Demografiesensible Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum Innovative Strategien durch Vernetzung Promising Practice: AGnES Dieses Projekt wird aus Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung und aus dem Europäischen Sozialfonds der Europäischen Union gefördert.
Datenblatt für Praxisbeispiele 1. Titel des Praxisbeispiels Arztentlastende Gemeindenahe E-healthgestützte Systemische Intervention (AGnES) 2. Durchführende Organisation Das Institut für Community Health der Universität Greifswald 3. Handlungsfeld Neuzuschnitt von Aufgaben für Pflegekräfte und andere Gesundheitsberufe 4. Projektbeschreibung Kurzdarstellung des Praxisbeispiels: AGnES dient als Beispiel zur Entlastung der hausärztlichen Versorgung durch die Delegation von bestimmten Tätigkeiten auf speziell qualifizierte Pflegekräfte (in neueren Versionen auch an medizinische Fachangestellte. Insbesondere im Rahmen von Hausbesuchen übernimmt die Fachkraft, in Gebieten mit drohender oder bereits eingetretener häuslicher Unterversorgung, ein standardisiertes Monitoring des Gesundheitsstandes der Patienten/-innen. Sie kann jederzeit über den Einsatz von Technik via Videokonferenz mit einem Arzt verbunden werden. AGnES ist eine eigenständige Organisationsform und kann für mehrere Arztpraxen tätig werden. Konzeptualisiert wurde das Projekt mit der Hochschule Neubrandenburg. Als Partner dienen Arztpraxen, speziell geschulte Pflegekräfte, Kapitalgeber (Krankenkassen, Bundesländer, Europäische Sozialfonds) und das Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung. Umsetzung: Um einer hausärztlichen Unterversorgung im ländlichen Raum entgegenzuwirken, wurde in Mecklenburg-Vorpommern aus finanziellen Mitteln des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung sowie des Landes Mecklenburg-Vorpommern im Jahr 2005 eine Machbarkeitsstudie zur Wiedereinführung der Gemeindeschwester in Auftrag gegeben. In der ehemaligen DDR gehörten diese zum Netz der ambulanten Betreuung und dienten in den Polikliniken aufgrund ihrer Zusatzqualifikationen als ein Vorposten der medizinischen Grundversorgung vor Ort. Die Studie wurde im August 2005 bis März 2007 vom Institut für Community Health der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald in Zusammenarbeit mit der Hochschule Neubrandenburg durchgeführt. Die Testregion war Rügen. Das Modell ist speziell für Personen mit chronischen Erkrankungen gedacht, bei denen eine regelmäßige Überwachung der Therapie oder ein Monitoring des Gesundheitszustandes erforderlich ist. Die Pflegekräfte werden in den Bereichen Arzneimittelkontrolle, Sturzprophylaxe, Palliativmedizin, im geriatrischen Bereich und bei telemedizinischen Anwendungen ausführlich geschult. Ein Curriculum, welches 274 Stunden Präsenzunterricht und Selbststudium sowie ein zwölfwöchiges Praktikum in einer Arztpraxis beinhaltet, wurde an der Universität Greifswald entwickelt. 1
