Medikamente, die sich selbst verbrauchen Entwicklung von Antibiotikaresistenzen global ond lokal Ursachen und Konsequenzen Hinweise für die Diagnostik

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1 Medikamente, die sich selbst verbrauchen Entwicklung von Antibiotikaresistenzen global ond lokal Ursachen und Konsequenzen Hinweise für die Diagnostik Dr. T. Schmidt-Wieland, Medizinische Mikrobiologie Ellwangen, Oktober 2013 Labor Dr. Gärtner

2 Alexander Fleming, 1945: It is not difficult to make microbes resistant to penicillin in the laboratory by exposing them to concentrations not sufficient to kill them,, and the same thing has occasionally happened in the body Moral: If you use penicillin, use enough. M. Kresken,, PEG Antibiotika sind Medikamente, die sich selbst verbrauchen.

3 ECCMID 2013 einige Vortragstitel Canvaccinesmakeup forthelack of novel antibiotics? Resistance to MRSA-Antibiotics Antibiotics are dead- how will we manage? C. difficile- options for treating the failing patient Theworld-widespreadof metallobetalactamasesin Enterobacteriaceae Infectioncontroland multiresistantgramnegative bacteria-a deadend? Antibioticresistantmicroorganismsin meat, vegetable and soil: social and political impact

4 1946 Einführung Penicillin 1950 bis 80% Penicillin resistent bis 1959 Mehrfachresistenzen 1961 Einführung Methicillin 1962 Methicillin-Resistenz(MRSA) seither weltweite Zunahmean MRSA mit Multiresistenz. Vancomycin1. Wahl bei MRSA VISA,hVISA VRSA camrsa la MRSA

5 Stand der Dinge

6 Quellen, Studien LDG: Daten aus 50 Kliniken Labor Dr. Gärtner PEG: Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (geringe Isolatmengen!) ARS: Antibiotika-Resistenz-Surveillance des RKI EARS-Net: Studie des ECDC (nur Blutkulturisolate)

7 Abkürzungen, Begriffe Resistenzrate MRSA Anteil resistenter Erreger in % im Verhältnis zur Gesamtmenge nachgewiesener Erreger (ohne Wiederholungsisolate= ein Keim pro Patient) Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus ESBL MRGN ExtendedSpectrumBelalactamase(Betalaktamasen, die alle Betalaktam-Antibiotika außer den Carbapenemen inaktivieren) Multiresistente gramnegative Stäbchen

8 MRSA-Rate 50 KH (Labor Gärtner), ARS, PEG ,1 23,4 21,1 22,6 20,3 16, LDG 09 LDG 10 LDG 11 LDG 12 ARS 10 ARS 11 ARS 12 PEG 04 PEG 07 PEG 10

9 MRSA ambulanter Bereich (LDG) ,6 6 5,3 4,5 12, ARS amb ,4 ARS amb. 2012

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12 Die Reserve: Vancomycin, Daptomycin: <<< 1% in ARS und PEG Fosfomycin: < 2% Rifampicin: < 1% in Deutschland (EARS: Resistenzen in Süd- und Osteuropa)

13 Therapie von MRSA im ambulanten Bereich Klinik: Vancomycin Linezolid Tigecyclin Daptomycin Fosfomycin Ambulanter Bereich: Trimethoprim/Sulfamethoxazol Doxycyclin Rifampicin(nur in Kombination mit z.b. Doxycyclinoder TMP/SMZ) Fosfomycin(HWI)

14 MRSA-Risikofaktoren(RKI 2008) 1. Bekannte MRSA-Anamnese Anamnese 2. Verlegung aus Einrichtung mit hoher MRSA-Prävalenz 3. Kontakt zu MRSA-Tr Trägern 4. Stationär (> 3 Tage) in den letzten 12 Monaten 5. Direkter Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast 6. Mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren: - Chronische Pflegebedürftigkeit - Antibiotika in den letzten 6 Monaten - Liegende (Dauer-) Katheter - Dialysepflichtigkeit - Hautulcera, Gangrän, chronische Wunden - schwere Brandverletzung

15 Community acquired MRSA (ca-mrsa) Auftreten unabhängig von medizinischen Einrichtungen Panton-Valentine-Leukozidin nachweisbar rezidivierendehaut-und Weichteilinfektionen, z. T. Ausbreitung in Familie und Kleingruppen (z. B. Sportverein) seltener schwere, nekrotisierende Pneumonien, Fasciitis necroticans USA u. a.: regional häufigster h Erreger ambulant erworbener Haut- und Weichteilinfektionen (sowie Osteomyelitis,, Arthritis), zunehmend Bakteriämien Vorkommen in Deutschland o Ausbrüche beschrieben o Insgesamt noch selten o Auslandsanamnese!

