Unterbrechung der an.thrombo.schen Therapie (Bridging) bei kardialen Erkrankungen Petra Schirdewahn Kardiologische Praxis Saalekreis Bridging Hintergründe Zunahme der Verordnung von An@koagulanzien und Thrombozytenfunk@onshemmern in Mono- oder Kombina@onstherapie Zunahme interven@oneller und opera@ver Eingriff Abwägung zwischen Thromboembolie- und Blutungsrisiko Bridging = risikoadap.ve Überbrückungstherapie 1
Wann Bridging? Gründe für Bridging NoMallmäßige elek@ve opera@ve bzw. interven@onelle Reingriffe Manifeste bedrohliche Blutung Faktoren Blutungsrisiko des Eingriffes Ausmaß der erforderlichen Gerinnungsnormalisierung Verschiebbarkeit des elek@ven Eingriffes bei einer vorübergehend indizierten an@thrombo@schen Therapie (4 Wochen duale PläWchenaggrega@onshemmung) Reversibilität der an@thrombo@schen Therapie 2
Wann KEIN Bridging? Kein Bridging Kleine Eingriffe Diagnos@sche Endoskopie, ERCP Kataraktopera@onen Dentalchirurgie/ Zahnextrak@onen Dermatologische Chirurgie Hernien- OP Skrotal- OP TEE HSM- Implanta,on Koronarangiographie Katheter- Abla,on Wann Bridging? Bridging Große Eingriffe Große Bauchopera@onen Große Gefäßopera@onen Große orthopädische Opera@onen (Hü`- TEP) Große intrathorakale Chirurgie Aortokoronare Bypass- Opera@on Herzklappenersatz Neurochirurgische Opera@onen Prostataresek@on, Blasenopera@on Komplexe Tumorchirurgie Punk@on nichtkomprimierbarer Gefäße Polypektomie Papillotomie PEG- Anlagen Varizen- OP 3
Thromboembolisches Risiko CHA 2 DS 2 - VASc criteria Conges@ve heart failure/ le` ventricular dysfunc@on Score Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic awack/ TE Vascular disease (prior myocardial infarc@on, peripheral artery disease or aor@c plaque) Age 65 74 yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 European Heart Journal (2010) 31, 2369 2429 1 2 1 Total score Pa.ents Stroke rate at 1 yr follow- up (%) 0 6369 0.8 1 8203 2.0 2 12771 3.7 3 17371 5.9 4 13887 9.27 5 8942 15.3 6 4244 19.7 7 1420 21.5 8 285 22.4 9 46 23.6 Der CHA 2 DS 2 -VASc-Score Neue Leitlinien: Anteil OAK- pflich.ger Pa.enten CHADS2 CHA2DS2- VASc 2 Score- Punkte 1 Score Punkt 0 Score Punkte 0 50 100 Adap@ert von Staa et al., J Thromb Haemost. 2011 Jan;9(1):39-48 4
Der HAS- BLED- Score Buchstabe klinische Variable anrechenbare Punkte H Arterielle Hypertonie 1 A Abnormale Leber- und/oder Nierenfunk@on (je 1 Punkt) 1 oder 2 S Schlaganfall 1 B Blutungsneigung oder prädisposi@on 1 L Labile INR (falls VKA- Therapie) 1 E Alter (z. B. > 65 Jahre, Gebrechlichkeit) 1 D Medikamente (ASS / NSAID Komedika@on) oder Alkoholabusus (je 1 Punkt) 1 oder 2 Maximal 9 Punkte DKG Leitlinien Vorhofflimmern update 2012 Potenzielle thromboembolische Risiken Therapieumstellung: Ein- und Ausleiten der oralen Vitamin K- Antagonisten Überlappungsphasen mit verschiedenen An@koagulanzien Periopera@v erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko Evtl. erforderliche antagonis@sche Behandlung (z.b. Vit. K) 5
Vorhofflimmern Thrombembolie-Risiko Indika.onen zur Therapie mit OAK Vorhofflimmern Mechanische Herzklappen StaWgehabte Thromboembolien Tiefe Beinvenenthrombose 6
Riskoabschätzung Risikogruppen Geringes Risiko Jährliche Thromboembolierate (<5%) CHADS 0-2 MiWlere Risiko Jährliche Thromboembolierate (5-10%) - CHADS 3-4 Hohes Risiko Jährliche Thromboembolierate (>10%) - CHADS 5-6 Ø Abschätzung mit dem CHADS 2 - Score für Pa@enten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern Ausnahme: stawgehabte zerebrale Ischämie (hohes Risiko) Risikoabschätzung Herzklappenopera.onen Gering bis mi]el Mi]el Hoch Doppelflügel AKE ( 3 Monate) bei SR ohne weitere RF Doppelflügel AKE plus ein zusätzlicher RF: Vorhofflimmern, Hochdruck, DM, Herzinsuffizienz, Alter 75 Jahre, Z.n. zerebraler Ischämie Biologischer AKE oder Herzklappenrekonstr. in den ersten 3 p.o. Monaten bei SR Mechanischer Mitralklappenersatz Kippscheiben- und ältere Klappenprothesen Doppelflügel- AKE plus > als ein RF, Doppel- Klappen- Ersatz biologischer Mitralklappenersatz mit Vorhofflimmern 7
