Von unserer Stiftung erfahren durch: NAME Vornamen Straße PLZ/Ort Telefon Handy E-Mail Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Nationalität / ggf. Aufenthaltsstatus / Dauer Familienstand Ausbildung Ausgeübter Beruf Arbeitgeber Krankheiten / Behinderungen (ggf. Grad der Behinderung) Bemerkung nikolaus max stiftung A N T R A G auf Unterstützung (EHE)-PARTNER oder andere im Haushalt lebende Personen Seite 1 von 5 Kinder Antragsteller (ggf. gesondert auflisten) Vorname, Nachname Geburtsdatum Krankheiten/Behinderungen Kinder (Ehe)-Partner (ggf. gesondert auflisten) Vorname, Nachname Geburtsdatum Krankheiten/Behinderungen Wir bitten um Vorlage Ihres Personalausweises/Reisepasses (Kopie), der Stellungnahme Ihres Vorgesetzten bzw. - sofern eine besondere Notlage vorliegt - der Bestätigung Ihres Arbeitgebers bzw. einer Sozialstelle oder einer ähnlichen Institution (Caritas, Diakonie, etc.). Ferner werden alle relevanten Belege über Ihre Einnahnmen und über Ihre Ausgaben, sowie etwaige ärztliche Atteste, etc. benötigt. A l l e Unterlagen bitte zusammen mit dem ausgefüllten Formblatt einreichen!
Seite 2 von 5 1 EINNAHMEN - NETTO (EHE)-PARTNER oder andere monatlich in EURO! bitte komplett eintragen! im Haushalt lebende Personen Gehalt/Lohn Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit Renten Krankengeld ALG I ALG II Sozialgeld/Grundsicherung Wohngeld Pflegegeld Erziehungsgeld Kindergeld Unterhalt Unterhaltsvorschuss Mieteinnahmen Einkommen aus Vermögen Sonstige Einkünfte 2 AUSGABEN (EHE)-PARTNER oder andere monatlich in EURO! bitte komplett eintragen! im Haushalt lebende Personen Miete Heiz- u. Nebenkosten Strom Telefon / Internet GEZ-Gebühren Fahrgeld (öffentl. Verkehsmittel, Benzin) Kfz-Kosten Versicherungen Sparverträge/Lebensversicherungen Mitgliedsbeiträge Kindergarten/Hort/Schule Unterhaltszahlungen Ratenzahlungen zum Lebensunterhalt verbleiben monatlich (= 1 Einnahmen - 2 Ausgaben) Sonstige Ausgaben (z. B. Lebensmittel, Medikamente, etc.) 1 2
Schuldenaufstellung! bitte komplett eintragen, ggf. gesondertes Blatt verwenden! Seite 3 von 5 1 2 Schulden bei: seit wann wieviel insgesamt monatliche Rate bereits bezahlt Saldo (noch offen) Grund der Schulden: EURO EURO EURO EURO (EHE)-PARTNER (betreffendes bitte ankreuzen) (betreffendes bitte ankreuzen) Schuldnerberatung / Nein / Nein angestrebt / abgeschlossen angestrebt / abgeschlossen Insolvenzverfahren / Nein / Nein angestrebt / abgeschlossen angestrebt / abgeschlossen Vermögenswerte Immobilien Lebens-/Rentenversicherungen Sparverträge/ Sparbücher Nein Nein Nein Verkehrswert Belastung Höhe Ende der Laufzeit Höhe Fällig am Nein Nein Nein Verkehrswert Belastung Höhe Ende der Laufzeit Höhe Fällig am benötigte Mittel Höhe in EURO Name des Geldinstituts Kontoinhaber Konto-Nr. / BLZ Ist das Konto derzeit gepfändet? Ist das Konto derzeit überzogen? / Nein / Nein (EHE)-PARTNER / Nein / Nein
Sachverhalt (vom Antragsteller auszufüllen) nikolaus max stiftung Seite 4 von 5 Weitere Anträge auf Unterstützung wurden gestellt bei Stiftungen / Institutionen Zu-/Absagen erhalten am Betrag in EURO Wurde bei uns, der, Hiermit wird versichert, dass sämtliche Angaben dieses Antrages nach bestem Wissen und Gewissen erfolgen. Falsche Angaben oder bewusstes Weglassen wichtiger Tatbestände haben die Rückforderung bereits bewilligter Mittel zur Folge! Unterschrift (Zutreffendes bitte ankreuzen) bereits früher ein Antrag auf Unterstützung gestellt? ja, am nein (EHE)-PARTNER Einwilligungserklärung nach dem Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Bundesdatenschutzgesetz: Ich bin damit einverstanden, dass meine sämtlichen Daten elektronisch gespeichert und elektronisch verarbeitet werden. Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass alle Angaben, meinen Antrag betreffend, auch an andere Stiftungen und/oder Institutionen weitergegeben werden, die beabsichtigen, sich an der Finanzierung oder in sonstiger Weise an dieser Hilfsaktion zu beteiligen. (falls nicht gewünscht, bitte streichen) Ich bin damit einverstanden, dass meine sämtlichen Daten elektronisch gespeichert und elektronisch verarbeitet werden. Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass alle Angaben, meinen Antrag betreffend, auch an andere Stiftungen und/oder Institutionen weitergegeben werden, die beabsichtigen, sich an der Finanzierung oder in sonstiger Weise an dieser Hilfsaktion zu beteiligen. (falls nicht gewünscht, bitte streichen) Unterschrift Entscheidung/ Bemerkung: (nur von der Stiftung auszufüllen) Antrag_NMS.dot_2013/12
Seite 5 von 5 Anmerkung zum Stiftungsantrag Haben Sie an alle Unterlagen gedacht? Antragsformular im Original (vollständig ausgefüllt (lesbar, ggf. in Druckbuchstaben) und unterschrieben) aktuellen Bericht im Original Stellungnahme Ihres Vorgesetzten zu Ihren Weiterbildungsabsichten und - sofern zutreffend - eine Bestätigung Ihrer finanziellen Notlage. Die Bestätigung können Sie auch z.b. durch das Sozialbürgerhaus, Caritas, Gemeinde, Pfarrei oder einer ähnlichen Institution erhalten. Personalausweis oder Reisepass und ggf. Aufenthaltserlaubnis in Kopie (lesbar, Vorder- und Rückseite) Einkommensnachweis(e) in Kopie (alle relevanten Belege) Ausgabennachweis(e) in Kopie (alle relevanten Belege) Mietvertrag in Kopie aktuelle Kostenvoranschläge/Kostenkalkulation und/oder Rechnungsbelege (falls zur Antragstellung erforderlich) Ärztliches Attest und/oder Behindertenausweis und/oder Betreuerausweis in Kopie (falls vorhanden) Wir bitten Sie, die Unterlagen komplett einzureichen, da eine Bearbeitung erst bei Vorlage aller angeforderten Unterlagen möglich ist.