasziitis und Myonekrosen, Sepsis und das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom verantwortlich. Bestimmte Stämme können erythrogene Toxine bilden, die bei nicht immunen Personen zum Krankheitsbild Scharlach führen. Folgekrankheiten wie akutes rheumatisches Fieber, Chorea minor und die Poststreptokokkenglomerulonephritis sind in Europa selten geworden. Therapie: Bei Angina, Erysipel und leichten Wundinfektionen gilt Penicillin oral als Mittel der Wahl. Bei schweren Infektionen sind hohe Dosen von Pen.G i.v. zu verabreichen, evt. in Kombination mit Clindamycin (Blockierung der Toxin-Synthese). Bei Penicillinallergie kommen Makrolide, Clindamycin oder Cephalosporine als Alternativen in Frage. Eine Ansteckungsgefahr ist 24 Stunden nach der ersten Antibiotikaeinnahme nicht mehr gegeben. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich, alle Lokalisationen): Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin 518 100 0 0 Erythromycin 518 95,4 0 4,6 Clindamycin 518 96,1 0 3,9 Tetracyclin 518 93,1 0,2 6,8 cave: laut EUCAST gilt das Ergebnis von Penicillin für alle ß-Lactam-Antibiotika (ausgenommen: Ticarcillin +/- ß-Lactamase-Inhibitor, Mecillinam, Cefixim, Ceftazidim). Ciprofloxacin und Ofloxacin werden als nicht ausreichend wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. 9

Bei bestehender Penicillinallergie gelten Makrolide als mögliche Alternative. Die Resistenzsituation bei dieser Substanzgruppe (Erythromycin als Leitsubstanz) kann regional sehr unterschiedlich sein. In unserem Einsendebereich ist sie weiterhin als sehr günstig zu beurteilen. Anteil der Erythromycin resistenten bzw. intermediär resistenten S. pyogenes R I Gesamtzahl: 8.601 Erstisolate % 12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 n = 249 150 352 801 758 632 694 455 522 663 859 711 642 595 518 Ursache der Makrolidresistenz: a. Aufgrund eines Effluxmechanismus kommt es zu einer verminderten Konzentration des AB am Zielort und dadurch zu einer ungenügenden Wirksamkeit. Betroffen sind Erythromycin, Clarithromycin und Azithromycin, während Josamycin und Clindamycin weiterhin wirksam bleiben. b. Aufgrund einer Veränderung des Targets kann das AB nicht binden und ist daher unwirksam (induzierbare bzw. vollständige MLSb-Resistenz). Diese Form führt zu einer Resistenz gegen die gesamte Makrolid-Gruppe und auch zu einer Resistenz gegen Clindamycin und Lincosamide. 10

Erfreulich in diesem Zusammenhang ist auch die Resistenzsituation von Clindamycin zu beurteilen, das insbesondere bei schweren Haut/Weichteil-Infektionen als Kombinationspartner empfohlen wird. Der Grund für den Einsatz von Clindamycin liegt in der Blockierung der Toxinbildung durch Hemmung der Proteinsynthese. Außerdem wirkt es gut gegen Streptokokken und auch gegen viele Anaerobier, die ebenfalls schwere Weichteilinfektionen verursachen können. % 5 4 Clindamycin-Resistenz bei S. pyogenes (alle Lokalisationen) 3 2 1 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Im Zeitraum 2000-2011 wurden insgesamt 661 Erstisolate von unterschiedlichen Wundabstrichen isoliert, die durchschnittliche Clindamycin Resistenz lag in dieser Materialgruppe bei beruhigenden 3%. 2012 wurden 71 Streptokokken-A Isolate aus Wunden auf Clindamycin getestet und in 7% eine Resistenz erhoben. Fazit: Bei S. pyogenes sind keine Resistenzprobleme in unserem Einsendebereich erkennbar. Penicilline (und Cephalosporine) sind wie in anderen Ländern zu 100% wirksam, Makrolide als Alternative bei Penicillinallergie liegen mit einer Gesamt- Resistenzrate von unter 5% und Clindamycin mit 3,9% sehr günstig. 11

Streptokokken der Gruppen C und G Streptokokken der Gruppe C bzw. G werden zu den pyogenen Streptokokken gerechnet und sind - wesentlich seltener als S. pyogenes - für Infektionen im Respirationstrakt und für Haut- und Weichteilinfektionen verantwortlich. Streptokokken der Gruppe C (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich) Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin 143 100 0 0 Erythromycin 141 87,9 0 12,1 Clindamycin 141 91,5 0 8,5 Tetracyclin 141 85,8 0 14,2 Moxifloxacin 140 100 0 0 Streptokokken der Gruppe G (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich) Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin 96 100 0 0 Erythromycin 97 87,6 1,0 11,3 Clindamycin 98 88,8 0 11,2 Tetracyclin 96 62,5 0 37,5 Moxifloxacin 94 100 0 0 cave: laut EUCAST gilt das Ergebnis von Penicillin für alle ß-Lactam-Antibiotika (ausgenommen: Ticarcillin +/- ß-Lactamase-Inhibitor, Mecillinam, Cefixim, Ceftazidim). Ciprofloxacin und Ofloxacin werden als nicht ausreichend wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. 12

Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Im Jahr 2012 konnten insgesamt 125 Pneumokokken-Isolate von 112 Patienten nachgewiesen werden, die Mehrzahl (83,2%) stammt aus dem Respirationstrakt (inkl. Augen- und Ohrabstrichen). 7 Stämme wurden aus Blutkulturen isoliert, 1x aus einem Kniegelenkspunktat. (cave: auch bei Pneumokokken gilt, dass nicht jeder Keimnachweis mit einer Infektion gleichzusetzen ist. Der Anteil von asymptomatischen Trägern (vorw. Kinder) im Nasen- und Rachenraum wird in der Literatur mit bis zu 50% angegeben.) Pneumokokken verursachen Infektionen im gesamten Respirationstrakt (Otitis media, Sinusitis, Conjunctivitis, Ulcus serpens corneae, akute Exacerbation bei COPD, Pneumonie, Pleuraempyem) und können zu Sepsis und Meningitis führen. Entscheidender Virulenzfaktor ist eine Polysaccharidkapsel, welche den Erreger vor Phagozytose schützt. Unbekapselte Pneumokokken lösen hingegen keine Infektion aus. Die Antigenstruktur der Kapsel erlaubt auch eine Unterteilung in unterschiedliche Serovare. Für die Therapie einer Atemwegsinfektion durch Pneumokokken wird prinzipiell Penicillin als Mittel der Wahl angeführt, doch ist aufgrund zunehmender Berichte über das Auftreten einer Penicillinresistenz besondere Vorsicht geboten. In Österreich ist die Resistenzsituation prinzipiell als günstig einzuschätzen. Als weitere Antibiotika kommen Cephalosporine, Makrolide und neuere Chinolone in Frage. Für die Meningitis sind Ceftriaxon, bei ausgeprägter regionaler Penicillinresistenz Vancomycin und Rifampicin von Bedeutung. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin 102 92,1 6,9 1,0 Amoxicillin 103 98,1 0 1,9 Cefotaxim 101 98,0 1,0 1,0 Erythromycin 104 77,9 0 22,1 Clindamycin 104 85,6 0 14,4 Tetracyclin 104 81,7 0 18,3 Trimeth/Sulfa 104 87,5 1,9 10,6 Levofloxacin 102 100 0 0 Moxifloxacin 72 100 0 0 13

Insgesamt wurden von 12 Patienten Pneumokokken mit einer Penicillin MHK >=0,125 erfasst, wobei häufig eine Ko-Resistenz mit anderen Substanzen beobachtet werden konnte: Koresistenz: (5a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 (7a) Nase Serotyp: 11A Pen-MHK: 0,125 (9a) Tonsille Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,25 Te, Sxt(I) (23a) Rachen Serotyp: untyp. Pen-MHK: 1 Sxt (55a) Nase Serotyp: 23F Pen-MHK: 0,125 Te, Sxt (1a) Blutkultur Serotyp: 19A Pen-MHK: 0,25 Te, Sxt (2a) Blutkultur Serotyp: 19A Pen-MHK: 0,5 Te, Ery, CC (9a) Nase Serotyp: 23B Pen-MHK: 0,25 Sxt(I) (35a) Tonsille Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 (55a) Punktat Knie Serotyp: 19F Pen-MHK: 4 Te, Sxt, Ery (63a) Nase Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,25 Te, Ery, CC (69a) Sputum Serotyp: 19F Pen-MHK: 1 Ery % Anteil der Penicillin resistenten bzw. intermediär resistenten S. pneumoniae 12 10 R I Gesamtzahl: 2.219 Erstisolate 8 6 4 2 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 n = 136 112 109 197 174 120 143 159 144 157 218 171 151 124 104 Wie aus der Abbildung ersichtlich, sind in den letzten Jahren nur ganz vereinzelt Penicillin resistente Isolate (rote Balken) gefunden worden. Die größere Anzahl der nicht voll empfindlichen Pneumokokken zeigt lediglich eine verminderte Empfindlichkeit gegen Penicillin (gelbe Balken), was sich nicht auf den Therapieerfolg auswirken sollte, wenn ausreichend hoch dosiert wird. 14

Die Penicillin-Resistenz beruht auf einer verminderten Affinität des Antibiotikums zur Zielstruktur, den Penicillin-Binde-Proteinen. Je schwächer diese Bindungfähigkeit wird, desto unempfindlicher wird der Pneumokokkenstamm. Die genetische Basis der Penicillin-Reistenz ist eine Mutation im Bakterienchromosom. Liegt eine ausreichende Empfindlichkeit gegen Penicillin vor, kann man davon ausgehen, dass auch andere ß- Lactam-Antibiotika, wie Amoxicillin, Amoxi/Clav., Cefaclor, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim und Carbapeneme eine gute Wirksamkeit besitzen. cave: laut EUCAST werden einige ß-Lactam-Antibiotika als nicht ausreichend wirksam eingestuft (Cefadroxil, Cefalexin, Cefazolin, Cefixim, Ceftazidim, Ceftibuten) und ohne Testung als R ausgewiesen. Auch Ciprofloxacin und Ofloxacin zeigen keine gute Wirksamkeit, Wildtypen (ohne zusätzlich erworbene Resistenz) werden automatisch mit I am Befund angegeben. Anteil der Erythromycin bzw. Clindamycin resistenten (R+I) Pneumokokken % 25 Erythromycin Clindamycin 20 15 10 5 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Invasive Isolate (aus Liquor bzw. Blutkulturen): ( 5a) Blutkultur Serotyp: 1 Pen-MHK: 0,008 (3Mo) Blutkultur Serotyp: 23F Pen-MHK: <=0,064 Koresistenz (4Mo) Blutkultur Serotyp: 19A Pen-MHK: 0,25 Te, Sxt ( 1a) Blutkultur Serotyp: 11A Pen-MHK: <=0,064 Sxt ( 2a) Blutkultur Serotyp: 19A Pen-MHK: 0,5 Te, Ery, CC ( 5a) Blutkultur Serotyp: 1 Pen-MHK: 0,008 (15a) Blutkultur Serotyp: 7F Pen-MHK: <=0,064 15

Fazit: die Penicillinresistenz ist in unserem Einsendebereich als sehr selten einzustufen, es besteht nach wie vor keine Veranlassung, die Therapieempfehlungen zu korrigieren. Auch bei invasiven Isolaten ist eine gute Wirksamkeit der 3.- Generationscephalosporine zu erwarten. Eine Kombination mit Vancomycin bei der empirischen Initialtherapie einer Pneumokokkenmeningitis ist aus mikrobiologischer Sicht somit nicht notwendig. Sollten jedoch Makrolide bei Infektionen im Respirationstrakt eingesetzt werden, könnten Therapieversager aufgrund der zunehmenden Resistenz - insbesondere bei Kindern - auftreten. Moraxella catarrhalis M. catarrhalis zählt zur physiologischen Standortflora der Schleimhäute der oberen Atemwege, kann jedoch auch zu Infektionen, typischerweise des Respirationstraktes führen. Üblicherweise produziert der Erreger ß-Lactamasen, die ihn unempfindlich gegen Penicillin und Amoxicillin machen. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Amoxi/Clav 61 100 0 0 Cefuroxim iv. 60 100 0 0 Cefotaxim 59 100 0 0 Tetracyclin 61 100 0 0 Trim/Sulfa 61 95,1 0 4,9 Erythromycin 61 96,7 3,3 0 Levofloxacin 61 100 0 0 Moxifloxacin 60 100 0 0 cave: laut EUCAST werden einige ß-Lactam-Antibiotika als nicht ausreichend wirksam eingestuft (Penicillin, Amoxicillin, Cefazolin, Cefalexin, Ceftazidim) und ohne Testung als R am Befund ausgewiesen. 16

Haemophilus influenzae H. influenzae wird gelegentlich bei klinisch gesunden Trägern nachgewiesen, kann aber auch unterschiedliche Infektionen verursachen, wie Meningitis, Epiglottitis, Otitis media, Sinusitis oder zur akuten Exacerbation einer chronischen Bronchitis führen. Aufgrund der Impfung gegen H. influenzae Typ B sind Meningitis und Epiglottitis jedoch sehr seltene Ereignisse geworden. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Amoxicillin 517 89,2 0 10,8 Amoxi/Clav 517 96,3 0 3,7 Cefuroxim iv 504 99,6 0,2 0,2 Cefotaxim 513 100 0 0 Tetracyclin 517 99,8 0 0,2 Trim/Sulfa 517 89,6 0 10,4 Erythromycin 517 0 97,7 2,3 Levofloxacin 509 99,6 0 0,4 Moxifloxacin 510 99,6 0 0,4 Der wichtigste Resistenzmechanismus ist die Bildung einer ß-Laktamase, die zu einer Unwirksamkeit von Amoxicillin führt und in ca. 10% der Fälle nachgewiesen werden konnte. Die Kombination Amoxicillin + ß-Lactamase-Inhibitor zeigt in vitro 96,3% Wirksamkeit. cave: Die Wirksamkeit von Makroliden gegen H. influenzae wird als nicht ausreichend eingeschätzt (Wildtyp zeigt intermediäres Verhalten) und das Testergebnis von Erythromycin gilt auch für Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin. Außerdem werden Cephalosporine wie Cefaclor, Cefalexin, Cefalotin und Ceftazidim als nicht wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. Auch oral verabreichtes Cefuroxim ist laut EUCAST nicht ausreichend wirksam (Wildtyp zeigt intermediäres Verhalten). 17

Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa ist sehr bescheiden hinsichtlich seiner Nährstoffansprüche und gilt als typischer Nass- oder Pfützenkeim. Außerdem ist er ein bedeutender Hospitalismuserreger mit hoher Umweltpersistenz. Deshalb lässt er sich immer wieder aus mehrfach verwendbaren Lösungen, Augentropfen und sogar ungenügend konzentrierten Desinfektionsmittellösungen nachweisen. Dementsprechend findet sich der Keim häufig im äußeren Gehörgang von Schwimmern, wo er eine Otitis externa auslösen kann. Im Krankenhaus gelangt er über kontaminierte Inhalationsgeräte, Ultraschallvernebler, Klimaanlagen oder bei Intubation in den Respirationstrakt und kann insbesondere bei Immunsupprimierten zur Pneumonie führen. P. aeruginosa kann auch verschiedene - vorwiegend chronische - Wunden (Brandwunden, Ulcus cruris, Decubitus) besiedeln und zu einer grünspanartigen Verfärbung des Wundeiters führen. Diese Eigenschaft hat zur Namensbildung (aeruginosus = grünspanartig) beigetragen. Ein eindringlich süßlich-aromatischer Geruch lässt sich diagnostisch am Krankenbett verwenden. Pseudomonas aeruginosa Isolate aus dem Ohr Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Pip/Taz 145 99,3 0 0,7 Ceftazidim 133 99,2 0 0,8 Cefepim 133 99,2 0 0,8 Meropenem 132 97,7 1,5 0,8 Gentamicin 145 86,9 0 13,1 Amikacin 130 90,8 3,1 6,2 Ciprofloxacin 145 96,6 0 3,4 Bedingt durch unterschiedliche Resistenzmechanismen ist P. aeruginosa gegen eine Vielzahl von Antibiotika primär resistent (Aminopenicilline, Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporine der 1. und 2. Generation, Cefotaxim, Trimethoprim/Sulfa, Tetracyclin). Gegenüber den Vorjahren zeigt sich ein Anstieg der Aminoglykosidresistenz (2011: Gentamicin: 2,6% Amikacin: 0,7%). 18

Pseudomonas aeruginosa Isolate aus dem unteren Respirationstrakt Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Pip/Taz 137 86,1 0 13,9 Ceftazidim 131 87,8 0 12,2 Cefepim 129 89,1 0 10,9 Imipenem 130 76,2 3,8 20,0 Meropenem 132 77,3 12,1 10,6 Gentamicin 136 90,4 0 9,6 Tobramycin 73 98,6 0 1,4 Amikacin 126 94,4 1,6 4,0 Ciprofloxacin 137 86,1 2,2 11,7 (CF Proben wurden nicht berücksichtigt) Im Berichtsjahr 2012 sind bei allen Substanzen Resistenzzuwächse zu verzeichnen. Besonders auffällig sind die hohe Carbapenemresistenzrate und auch der Unterschied zwischen Imipenem und Meropenem. 19

Klebsiella-Gruppe Klebsiella pneumoniae bzw. Klebsiella oxytoca können Infektionen im Respirationstrakt (Pneumonie, Lungenabszess, Bronchitis, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis), im Gastrointestinaltrakt (Cholecystitis, Cholangitis) sowie Harnwegsinfektionen, Sepsis, Meningitis, Endocarditis, Osteomyelitis und Wundinfektionen verursachen. Klebsiella-Gruppe Isolate aus dem unteren Respirationstrakt Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxi/Clav 138 83,3 0 16,7 Pip/Taz 138 81,9 4,3 13,8 Cefuroxim iv 113 77,9 0 22,1 Cefotaxim 138 88,4 1,4 10,1 Ceftazidim 122 86,9 3,3 9,8 Cefepim 122 91,0 5,7 3,3 Meropenem 122 97,5 0,8 1,6 Gentamicin 138 96,4 0 3,6 Amikacin 117 97,4 0,9 1,7 Trim/Sulfa 138 94,2 0 5,8 Ciprofloxacin 138 87,7 3,6 8,7 Alle Klebsiella-Arten weisen eine natürliche Resistenz gegenüber Penicillin, Ampicillin und Amoxicillin auf. Da Klebsiellen sehr häufig eine erworbene Resistenz (meist durch Plasmide bedingt) aufweisen, ist bei Erregernachweis eine Resistenztestung unbedingt notwendig. Wie in den Vorjahren hat auch im Jahr 2012 die Cefotaxim-Resistenz (vorwiegend durch den Anstieg von ESBL produzierenden Stämmen) zugenommen (2005: 3,4%, 2006: 1,8%, 2007: 0,9%, 2008: 3,4%, 2009: 4,3%, 2010: 5,0%, 2011: 5,6%). 20

Extended spectrum ß-Lactamasen sind sehr unterschiedliche Enzyme, die in der Lage sind, ß-Lactam-Antibiotika mit erweiterten Wirkspektrum wie 3.- und 4.-Generationscephalosporine zu inaktivieren. Bisher verlässlich wirksam aus der Gruppe der ß- Lactam-AB wurden nur Carbapeneme eingestuft. Ob eine ausreichende Wirksamkeit durch Kombination mit einem ß-Lactamasehemmers (zb Piperacillin/Tazobactam) zu erreichen ist, ist nicht zweifelsfrei geklärt. Jedenfalls ist bei Vorliegen einer Multiresistenz das Antibiogramm wichtig, um mögliche Alternativen (zb Chinolone, Trim/Sulf.) zu eruieren. Beunruhigend war im Jahr 2010 der Nachweis von Carbapenem resistenten Stämmen, die aufgrund der Bildung von Carbapenemasen auch diese bisher als verlässlich wirksame Substanzklasse inaktivieren. Immerhin sind bei 3 Patienten mehrmals diese multiresistenten Klebsiellen aus dem unteren Respirationstrakt nachgewiesen worden. Im Jahr 2011 sind bei 2 Patienten Carbapenem resistente Klebsiella pneumoniae aufgetreten. 2012 sind bei 5 Patienten Carbapenem resistente Klebsiella spp. (4x K. pneumoniae, 1x K. oxytoca) aus dem Respirationstrakt nachgewiesen worden. 1) 64a,, K. oxytoca, phänotypisch Verdacht auf Carbapenemase 2) 60a,, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf KPC 3) 68a,, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf KPC 4) 60a,, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf Metallo-ß-lactamase 5) 54a,, K. pneumoniae, phänotypisch Verdacht auf AmpC Hyperproduktion plus Porinverlust oder Typ D Carbapenemase 21

Staphylococcus aureus Isolate aus dem gesamten Respirationstrakt S. aureus (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 423 25,5 0 74,5 284 23,3 0 76,7 Oxacillin 423 96,9 0 3,1 282 95,7 0 4,3 Gentamicin 417 97,6 0 2,4 281 96,8 0 3,2 Tetracyclin 421 94,5 0 5,5 282 94,7 0 5,3 Trim/Sulfa 421 100 0 0 283 98,9 0 1,1 Ciprofloxacin 419 98,3 0 1,7 282 95,7 0 4,3 Erythromycin 423 84,6 0 15,4 283 84,1 0 15,9 Clindamycin 423 85,8 0 14,2 283 86,2 0 13,8 Vancomycin 13 100 0 0 37 100 0 0 Teicoplanin 13 100 0 0 37 100 0 0 Fusidinsäure 422 99,3 0 0,7 283 99,6 0 0,4 Rifampicin 416 100 0 0 279 100 0 0 Linezolid 422 100 0 0 283 100 0 0 Mupirocin 422 100 0 0 283 100 0 0 (CF Proben wurden nicht berücksichtigt) Die Resistenzsituation bei S. aureus aus dem Respirationstrakt hat sich im Vergleich zu den Vorjahren geringfügig verschlechtert. Nach wie vor ist die Oxacillin (Methicillin) - Resistenz (MRSA) von Patienten im LKH etwas höher als im niedergelassenen Bereich, die Rate pendelt jedoch in den letzten Jahren auf einem recht niedrigen Niveau mit steigender Tendenz seit 2009. (2003: 6,3%, 2004: 7,4%, 2005: 4,1%, 2006: 6,1%, 2007: 2,9%, 2008: 4,7%, 2009: 2,8%, 2010: 3,6%, 2011: 3,7%, 2012: 4,3%). Bei der Interpretation der Daten ist zu berücksichtigen, dass in dieser Materialgruppe auch MRSA Screening-Untersuchungen inkludiert sind. Um die MRSA Entwicklung darzustellen, sind Staphylococcus aureus und MRSA in einem eigenen Kapitel (siehe Kap. multiresistente Erreger) bearbeitet. 22

Mykobakterien Da die Zahl der getesteten Mykobakterien (Mycobacterium tuberculosis complex) innerhalb eines Jahres gering ist, sind vorerst die Resistenzdaten aus den Jahren 2000 bis 2011 zusammengefasst. Resistenztestung (Isolate aus den Jahren 2000-2011) getestet %S %I %R Streptomycin 116 94,8 0,9 4,3 Rifampicin 117 100 0 0 Ethambutol 117 100 0 0 Pyrazinamid 117 98,3 0 1,7 Isoniacid 117 94,0 0 6,0 Im Jahr 2012 wurden insgesamt 8 Patienten mit Mycobacterium tuberculosis typus humanus bzw. Mycobacterium tuberculosis complex erfasst, bei weiteren 18 Patienten konnten atypische Mykobakterien nachgewiesen werden. Im Einsendebereich des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin in Graz konnte noch kein Stamm mit Multiresistenz (definiert als Isoniacid- und Rifampicin-Resistenz) isoliert werden. Resistenztestung (Isolate aus dem Jahr 2012) getestet %S %I %R Streptomycin 8 100 0 0 Rifampicin 8 100 0 0 Ethambutol 8 100 0 0 Pyrazinamid 8 100 0 0 Isoniacid 8 100 0 0 Die Resistenzbestimmungen werden an der Nationalen Referenzzentrale für Mykobakterien (AGES Wien) durchgeführt. 23

2.) Durchfallerkrankungen Folgende darmpathogene Erreger werden bei jeder Stuhluntersuchung mit der Anforderung Stuhl auf bakterielle Durchfallerreger routinemäßig erfasst: Salmonella sp. Campylobacter sp. Shigella sp. Yersinia sp. Insgesamt wurden 9.918 Stuhlproben auf bakterielle Durchfallerreger untersucht, folgende (fakultativ) pathogene Keime wurden isoliert: Keim Campylobacter sp. 474 von 397 Patienten Salmonella sp. 180 von 124 Patienten Yersinia enterocolitica 14 von 12 Patienten Yersinia pseudotuberculosis 5 von 4 Patienten Aeromonas sp. 9 von 9 Patienten Shigella sonnei 2 von 2 Patienten Helicobacter pullorum 1 von 1 Patient Die Typisierung der Yersinia enterocolitica Stämme (von 12 Patienten), erfolgte an der Referenzzentrale der AGES. Bei 8 Stämmen wurde das Serovar O:3 erhoben, 2x Serovar O:9 und in 2 Fällen handelte es sich um apathogene Stämme. EHEC (enterohämorrhagische E. coli): werden routinemäßig nur bei Kindern bis zum 7. Lebensjahr bzw. bei blutigen und schleimig-eitrigen Durchfallstühlen oder auf gesonderte Anforderung untersucht. Insgesamt wurden 736 Stuhlproben auf Shiga-Toxin (Stx1 und Stx2) getestet, wobei in 1 Probe ein Shiga-Toxin bildender E. coli nachgewiesen werden konnte. Bei dem 10 Monate alten Patienten wurde ein EHEC Serotyp O157:HNM isoliert. 24

Clostridium difficile: Wird nur auf Anforderung (bei Verdacht auf Antibiotika-assoziierte Diarrhoe) untersucht (Toxinnachweis direkt von der Stuhlprobe und kulturelle Anzucht). Insgesamt wurden 3.115 Proben auf C. difficile untersucht und 310 Isolate von 226 Patienten nachgewiesen. Eine Resistenztestung erfolgt nur auf ausdrücklichen Wunsch des Einsenders. Klebsiella oxytoca: 74 Stühle wurden auf K. oxytoca untersucht, die neben C. difficile als Ursache einer Antibiotika-assoziierten Diarrhoe (AAD) gilt. Von 17 Patienten konnten insgesamt 20 Isolate nachgewiesen werden. Lebensmittelvergiftung (LMV): Bei Verdacht auf LMV wird zusätzlich zum normalen Probenansatz auf S. aureus, B. cereus und Clostridium perfringens untersucht. Im Berichtsjahr konnte 5x S. aureus (von 4 Patienten) aus einer Stuhlprobe nachgewiesen werden. Die Enterotoxinbestimmung wurde an der AGES in Graz durchgeführt und brachte in 2 von 2 Fällen keinen Enterotoxin-Nachweis, die anderen 2 Isolate wurden nicht untersucht. B. cereus konnte in 2 Proben nachgewiesen werden. Clostridium perfringens konnte in keiner Probe gefunden werden. Hinweis: zur Abklärung einer Lebensmittelintoxikation sind Stuhlproben nur wenig geeignet, wesentlich aussichtsreicher sind Untersuchungen der Lebensmittel. Bei Verdacht auf Ausbruchgeschehen ist laut Steirischem Seuchenplan eine Kontaktaufnahme mit der Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion notwendig. Listerien: Insgesamt 163 Stühle wurden auf Listerien gescreent. Wie im Jahr 2011 konnte auch in diesem Jahr kein Listeriennachweis erbracht werden. Meldepflicht: Seit 1. Jänner 2003 werden Erreger aus der Gruppe der bakteriellen Lebensmittelvergiftung direkt vom Labor an die zuständige Gesundheitsbehörde gemeldet, sofern es sich um einen Patienten mit Wohnsitz in der Steiermark handelt. Am Befund erscheint dann der Hinweis: Meldepflichtiger Erreger, die Meldung erfolgte bereits durch das Labor Wenn eine Meldung durch das Labor nicht durchgeführt werden kann (zb unbekannter Wohnsitz) erscheint am Befund der Hinweis: Meldepflichtiger Erreger 25

8.000 Gemeldete Fälle bakterieller Lebensmittelvergiftungen in Österreich 1996-2012 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 * Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia EHEC *vorläufiger Jahresbericht % 70 60 Resistenzentwicklung von Campylobacter spp. gegen Ciprofloxacin ( n=10.582) in Prozent Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, Med.Univ.Graz Resistenz gegen Ciprofloxacin 50 40 30 20 10 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 26