Risikoabschätzung.efe Venenthrombose/ Embolie Gering bis mi]el Mi]el Hoch Venöse Thromboembolie 12 Monate zurückliegend Venöse Thromboembolie 3-12 Monate zurückliegend Wiederholte Thromboembolie Z.n. Thromboembolie bei ak@vem Krebsleiden Venöse Thromboembolie innerhalb der letzten 3 Monate Venöse Thromboembolie innerhalb der letzten 6-12 Monate bei erheblicher Thrombophilie (An@thrombinmangel, An@phospholipidan@- körper...) Vitamin- K- Antagonisten Grundsätzliches Absetzen Phenprocoumon: 7 Tage Warfarin: 5 Tage Vitamin K (1-2 mg oral) Zurückhaltend! Und möglichst nur mit Heparinschutz Akute Antagonisierung mit Gerinnungskomponenten Nur bei schweren Blutungen 8
Vitamin K- Antagonisten Management Niedriges Thromboembolie- Risiko OAK bis zu 7 Tagen ohne Ersatz pausieren MiWleres und hohes Thromboembolie- Risiko Unfrak@oniertes oder frak@oniertes Heparin Unfrak.onierte Heparine Unfrak@oniertes Heparin Schneller Wirkungsbeginn Schnelles Abklingen der Wirkung Einsatz auch bei Niereninsuffizienz Häufige Gerinnungskontrollen (aptt: 1,5 bis 2 fach erhöht) i.v. Gabe Terminierung: 4 Std. vor der OP 9
Niedermolekulare Heparine Niedermolekulare Heparine Thromboembolierisiko: < 1% Größerer Blutungen: 0-7% (je nach Eingriff) Keines der Präparate auf dem Markt ist bisher zugelassen! Dosierung: gewichtsadap@ert: 2x tägl. Ohne Kontrolle der Gerinnung (Ausnahme: Tinzaparin (innohep ) Volldosisan@koagula@on: therapeu@sche Dosis = INR: 2,5 3,2 Halbdosisan@koagula@on: Einmalgabe Entspr. INR 2,0 Niedermolekulare Haparine sind neben unfrak@oniertem Heparin entsprechend der Leitlinien (US, EU) möglich Periprozeduraler Ablauf bei Vit. K- Antagonisten Eingriffe bei geringem Blutungsrisiko Forcührung der Vit.K- Antagonisten (INR im niedrig therapeu@schen Bereich) Eingriffe bei hohem Blutungsrisiko Absetzen der Vit. K Antagonisten und Weiterbehandlung mit niedermolekularem Heparin entsprechend des Risikos (hoch, miwel, niedrig) Achtung bei GFR < 60, auf jeden Fall < 30ml: unfrak@oniertes Heparin Alter >75 Jahre: 75% Dosis Übergewicht / Untergewicht: keine Daten 10
Risikoadapta.on der Bridging- Intensität Gering Mi]el Hoch Niedermolekulares Heparin in Thromboembolie- Prophylaxe- Dosis Unfrak.oniertes Heparin in Thromboembolie- prophylaxe- Dosis Niedermolekulares Heparin in therapeu@scher (oder halbtherapeu@scher) Dosis oder/ bei hohem Blutungsrisiko in Thrombo- Embolie- Prophylaxe- Dosis bzw. unfrak@oniertes Heparin in entsprechender Dosis. Niedermolekulares Heparin in therapeu@scher Dosis bzw. unfrak@oniertes Heparin in Standarddosis. Periprozeduraler Ablauf Vit. K- Antagonisten Geringes Risiko VKA bis 7 Tage vor dem Eingriff Niedermolekulares Heparin zur Thromboembolieprophylaxe periprozedural Wiederbeginn der VKA innerhalb 24h und Absetzen de LMW- Heparin wenn INR im therapeu@schen Bereich. Ggf. Halbdosis Heparin 48 h p.o. bei geringem bis miwleren Risiko. Hohes Risiko (CHADS 4) VKA bis 7 Tage vor dem Eingriff Beginn mit LMW Heparin in therapeu,scher Dosis nach INR- Kontrolle letzte Gabe 24 h vor dem Eingriff LMW Heparin zur Thromboembolieprophylaxe periprozedural Wiederbeginn der VKA innerhalb 24 h und LMW Heparin in therapeutsicher Dosis (soweit aus chir. Sicht möglich) Absetzen des LMW Heparins, wenn INR im therapeu@schen Bereich. 11
