Opiatarme Anästhesie Oliver Bandschapp
VERURSACHEN WIR OPIATABHÄNGIGKEIT?
Clarke et al. BMJ 2014
49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept Clarke et al. BMJ 2014
49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Clarke et al. BMJ 2014
49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen Clarke et al. BMJ 2014
49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko Clarke et al. BMJ 2014
49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko Grosse gynäkologische Operationen dagegen mit deutlich reduziertem Risiko Clarke et al. BMJ 2014
Soneji et al. JAMA Surgery 2016
Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko
Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011
Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit- Abusus 2 1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012
Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit- Abusus 2 Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3 1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012 3 Calcaterraet al. J Gen Intern Med 2016
Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit- Abusus 2 Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3 Unabhängig ob Patienten präoperativ schon Opiate einnehmen... die Chirurgie als solche ist ein Risikofaktor für chronischen Opiatkonsum 4,5,6 1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012 3 Calcaterraet al. J Gen Intern Med 2016 4 Brummett et al. JAMA Surg 2017 5 Jiang et al. Ann Surg 2017 6 Johnson et al. J Hand Surg Am 2016
WIRKUNG UND NEBENWIRKUNGEN DER OPIATE
Höchst effektive Analgetika Nach wie vor Basis der Analgesie im perioperativen Bereich
PONV Obstipation Ileus Harnretention Benommenheit, Sedation Albträume, Delirium Abhängigkeitspotential Pruritus Immunsuppression Trockenen Mund Orthostase, Hypotension Kopfschmerzen, Unwohlsein Toleranz Atemdepression Hyperalgesie, Allodynie
Tumor-Rezidiv Nathan N. Anesth Analg 2017;124(5):1381
TOLERANZ GEGENÜBER OPIATEFFEKT
...braucht Zeit. Dafür ist die perioperative Periode zu kurz...
Cox et al. Br J Pharm Chemother 1968;33, 245-256
Vinik et al. Anesth Analg 1998;86, 1307-11
...Toleranz gegenüber analgetischem Effekt geht einher mit Toleranz gegenüber Nebenwirkungen wie Atemnot und Nausea...
Maximaler Effekt der Schmerzunterdrückung Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62
Minutenventilation im Vergleich zur Kontrollgruppe Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62
Toleranzentwicklung Analgesie: frühes Auftreten Respiratorische Effekte: spät Gastrointestinale Nebenwirkungen: sehr spät
OPIAT-INDUZIERTE HYPERALGESIE
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86
Hyperalgesie nach Fentanylgabe? Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
WAS KANN MAN ÄNDERN??
Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62
Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62
Hayhurst and Durieux Anesthesiology 2016;124:483-8
Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62
Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95
Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95
nach Prof. Mulier, Brugges PROTOKOLL OPIATARME ANÄSTHESIE BEI BARIATRISCHEN OPERATIONEN
Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86
Hypnose & ITN Dexmedetomidin: 1µg/kg (LBW statt TBW bei Adipösen) Bolus iv. über 10min (wacher Patient) Fentanyl 0.05mg iv. (max. 0.1mg) Lidocain 1mg/kg Bolus iv. Propofol 2.5mg/kg iv., evt. zusätzliche Boli zur Einleitung, dann Sevoflurane/Desflurane (1MAC) mit Ziel BIS-Wert 40-60 Ketamin 0.25mg/kg Bolus iv.
Muskelrelaxation Rocuronium 0.6-0.9mg/kg iv, bei RSI Rocuronium 1.2mg/kg iv Gefolgt von Rocuroniumperfusor 20-40mg/h Anpassen der Perfusorrate gemäss TOF-Monitoring: Rate erhöhen bei einer TOF-Antwort, bzw. Rate reduzieren bei PTC <10
Nach Einleitung Dexmedetomidin-Perfusor auf 0.5-1ug/kg/h Ketamin-Perfusor auf 0.125-0.25mg/kg/h Lidocain-Perfusor auf 2mg/kg/h MgSulfat 40mg/kg Bolus iv, anschliessend MgSulfat- Perfusor 5mg/kg/h
Neues Konzept (Prof. Mulier) 1h präop: Pregabalin (Lyrica) 150-300mg po 15min vor Induktion (LBW statt TBW bei Adipösen): Dexmedetomidin 0.25mcg/kg Start Induktion mit 1ml/kg von OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) Induktion und Unterhalt Anästhesie analog zu früherem Konzept Magnesiumsulfat (40mg/kg in 50ml Infusionslösung über 15min OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) mit 1ml/kg/h weiter Nicardipin, Metoprolol, Ephedrin und Phenylephrin bereit halten
Wann indiziert?
Adipositaschirurgie Wann indiziert?
Wann indiziert? Adipositaschirurgie Bei Opiat-gewöhnten Patienten
Wann indiziert? Adipositaschirurgie Bei Opiat-gewöhnten Patiente Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen
Wann indiziert? Adipositaschirurgie Bei Opiat-gewöhnten Patienten Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen Wann immer man die bekannten Opiat-Nebenwirkungen verhindern möchte (PONV, Ileus, Shivering, Harnretention, Pruritus, etc...)
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen Akute ischämische Problematik
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen Akute ischämische Problematik Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)
Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen Akute ischämische Problematik Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial) Sehr alte Patienten unter Betabockade
Aufwach-Qualität postoperativ (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017) yes/no mean(sd) OA (22) OFA (23) p test Tiefste SpO2 < 94% mit O2-Maske 11/11 2/21 0.002 chi-square Obstruktive Atmung yes/no 3/18 0/23 0.067 chi-square PONV yes/no 14/7 3/20 <0.001 chi-square Shivering yes/no 5/16 0/23 0.013 chi-square Mean VAS Score 4.9 (0.8) 1.7 (0.9) <0.001 t-test Morphine used(mg) 15.3 (7.1) 4.9 (2.1) 0.004 t-test
Retrospektive Studie laparoskop. Magenoperationen (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017) 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)
Retrospektive Studie laparoskop. Magenoperationen (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017) 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA) Variable OA OFA LOA p Unplanned ICU 0.56% 0.3% 0.38% 0.38 Noofhospitaldays 2.73 2.53 * 2.86 0.001 1 week revision 0.36% 0.13% 0.38% 0.10 Hospital readmission 0.88% 1.03% 1.89% 0.29 Postop. Morphineday0 (SD) 21mg (0.99) 6mg (0.48) * 15mg (1.9) * 0.001 No no-opioids postop. 1.36% 8.7% 5.6% 0.001
Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11
Opiatfreie Anästhesie war besser bezüglich PONV (und Schwere der PONV) als Inhalationsanästhesie mit Opiaten & 3er- PONV-Prophylaxe (Ondansetron4mg, Dexamethason 4-10mg & DHBP 0.625mg) Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11
Ileus, Konstipation Sedation Atemdepression Hyperalgesie Immunsuppression Albträume Nausea Trockener Mund Toleranz Harnretention Abhängigkeit Schwitzen Pruritus Delirium Allodynie Kopfschmerzen Orthostase, Hypotension Tumorprogression Muskelspasmen Erbrechen
Weniger ist mehr oliver.bandschapp@usb.ch