Campylobacter spp.: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Tetracyclin 391 74,9 1,0 24,0 Ciprofloxacin 389 38,6 0 61,4 Erythromycin 391 99,0 0 1,0 Die Ciprofloxacinresistenz stieg im Jahr 2011 erstmals über 60% und erreicht nun im Jahr 2012 mit 61,4% den Höchststand. Die Resistenzlage bei den Makroliden ist bei C. jejuni weiterhin günstig, C. coli zeigt generell eine schlechtere Resistenzlage. Campylobacter jejuni: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Tetracyclin 343 75,2 1,2 23,6 Ciprofloxacin 343 38,2 0 61,8 Erythromycin 343 99,7 0 0,3 Campylobacter coli: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Tetracyclin 41 68,3 0 31,7 Ciprofloxacin 41 39,0 0 61,0 Erythromycin 41 92,7 0 7,3 Eine Antibiotika-Therapie ist sowohl bei Campylobacter- als auch bei Salmonella- Infektionen nur bei kompliziertem Verlauf indiziert. 27

Salmonella spp.: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin 118 82,2 0 17,8 Cefotaxim 118 100 0 0 Trim/Sulfa 118 94,9 0 5,1 Ciprofloxacin 115 100 0 0 Extraintestinale Salmonella-Isolate: (13a) Blutkultur Salmonella Typhi (PT:E1) (St.p.Indienaufenthalt, keine Impfung) (53a) Katheterharn Salmonella Infantis (91a) Katheterharn Salmonella Infantis (12a) Mittelstrahlharn Salmonella Stanley (90a) Mittelstrahlharn Salmonella Stanley 28

Helicobacter pylori Insgesamt wurden im Berichtsjahr 1.053 Magenbiopsien auf H. pylori untersucht, daraus konnten 244 Stämme von 194 Patienten angezüchtet werden (Positivrate 2006: 40,7%, 2007: 40,7%, 2008: 37,8%, 2009: 32,4%, 2010: 31,2%, 2011: 27,5%, 2012: 23,3%). In den meisten Fällen stammen die Proben von Patienten mit Therapieversagen bzw. Rezidiv. Resistenztestung (alle Einsender): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin 180 99,4 0 0,6 Tetracyclin 180 100 0 0 Clarithromycin 180 39,4 0,6 60,0 Metronidazol 179 57,0 0 43,0 Levofloxacin 180 82,8 0,6 16,7 Rifampicin 179 96,1 0 3,9 Die Resistenztestung bei H. pylori erfolgt routinemäßig durch MHK-Bestimmung mittels Etest; bei langsam wachsenden Stämmen kann diese mehrere Tage dauern. Anteil der Metronidazol bzw. Clarithromycin resistenten (R+I) Helicobacter pylori Clarithromycin Metronidazol % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 29

3.) Infektionen der Harnwege Im Jahr 2012 wurden insgesamt 17.923 Harnproben untersucht. 5.052 stammen aus dem LKH-Univ.Klinikum Graz (davon 35,0% ohne Keimwachstum) und 12.387 aus dem niedergelassenen Bereich (davon 10,1% ohne Keimwachstum). Insgesamt wurden in diesen Proben 25.831 Keime identifiziert. Folgende Keime wurden nachgewiesen (Häufigkeit >=1%) Niedergelassene Ärzte LKH Escherichia coli 30,5% (davon 6,5% ESBL) Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 26,8% (davon 8,0% ESBL) 24,4% 21,2% Koagulase-negative Staphylokokken 14,3% 15,9% Proteus/Morganella-Gruppe 6,1% (davon 0,4% ESBL) Klebsiella spp. 4,9% (davon 3,4% ESBL) Enterobacter/Citrobacter-Gruppe 3,1% (davon 0,2% ESBL) 6,2% (davon 1,0% ESBL) 6,1% (davon 8,8% ESBL) 3,1% (davon 0,6% ESBL) Pseudomonas aeruginosa 2,9% 5,6% Streptokokken der Viridans Gruppe 2,7% 2,3% Sprosspilze 2,1% 5,6% Lactobacillus sp. 1,9% 1,0% Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) Staphylococcus aureus 1,3% (davon 9,1% MRSA) 1,7% 1,3% 1,6% (davon 12,8% MRSA) Erwartungsgemäß ist der Anteil an P. aeruginosa und an Sprosspilzen aus Probenmaterial des stationären Bereiches höher, während Lactobacillus sp. vorwiegend aus Probenmaterial des niedergelassenen Arztes nachgewiesen werden. Auffällig beim Vergleich der beiden Einsendergruppen ist die weitgehend idente ESBL Rate von E. coli, während die ESBL-Rate bei Klebsiella sp. im LKH Graz deutlich höher als im niedergelassenen Bereich liegt. 30

Außerdem wurden 444 Harnproben von anderen Krankenanstalten (außer dem LKH) zur Untersuchung geschickt. Insgesamt wurden aus diesem Einsendegut 688 Keime identifiziert. Die Keimverteilung unterscheidet sich nicht wesentlich; E. coli mit 28,8% bleibt sowohl im niedergelassenen als auch im stationären Bereich (LKH- Univ.Klinikum Graz und andere Krankenanstalten) der häufigste HWI Erreger. Die Nachweisrate von ESBL-bildenden E. coli in diesem Probenkollektiv betrug 7,9% (17 von 215), für Klebsiella sp. lag die Nachweisrate bei 15,6% (7 von 45). Von den insgesamt 8 S. aureus Isolaten wurden 2 als MRSA identifiziert. Hemmstofftest zum Nachweis von antimikrobiell wirksamen Substanzen im Harn (cave: falsch negativ bei Fosfomycin, Aztreonam) 31

Escherichia coli Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 4.413 64,6 0 35,4 1.030 64,4 0 35,6 Amoxi/Clav 4.413 94,7 0 5,2 1.030 93,0 0 7,0 Pip/Taz 417 89,9 5,3 4,8 1.026 97,2 1,1 1,8 Mecillinam 4.395 97,6 0 2,4 1.014 96,7 0 3,3 Cefalexin 4.406 93,1 0,2 6,7 1.008 93,7 0,1 6,3 Cefuroximoral 4.410 94,0 0 6,0 1.028 92,9 0 7,1 Cefotaxim 4.412 94,3 0 5,6 1.030 93,7 0 6,3 Ertapenem 418 100 0 0 1.025 100 0 0 Meropenem 419 100 0 0 1.027 100 0 0 Gentamicin 418 86,1 0,2 13,6 1.024 96,1 0 3,9 Trimethoprim 4.413 75,0 0 24,9 1.029 76,2 0 23,8 Trim/Sulfa 4.413 75,4 0 24,5 1.030 76,5 0 23,5 Fosfomycin 16 81,3 0 18,8 25 96,0 0 4,0 Ciprofloxacin 4.413 83,1 0,1 16,8 1.030 87,4 0 12,6 Nitrofurantoin 4.327 99,6 0 0,4 1.008 99,7 0 0,3 Gegenüber dem Vorjahr ist es zu keinen gravierenden Veränderungen gekommen. Der Trend der Resistenzzunahme gegen Chinolone v.a. im niedergelassenen Bereich ist seit 2008 abgeschwächt und seit 2010 erstmals leicht rückläufig (Cipro-Resistenzraten im niedergelassenen Bereich: 2003: 7,8%, 2004: 8,1%, 2005: 11,6%, 2006: 13,2%, 2007: 15,9%, 2008: 16,0%, 2009: 17,0%, 2010: 18,5%, 2011: 17,3%, 2012: 16,8%). Der enorme Anstieg von multiresistenten ESBL-Bildnern unter den E. coli Harnisolaten, der im Jahre 2004 begonnen hat, hat sich in den letzten 4 Jahren abgeflacht (siehe Abbildung). 32

Anzahl der Patienten mit ESBL-bildendem E. coli aus dem Harn (niedergelassener Bereich) 350 300 250 200 150 100 50 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 Vergleich der Koresistenz bei E. coli (ESBL: neg.) und E. coli (ESBL: pos.) aus dem Harn (2012) % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Erstisolate, alle Einsender Gentamicin Trim/Sulfa Ciprofloxacin E.coli (ESBL: neg) E.coli (ESBL: pos) 33

Escherichia coli (ESBL pos.) Resistenztestung (Erstisolate aus dem Harn aller Einsender) Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin 315 0 0 100 Amoxi/Clav 315 64,8 0 35,2 Mecillinam 307 94,8 0 5,2 Pip/Taz 314 84,1 8,0 8,0 Ertapenem 315 100 0 0 Meropenem 315 100 0 0 Gentamicin 315 78,1 0,3 21,6 Trimethoprim 315 27,9 0 72,1 Trim/Sulfa 315 28,3 0 71,7 Fosfomycin 20 100 0 0 Ciprofloxacin 315 21,0 0,3 78,7 Nitrofurantoin 309 98,4 0 1,6 Die Behandlung einer Harnwegsinfektion durch ESBL bildende E. coli gestaltet sich aufgrund der ausgeprägten Koresistenz mitunter schwierig. Als verlässlich wirksam werden lediglich Carbapeneme eingeschätzt. In den letzten 4 Jahren wurde keine Resistenz gegen diese Substanzgruppe bei Harnisolaten beobachtet. Mecillinam, Fosfomycin und Nitrofurantoin gelten als mögliche alternative Therapeutika (Antibiogramm!) cave: seit Einführung von EUCAST gibt es bei Enterobakterien keine intermediär resistenten Ergebnisse für Amoxicillin +/- Clavulansäure und Mecillinam. Außerdem ist die Testung von Fosfomycin nur mehr mittels MHK-Bestimmung möglich (siehe auch S. 40). 34

Proteus mirabilis Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 630 71,0 0 29,0 146 75,3 0 24,7 Amoxi/Clav 630 97,8 0 2,2 146 98,6 0 1,4 Mecillinam 611 97,2 0 2,8 145 97,9 0 2,1 Pip/Taz 113 100 0 0 146 100 0 0 Cefalexin 629 96,2 0 3,8 146 98,6 0 1,4 Cefuroxim oral 629 98,9 0 1,1 146 100 0 0 Cefotaxim 630 99,4 0 0,6 146 100 0 0 Gentamicin 113 75,2 0 24,8 145 90,3 0 9,7 Trimethoprim 629 52,9 0,3 46,7 146 54,1 0 45,9 Trim/Sulfa 630 56,5 0 43,5 146 58,2 0 41,8 Ciprofloxacin 630 86,3 1,0 12,7 146 84,2 0,7 15,1 Proteus mirabilis besitzt eine intrinsische Resistenz (u.a.) gegen Nitrofurantoin 35

Klebsiella Gruppe Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav 739 96,6 0 3,4 214 93,0 0 7,0 Mecillinam 718 96,9 0 3,1 Pip/Taz 212 92,5 2,4 5,2 Cefalexin 735 96,3 0 3,7 200 95,0 0 5,0 Cefuroxim oral 737 95,9 0,1 3,9 212 91,0 0 9,0 Cefotaxim 739 97,3 0,7 2,0 214 93,9 1,4 4,7 Ceftazidim 212 94,3 1,4 4,2 Cefepim 211 97,2 1,9 0,9 Ertapenem 211 99,5 0 0,5 Meropenem 212 99,5 0,5 0 Gentamicin 212 97,6 0,5 1,9 Trimethoprim 739 88,9 0,3 10,8 214 85,5 0,9 13,6 Trim/Sulfa 739 90,5 0,1 9,3 214 87,9 0 12,1 Ciprofloxacin 739 94,6 0,1 5,3 214 92,5 0,9 6,5 Die Nachweisrate an ESBL-bildendenden Klebsiella-Isolaten aus dem Harn ist gegenüber den Vorjahren weitgehend gleichbleibend (zahlenmäßig stellt E. coli das weitaus größere Problem dar). 2009 sind ESBL-bildende Klebsiella-Isolate von 44 Patienten, 2010 von 38 Patienten, 2011 von 45 Patienten und 2012 von 34 Patienten nachgewiesen worden. Wie bei E. coli kann auch bei ESBL-bildenden Klebsiellen besonders häufig eine Koresistenz gegen andere Antibiotikaklassen beobachtet werden: Ciprofloxacin: 74,1%, Trimethoprim/Sulfa: 66,7%. Eine Resistenz gegen Carbapeneme wurde in dieser Materialgruppe nicht nachgewiesen. 36

Pseudomonas aeruginosa Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 408 95,1 0 4,9 182 94,5 0 5,5 Ceftazidim 408 96,6 0 3,4 182 94,0 0 6,0 Cefepim 408 97,3 0 2,7 182 98,4 0 1,6 Meropenem 406 92,9 3,4 3,7 181 92,3 3,3 4,4 Gentamicin 408 90,2 0,7 9,1 182 92,3 0 7,7 Ciprofloxacin 409 84,8 0,2 14,9 182 85,2 0,5 14,3 cave: laut EUCAST sind bei Pseudomonas aeruginosa Mecillinam, alle Cephalosporine (ausgenommen Ceftazidim und Cefepim), Ertapenem, Fosfomycin (oral), Nitrofurantoin, Norfloxacin und Ofloxacin als nicht ausreichend wirksam eingestuft und werden ohne Testung mit R am Befund ausgewiesen. 37

Enterobacter Gruppe Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 81 81,5 1,2 17,3 Cefotaxim 275 84,7 0 15,3 81 76,5 1,2 22,2 Ceftazidim 81 81,5 0 18,5 Cefepim 81 100 0 0 Ertapenem 81 100 0 0 Meropenem 81 100 0 0 Gentamicin 81 100 0 0 Trimethoprim 275 96,4 0 3,6 81 97,5 0 2,5 Trim/Sulfa 275 97,8 0 2,2 81 97,5 0 2,5 Ciprofloxacin 275 96,7 0,4 2,9 81 97,5 0 2,5 Die meisten Enterobacter-Arten besitzen eine natürliche Resistenz gegen Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefalotin, Cefuroxim und Cefoxitin (AmpC). Bei einer Therapie sollte auch auf Cephalosporine der 3. Generation verzichtet werden (Gefahr der Induktion einer AmpC Hyperproduktion). Aufgrund dieser therapeutischen Einschränkung bleiben Chinolone und Trimethoprim +/- Sulfa als wirksame Substanzen für eine orale Therapie verfügbar. Ungewöhnlich war der Nachweis eines Enterobacter cloacae von einem 93-jährigen Patienten aus dem niedergelassenen Bereich mit einer Resistenz gegen Carbapeneme. Außerdem wurde in derselben Harnprobe auch ein ESBL-bildender E. coli und Candida tropicalis isoliert. 38

