Therapie von Harnwegsinfektionen

Transkript

1 23.Jahrestagung der PEG e.v. Dresden, Therapie von Harnwegsinfektionen Prof. Dr. Reinhard Fünfstück Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar Klinik für Innere Medizin I Henry-van-de-Velde-Straße 2 D Weimar

2 Ziele der Behandlungeiner akuten Infektion Therapiestrategien besondere Situationen: metabolische Situation funktionelle / strukturelle Störungen suppurative Komplikationen Grad der Nierenfunktionsstörung chronische Infektionsverläufe und irreparable Organschäden L.E. Nicolle, 1997 and 2005; EAU Guidelines (K.G. Naber et al. 2001) T.M. Hooton et al, 2004; P. Rega, 2008.S-3 LL :Harnwegsinfektion,2010

3 Folgen einer Harnwegsinfektion?

4 Übersicht der wichtigsten antibakteriellen Antiinfektiva Gruppe Betalaktam-Antibiotika Wichtige Derivate Penicilline, Cefalosporine, Peneme Gyrase-Hemmer (Fluochinolone) Norfloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Ciprofloxacin Gatifloxacin Garenoxacin Tetracycline Minocyclin Doxycyclin Aminoglycoside Neomycin Netilmicin Gentamycin Tobramycin Amikacin Makrolide Erythromycin Roxithromycin Lincosamide Azithromycin Clarithromycin Clindamycin Telithromycin Glykopeptide Vancomycin Teicoplanin Streptogramine Oxazolidinone Quinupristn/Dalfopristin Linezolid Polymyxine Polymyxin B Colistin Sulfonamid-Diaminopyrimidin- Kombinationen Co-trimoxazol Co-tetroxacin Nitrofurane Nitrofurantoin Nitrofurazon Antibiotika-Therapie, W. Stille et al., Schattauer, 2005, S. 31

5 Resistenzstudie der PEG Ergebnisse der Analyse des Jahres 2010 % sensible Stämme E, coli K. pneumon. K. oxytoca E. cloacae P. mirabilis P. aeruginosa 20 0 Ampi Am/Clav Pip./Tazo Cefurox Ceftiaxon Ceftaz Cotrim Cipro Levo Genta Imi M. Kreskenet al.,2012

6 Resistenzsituation uropathogenere.coli Ergebnisse der Aresc-Studie: 243 Patientinnen aus Deutschland Empfindlichkeit von E. coli: Fosfomycin 97,9 % Ciprofloxacin 95,4 % Nitrofurantoin 92,5 % Cefuroxin 91,3 % Amoxicillin/Clavulansäure 88,9 % Cotrimoxazol 74,0 % Ampicillin 59,2 % Für eine empirische Therapien sollte die Empfindlichkeit eines Antibiotikums von >(80)-90% vorausgesetzt werden. K.G.Naber, G.C.Schito, L.Gualco et al., 2007

7 Arbeitsgemeinschaft Harnwegsinfektion der PEG S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten F.M.E. Wagenlehner, G. Schmiemann, U. Hoyme, R. Fünfstück, E. Hummers-Pradier, M. Kaase, E. Kniehl, I. Selbach, U. Sester, W. Vahlensieck, D. Watermann und K.G. Naber

8 R. Untere Harnwegsinfektion R. Fünfstück, 2012

9 Empfohlene empirische Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen (keine Risikofaktoren) in der Prämenopause. Substanz Tagesdosierung Dauer Mittel der ersten Wahl Fosfomycin-Trometamol 3000mg 1 1 Tag Nitrofurantoin 50mg 4 tgl. 7 Tage Nitrofurantoin RT 100mg 2 tgl. 5 Tage Pivmecillinam* 200mg 2 tgl. 7 Tage Pivmecillinam* 400mg 2 tgl. 3 Tage Mittel der zweiten Wahl Ciprofloxacin 250mg 2 tgl. 3 Tage Ciprofloxacin RT 500mg 1 x tgl. 3 Tage Levofloxacin 250mg 1 tgl. 3 Tage Norfloxacin 400mg 2 tgl. 3 Tage Ofloxacin 200mg 2 tgl. 3 Tage Cefpodoximproxetil 100mg 2 tgl. 3 Tage Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (Escherichia coli Resistenz < 20%) Cotrimoxazol 160/800mg 2 tgl 3 Tage Trimethoprim 200mg 2 tgl. 5 Tage RT= Retardform (= Makrokristalline Form) *nicht in Deutschland, aber in Österreich und Skandinavien gelistet