Von Januar 2006 bis Dezember 2008 haben 17 Teilnehmerinnen an diesem ersten Durchlauf teilgenommen. Nach erfolgreicher Zusatzqualifikation führen sie eigenständig Hausbesuche durch und können über 300 arztentlastende Tätigkeiten ausführen (u.a. Blutdruck messen, Körperfunktionen überprüfen, Beratungen durchführen). Ausgehend von den Erfahrungen der Machbarkeitsstudie in Mecklenburg-Vorpommern wurde AGnES ab Juli 2006 bis Ende 2008 in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in Lübbenau (Brandenburg) mit drei Gemeindeschwestern und sechs Hausärzten/- innen getestet. Die Ärzte des Zentrums haben etwa die Hälfte ihrer Hausbesuche an die Pflegekräfte abgegeben. Die Region Lübbenau ist jedoch noch nicht von einer drohenden ärztlichen Unterversorgung bedroht. Ab dem 1. April 2007 wurde erstmals eine real von Unterversorgung betroffene Region in Sachsen einbezogen. An den verschiedenen AGnES-Projekten beteiligen sich bislang insgesamt 53 Hausärzte/-innen, 40 Pflegekräfte und Praxismitarbeiter/-innen. Bis Oktober 2008 wurden bei mehr als 10.000 Hausbesuchen rund 1.500 im Durchschnitt 79 Jahre alte Patienten/-innen versorgt, die mit durchschnittlich sechs Diagnosen überwiegend multimorbide waren. Die Ergebnisse zeigen eine hohe Akzeptanz bei den beteiligten Ärzten/-innen und Patienten/-innen. 90% der Hausärzte/-innen empfinden die neue Versorgungsstruktur als Entlastung, 88% sehen eine Verbesserung der Compliance (kooperatives Verhalten der erkrankten Personen im Rahmen der Therapie) durch den Einsatz der Gemeindeschwester. Des Weiteren halten 99% der Patienten/-innen sie für eine kompetente Ansprechpartnerin und 94% der Befragten können sich vorstellen, dass der Hausarzt nur noch in dringenden Fällen selbst zum Hausbesuch kommt. Eine weitere vorläufige Auswertung zeigt eine verbesserte Lebensqualität der Probanden. Die Auswertungen zeigen, dass das Projekt nicht, wie befürchtet, eine Konkurrenz für ambulante Pflegedienste darstellt. Vorteile: AGnES hilft den Ärzten/-innen im Rahmen von Hausbesuchen und führt Routinetätigkeiten durch. Ärzte/-innen sollen so entlastet und eine ausreichende Gesundheitsversorgung sichergestellt werden. Gleichzeitig kann sich der Arzt um Patienten/-innen kümmern, die seine volle Aufmerksamkeit benötigen. Schwester AGnES führt dazu, dass ein Hausarzt/-in in großflächigen ländlichen Räumen eine Vielzahl von Patienten/-innen versorgen kann. Hemmnisse: Das Projekt wurde in den verschiedenen Berufsgruppen kontrovers diskutiert. Besonders schwierig sehen viele den Aufbau neuer Schnittstellen im Gesundheitssystem, da dieses zu neuen bürokratischen Problemen führen kann. Ambulante Pflegedienste führen an, das AGnES in Konkurrenz mit ihnen treten könnte. Zudem bemängelt die Ärzteschaft, dass die Primärversorgung ausschließlich den Ärzten/-innen überlassen werden müsste, um eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Schulungen, Anschaffung für telemedizinische Anwendungen und die technische Umsetzung benötigen einen hohen Kapitaleinsatz. Für die Umsetzung eines Telemonitorings werden schnelle Internetzugänge und Übertragungsvoraussetzungen für große Datenpakete benötigt, die oftmals in ländlichen Regionen noch nicht vorhanden sind. Des Weiteren treten rechtliche Fragen in Bezug auf Haftung bei Behandlungsfehlern oder Fehldiagnosen auf. Das MVZ Lübbenau befindet sich zurzeit nicht in einem unterversorgten Gebiet und entspricht somit nicht den geplanten Einsatzbedingungen. 2