Staphylococcus aureus Resistenztestung (Isolate aller Einsender): Antibiotikum getestet %S %I %R Penicillin 271 26,6 0 73,4 Oxacillin 271 93,4 0 6,6 Gentamicin 83 90,4 0 9,6 Trimethoprim 264 95,5 0,4 4,2 Trim/Sulfa 271 98,5 0,4 1,1 Ciprofloxacin 271 74,5 0 25,5 cave: Mecillinam und Fosfomycin oral sind laut EUCAST ungenügend wirksam 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Anzahl der Patienten mit MRSA aus Harnproben (alle Einsender) 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 MRSA-Isolate Patienten 39

Staphylococcus saprophyticus Resistenztestung (Isolate aller Einsender): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin 115 95,7 0 4,3 Amoxi/Clav 115 100 0 0 Trimethoprim 114 99,1 0 0,9 Trim/Sulfa 115 100 0 0 Ciprofloxacin 115 99,1 0 0,9 Nitrofurantoin 112 100 0 0 S. saprophyticus ist verantwortlich für das Dysurie-Syndrom bei jüngeren Frauen sowie für einen Teil der unspezifischen Urethritis bei Männern. S. saprophyticus ist generell gut antibiotikaempfindlich und wirft keine Therapieprobleme auf. Fosfomycin gilt als unwirksam. Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 1.330 98,6 0 1,4 427 86,4 0 13,6 Amoxi/Clav 1.330 98,6 0 1,4 427 86,4 0 13,6 Nitrofurantoin 984 99,2 0 0,8 308 97,1 0 2,9 Bedingt durch die ausgeprägte natürliche Antibiotikaresistenz (Cefalosporine, Aminoglykoside, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Lincosamide) stehen für die Therapie von Enterokokkeninfektionen grundsätzlich nur wenige Substanzen zur Verfügung. Eine Resistenztestung bei Harnisolaten wird generell nur bei hohen Bakterienkonzentrationen durchgeführt. Abzuleiten von den Resistenzergebnissen ist ein relativ hoher Anteil von E. faecium (mit einer generell höheren Resistenzrate gegen Amoxicillin) in den Harnproben von stationären Patienten. Die Testung von Nitrofurantoin ist nur für E. faecalis möglich. 40

cave: laut EUCAST sind folgende Substanzen nur für die Therapie des unkomplizierten Harnwegsinfekts geeignet: Mecillinam, Cefalexin, Cefuroxim oral, Cefpodoxim, Cefixim, Trimethoprim, Fosfomycin oral, Nitrofurantoin. Mecillinam: Für Mecillinam gibt es nur für E. coli, Klebsiella spp. und Proteus mirabilis Interpretationsrichtlinien. Fosfomycin: Für Fosfomycin gibt es keine Hemmhofdurchmesser nach EUCAST, es ist somit eine MHK-Testung notwendig. Diese wird routinemäßig nicht durchgeführt, sondern nur auf Anforderung bzw. wenn am Zuweisungsschein die Gabe von Monuril angegeben ist. Nitrofurantoin: Für Nitrofurantoin gibt es nur für E. coli, Staphylokokken und Enterococcus faecalis Interpretationsrichtlinien. Chinolone: Generell gelten alle Chinolone als nicht ausreichend wirksam für die Therapie einer Infektion mit Enterokokken, am Befund wird ein R ausgewiesen ohne dass eine Testung durchgeführt wird. Norfloxacin ist auch bei Staphylokokken generell unwirksam. 41

4.) Keimnachweis aus Proben des weiblichen Genitaltraktes: Da die Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik nach wie vor nicht in unserem Versorgungsbereich liegt, sind vor allem Proben von FachärztInnen dargestellt. Im Jahr 2012 sind 14.203 Proben aus dem weiblichen Genitaltrakt zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt worden. Insgesamt wurden 33.585 Keime isoliert. Bei der Darstellung der Häufigkeit wird nicht unterschieden, ob es sich um Keime der physiologischen Standortflora oder um fakultative bzw. obligate Pathogene handelt. Folgende Keime (n=33.585) wurden nachgewiesen: (Häufigkeit >=1%) Lactobacillus sp. 25,1% Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 15,3% Koagulase-negative Staphylokokken 12,7% Escherichia coli 9,9% (davon 0,9% ESBL) Sprosspilze (Candida- u. Saccharomyces-Arten) 9,9% Streptococcus agalactiae (Str. der Gruppe B) 6,1% Prevotella sp. 5,8% Streptokokken der Viridans-Gruppe 3,5% Gardnerella vaginalis 2,5% Corynebacterium sp. 2,4% Bacteroides sp. 1,9% Staphylococcus aureus 1,1% (davon 0,8% MRSA) Das Erregerspektrum und das prozentuale Verteilungsmuster haben sich in den letzten 12 Jahren nicht verändert. 42

Escherichia coli Resistenztestung (Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 1.361 72,1 0 27,9 779 83,6 1,4 15,0 Amoxi/Clav 1.365 97,4 0 2,6 780 96,2 2,7 1,2 Pip/Taz 1.363 99,6 0,1 0,2 675 99,4 0,4 0,1 Cefuroxim iv 1322 97,9 0,1 2,0 778 99,9 0,1 0 Cefotaxim 1.362 98,1 0 1,9 778 100 0 0 Meropenem 779 100 0 0 Gentamicin 1.363 97,3 0 2,7 779 99,9 0 0,1 Trim/Sulfa 1.364 86,1 0,1 13,8 780 92,7 0 7,3 Ciprofloxacin 1.364 95,4 0 4,6 780 98,8 0,3 0,9 Eine Resistenztestung von E. coli aus dem weiblichen Genitaltrakt erfolgt generell nur bei hohen Keimzahlen. Die Resistenzlage hat sich für die meisten Substanzgruppen im Vergleich zum Jahr 2000 deutlich geändert. Die Amoxicillin-Resistenz ist von 15% auf knapp 28% geklettert und hat sich somit fast verdoppelt. Auch bei Trim/Sulfa und Ciprofloxacin hat sich die Lage verschlechtert. ESBL-pos. E. coli aus dem Genitaltrakt 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 Anzahl der Pat. Anzahl der Isolate 43

Staphylococcus aureus Resistenzvergleich (Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 334 34,7 0 65,3 222 41,9 0 58,1 Oxacillin 334 99,1 0 0,9 222 100 0 0 Gentamicin 333 99,7 0 0,3 222 99,5 0 0,5 Tetracyclin 333 97,6 0 2,4 222 94,1 0 5,9 Trim/Sulfa 333 100 0 0 222 100 0 0 Fosfomycin 222 98,2 0,5 1,4 Ciprofloxacin 334 99,4 0 0,6 222 100 0 0 Erythromycin 334 80,8 0 19,2 222 91,4 0 8,6 Clindamycin 333 82,6 0 17,4 222 98,2 0 1,8 Fusidinsäure 333 99,4 0 0,6 222 99,5 0 0,5 Rifampicin 333 100 0 0 Mupirocin 333 100 0 0 Aus Proben des weiblichen Genitaltraktes wurden bis 2006 keine MRSA-Isolate nachgewiesen. Im Jahr 2012 wurden insgesamt 3 Patientinnen mit MRSA detektiert, wobei in allen Fällen keine Koresistenz vorgelegen ist. Insgesamt auffällig ist die Steigerung der Erythromycin-Resistenz, während die Tetracyclin-Resistenzrate leicht rückläufig ist. Der sprunghafte Anstieg der Clindamycin- Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 die induzierbare MLS B - Resistenz noch nicht bei der Interpretation des Testergebnisses berücksichtigt worden ist. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird nunmehr automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund). 44

Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 1.628 100 0 0 764 100 0 0 Tetracyclin 1.628 17,1 0,1 82,9 764 19,0 0,5 80,5 Ciprofloxacin 764 99,7 0,3 0 Levofloxacin 1.612 99,6 0 0,4 Erythromycin 1.628 70,3 0,4 29,3 764 90,4 1,7 7,9 Clindamycin 1.627 72,1 0 27,9 764 93,3 0,1 6,5 Inkludiert sind auch Screeninguntersuchungen von schwangeren Patientinnen, um eine asymptomatische Besiedelung der Geburtswege mit Streptokokken der Gruppe B, die zu perinatal erworbenen Infektionen (Sepsis, Meningitis) beim Neugeborenen führen können, abzuklären. Der Anteil an Makrolid-resistenten Isolaten ist gegenüber dem Vorjahr (28,5%) wieder leicht angestiegen, seit 2000 ist ein deutlicher Anstieg der Erythromycin-Resistenz bemerkbar. Auffällig ist auch die seit Jahren enorm hohe Resistenzrate gegen Tetracyclin im Vergleich zu anderen Streptokokkenspezies. cave: Ciprofloxacin und Ofloxacin werden laut EUCAST als nicht wirksam eingestuft, es erfolgt die Angabe R am Befund ohne Testung. B-Strepto-Screening: 97 Proben gelangten zur Untersuchung, in 17 Fällen (17,5%) wurden B-Streptokokken nachgewiesen. cave: Die Abgeltung dieser Untersuchung wird von der Krankenkasse nicht übernommen. Neisseria gonorrhoeae Im Jahr 2012 konnten bei 25 PatientInnen Gonokokken nachgewiesen werden. Es wurde keine Cefixim-Resistenz erhoben, allerdings war die Resistenz gegen Ciprofloxacin mit 72% erschreckend hoch. Mykoplasmen 315 Proben wurden auf Mykoplasmen eingeschickt, 76x (24,1%) konnte Ureaplasma spp. und 10x (3,2%) Mycoplasma hominis nachgewiesen werden. 45

5.) Keimnachweis von Wundabstrichen, Abszessen, Drains u.ä. Da eine Vielzahl an verschiedenen Untersuchungsmaterialien mit unterschiedlicher Fragestellung (Abklärung eines Infektionsgeschehens, postoperative Überwachung, MRSA-Screening) zur Untersuchung gelangt, ist eine Zuordnung zu einer eindeutig definierten Übergruppe nicht möglich. Trotzdem soll ein Überblick über die am häufigsten isolierten Erreger gegeben werden. Material, das offensichtlich nur von Körperoberflächen stammt, wurde nicht berücksichtigt. Insgesamt wurden 13.454 Proben zur Untersuchung geschickt und 15.643 Keime identifiziert. Folgende Keime (insgesamt 15.643) wurden isoliert (Häufigkeit >=2%): Staphylococcus aureus 15,1% (davon 12,5% MRSA) Koagulase-negative Staphylokokken 13,9% Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 12,1% Pseudomonas aeruginosa 7,2% Sprosspilze (Candida spp.) 5,6% Escherichia coli 5,5% (davon 10,8% ESBL) Proteus/Morganella-Gruppe 5,4% (davon 0,8% ESBL) Bacteroides-Gruppe 5,1% Enterobacter/Citrobacter-Gruppe 3,9% (davon 1,3%ESBL) Streptokokken der Viridans-Gruppe 3,7% Corynebakterien 2,6% Klebsiella-Gruppe 2,4% (davon 4,3% ESBL) Peptostreptococcus sp. 2,4% Prevotella-Gruppe 1,9% Gegenüber 2011 ist v.a. der Anstieg des MRSA-Anteils bemerkenswert (2011: 5,0%, 2012: 12,5%). Da der Anteil an Untersuchungsproben aus dem niedergelassenen Bereich und aus anderen Krankenhäusern in dieser Materialgruppe relativ klein ist, werden die Resistenzergebnisse der häufigsten Keime aller Einsender gemeinsam dargestellt 46

Staphylococcus aureus Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 1.178 27,7 0 72,3 719 29,6 0 70,4 Oxacillin 1.178 92,7 0 7,3 719 94,2 0 5,8 Gentamicin 1.177 93,5 0 6,5 719 87,3 0,3 12,4 Tetracyclin 1.172 95,5 0 4,5 719 92,4 0 7,6 Trim/Sulfa 1.176 88,4 0,1 11,5 707 98,2 0 1,8 Fosfomycin iv 719 98,6 0 1,4 Ciprofloxacin 1.176 88,4 0 11,6 604 92,5 0 7,5 Moxifloxacin 1.158 90,5 1,8 7,7 Erythromycin 1.178 82,6 0 17,4 719 81,5 0,3 18,2 Clindamycin 1.178 84,7 0 15,3 719 93,5 0 6,5 Vancomycin 149 100 0 0 719 100 0 0 Teicoplanin 149 100 0 0 633 100 0 0 Fusidinsäure 1.178 98,6 0 1,4 718 99,4 0,3 0,3 Rifampicin 1.162 99,9 0 0,1 Linezolid 1.178 100 0 0 Mupirocin 1.178 100 0 0 Der Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 noch nicht die induzierbare MLS B -Resistenz berücksichtigt wurde. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund, siehe Abb. Seite 48). Der Anteil an MRSA Erstisolaten in dieser Materialgruppe lag im Jahr 2012 bei 7,3%, was einen deutlichen Anstieg gegenüber den Vorjahren bedeutet (2005: 3,0%; 2006: 3,1%, 2007: 3,7%, 2008: 3,0%, 2009: 3,8%, 2010: 3,0%, 2011: 4,1%). Fazit: Die MRSA Rate in unserem Einsendegebiet kann zwar noch als niedrig eingestuft werden, die Zunahme in den letzten beiden Jahren ist allerdings bedenklich. 47

Anzahl der Patienten mit MRSA aus Wunden 350 300 250 200 150 100 50 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Isolate Patienten Induzierbare MLS B -Resistenz bei S. aureus (Clindamycin wird am Befund als R ausgewiesen) (Text siehe S. 44 und 47) 48

Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 362 22,7 0 77,3 566 28,4 0 71,6 Oxacillin 362 58,0 0 42,0 566 51,4 0 48,6 Gentamicin 363 76,6 0 23,4 566 71,0 3,0 26,0 Tetracyclin 359 76,3 12,0 11,7 566 84,5 0,5 15,0 Trim/Sulfa 358 85,2 0 14,8 560 76,3 0,2 23,6 Fosfomycin iv 145 53,8 0 46,2 566 62,7 1,1 36,2 Ciprofloxacin 359 69,6 0 30,4 480 71,7 1,7 26,7 Moxifloxacin 339 73,5 11,5 15,0 Erythromycin 363 50,1 0 49,9 566 42,9 0,4 56,7 Clindamycin 362 64,4 0,3 35,4 565 63,4 0,7 35,9 Vancomycin 151 100 0 0 566 100 0 0 Teicoplanin 144 83,3 0 16,7 497 98,4 1,6 0 Fusidinsäure 363 82,9 0 17,1 565 85,3 4,6 10,1 Rifampicin 354 95,2 0 4,8 Linezolid 363 100 0 0 Als Hauptbestandteil der physiologischen Haut- und Schleimhautflora treten Koagulasenegative Staphylokokken häufig als Kontaminanten von Untersuchungsmaterial auf. Eine Resistenztestung wird daher nur für Isolate durchgeführt, denen möglicherweise eine pathogene Bedeutung zukommt (z.b. bei Infektionen assoziiert mit implantierten Fremdkörpern oder intravasalen Kathetern). Im Vergleich zum Jahr 2000 ist v.a. der Resistenzanstieg bei Teicoplanin auffällig. Dieser lässt sich durch die strengere Beurteilung der Substanz durch EUCAST erklären. cave: nach EUCAST ist für Vancomycin, Teicoplanin, Fosfomycin und Daptomycin keine Agardiffusionstestung möglich, es muss daher eine MHK-Bestimmung durchgeführt werden. 49

Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) E. faecalis Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum 2012 2001 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 400 100 0 0 109 100 0 0 Vancomycin 392 100 0 0 109 100 0 0 Teicoplanin 392 100 0 0 109 100 0 0 Linezolid 400 100 0 0 E. faecium Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum 2012 2001 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 112 0,9 0 99,1 31 25,8 0 74,2 Vancomycin 112 100 0 0 31 100 0 0 Teicoplanin 112 100 0 0 31 100 0 0 Linezolid 112 100 0 0 cave: laut EUCAST sind Penicillin, Tic/Clav, Mecillinam, alle Cephalosporine, Ertapenem, Doripenem, Meropenem, Aztreonam, alle Chinolone, Makrolide, Clindamycin, Tetracyclin, Fosfomycin, Fusidinsäure und Rifampicin bei Enterokokken als nicht ausreichend wirksam eingestuft, es erfolgt die Angabe R am Befund ohne Testung. 50

Escherichia coli Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 437 56,8 0 43,2 272 72,4 0,4 27,2 Amoxi/Clav 438 89,3 0 10,7 272 91,2 5,9 2,9 Pip/Taz 438 94,5 2,5 3,0 257 98,4 0,8 0,8 Cefuroxim iv 384 88,8 0 11,2 271 95,9 3,0 1,1 Cefotaxim 438 90,0 0,7 9,4 272 99,6 0 0,4 Ceftazidim 352 90,9 5,1 4,0 272 99,6 0 0,4 Cefepim 352 94,0 2,0 4,0 249 99,6 0 0,4 Meropenem 352 100 0 0 149 100 0 0 Gentamicin 438 94,7 0,2 5,0 272 99,6 0,4 0 Amikacin 331 99,4 0,3 0,3 256 100 0 0 Trim/Sulfa 438 78,8 0,2 21,0 272 85,7 0 14,3 Ciprofloxacin 438 80,6 0,7 18,7 272 95,6 0 4,4 Moxifloxacin 429 80,2 0,2 19,6 Der Anteil an ESBL-bildenden E. coli hat sich auch in der Materialgruppe Wunden, Abszesse und Drains deutlich erhöht. Im Jahr 2000 waren es lediglich 5 Isolate von einem Patienten und bis 2005 haben sich nur vereinzelt multiresistente E. coli-stämme finden lassen (siehe S 52 Abbildung oben). Im Vergleich zum Jahr 2000 hat auch der Anteil an Ciprofloxacin-resistenten Isolaten deutlich zugenommen, wobei 2010 zwar ein Rückgang beobachtet werden konnte, dem im Jahr 2011 und 2012 jedoch wieder ein Anstieg folgte (siehe S.52 Abbildung unten). 51

n= 140 Nachweis von ESBL-E. coli aus Wunden 120 100 80 60 40 20 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Isolate Patienten Resistenzentwicklung von E. coli aus Wunden % 50 (nur Erstisolate, R+I zusammengefasst) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Amoxicillin Cefotaxim Ciprofloxacin 52

Pseudomonas aeruginosa Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 411 95,6 0 4,4 186 98,9 0 1,1 Ceftazidim 353 95,5 0 4,5 202 97,5 2,0 0,5 Cefepim 351 96,3 0 3,7 181 97,8 0,6 1,7 Imipenem 331 87,9 1,5 10,6 125 98,4 0,8 0,8 Meropenem 354 89,0 5,1 5,9 Gentamicin 410 91,7 0 8,3 202 91,1 4,0 5,0 Amikacin 328 96,0 1,8 2,1 185 96,2 2,2 1,6 Ciprofloxacin 411 90,3 1,7 8,0 202 90,1 2,5 7,4 Der Anteil an Carbapenem-resistenten Isolaten ist weiter ansteigend. Ursache für eine Unempfindlichkeit können Veränderungen der Permeabilität, Effluxmechanismen oder Bildung von Enzymen, wie einer Metallo-ß-Lactamase, sein. Carbapenem-Resistenz aufgrund Bildung einer Metallo-ß-Lactamase 53

Proteus mirabilis Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum 2012 2001 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 240 77,5 0 22,5 64 71,9 1,6 26,6 Amoxi/Clav 240 97,5 0 2,5 64 98,4 1,6 0 Pip/Taz 240 99,6 0,4 0 64 100 0 0 Cefuroxim iv 208 99,5 0 0,5 64 98,4 1,6 0 Cefotaxim 240 100 0 0 64 100 0 0 Ceftazidim 144 100 0 0 64 100 0 0 Cefepim 143 100 0 0 64 100 0 0 Meropenem 143 100 0 0 32 100 0 0 Gentamicin 239 91,6 0,8 7,5 64 87,5 0 12,5 Amikacin 131 99,2 0,8 0 64 98,4 0 1,6 Trim/Sulfa 240 64,2 0,4 35,4 64 65,6 0 34,4 Ciprofloxacin 240 85,8 3,3 10,8 64 78,1 4,7 17,2 Moxifloxacin 237 78,9 0,8 20,3 54

Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav 199 93,0 0 7,0 139 90,6 7,2 2,2 Pip/Taz 198 93,4 2,5 4,0 132 95,5 0,8 3,8 Cefuroxim iv 149 91,9 0 8,1 139 91,4 3,6 5,0 Cefotaxim 199 95,0 0 5,0 139 97,1 0,7 2,2 Ceftazidim 161 93,8 0,6 5,6 139 97,1 0,7 2,2 Cefepim 161 96,3 2,5 1,2 131 97,7 0 2,3 Meropenem 161 100 0 0 66 100 0 0 Gentamicin 198 98,5 0 1,5 139 95,7 1,4 2,9 Amikacin 149 99,3 0,7 0 132 99,2 0,8 0 Trim/Sulfa 199 96,0 0,5 3,5 139 96,4 0 3,6 Ciprofloxacin 199 94,0 0,5 5,5 139 97,1 2,2 0,7 Moxifloxacin 195 93,8 0 6,2 2012 sind nur 16 Isolate ESBL positiver Klebsiellen (15x Klebsiella pneumoniae und 1x Klebsiella oxytoca) von insgesamt 11 Patienten in dieser Probengruppe nachgewiesen worden. 2011 waren es 26 Isolate (von 7 Patienten), 2008 waren es 11 Isolate von 9 Patienten. 2007 konnte lediglich bei einer Langzeit-Patientin eine Klebsiella oxytoca mit diesem Resistenzmechanismus gefunden werden. Fazit: Wenn auch nicht so dramatisch wie bei Harnwegsinfekten, ist auch bei Wundabstrichen ein genereller Anstieg multiresistenter Enterobakterien, wie Klebsiella spp. und E. coli, festzustellen, wobei sich in den letzten Jahren die Kurve abgeflacht hat. 55

6.) Keimnachweis aus Blutkulturen Im Jahr 2012 gelangten 6.665 Proben (3.459 aerobe und 3.206 anaerobe Blutkulturflaschen) zur Untersuchung. In 811 Proben konnten insgesamt 1.001 Keime nachgewiesen werden (Positivrate: 12,2%). Keimspektrum: (Häufigkeit >1%) Staphylococcus epidermidis 27,2% Staphylococcus aureus 12,1% Escherichia coli 9,6% Staphylococcus hominis 5,5% Enterococcus faecium 5,3% Staphylococcus haemolyticus 4,0% Pseudomonas aeruginosa 3,1% Enterococcus faecalis 3,1% Enterobacter cloacae 2,9% Klebsiella pneumoniae 2,4% Candida albicans 2,0% Streptokokken der viridans -Gruppe 2,0% Serratia marcescens 1,9% Staphylococcus capitis 1,5% Klebsiella oxytoca 1,3% Auffällige Blutkulturisolate: 7x Streptococcus pneumoniae von 7 Patienten 5x Streptococcus agalactiae von 5 Patienten 4x Salmonella Typhi von 1 Patient 7x MRSA von 1 Patient 7x E. coli (ESBL pos) von 2 Patienten 4x Klebsiella pneumoniae (ESBL pos) von 1 Patient 2x Enterobacter cloacae (ESBL pos) von 2 Patienten 56

Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung: Antibiotikum getestet %S %I %R Penicillin 211 14,2 0 85,8 Oxacillin 211 36,0 0 64,0 Gentamicin 211 70,6 0 29,4 Tetracyclin 211 59,2 26,5 14,2 Trim/Sulfa 208 79,8 0 20,2 Fosfomycin iv 202 52,0 0 48,0 Ciprofloxacin 210 59,5 1,0 39,5 Moxifloxacin 207 60,4 21,7 17,9 Erythromycin 211 41,2 0 58,8 Clindamycin 211 58,8 0,5 40,8 Vancomycin 208 100 0 0 Teicoplanin 200 84,5 0 15,5 Fusidinsäure 211 78,2 0 21,8 Rifampicin 202 93,1 0 6,9 Linezolid 210 100 0 0 Der Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken (CNS) aus einer Blutkultur kann auch durch eine Kontamination mit Hautflora bzw. durch eine Besiedelung intravasaler Katheter zustande kommen. Der Anteil an Oxacillin- (Methicillin) resistenten Koagulase-negativen Staphylokokken (MRCNS) liegt im Jahr 2012 wie im Vorjahr bei 64,0%. Auch MRCNS weisen häufig Parallelresistenzen gegenüber anderen Wirkstoffen auf und stellen daher bei klinischer Relevanz ein großes Therapieproblem dar. 57

7.) Keimnachweis von Cava-Katheter-Spitzen Im Jahr 2012 gelangten insgesamt 613 Cava-Katheter-Spitzen zur Untersuchung, davon waren 445 (72,6%) ohne Keimwachstum. Insgesamt wurden 221 Keime isoliert. Keimspektrum in Gruppen zusammengefasst: (Häufigkeit >=0,9%) Koagulase-negative Staphylokokken 60,6% Sprosspilze (Candida spp.) 14,0% Enterobakterien 9,5% Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 8,1% Pseudomonas aeruginosa 4,1% S. aureus 0,9% Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung: Antibiotikum getestet %S %I %R Penicillin 75 12,0 0 88,0 Oxacillin 75 18,7 0 81,3 Gentamicin 75 44,0 0 56,0 Tetracyclin 75 41,3 40,0 18,7 Trim/Sulfa 75 77,3 0 22,7 Fosfomycin iv 68 48,5 0 51,5 Ciprofloxacin 75 33,3 1,3 65,3 Moxifloxacin 73 35,6 38,4 26,0 Erythromycin 75 26,7 0 73,3 Clindamycin 75 34,7 1,3 64,0 Vancomycin 68 100 0 0 Teicoplanin 66 72,7 0 27,3 Fusidinsäure 75 72,0 0 28,0 Rifampicin 71 87,3 0 12,7 Linezolid 75 100 0 0 58

8.) Problemkeime auf (chir.) Intensivstationen Pseudomonas aeruginosa Als opportunistischer Krankheitserreger mit ausgeprägter Antibiotikaresistenz besitzt P. aeruginosa große Bedeutung als nosokomialer Infektionserreger, der insbesondere auf Intensivstationen therapeutische Probleme bereiten kann. Angeführt werden im Vergleich die Resistenzergebnisse von Erstisolaten aller Lokalisationen aus dem Jahr 2000 und 2012. Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 124 83,9 0 16,1 131 99,2 0 0,8 Ceftazidim 124 86,3 0 13,7 133 97,7 2,3 0 Cefepim 124 89,5 0 10,5 125 96,8 0 3,2 Imipenem 105 78,1 3,8 18,1 Meropenem 124 79,0 10,5 10,5 113 93,8 2,7 3,5 Gentamicin 124 96,8 0 3,2 152 94,1 1,3 4,6 Tobramycin 117 94,9 0,9 4,3 Amikacin 101 98,0 0 2,0 130 100 0 0 Ciprofloxacin 124 87,9 1,6 10,5 152 94,1 1,3 4,6 Im Vergleich zum Jahr 2000 sind deutliche Veränderungen in der Wirksamkeit der verschiedenen Pseudomonas-wirksamen Substanzen erkennbar. Prinzipiell ist bei allen zur Pseudomonas-Therapie geeigneten Antibiotika unter Therapie mit dem Vorkommen resistenter Stämme zu rechnen, mikrobiologische Kontrolluntersuchungen sind daher unbedingt notwendig. 59