10 Resistenzsituation uropathogener Mikroorganismen K.G.Naber et al. : Eur Urol 2008;54:

11 Beeinflussung der Pili-/Fimbrienbildung durch Fosfomycin E.coli mit Pili Einfluß einer subinhibitorischen Konzentration von Fosfomycin 0,25 x MIC; 0.50 ug/ml 0,5 x MIC; 0,250 ug/ml G.Fadda et al. GIMMOC 2006;10:20-28

12 Pyelonephritis interstitielle Nephritis

13 Algorhytmus zur Therapie der akuten Pyelonephritis Urinanalyse und Urinkultur Sonographie Ambulante Behandlung Orale Therapie: 7-14 Tage - Fluochinolone - Cephalosporin (3. Gen.) - TMP-SMZ( nur wenn sensibel getestet) Besserung in 72 h Orale Therapie - Urinkultur nach 4 Tagen, während Therapie und 10 Tage nach der Therapie S 3- Leitlinie: Harnwegsinfektion; 2010 Symptome und Zeichen der Pyelonephritis (Fieber, Flankenschmerzen, Pyurie, Leukozytose) Nein Übelkeit, Erbrechen, Sepsis, Diabetes mellitus / Niereninsuffizienz Ja Urinanalyse, Urin- und evtl. Blutkulturen Sonographie Stationäre Behandlung Beginnende parenterale Therapie: 1-3Tage - Fluochinolone - geschützte Aminopenicilline - Cephalosporin (3. Generation) - Aminoglykoside (nicht als Monotherapie) Gesamt-Therapiedauer: (14) 21 Tage keine Besserung oder Verschlechterung - Erneute Kultur und Empfindlichkeitstestung - Evaluierung komplizierender Faktoren - Drainage von Obstruktion oder Abszess

14 Empfohlene empirische Antibiotikatherapie der unkomplizierten Pyelonephritis bei ansonsten gesunden Frauen (keine Risikofaktoren) in der Prämenopause ( S 3-Leitlinie : Harnwegsinfektion ; 2010 ) Orale Therapie bei leichten bis moderaten Verlaufsformen Mittel der ersten Wahl Tagesdosis Dauer Ciprofloxacin mg 2 tgl Tage Ciprofloxacin RT 1000mg 1 tgl Tage Levofloxacin 1 (250-) 500mg 1 tgl Tage Levofloxacin 750mg 1 tgl. 5 Tage Mittel der zweiten Wahl (gleiche klinische Effektivität, mikrobiologisch nicht gleichwertig mit Fluorchinolonen) Cefpodoximproxetil 200 mg 2 tgl. 10 Tage Ceftibuten 400 mg 1 tgl. 10 Tage Bei bekannter Erregerempfindlichkeit (nicht zur empirischen Therapie) Cotrimoxazol 160/800mg 2 tgl. 14 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2,3 0,875/0,125 g 2 tgl. 14 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2,3 0,5/0,125 g 3 tgl. 14 Tage 1 Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen. 2 Nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht. 3 Vorzugsweise für Gram-positive Erreger. RT = Retardform

15 Klassifikation und Bewertung einer Harnwegsinfektion bei einer Niereninsuffizienz Bei einer moderaten Einschränkung der Nierenfunktion (bis Stadium 3; GFR bis 30 ml/min) und regulären anatomischen Verhältnissen kann eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) als unkompliziert eingeschätzt werden. Eine Progression der Niereninsuffizienz ist nicht zu erwarten. Eine akute Pyelonephritis muss aber, bes. bei einer Niereninsuffizienz (Stadium 3 bis 5) als komplizierte Erkrankung bewertet werden.dadurch können sich eine Progression der Niereninsuffizienz und eine Urosepsis entwickeln. S 3-Leitlinie: Harnwegsinfektion ;2010