16 Häufigkeit phänotypischer Resistenzeigenschaften bei ha-mrsa und ca-mrsa Substanz ca-mrsa 2012 Oxacillin Ciprofloxacin Erythromycin Clindamycin Gentamicin Tetracyklin Cotrimoxazol Fosfomycin Linezolid Tigecyclin Daptomycin Rifampicin Vancomycin Fusidinsäure EpidBulletin 21 / 2013

17 LivestockassociatadMRSA (la-mrsa) Besonders in konventionellen Schweinemastanlagen nachweisbare MRSA-Stämme(ST398) Asymptomatischenasale Besiedlung bei ca. 50% der Tiere Verbreitung über Ferkel, die von spezialisierten Betrieben zur Mast verkauft werden Auch bei Rindern, Geflügel u.a. Häufig bei beruflich Exponierten Übertragbarkeit derzeit relativ gering Tiefe SSTI, Sepsis, Endokarditis

18 MRSA smit mecc-gen meca-gen nicht nachweisbar Bisher sporadisch Nachweis bei Nutztieren und Menschen Probleme bei der Diagnostik (insbesondere PCR- Schnelltests)

19 Was bringt die Zukunft? Zunahme an hochvirulenten MRSAs? Zunehmende Übertragbarkeit von la MRSA? Neue Resistenzgene und mechanismen? Resistenzen gegen MRSA-Antibiotika? - VRSA - TRSA - DRSA - FRSA

20 Escherichiacoli ca (% I/R) Ampicillin S (R) 45 %* Ampi./Sulbactam S 31 %* Cefuroxim S 15 %* Cefotaxim S 7 % = ESBL* Imipenem S sehr selten* Ciprofloxacin S 19 %* Cotrimoxazol S (R) 24 %* * Keimstatistik 50 Krankenhäuser, LDG 2012, > Isolate

21 3 Antibiotika I/R E. coli (50 KH, LDG) 25 22,9 22, ,8 11,6 17,9 % ESBL % CXM % CIP ARS stat ARS stat. 2012

22 3 Antibiotika I/R E. coli (ambulant) ,3 5 4,9 17 6,6 11,6 17,7 % ESBL % CXM % CIP ARS amb ARS amb. 2012

23 Escherichiacoliin verschiedenen Studien (Blutkulturisolate) ,8 22,2 43, ,5 LDG 2012 ARS 2012 PEG 2010 EARS Greece ,4 Ceph. 3 Ciprofloxacin Meropenem

24 Klebsiellapneumoniaein verschiedenen Studien (Blutkulturisolate) ,8 12,5 17,1 29, ,3 75,1 70,8 LDG 2012 ARS 2012 PEG 2010 EARS Greece 2011 Ceph. 3 Ciprofloxacin Meropenem

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26 Von ESBL zu 3MRGN und 4 MRGN

27 Von ESBL zu 3MRGN und 4MRGN

28 MRGN -Risikofaktoren MRGN in der Vorgeschichte Verlegung aus einer Institution mit ++ MRGN Verlegung aus Klinik in - USA, Mittel- und Südamerika - Südeuropa, Osteuropa - Asien, Nordafrika Rez. Harnwegsinfekte mit entspr. AB-Therapien

29 MRGN wo liegen die Probleme? Hochdynamische Epidemiologie Bestandteil der normalen Darmflora damit kaum eradizierbar Weite Verbreitung in der Nutztierhaltung Zunehmende Verbreitung in der Umwelt (Böden, Gewässer, Tierreich) Omniresistenz kommt vor Keine neuen Antibiotika in Sicht Screeningmethodenaufwändig Globales Problem

30 MRSA: Kindergarten MRGN: Universität

31 Ursachen

32 Ursachen1 Brennpunkte jenseits der Humanmedizin: - Antibiotika in der Massentierhaltung - Vertriebswege von Masttieren und Nahrungsmitteln - Ernährungsgewohnheiten - Verbreitung in Böden und Umwelt

33 Ursachen2 - Hygienedefizite - Kommunikationsdefizite - Antibiotika-Anarchie - Fehlinterpretation mikrobiologischer Befunde - Fehlende oder unzureichende mikrobiologische Diagnostik

34 Konsequenzen

35 Kontrolle multiresistenter Erreger Erkennen = Diagnostik Übertragung vermeiden = Hygiene, Informationsfluss Entstehung und Selektion vermeiden = Antibiotika- Management

36 Weiter-und mitbehandelnde Einrichtungen Hygienebeauftragter Arzt, HFK Behandelnde(r) Einrichtung/Arzt GA Mikrobiologie Hygiene

37 Mikrobiologische Diagnostik Möglichkeiten und Grenzen

38 Mikrobiologische Diagnostik bei V.a. MR - Sensitivität nicht 100% - Konkrete Anforderung ( MRSA bzw. MRGN, nicht: pathogene Keime ) - Korrekte Materialgewinnung! - MRSA: Kultur = einfach, günstig, in der Regel ausreichend (PCR meist nicht erforderlich) - MRGN: Stellenwert der Screening-Untersuchungen noch nicht endgültig geklärt

39 Mikrobiologische Diagnostik bei V.a. MR MRSA: Nase + Rachen (Kombi), ggf. Wunden, Urin u.a. MRGN: Rektalabstrich ggf. Urin, Wunden, u.a.

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