Staphylococcus aureus Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2001): Antibiotikum 2012 2001 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 125 24,8 0 75,2 268 29,5 0 70,5 Oxacillin 125 94,4 0 5,6 268 96,3 0 3,7 Gentamicin 125 96,8 0 3,2 271 90,8 0 9,2 Tetracyclin 123 92,7 0 7,3 268 94,0 0 6,0 Trim/Sulfa 125 99,2 0 0,8 271 100 0 0 Fosfomycin iv 271 99,3 0 0,7 Ciprofloxacin 125 94,4 0 5,6 201 93,5 0 6,5 Moxifloxacin 123 94,3 0,8 4,9 Erythromycin 123 79,7 0 20,3 268 90,3 0 9,7 Clindamycin 123 82,1 0 17,9 268 97,0 0,4 2,6 Vancomycin 268 100 0 0 Teicoplanin 268 100 0 0 Fusidinsäure 123 99,2 0 0,8 268 99,6 0,4 0 Rifampicin 122 99,2 0 0,8 73 97,3 0 2,7 Linezolid 123 100 0 0 Mupirocin 123 100 0 0 Dem Kommentar von 2001: Die Situation bei S. aureus scheint relativ günstig, eine MRSA-Rate von 3,7% ist international und auch innerhalb Österreichs als niedrig zu bewerten und unterstreicht die Sinnhaftigkeit von Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen ist nichts hinzuzufügen. Die MRSA Situation auf den von uns betreuten chirurgischen Intensivstationen ist weiterhin stabil mit leicht steigender Tendenz in den letzten beiden Jahren. Insgesamt wurden im Berichtsjahr 43 MRSA-Isolate von lediglich 9 Patienten (verteilt auf 5 chir. Intensivstationen) nachgewiesen. 2011 waren es 37 Isolate von 7 Patienten. 60

Escherichia coli Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 170 60,0 0 40,0 232 66,8 1,3 31,9 Amoxi/Clav 170 84,1 0 15,9 232 87,9 6,9 5,2 Pip/Taz 170 91,2 2,4 6,5 171 98,2 0,6 1,2 Cefuroxim iv 110 85,5 0 14,5 232 90,9 6,9 2,2 Cefotaxim 170 90,0 0,6 9,4 190 98,9 0 1,1 Ceftazidim 170 91,8 3,5 4,7 172 98,8 0 1,2 Cefepim 170 92,9 1,8 5,3 161 98,8 0 1,2 Meropenem 170 100 0 0 157 100 0 0 Gentamicin 170 95,9 0,6 3,5 232 98,7 0 1,3 Amikacin 114 99,1 0,9 0 169 100 0 0 Trim/Sulfa 170 81,2 0 18,8 232 82,8 0 17,2 Ciprofloxacin 170 87,1 1,8 11,2 232 94,0 0 6,0 Ofloxacin 157 94,3 0 5,7 Moxifloxacin 122 84,4 0,8 14,8 Nitrofurantoin 44 100 0 0 59 96,6 1,7 1,7 Die Resistenzlage hat sich im Vergleich zum Beobachtungsjahr 2000 generell verschlechtert, besonders auffällig ist die Zunahme der ß-Lactam- und Chinolon- Resistenz. Der Anteil an ESBL-bildenden Stämmen ist deutlich von 1,1% im Jahr 2000 auf knapp 9% im Jahr 2010 gestiegen. 2011 ist es zu einem leichten Rückgang gekommen, doch die ESBL-Problematik bei E. coli findet sich auch auf den Intensivstationen. 2011 wurden insgesamt 75 E. coli mit ESBL-Bildung von insgesamt 18 Patienten (verteilt auf alle Intensivstationen) nachgewiesen. 2012 waren es 70 Isolate von wiederum 18 Patienten. 61

Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav 133 82,7 0 17,3 180 93,3 2,8 3,9 Pip/Taz 133 78,2 9,0 12,8 161 93,8 3,1 3,1 Cefuroxim iv 92 78,3 0 21,7 180 85,6 1,7 12,8 Cefotaxim 133 88,0 0,8 11,3 169 92,3 0 7,7 Ceftazidim 133 88,0 2,3 9,8 162 92,0 0 8,0 Cefepim 133 91,0 6,8 2,3 156 91,7 0 8,3 Meropenem 133 97,0 1,5 1,5 147 100 0 0 Gentamicin 133 97,0 0 3,0 180 95,6 2,8 1,7 Amikacin 120 97,5 0,8 1,7 161 100 0 0 Trim/Sulfa 133 91,0 0 9,0 180 96,7 0 3,3 Ciprofloxacin 133 88,0 1,5 10,5 180 98,9 0,6 0,6 Ofloxacin 146 97,9 0,7 1,4 Moxifloxacin 120 85,0 1,7 13,3 2012 wurden insgesamt 47 ESBL bildende Klebsiella-Isolate (46x K. pneumoniae und 1x K. oxytoca) von insgesamt 15 Patienten nachgewiesen. 62

Enterobacter-Gruppe Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 120 74,2 3,3 22,5 147 78,9 14,3 6,8 Cefotaxim 120 72,5 1,7 25,8 150 74,7 5,3 20,0 Ceftazidim 120 74,2 2,5 23,3 149 70,5 6,0 23,5 Cefepim 120 95,0 4,2 0,8 137 100 0 0 Meropenem 120 99,2 0,8 0 132 100 0 0 Gentamicin 120 99,2 0 0,8 158 100 0 0 Amikacin 107 100 0 0 147 99,3 0,7 0 Trim/Sulfa 120 96,7 0 3,3 158 95,6 0 4,4 Ciprofloxacin 120 98,3 0,8 0,8 158 93,7 0 6,3 Moxifloxacin 109 98,2 0,9 0,9 Bei der Therapie von E. cloacae sowie anderen Spezies, die eine induzierbare Betalactamase bilden können (Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii) kann es durch den Einsatz von Cephalosporinen der 2. und 3. Generation (wie Ceftriaxon oder Cefotaxim) zu einer Selektion von resistenten Mutanten kommen. Eine Therapie mit diesen Substanzen ist - auch bei ausgewiesener Empfindlichkeit - nicht indiziert. Bisher wurden nur sehr selten Carbapenem-resistente Enterobacter spp. nachgewiesen. Im Jahr 2009 zeigte ein Enterobacter cloacae eine MHK >=16 für Meropenem. Das Isolat stammte von einem 51-jährigen Patienten mit Pancreas-Tumor, der mit Optinem behandelt wurde. Im Jahr 2010 sind 5x Enterobacter cloacae von insgesamt 3 Patienten mit einer verminderten Empfindlichkeit gegen Ertapenem isoliert worden. 2011 wurde bei einem 73a Patienten aus einem Abstrich aus der Bauchhöhle ein Enterobacter aerogenes mit Carbapenem-Resistenz nachgewiesen (MHK: Ertapenem >=8 R, Imipenem >=16 R, Meropenem 8 I). 2012 konnten 5 Isolate (3x E. cloacae, 2x E. aerogenes) von insgesamt 4 Patienten mit verminderter Carbapenem-Empfindlichkeit nachgewiesen werden. 63

9.) Multiresistente Keime MRSA (Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) Resistenzmechanismus bei MRSA: Die Resistenz bei MRSA beruht auf der Bildung eines zusätzlichen Penicillin-Binde- Proteins (PBP2a), das durch das meca-gen codiert wird (Nachweis mittels PCR oder Latex-Agglutinationtests), welches eine Unempfindlichkeit gegen sämtliche ß- Lactamantibiotika bewirkt. SCCmec: staphylococcal chromosome cassette mec In der Zwischenzeit sind 5 verschiedene genotypische Resistenzdeterminanten bekannt: 64

Diese unterschiedlichen Genkassetten sind die Ursache für unterschiedliche MRSA- Typen: 1) Der ursprünglich aufgetretene MRSA ist überwiegend im Krankenhaus und in Pflegeeinrichtungen bei Patienten mit verschiedenen Risikofaktoren gefunden worden. Dieser Typ wird als hospital associated MRSA (ha-mrsa) bezeichnet. Bei diesen Stämmen besteht oft auch eine Unempfindlichkeit gegen Chinolone und Aminoglykoside. 2) Etwas später wurden MRSA bei (mitunter jungen) Patienten ohne Risikofaktoren nachgewiesen, die an schweren Weichteilinfektionen oder nekrotisierenden Pneumonien erkrankten. Diese Stämme produzieren oft ein Toxin (PVL-Toxin), welches für die Schwere der Infektion verantwortlich gemacht wird. Diese neue Form wird als community acquired MRSA (ca-mrsa) bezeichnet. 3) Als dritte MRSA-Form wird nunmehr der la-mrsa (livestock associated-mrsa) definiert, ein neu aufgetretener MRSA-Sequenztyp (ST 398), der erstmals in Holland bei Schweinen nachgewiesen wurde und deshalb auch als Schweine-MRSA bezeichnet wird. In weiterer Folge konnten sowohl eine nasale Besiedelung als auch Infektionen mit diesem Typ bei landwirtschaftlich tätigen Personen nachgewiesen werden. Diese Stämme sind neben Methicillin meist nur gegen Tetracyclin unempfindlich. Bei der retrospektiven molekularbiologischen Aufarbeitung unserer MRSA-Stämme konnte der erste Nachweis eines Schweine-MRSA in das Jahr 2004 datiert werden. Springer, Jahresbericht zum Steirischen Seuchenplan 2008, S.45 65

% 25 MRSA Nachweisrate (Erstisolate, alle Einsender, alle Materialien) Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, MUG 20 15 10 5 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 Zwischen 1992 (21%) und 1996 (2,5%) konnte ein deutlicher Rückgang der MRSA Raten beobachtet werden. Ab 1996 kam es zwar wieder zu einem leichten Anstieg, insgesamt ist jedoch bis 2011 ein stabiler Wert von unter 5% zu beobachten. Ab 2008 ist es zu einem allmählichen Anstieg auf 3,8% im Jahr 2011 gekommen und 2012 liegt die MRSA-Rate seit mehreren Jahren wieder über 5% (5,4%). Im Jahr 2012 wurden insgesamt 5.237 S. aureus (von 3.227 Patienten) nachgewiesen, davon waren 537 MRSA (von 169 Patienten). VISA, GISA (Vancomycin-intermediärer S. aureus, Glycopeptid-intermediärer S. aureus) Aufgrund einer überschießenden Zellwandsynthese durch vermehrte Bildung von PBP2 und 2` kann es zu einer reduzierten Empfindlichkeit von MRSA auch gegen Glykopeptide (Vancomycin bzw. Teicoplanin) kommen. Vancomycin-intermediäre oder Teicoplanin-intermediäre MRSA Stämme sind in unserem Einsendegebiet äußerst selten (2 Isolate im Jahr 2004, 1 Isolat im Jahr 2005). 2006 zeigte ebenfalls ein MRSA-Stamm erhöhte MHK Werte (Vancomycin: 8, Teicoplanin: 12). In den letzten 6 Jahren wurden keine VISA nachgewiesen. cave: seit Umstellung auf EUCAST, gibt es keine Möglichkeit mehr VISA bzw. GISA auszuweisen (bei EUCAST gibt es keine Kategorie I für intermediäres Resistenzverhalten). 66

Um den Unterschied im Resistenzverhalten zwischen MSSA (Methicillin/Oxacillin empfindliche S. aureus) und MRSA zu verdeutlichen, werden die Resistenzdaten von MSSA und MRSA extra dargestellt und mit den Ergebnissen aus dem Jahr 2000 verglichen: MSSA (Methicillin empfindliche Staphylococcus aureus) Resistenztestung (Isolate aller Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 2.622 29,6 0 70,4 2.114 32,2 0 67,8 Oxacillin 2.622 100 0 0 2.114 100 0 0 Gentamicin 2.426 95,5 0 4,5 2.114 95,0 0,1 4,9 Tetracyclin 2.359 96,8 0 3,2 1.991 93,3 0 6,7 Trim/Sulfa 2.616 99,7 0 0,3 2.101 99,0 0 1,0 Fosfomycin 2.112 98,2 0,3 1,5 Ciprofloxacin 2615 94,4 0 5,6 1.958 97,5 0,1 2,4 Moxifloxacin 2.345 97,2 1,0 1,8 Erythromycin 2.370 85,8 0 14,2 1.991 87,2 0,1 12,7 Clindamycin 2.369 87,6 0 12,4 1.991 97,6 0,1 2,3 Vancomycin 1.991 100 0 0 Teicoplanin 1.746 100 0 0 Fusidinsäure 2.368 99,1 0 0,9 1.990 99,7 0,1 0,2 Rifampicin 2.246 99,9 0 0,1 Linezolid 2.369 100 0 0 Mupirocin 2.389 100 0 0 Der deutliche Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 noch nicht die induzierbare MLS B -Resistenz berücksichtigt wurde. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird nunmehr automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund, siehe Abb. auf Seite 48). 67

MRSA Resistenztestung (Isolate aller Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin 150 0 0 100 109 0 0 100 Oxacillin 150 0 0 100 109 0 0 100 Gentamicin 148 92,6 0 7,4 109 23,9 0,9 75,2 Tetracyclin 147 76,9 0 23,1 107 92,5 0,9 6,5 Trim/Sulfa 150 94,7 0 5,3 96 95,8 0 4,2 Fosfomycin 134 95,5 0 4,5 108 87,0 0 13,0 Ciprofloxacin 150 33,3 0 66,7 53 3,8 0 96,2 Moxifloxacin 143 35,0 0,7 64,3 Erythromycin 147 227,9 0 72,1 107 39,3 0 60,7 Clindamycin 147 31,3 0 68,7 108 52,8 1,9 45,3 Vancomycin 135 100 0 0 107 100 0 0 Teicoplanin 135 100 0 0 97 100 0 0 Fusidinsäure 148 97,3 0 2,7 108 98,2 0,9 0,9 Rifampicin 127 99,2 0 0,8 82 97,6 1,2 1,2 Linezolid 148 100 0 0 67 100 0 0 Mupirocin 148 100 0 0 Wie im Vorjahr sind auch 2012 die Resistenzraten bei Gentamicin und Ciprofloxacin rückläufig, dagegen findet sich bei Tetracyclin ein Anstieg. Dieser Zuwachs spricht für die Zunahme von la-mrsa in unserem Einsendegebiet, während der ha-mrsa Anteil prozentuell abnimmt. 68