5. Standort(e) AGnES ist in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen vertreten. 6. Laufzeit Der Start des Projekts auf Rügen war im Jahr 2005. In den Jahren 2006 2009 wurde es auch in den Bundesländern Brandenburg und Sachsen eingeführt. Eine Weiterentwicklung wurde im Jahr 2007 auch in Sachsen-Anhalt (siehe Datenblatt MoPras) eingeführt. 7. Projektart/Finanzierung Finanziert wurde das Projekt in Mecklenburg-Vorpommern aus Mitteln des Bundeslandes und des Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung. In Brandenburg wurde Schwester AGnES mit Fördermitteln aus dem Europäischen Sozialfonds als Modellprojekt fortgeführt. Ab 2009 wird das Projekt in einer Übergangslösung für zwei Quartale durch die KV Brandenburg mit jeweils maximal 5.000 Euro finanziert, bis die Verhandlungen mit den Krankenkassen auf Bundesebene über eine langfristige Kostenübernahme abgeschlossen sind. In Sachsen erfolgt die Finanzierung ebenfalls aus Mitteln des Sozialfonds und aus Landesmitteln. Des Weiteren beteiligen sich verschiedene Kostenträger an dem Konzept (u.a. KV Sachsen, das Staatsministerium für Soziales und diverse Krankenkassen). 8. Übertragbarkeit/Perspektiven Das Modellprojekt AGnES hat zu kontroversen Diskussionen der verschiedenen Professionen im Gesundheitssektor geführt. Es besitzt aufgrund der Schnittstellenproblematiken zudem diverse Schwachstellen bei Übergabe und Kommunikation. In Sachsen-Anhalt wird daher mit MoPras eine Weiterentwicklung erprobt. Mit den Evaluationen konnten aber auch diverse positive Signale durch ärztliche Delegation von Routinetätigkeiten aufgezeigt werden, sodass auch weiterhin in dieser Richtung Forschung betrieben werden sollte. Schwester AGnES tritt nicht in Konkurrenz zu ambulanten Pflegekräften, sondern dient eher als Ergänzung, da sie in einigen Fällen einen zusätzlichen Bedarf an Pflegeleistungen aufgedeckt hat. Während des 111. Deutschen Ärztetages (2008) wurden die AGnES-Projekte als positive Beispiele innovativer Delegationskonzepte angegeben. Da bisher keine Kontrollgruppe existiert, mit der die Projektergebnisse verglichen werden können, werden in einem nächsten Schritt in den verschiedenen Bundesländern Sekundärdaten bei den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen beantragt. Das Ziel dieser Sekundärdaten ist es, Vergleiche zwischen Projektpatienten/-innen und übrigen Versicherten in den beteiligten Arztpraxen (zum Beispiel das Verhältnis der Anzahl der Hausbesuche) zu erstellen. Auf der Basis einer Gesetzesänderung vom März 2008 wird das Modell ab 01.01.2009 in die Regelversorgung überführt und kann so mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zum April 2009 eine Kostenpauschale eingeführt, über die Hausärzte/-innen delegierte Leistungen abrechnen können. Voraussetzungen dafür sind, dass das Gebiet eine drohende Unterversorgung oder ärztliche Unterversorgung besitzt, Patienten/-innen ab dem 65. Lebensjahr mit chronischen Erkrankungen und eingeschränkter Mobilität behandelt werden und die delegierbaren Leistungen dürfen nur von zertifizierten Teilnehmer/-innen durchgeführt werden. Somit steht einer weiteren Verbreitung der AGnES (zumindest in Gebieten mit einer ärztl. Unterversorgung) nichts mehr im Weg. 3
9. Quelle(n) Deutscher Bundestag (2009). Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Gutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Berlin: Deutscher Bundestag (16. Wahlperiode), Drucksache 16/13770, S. 430 f. http://www.sachsen-anhalt.de/fileadmin/elementbibliothek/master- Bibliothek/Gesundheit/2008/AGNES/Hintergrund_Perspektive.pdf http://www.sgw.hs-magdeburg.de/eumahp/z-pdf/gesundheitsberufe-im-wandel.pdf http://www.aerzteblatt.de/archiv/62886 http://www.online-zfa.de/media/article/2009/10/e253ff6a-4ebc-4988-8f7f- A442DB036BD8/E253FF6A4EBC49888F7FA442DB036BD8_kalitzkus_1_ original.pdf 4