16 Dosierungsempfehlung bei eingeschränkter Nierenfunktion Medikament Dosierung Dosisanpassung (GFR ml/min./1,73 m 2 ) Ciprofloxacin 400 mg i.v. 500 bis 750 mg oral, alle 12 Stunden Levofloxacin 250 bis 750 mg alle 24 Stunden > < % % 50 % 100 % 500 bis 750 mg init. Dosierung, dann 250 bis 750 mg alle 24 Stunden Gatifloxacin 400 mg alle 24 Stunden 100 % 400 mg als init. Dosierung, dann 200 mg täglich Amoxicillin 250 bis 500 alle 8 Stunden Ampicillin/ Sulbactam 1 bis 2 g Ampicillin und 0,5 bis 1 g Sulbactam alle 6 bis 8 Stunden Cefaclor 250 bis 500 mg alle 8 Stunden Cefmandole 0,5 bis 1 g alle 4 bis 8 Stunden Cefazolidine 0,25 bis 2 g alle 6 Stunden Cefotaxime 1 bis 2 g alle 6 bis 12 Stunden 500 mg init. Dosierung, dann 250 bis 500 mg alle 48 Stunden 400 mg als initiale Dosis, dann 200 mg alle 8 Stunden alle 8 Stunden alle 24 Stunden 100 % (GFR > 30) alle 12 Stunden (GFR 15 bis 29) 100 % 50 bis 100 % 50 % alle 24 Stunden (GFR 5 bis 14) alle 6 Stunden alle 6 bis 8 Stunden alle 8 bis 12 Stunden alle 8 Stunden alle 12 Stunden 50 % alle 24 bis 48 Stunden alle 6 Stunden alle 12 Stunden alle 24 Stunden oder 50 % Cefixime 200 mg alle 12 Stunden 100 % 75 % 50 % Trimethoprim 100 mg alle 12 Stunden alle 12 Stunden alle 12 Stunden (GFR > 30%); alle 18 Stunden (GFR 10 to 30 %) alle 24 Stunden

17 Harnwegsinfektionen bei Diabetes mellitus bei Diabetes mellitus werden vermehrt Infektionen im Urogenitaltrakt beobachtet 3fach höhere Prävalenz für eine Infektion Zunahme von Infekten bei neurologischen Erkrankungen (Demenz,Blasendysfunktion,Inkontinenz,Resturin) eine asymptomatische Bakteriurietritt bei Diabetes mellitus in etwa 25% aller Fälle auf M. Bonadio et al.,1999. S. Geerlings et al.,2007. J.S. Brown et al., 2005

18 HarnwegsinfektionenbeiDiabetes mellitus Infektionen sind relativ unproblematisch bei Patienten mit einer stabilenstoffwechselsituation:hba1c < 8,0%,HbA1c-IDFF < 70mmol/mol, keine Neigung zu Hypo- und Hyperglykämien, bei diabetischernephropathie:bisstadium 2-(3) der Niereninsuffizienz InfektionensindproblematischbeiinstabilerStoffwechsellage. Patientensolltenstationärbetreutwerden,ummetabolischeund infektiologischekomplikationrnzuvermeiden. Jede Infektion steigert die Insulinresistenz! Glukosurie fördert die Kolonisation der Harnwege durch Bakterien mit probelatischer Pathogenität und Virulenz S 3- Leitlinie : Harnwegsinfektion ; 2010

19 Diabeticsideeffectsofantimicrobialdrugs Antimicrobial substances side effects Antimicrobial substances side effects chinolones ciprofloxacine levofloxacine gatifloxacine norfloxacine penicillines ampicillin amoxicillin sulbactam/ampicillin tacobactam aminoglycosides gentamycin tobramycine metilmicin Cotrimoxazol nitrofurantoine nitroimidazole fungal drugs cefalosporines cefazoline ceforoxim cefotaxin ceftazideme cefixim carbapenems imipenem meronem ertapenem Thomson Micromedex , W.Stille et al.antibiotika-therapie.schattauer.stuttgart,new York.2004