Vancomycin resistente Enterokokken (VRE) Enterokokken haben als nosokomiale Infektionserreger vor allem durch ihre Resistenzeigenschaften an Bedeutung gewonnen. Enterokokken sind natürlich resistent gegen eine Vielzahl von Antibiotika wie Clindamycin, Trimethoprim/ Sulfamethoxazol und Cefalosporine. Vancomycin-resistente Enterokokken wurden erstmals 1986 von Patienten in Frankreich und England isoliert, mittlerweile sind VRE weltweit verbreitet und die Häufigkeit nimmt regional unterschiedlich zu. Oftmals sind diese Stämme zusätzlich resistent gegen andere enterokokkenwirksame Antibiotika und somit schwer therapierbar. Die Glykopeptid-Resistenz der Enterokokken wird in drei Hauptklassen unterteilt: vana, vanb und vanc, basierend auf dem Grad der Resistenz gegen Vancomycin und Teicoplanin, und ob die Resistenz induzierbar oder konstitutiv ist. Der vana-phänotyp ist hochgradig resistent gegen Vancomycin und Teicoplanin, während der vanb-phänotyp mäßig bis hochgradig resistent gegen Vancomycin, aber Teicoplanin-empfindlich ist. Beim vanc-phänotyp handelt es sich um eine mäßiggradige Resistenz gegen Vancomycin, die bei E. casseliflavus und E. gallinarum intrinsisch auftritt. MHK (µg/ml) Phänotyp Vancomycin Resistenztyp Ausprägung Transfer Spezies Teicoplanin vana 64-1000 16-512 erworben induzierbar + E.faecium E.faecalis E.gallinarum E.casseliflavus E.avium vanb 4-1000 0,25-2 erworben induzierbar + E.faecium E.faecalis vanc 2-32 0,12-2 intrinsisch konstitutiv - E.gallinarum E.casseliflavus Seit dem Nachweis der in-vitro-übertragbarkeit des vana-genclusters von Enterokokken auf S. aureus im Jahr 1994 gibt es Befürchtungen, dass dies auch unter natürlichen Bedingungen geschehen könnte. 2002 folgte die erste Meldung über das Auftreten einer Vancomycinresistenz bei einem MRSA infolge des Erwerbs des vana- Gens von E. faecalis bei einer Mischinfektion eines diabetischen Fußes. Mittlerweile sind mehrere MRSA-Stämme mit Vancomycin-Resistenz beschrieben worden. 69

% 3 E. faecium / E. faecalis mit Vancomycin-Resistenz 2 1 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 Klassische VRE konnten in unserem Einsendebereich bisher nur vereinzelt nachgewiesen werden. Im Jahr 2006 und 2008 wurde je ein Isolat (E. faecium) mit vanb-phänotyp isoliert. 2009 konnte in 3 Fällen (E. faecium) ein vana Resistenzmechanismus gefunden werden, allerdings wurden uns 2 Isolate von einem Krankenhaus im Burgenland zur Bestätigung geschickt. Das andere stammt aus einem Kniegelenkspunktat eines 40-jährigen Patienten. 2011 konnte bei einem 32-jährigen libyschen Kriegsopfer aus dem Stuhl ein E. faecium mit vana isoliert werden. 2012 verlief ohne einen VRE-Nachweis. vanc: Insgesamt wurden 2012 4x E. gallinarum und 4x E. casseliflavus mit natürlicher verminderter Empfindlichkeit gegen Vancomycin nachgewiesen. 70

In den meisten Fällen wird in der Routinediagnostik auf eine Unterscheidung zwischen E. faecalis und E. faecium verzichtet. Lediglich bei Nachweis aus kritischen Materialien mit wahrscheinlichem Krankheitswert der Enterokokken wird auch eine Speziesdifferenzierung vorgenommen. E. faecalis Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 834 99,9 0 0,1 188 98,9 0 1,1 Vancomycin 621 100 0 0 186 100 0 0 Teicoplanin 621 100 0 0 180 100 0 0 Linezolid 631 100 0 0 Tigecyclin 63 100 0 0 E. faecium (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 255 1,2 0 98,8 124 32,3 0 67,7 Vancomycin 254 100 0 0 120 100 0 0 Teicoplanin 254 100 0 0 107 100 0 0 Linezolid 254 100 0 0 Tigecyclin 45 100 0 0 71

ESBL-bildende Enterobakterien Betalactamasen sind von Bakterien gebildete Enzyme, die verschiedene Betalactam- Antibiotika zerstören können. Durch Punktmutationen können aus klassischen Enzymen von Gram-negativen Bakterien Betalactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (Extended Spectrum Beta Lactamasen - ESBL) entstehen. Diese führen zu einer Unempfindlichkeit des Erregers auch gegen Breitspektrum-Cefalosporine und Monobactame. Carbapeneme (Imipenem, Meropenem, Ertapenem) bleiben in der Regel jedoch wirksam. ESBL werden am häufigsten bei Klebsiellen und E. coli nachgewiesen, sie kommen aber auch bei anderen Enterobakterien (Proteus, Enterobacter, Salmonellen,...) sowie bei P. aeruginosa vor. Die verantwortlichen Resistenzgene sind in der Regel extrachromosomal auf Plasmiden lokalisiert, die auch speziesübergreifend übertragen werden können. Häufig enthalten diese Resistenzplasmide auch zusätzliche Resistenzgene, sodass diese Art der Resistenz oft auch mit einer Unempfindlichkeit gegen andere Substanzgruppen (Aminoglykoside, Trimethoprim/ Sulfamethoxazol, Chinolone) verknüpft ist. ESBL-Produzenten werden als multiresistente Erreger eingestuft. Beispiel eines ESBL-Phänotyps im Agardiffusionstest: Bei der Testung mittels Agardiffusion erkennt man ein Wachstum bei Ampicillin (AM), Cefalotin (CF) und Cefuroxim (CXM). Eine verminderte Wirksamkeit von Amoxi/Clav (AMC) und Cefotaxim (CTX) lässt sich aufgrund des geringen Hemmhofdurchmessers bestimmen. Ceftazidim (CAZ) als 3. Generationscephalosporin wurde früher nach CLSI aufgrund des Resistenzmechanismus als unwirksam eingestuft (am Befund automatisch mit R angegeben). Nach EUCAST wird nunmehr das Prinzip report as found angewendet. Trotz z.t. deutlich ausgeprägter Hemmhöfe bei Piperacillin/Tazobactam (PT) und Cefoxitin (FOX) ist eine therapeutische Wirksamkeit dieser Substanzen nicht ganz geklärt. 72

Escherichia coli (ESBL negativ) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum 2012 2001 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 7.512 68,6 0 31,4 5.684 75,1 1,5 23,5 Amoxi/Clav 7.517 95,8 0 4,2 5.684 95,2 3,5 1,3 Pip/Taz 3.489 98,1 0,7 1,2 2.020 99,7 0,3 0 Mecillinam nur für Harnisolate 5.294 97,5 0 2,5 Cefuroxim oral 5.319 99,2 0 0,8 5.680 97,8 1,7 0,5 Cefotaxim 7.511 99,6 0,1 0,4 5.685 99,9 0 0,1 Ceftazidim 2.001 98,7 0,5 0,8 2.019 99,9 0 0,1 Cefepim 2.002 99,9 0,1 0 2.018 99,9 0 0,1 Imipenem 674 100 0 0 1.396 100 0 0 Meropenem 2.003 100 0 0 631 100 0 0 Ertapenem 1.295 99,9 0 0,1 Gentamicin 3.487 97,2 0,1 2,8 5.667 98,8 0,1 1,1 Amikacin 682 99,7 0,3 0 2.031 100 0 0 Trimethoprim nur für Harnisolate 5.320 77,9 0 22,1 3.671 83,0 0,1 16,9 Trim/Sulfa 7.516 80,2 0,1 19,7 5.685 85,8 0,1 14,1 Fosfomycin 3.621 96,7 0,6 2,7 Ciprofloxacin 7.516 89,1 0,1 10,8 5.685 95,2 0,1 4,7 Moxifloxacin 2.188 92,8 0,1 7,0 Nitrofurantoin 5.216 99,8 0 0,2 3.970 98,8 0,7 0,5 nur für Harnisolate 73

Escherichia coli (ESBL positiv) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2007): Antibiotikum 2012 2007 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 462 0 0 100 257 0 0 100 Amoxi/Clav 462 63,6 0 36,4 257 43,6 40,5 16,0 Pip/Taz 461 82,4 7,8 9,8 256 93,8 4,7 1,6 Mecillinam nur für Harnisolate 308 94,8 0 5,2 Cefuroxim oral 316 0,3 0 99,7 256 0 0 100 Cefotaxim 462 1,1 0,6 98,3 257 0 0 100 Ceftazidim 434 30,9 16,1 53,0 257 0 0 100 Cefepim 434 37,6 18,9 43,5 256 0 0 100 Imipenem 117 100 0 0 34 100 0 0 Meropenem 434 100 0 0 256 100 0 0 Ertapenem 316 100 0 0 118 100 0 0 Gentamicin 462 77,1 0,6 22,3 257 75,1 0,8 24,1 Amikacin 112 87,5 8,0 4,5 256 95,3 1,2 3,5 Trimethoprim nur für Harnisolate 315 27,9 0 72,1 177 32,2 0,6 67,2 Trim/Sulfa 462 35,1 0 64,9 257 35,4 0 64,6 Fosfomycin 75 96,0 0 4,0 183 78,1 0 21,9 Ciprofloxacin 462 28,6 0,9 70,6 257 13,6 0,8 85,6 Moxifloxacin 144 38,9 2,8 58,3 Nitrofurantoin 309 98,4 0 1,6 191 90,6 7,9 1,6 nur für Harnisolate cave: Im Jahr 2007 wurden alle Cephalosporine automatisch auf R gesetzt, seit Einführung von EUCAST am 1.6.2011 gilt report as found. 74

Insgesamt wurden 2012 in 877 Proben 898 ESBL bildende E. coli von insgesamt 526 Patienten nachgewiesen. Niedergelassene Ärzte: 490 Proben 495 Isolate 355 Patienten LKH: 270 Proben 281 Isolate 131 Patienten Andere KH: 92 Proben 97 Isolate 43 Patienten Sonstige: 25 Proben 25 Isolate Verteilung auf die verschiedenen Materialgruppen: Niedergelassene Andere KH LKH Stuhl 12 16 56 Haut 17 10 36 Harn 401 18 104 Wundabstriche 25 33 46 Resp.-Trakt 8 9 23 Genital 26 0 3 Blutkultur 0 5 2 Sonstige 1 1 0 Gesamt 490 92 270 Fazit: E. coli mit ESBL-Bildung ist häufig ein Problem bei Harnwegsinfektionen besonders im ambulanten Bereich, doch ist auch ein Anstieg bei Wundabstrichen bei stationären Patienten erkennbar. Für die Therapie ist das Antibiogramm von entscheidender Bedeutung, da bis auf (parenteral zu verabreichende) Carbapeneme keine Substanz eine verlässliche Wirksamkeit zeigt. In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen der Darm als Erregerreservoir anzusehen ist. Nasenabstriche sind für Screeninguntersuchungen auf ESBL bildende Keime nur eingeschränkt sinnvoll. Carbapenemresistenz: 2012 wurde bei 1 Patient 2x E. coli aus dem Respirationstrakt mit verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen. (65a) Ertapenem >=8 R, Imipenem: 1 S, Meropenem: 2 S (phänotypisch Verdacht auf Vorliegen einer Carbapenemase des OXA-48 Typs) 75

Klebsiella-Gruppe (ESBL negativ) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum 2012 2000 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav 1.747 92,8 0 7,2 900 95,6 2,8 1,7 Pip/Taz 1.100 91,0 2,5 6,5 523 96,0 1,3 2,7 Mecillinam nur für Harnisolate 956 97,0 0 3,0 Cefuroxim oral 989 94,5 0,1 5,4 900 93,7 2,3 4,0 Cefotaxim 1.747 93,9 0,9 5,3 859 98,1 0,1 1,7 Ceftazidim 847 89,5 2,0 8,5 549 97,1 0,2 2,7 Cefepim 846 92,7 3,9 3,4 513 97,1 0 2,9 Imipenem 478 98,7 0,4 0,8 335 100 0 0 Meropenem 847 99,2 0,4 0,5 Gentamicin 1.104 94,8 0,2 5,0 901 98,3 0,9 0,8 Amikacin 480 95,0 1,7 3,3 524 99,8 0,2 0 Trimethoprim nur für Harnisolate 991 87,8 0,4 11,8 312 92,0 1,0 7,1 Trim/Sulfa 1.747 90,6 0,1 9,3 901 95,9 0,3 3,8 Ciprofloxacin 1.747 93,4 0,9 5,8 901 98,7 0,7 0,7 Moxifloxacin 745 91,5 0,4 8,1 Nitrofurantoin 55 83,6 0 16,4 326 82,8 6,4 10,7 nur für Harnisolate Carbapenemresistenz: 2012 wurden bei 14 Patienten Klebsiella-Isolate mit Resistenz bzw. verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen. 76

Klebsiella-Gruppe (ESBL positiv) Resistenztestung (alle ESBL Isolate von Klebsiella spp. im Vergleich zu 2007): Antibiotikum 2012 2007 getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav 85 35,3 0 64,7 54 55,6 33,3 11,1 Pip/Taz 84 57,1 11,9 31,0 53 88,6 5,7 5,7 Mecillinam nur für Harnisolate 23 91,3 0 8,7 Cefuroxim iv 51 2,0 0 98,0 54 0 0 100 Cefotaxim 85 8,2 3,5 88,2 54 0 0 100 Ceftazidim 82 23,2 15,9 61,0 54 0 0 100 Cefepim 82 34,1 36,6 29,3 54 0 0 100 Imipenem 55 98,2 0 1,8 9 100 0 0 Meropenem 82 98,8 0 1,2 54 100 0 0 Gentamicin 85 51,8 2,4 45,9 54 29,6 3,7 66,7 Amikacin 57 63,2 14,0 22,8 54 79,6 7,4 13,0 Trimethoprim nur für Harnisolate 27 25,9 7,4 66,7 23 8,7 0 91,3 Trim/Sulfa 85 30,6 0 69,4 54 48,1 0 51,9 Fosfomycin 53 67,9 0 32,1 Ciprofloxacin 85 38,8 9,4 51,8 54 40,7 9,3 50,0 Moxifloxacin 57 40,4 1,8 57,9 Nitrofurantoin 4 75,0 0 25,0 25 16,0 28,0 56,0 nur für Harnisolate cave: Im Jahr 2007 wurden alle Cephalosporine automatisch auf R gesetzt, seit Einführung von EUCAST am 1.6.2011 gilt report as found. 77

Insgesamt wurden in 293 Proben 306 ESBL bildende Klebsiellen von insgesamt 92 Patienten nachgewiesen (238x Klebsiella pneumoniae von 67 Patienten und 68x Klebsiella oxytoca von 25 Patienten). LKH Graz: 190 Proben 201 Isolate 55 Patienten Andere KH: 60 Proben 61 Isolate 16 Patienten Niedergelassene Ärzte: 43 Proben 44 Isolate 27 Patienten Die Verteilung auf die verschiedenen Materialgruppen: Niedergelassene Andere KH LKH Stuhl 0 16 92 Haut 4 9 37 Harn 32 6 20 Wundabstriche 2 7 9 Resp.-Trakt 1 16 23 Genital 4 1 1 Blutkultur 0 4 0 Sonstige 0 1 8 Gesamt 43 60 190 K. pneumoniae 38 55 145 K. oxytoca 6 6 56 Fazit: Die meisten Nachweise im LKH sind aus Stuhlproben und Hautabstrichen als Ausdruck von Screening-Untersuchungen. Im niedergelassenen Bereich sind Klebsiella spp. vorwiegend als HWI-Erreger relevant, sind aber zahlenmäßig im Vergleich zu E. coli von geringer Bedeutung. Andere ESBL bildende Enterobakterien: 97x Enterobacter cloacae 86x Citrobacter freundii 11x Serratia marcescens 10x Proteus mirabilis 6x Enterobacter aerogenes 5x Proteus vulgaris 5x Morganella morganii 1x Providentia rettgeri 1x Citrobacter diversus 78 von 21 Patienten von 15 Patienten von 1 Patient von 4 Patienten von 5 Patienten von 1 Patient von 3 Patienten von 1 Patient von 1 Patient

% 9 Entwicklung der ESBL-Rate Vergleich der Erstisolate von E. coli und Klebsiella spp. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 E. coli Klebsiella spp. 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 Vergleich der E. coli ESBL Erstisolate stationär - ambulant 450 400 350 Niedergelassene LKH-Graz Anzahl der Erstisolate 300 250 200 150 100 50 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 79

Vergleich Erstisolate MRSA-ESBL 700 600 MRSA ESBL Anzahl der Erstisolate 500 400 300 200 100 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Anzahl aller ESBL Isolate (Erst- und Folgeisolate von: E. coli, Klebsiella spp., andere Enterobakterien) 1800 1600 1400 1200 Andere Klebsiella ox. Klebsiella pn. E.coli Anzahl aller Isolate 1000 800 600 400 200 0 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 80

10.) Pilze Erkrankungen durch Pilze sind seit Jahrzehnten im Steigen begriffen, daher widmen wir uns auch verstärkt der Resistenztestung von klinisch relevanten Pilzen auf die zur Verfügung stehenden Antimykotika. Im Labor für klinische Mykologie wurden im Jahr 2012 insgesamt 14.283 Proben von 8.531 Patienten untersucht. Von den untersuchten Proben stammten 53% aus dem LKH Graz, 43% aus dem niedergelassenen Bereich und die restlichen 4% aus anderen Krankenhäusern und Kliniken. Insgesamt wurden im Jahr 2012 knapp 80 verschiedene Pilzarten identifiziert. Bei den Hefepilzen (Sprosspilzen, 92%) ist Candida albicans mit 69,7% mit Abstand am häufigsten vertreten, gefolgt von Candida glabrata mit 9,0%, Candida parapsilosis mit 4,3%, Candida dubliniensis mit 3,3% und Candida tropicalis mit 2,4%. Der internationale Trend (z.b. in den USA), dass ein starker Anstieg der nonalbicans Candida-Arten zu beobachten ist, spiegelt sich in unseren Proben nur abgeschwächt wider. So ist in den letzten 7 Jahren der C. albicans-anteil von 82,9% auf 69,7% gesunken, während C. glabrata von 6,8% auf 9,0% oder C. parapsilosis von 3,3% auf 4,3% gestiegen ist. Die relativ hohe Anzahl von C. dubliniensis-isolaten stammt fast ausschließlich aus Proben von Patientinnen und Patienten mit zystischer Fibrose (siehe S. 93). Über zwei Drittel (68,6%) aller isolierten Schimmelpilze waren Aspergillus fumigatus. Mit großem Abstand folgen Arten von Aspergillus section Nigri (Aspergillus niger sensu lato) (7,4%), fast ausschließlich aus dem äußeren Gehörgang isoliert. Weiters konnten sechs weitere Aspergillus-Arten nachgewiesen werden, sowie Arten aus dem Scedosporium/Pseudallescheria Komplex, meist aus Proben von Patientinnen und Patienten mit zystischer Fibrose (siehe S. 93). Nicht zuletzt werden in unserem Labor auch dermatologische Proben, zumeist Nagelstücke, auf Dermatophyten (Hautpilze) untersucht. Etwa zwei Drittel der isolierten Arten waren Trichophyton rubrum, der Rest verteilt sich auf die in den letzten Jahren aufkeimende Arthroderma benhamiae, sowie T. mentagrophytes, T. interdigitale und die beiden Microsporum-Arten M. canis und M. gypseum. Zur Resistenzbestimmung gelangen zwei Systeme zur Anwendung: Eine Mikrodilutionsmethode (ATB Fungus 2, biomérieux) sowie die Etest -Methode der Fa. biomerieux. Resistenztestungen werden sowohl von Hefen als auch von Schimmelpilzen durchgeführt. Zur Untersuchung gelangen alle Isolate aus sterilen Körperkompartimenten (Blutkulturen, Liquor, Biopsien etc.) sowie Erreger bei Therapieversagen bzw. auf Anforderung. Getestet werden die Empfindlichkeiten bzw. Resistenzen gegenüber den gängigsten Antimykotika: 5-Fluorocytosin (Ancotil ), Amphotericin B (Abelcet, Ambisome, Ampho-Moronal, Amphocil ), Fluconazol (Diflucan ), Itraconazol (Sporanox ), Voriconazol (Vfend ), Caspofungin (Cancidas ), Posaconazol (Noxafil ), Anidulafungin (Ecalta ) und seit 2010 ein weiteres Echinocandin: Micafungin (Mycamine ). 81

Der größte Teil der bearbeiteten Antifungigramme (>90%) im Jahr 2012 wurde von Sprosspilzen (Hefen) der Gattung Candida angefertigt. Neben C. albicans (61%) wurden folgende Arten getestet: C. glabrata (18%), C. tropicalis (7%), C. parapsilosis (6%), C. krusei (4%) und C. dubliniensis (4%). Für die sechs getesteten Antimykotika, für die es nach CLSI Interpretationsrichtlinien gibt, ergab sich folgendes Bild: C. albicans (n=72) C. glabrata (n=22) %S %I %R %S %I %R AMB 100 - - 100 - - FLU 100 - - 91 9-5FC 100 - - 100 - - ITR 100 - - 38 33 29 VOR 100 - - 95-5 CAS 100 - - 100 - - C. parapsilosis (n=7) C. tropicalis (n=8) %S %I %R %S %I %R AMB 100 - - 100 - - FLU 100 - - 25-75 5FC 100 - - 100 - - ITR 100 - - 67 22 11 VOR 100 - - 100 - - CAS - - 100 100 - - C. krusei (n=4) C. dubliniensis (n=4) %S %I %R %S %I %R AMB 100 - - 100 - - FLU - - 100 100 - - 5FC - 100-100 - - ITR - - 100 100 - - VOR 100 - - 100 - - CAS 50-50 100 - - Da es von einigen der neueren Antimykotika bzw. bei den Schimmelpilzen generell noch keine international gültigen Interpretationsrichtlinien gibt, werden deren Resistenzwerte als MHK-Werte (MHK=minimale Hemmkonzentration) in mg/l angegeben. Erfreulicherweise zeigte der mit Abstand häufigste Hefepilz Candida albicans im vergangenen Jahr keine Resistenzen. Posaconazol zeigte bei C. albicans eine durchschnittliche MHK von 0,034 mg/l bei einer Bandbreite von 0,008 bis 0,125, Standardabweichung 0,025. Bei C. tropicalis (0,075 mg/l, 0,016-0,032; 0,053), C. parapsilosis (0,026 mg/l, 0,016-0,032; 0,006), C. 82

dubliniensis (0,008 mg/l, 0,004-0,016; 0,005) und C. krusei (0,47 mg/l, 0,25-0,75; 0,184) waren ebenfalls alle untersuchten Isolate empfindlich gegen Posaconazol. Von den 22 getesteten C. glabrata-isolaten zeigte - wie im Vorjahr - etwa die Hälfte eine erhöhte Resistenz, bei einer durchschnittlichen MHK von 5,81 mg/l (0,016-32; 9,412). Bei Anidulafungin zeigte keines der getesteten C. albicans- (0,008 mg/l, 0,002-0,016; 0,004), C. glabrata- (0,029 mg/l, 0,008-0,064; 0,018), C. krusei- (0,188 mg/l, 0,064-0,5; 0,182) und C. tropicalis-isolate (0,044 mg/l, 0,016-0,125; 0,035) eine Resistenz. C. parapsilosis zeigte - wie - im Vorjahr mit durchschnittlichen 12,1 mg/l (3-32; 10,6) eine 100%ige Resistenz gegen Anidulafungin. Neben der intrinsisch gegen Fluconazol resistenten C. krusei ist auch bei C. glabrata eine zunehmende Resistenz gegen die älteren Azol-Antimykotika Fluconazol und Itraconazol zu beobachten. Aus dem Bereich der Schimmelpilze wurden nur vereinzelte Isolate von Aspergillus fumigatus untersucht. Neben der bekannten Resistenz gegen Fluconazol und 5- Fluorocytosin zeigte ein Stamm eine erhöhte Resistenz (2 mg/l) gegen Amphotericin B. Voriconazol, Posaconazol, Caspofungin, Anidulafungin sowie Micafungin zeigten eine hohe in vitro Empfindlichkeit. Wie in der Bakteriologie bereits umgesetzt, werden in Zukunft die Interpretationen der MHK-Werte nicht mehr nach CLSI, sondern nach EUCAST durchgeführt. Die Umstellung wird voraussichtlich im Jahr 2013 erfolgen. 83

11) Bericht aus dem CF-Labor Am Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin wurde Anfang des Jahres 2010 ein eigenes Labor für zystische Fibrose Patienten (cystic fibrosis, CF) eingerichtet. Die Etablierung des CF-Labors folgte auf einen Gastaufenthalt Ende 2009 im CF- Konsiliarlabor im Max von Pettenkofer-Institut der Ludwig-Maximilian-Universität in München. Die zystische Fibrose oder Mukoviszidose ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, bei der es durch Mutationen im Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator - (CTFR-) Gen zur Fehlfunktion des sekretorischen Epithels kommt. Es resultiert daraus ein syndromales Krankheitsbild mit den dominierenden klinischen Manifestationen einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung und einer exokrinen Pankreasinsuffizienz. Die veränderte Mukosa des Respirationstraktes begünstigt die Kolonisation und Infektion mit diversen fakultativ pathogenen Bakterien. Die Infektionen der tiefen Atemwege sind hinsichtlich der Mortalität der Patienten von besonderer Bedeutung, denn die durch Gewebedestruktion zunehmende respiratorische Insuffizienz ist der wichtigste lebenslimitierende Faktor. Die Detektierung und Identifizierung von pathogenen Keimen kann bei CF-Patienten mitunter sehr schwierig sein, daher wurden die Methoden zum kulturellen Erregernachweis auf das typische CF-Erregerspektrum angepasst. Zusätzlich wurde eine quantitative Mikrobiologie etabliert. In zahlreichen klinischen Studien ließ sich die Keimzahlbestimmung als zentraler mikrobiologischer Parameter zur Verlaufskontrolle bestätigen. Die Empfindlichkeitsprüfung erfolgt entsprechend den EUCAST Standards, wobei Antibiotika-Kombinationstestungen mittels Micronaut bei multiresistenten Erregern routinemäßig durchgeführt werden. Das Probenmaterial wird von der Klinischen Abteilung für pädiatrische Pulmonologie und Allergologie, sowohl aus dem stationären als auch ambulanten Bereich des Universitätsklinikums Graz eingeschickt. Insgesamt gelangten 706 CF-Proben zur Untersuchung, 3.808 Isolate konnten identifiziert werden. 84

Zu den klassischen Erregern von Atemwegsinfektionen bzw zu den CF-Leitkeimen gehören vor allem Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia-komplex und Stenotrophomonas maltophilia. Im folgenden Resistenzbericht werden die erhobenen Resistenzdaten für die häufigsten bzw. wichtigsten Bakterien und Pilze bei CF- Patienten aus dem Probenmaterial des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin der Medizinischen Universität Graz im Jahr 2012 dargestellt. Eingesandte Materialien: Sputum 460 Rachenabstrich 133 Nasenabstrich 82 Bronchiallavage 20 Induziertes Sputum 7 Nasensekret 3 Trachealsekret 1 Bei der Probengewinnung von CF- Patienten ist es besonders wichtig die Transportzeiten zum mikrobiologischen Labor möglichst kurz zu halten, dadurch kann das Überwuchern von schnell wachsenden Keimpopulationen verhindert werden. Nachgewiesene CF- Leitkeime Keimname Anzahl Patienten Pseudomonas aeruginosa 709 60 Staphylococcus aureus 385 88 Stenotrophomonas maltophilia 158 23 Haemophilus influenzae 99 56 Burkholderia cepacia- Komplex 55 7 MRSA 6 2 85

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp. sind weit verbreitete Keime, die häufig in der Umwelt gefunden werden können; einige Spezies gelten als pathogen bei Pflanzen und Tieren, aber auch beim Menschen. Bei Mukoviszidose-Patienten spielt eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa (PA) gemeinsam mit anderen Keimen eine wichtige Rolle. Pseudomonas aeruginosa hat die Fähigkeit zur Adhäsion und Kolonisation auf vorgeschädigter Schleimhaut und verwandelt sich - aus noch nicht genau geklärten Gründen - bei CF- Patienten in eine mukoide Variante, die sowohl durch das körpereigene Abwehrsystem als auch durch Antibiotika schlechter bekämpft werden kann. Da man über die negative prognostische Bedeutung der chronischen PA-Infektion gut Bescheid weiß und eine vollständige Elimination (außer in der Frühphase) nicht möglich ist, steht das Vermeiden bzw. Verzögern einer PA-Infektion im Vordergrund. Bedingt durch unterschiedliche Resistenzmechanismen ist P. aeruginosa gegen eine Vielzahl von Antibiotika primär resistent (Aminopenicilline, Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporine der 1. und 2. Generation, Trimethoprim/Sulfonamid). Im Jahr 2012 konnten 709 Pseudomonas aeruginosa Isolate bei 60 CF Patienten nachgewiesen werden, bei 699 Isolaten wurde ein Antibiogramm am Befund angeführt. 86