Unterbrechung der plä]chenhemmenden Therapie Absetzen von ASS und Clopidogrel Bei stabiler KHK > 1 Jahr nach akutem Koronarsyndrom Beginn 7 Tage präopera@v Risiko- / Nutzen- Abwägung häufig wird das Blutungsrisiko überschätzt. Wesentliche Therapie- Indika@on für duale PläWchenaggrega@on In den ersten 12 Monaten nach akutem Koronarsyndrom Risiko der Unterbrechung der Aggrega@onshemmung nimmt mit zunehmendem Abstand zum Indexereignis ab. Ggf. nur Clopidogrel absetzen und OP unter ASS In den ersten drei Monaten nach Sten@mpl. möglichst keine Eingriffe Heparin: kein Ersatz für die fehlende PläWchenhemmung. Ggf. Gabe von kurzwirksamen Glykoprotein- IIb/IIIa- Inhibitoren prä OP. P.o.: ggf Start mit 500 g ASS und 600 mg Clopidogrel Planung von PCI und Opera.onen zur Verhinderung von Sten]hrombosen PCI oder OP verschiebbar Vermeidung von elek@ven Koronareingriffen sechs Wochen vor dem opera@ven Eingriff Wenn PCI, möglichst ohne Stent Bei Sten@mplanta@on: BMS- Stent Alterna@v: Verschieben der OP ( 4Wochen nach BMS, 6Monate nach DES), um eine vorzei@ge Unterbrechung der dualen PläWchenhemmung zu vermeiden. 12
Planung von PCI und Opera.onen zur Verhinderung von Sten]hrombosen OP nicht aufschiebbar Wenn möglich, PläWchenaggrega@onshemmung nicht unterbrechen. Ansonsten ASS- Monotherapie für einige Tage (unter sta@onären Bedingungen mit PCI- Bereitscha`), Absetzen von Clopidogrel/ Prasugrel Ggf. Gabe von Glykoprotein- IIb/IIIa- Inhibitoren mit kurzer HWZ bei hohem koronaren Risiko (keine gesicherte Datenlage) Eingriffe immer in Zentren mit PCI- Bereistcha`. SchliW et al.ärzteblaw 2013 13
NOAK Empfohlene Zei.ntervalle Absetzten bei Hochrisiko- Eingriffen Vor Nach Rivaroxaban 24 (48) h 6h Apixaban 24 (48) h 6 h Dabigatran 24 (- 72 h) 6 h Frühzei@geres Absetzen bei Hochrisiko- Patenten (Niere!!) Unterschiede der pharmakologischen Eigenschahen der NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Angriffspunkt Faktor IIa Faktor Xa Faktor Xa Faktor Xa T max 0,5 2 h 2 4 h 3 4 h 1-2 h Halbwertszeit 12 14 h 5 13 h 12 h 11-14 h Renale Elimina@on 80% 66% (33 ak@v) 25% 50% Mögliche Interak@on PG* PG*, CYP3A4 CYP3A4 PG*, CYP3A4 Eiweißbindung 35% 90% 87% 40-60% Dialysierbar ja nein gering mäßig Dosierung 150 mg 2 x tgl. 110 mg 2 x tgl. (Alter 80Jahre, Verapamil- Ko- Medika@on) *p- Glykoprotein Mod. nach Bauer KA. Thromb Haemost 2011; 9 Suppl 1: 12 19 20 mg 1 x tgl. 15 mg 1 x tgl. (miwelschwere bis schwere Niereninsuffizienz) 5 mg 2 x tgl. 2,5 mg 2 x tgl. (mind. 2 der Faktoren: Alter 80Jahre, KG 60kg, Serumkrea@nin 1,5mg/dl) 60 mg 1 x tgl. 30 mg 1 x tgl. (mind. 2 der Faktoren: KG 60kg, Serumkrea@nin 1,5mg/dl) 14
Metabolisierung / Elimina.on der DOAKs 1 Dabigatran - keine Metabolisierung über CYP 450 Hepatische Elimination: P-gp Substrat: Apixaban (ja) Dabigatran (ja) Edoxaban (ja) Rivaroxaban (ja) Darm P- gp DOAK Apixaban (73%; u.a. CYP) Dabigatran (20%; kein CYP 450) Edoxaban (50%; u.a. CYP) Rivaroxaban (65%; u.a. CYP) Bioverfügbarkeit: Apixaban (66%) Dabigatran (6,5%) Edoxaban (50%) Rivaroxaban (63-79%) Renale Elimination: Apixaban (25%) Dabigatran (80%) Edoxaban (40%) Rivaroxaban (33% unv. 33% met.) Pradaxa z.b. gut kombinierbar mit Wirkstoffen, die hepa@sch über CYP 450 metabolisiert werden (DDI Studien z.b. mit Atorvasta.n (CYP 3A4- Substrat), Diclofenac (CYP 2C9- Substrat), Pantoprazol (CYP2C19- Substrat)). 5 1 Heidbuchel H et al. Europace. 2013 May;15(5):625-51; 2 Stangier J et al.,am J Cardiovasc Drugs 2009.9(1):59-68; 3 Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005.45(5): 555-563; 4 Stangier J et al.clin Pharmacokinet 2008.47(1):47-59; 5 Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2005.3(1):103-111; 6 Fachinforma@on Pradaxa Zusammenfassung Periprozedurales Vorgehen gemeinsam besprechen Aspekte Dringlichkeit Blutungsrisiko Alterna@ven Re- Evalua@on der Notwendigkeit der an@thrombo@schen Therapie Ausweise (Stentpass, Klappenpass, Pass OAK) 15