20 Therapieprobleme bei einer Asymptomatischen Bakteriurie (ASB) Erkenntnisse aus klinischen Studien 1. Nur begrenzte Beeinflussung von symptomatischen Episoden und chronischer Infektionsverläufe durch eine Antibiotikatherapie möglich 2. Steigendes Risiko für Arzneimittelinteraktionen 3. Induktion bakterieller Resistenzmechanismen 4. Wachsendes Risiko für mikrobiologische Kollateralschäden S 3-Leitlinie : Harnwegsinfektion ; 2010

21 Asymptomatische Bakteriurie Ältere Frauen und Männer Dauerkatheter- Träger Diabetes mellitus (stabile Stoffwechselsituation) Dialyse-Patienten Diabetes mellitus (nur bei Stoffwechselinstabilität) Zustand nach Organtransplantation progredienter Krankheitsverlauf bei deutlicher klinischer Beeinträchtung z.b.progrediente Niereninsuffizienz vor operativen Maßnahmen am Urogenitaltrakt Gravidität(Absprache mit Gynäkol.) klinisch manifeste HARNWEGSINFEKTION Therapieindikation: NEIN JA S 3- Leitlinie: Harnwegsinfektion ; 2010

22 Therapiestrategie bei chronischen Harnwegsinfektionen Erfassung und Beseitigung prädisponierender Faktoren Antibiotikaverordnung Blockade der Epithelzellrezeptoren oder der Adhäsine der Infektionserreger Harnwegsinfektion Änderung des Urinmilieus Immuntherapie (Immunstimulation) bakterielles Interferenzphänomen

23 Reinfektionsstrategie bei chronischen Harnwegsinfekten > 3 Episoden /Jahr sollte eine Intervention erfolgen. Dosierung bei Niereninsuffizienz??? ( Nitrofurantoin) mg/tag) Trimethoprim! mg/tag Cotrimoxazol! 80/400 mg/tag oder 3x/Woche Nitroxolin 1 Kaps. zur Nacht (Norfloxacin) 200 mg/tag Ciprofloxacin 125 mg/tag

24 Nitrofurantoinzur Reinfektionsprophylaxe - Nitrofurantoinwird nach oraler Gabe rasch und nahezu vollständig resorbiert - keine bakteriziden Gewebsspiegel Ausscheidung: nur 2% über Faeces fast vollständig Elimination über Urin - sensibel: fast alle gramneg und grampos. Bakterien nicht aber: Acinetobacter, Pseudomonas, Proteus und Serratia - Nebenwirkungen: bis zu 28% Therapieabbrüche wegen gastrointestinaler NW; NW im Bereich der Lunge (0,001% der Fälle); akute Lebertoxizität 0,0003%; Polyneuropathie (0,0007%; hämatologische NW (0,0004%) Ein Teil der NW ist mit Vitamin B6-Mangel verbunden, deshalb wird Kombination von Nitrofurantoin mit diesem Vitamin eingesetzt. Einsatz der Substanz bei Patienten mit Diabetes mellitus ist kritisch zu bewerten! S 3-Leitlinie : Harnwegsinfektion, 2010

25 Nitroxolin Anhaltend gute Sensitivität gegenüber (%) E.coli Proteus mirabilis Klebsiella Quellen Bioscentia, Moers Labor Dr. Enders, Stuttgart

26 Immuntherapie bei Harnwegsinfektionen (Immunstimulation) Uro-Vaxom Uni-Vaccin 18 verschiedene E.coli in inaktivierter Form globale Immunstimulation ( per orale Applikation) Ziele Aktivierung der wirtspezifischen Immunität Stimulation der Sekretion von spezifischen Antikörpern gegen E. coli autogene Vaccine individuelle Immunstimulation (im. Injektion) Stro Vac 10 Stämme verschiedener Mikroorganismen (im. Injektion) Verbesserung der humoralen und zellvermittelten Immunität

27 Publikationen Therapie von Harnwesinfektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2011;1:2-20 Deutsches Ärzteblatt 2011; 24: Arzneimitteltherapie 2011; 29: AWMF-homepage: Deutsche Medizinische Wochenschrift 2012;137: