Prävalenz der Malnutrition bei Dialysepatienten BMI < 20 kg/m2 24% Lean body mass < 90 % th. 62% Albumin < 35 g/l 20% Transthyretin < 300 mg/l 36% npcr < 1 g/kg BW/day 35% French Cooperative study, n= 7,123 Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. Nephro Dial Transplant 1999;14:1679-1686
Adipositas und Überleben bei Dialysepatienten Chazot et al 2009 NDT 24:2871 26.01.2018 52
Ursachen-1 der Malnutrition bei HD-Patienten Zu wenig Dialyse Appetitverlust / Geschmacksverlust KDIGO 1: Eiweißkonsum 1.1 g/kg KDIGO 5: Eiweißkonsum 0.6 g/kg Verluste bei Dialyse: Verpasste Mahlzeiten Verlust an AS (4-10g/HD und 5-15g/Tag bei PD Diätrestriktion / Flüssigkeitsrestriktion Geringe intradialytische Gewichtszunahme viele Getränke haben hohen Kaloriengehalt Auf Hilfe bei Einkauf und Kochen angewiesen Interkurrente Erkrankungen / Entzündung (s. MIA) Sehgal et al. 1998 J Ren Nutrit 8:179; Kaplan KI 1995 47:573-8 Lynch et al. J Ren Nutrit 2013 23:288
Ursachen-2 der Malnutrition bei HD-Patienten Depression Gastroparese (insbes. Diabetes) Medikamente Phosphatbinder können Nährstoffaufnahme inhibieren Katabolie bei Dialyse Verminderte Leptinclearance (Sättigungsgefühl durch hypothalamische Leptinwirkung)
Wie erkenne ich eine Malnutrition? Fragebogen/Ernährungsprotokoll: Subjective Global Assessment (SGA) Ernährungsprotokoll: Energiezufuhr: < 25 kcal/kg/d über > 2 Monate (d.h. in zwei aufeinanderfolgenden Protokollen) Labor: Albumin < 38 g/l; schwerer Fall: < 30 g/l im Serum Prä-Albumin < 30 mg/dl im Serum Cholesterin < 100 mg/dl im Serum Proteinzufuhr CKD 1 3a: < 0,6 g/kg KG/d über > 2 Monate CKD 3b 5D: < 0,8 g/kg KG/d über > 2 Monat Anthropometrie Body Mass Index (BMI) < 20 23 kg/m 2 Gewichtsverlust oder Muskelmassenverlust (Oberarmumfang) > 5 % in 3 oder > 10 % in 6 Monaten Handkraftmessung mit Dynamometer Bioimpedanzanalyse Fettmasse < 10 % der Gesamtkörpermasse Muskelmassenverlust > 5 % in 3 oder > 10 % in 6 Monaten Radermacher 2017 EU Sonderheft Seite 10 26.01.2018 55
Serum Albumin und Mortalität Odds ratio für Tod 14 12 10 8 6 4 2 0 <2.5 2.5-2.9 3-3.4 3.5-3.9 4-4.4 >4.4 Plasma-Albumin Konzentration (g/dl) Owen et al.nejm 1993 329:1001
Wie finde ich heraus wieviel Eiweiß ein Patient konsumiert? Ernährungsprotokoll npcr bei anurischen Patienten Normierte Protein-Katabolie-Rate npcr = (0.0136 x Kt/V x (Harnstoff vor + Harnstoff nach HD) / 2 + 0.251 Ergebnis z.b. 1.2 g/kg - ok 26.01.2018 57
MIA-Syndrom: Malnutrition, Inflammation, Atherosklerose Stenvinkel P NDT 2006 15:953-16
MIA und Mortalität: Malnutrition, Inflammation, Atherosklerose 4.807 Dialysepatienten in Japan Zahl der MIA Faktoren und Mortalität Verlauf 3 Jahre, Mortalität 12% Malnutrition = Albumin < 39g/l Inflammation = CRP > 0.5 mg/l Atherosklerose: Herzkatheter o.ä. Sueta et al. 2017 Int J Cardiol 230: 97
Gegenmassnahme Eiweißmangel Hämodialyse 1.2 g/kg Peritonealdialyse 1.2-1.4 g/kg KG Niedriger Phosphat / Eiweißquotient < 14 mg/g Eiweiß wenn möglich Ggf Eiweißsupplemente Barrieren aus Anamnese entfernen Ggf keinerlei Diätvorschrift Kt/V in Zielbereich anheben Gastroparese behandeln Medikamente die Malnutrition verursachen reduzieren 26.01.2018 60
Mortalität 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Proteinaufnahme und Mortalität <50 50-60 61-71 72-86 >87 Proteinaufnahme (g/tag) 5428 ESRD Pt. Ramkumar et al 2006 ASN
Ernährungsempfehlungen bei CNI nach Stadien Radermacher 2017 EU Sonderheft Seite 10 26.01.2018 62
Stufenplan der Ernährung Lebensqualität ORAL Energieanreicherung Zusatznahrung ENTERAL Zusatznahrung PEG PARENTERAL IDPE ORAL Normale Kost 95 % 5 % < 1 % << 1 % 26.01.2018 63
Was spricht gegen IDPE (intradialyt. parenterale Ernährung) RCT, Verlauf 2 Jahre 186 Patienten mit Malnutrition Orale Supplemente (OS n=93) IDPE + OS (n=93) EP: Mortalität 2 Jahre Kosten = ca 2x Dialysekosten Patientenüberleben OS IDPE 30% werden direkt durch Dialyse eliminiert Cano et al 2007 JASN 18:2583 26.01.2018 64
Ziele der Ernährungstherapie bei CNI ALLGEMEIN Förderung und Erhalt eines guten Ernährungszustandes Gute Lebensqualität und Freude am Essen erhalten Neben dem BEDARF müssen auch die BEDÜRFNISSE des Patienten berücksichtigt werden IN DER PRÄDIALYSEPHASE Progression der CNI reduzieren durch Anpassung der Eiweißzufuhr, Vermeidung Azidose und Hyperurikämie, Kochsalzreduktion IN DER DIALYSEPHASE (HD ODER PD) Akute Komplikationen verhindern (Hyperkaliämie) Kardiovaskuläres Risiko minimieren (Natrium, PO4, Malnutrition) 26.01.2018 65
Abschließende Betrachtung ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENERKRANKUNGEN Stellt aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren und zu beachtenden Parameter eine große Herausforderung sowohl für den Arzt als auch für den Ernährungstherapeuten dar. Die Ernährungsgewohnheiten und eine adäquate Lebensqualität des Patienten sollten bei der Vielfalt der diätetischen Vorschriften so weit wie möglich berücksichtigt werden. Empathie und mitfühlendes Verhalten in der Therapie tragen ebenso zu einer verbesserten Gesundheit und Wohlbefinden bei. 26.01.2018 67
Ernährungsevaluation bei Dialysepatienten Empfohlen zu Dialysebeginn und dann alle 3-6 Monate Anamnese und Untersuchung Symptome: Geschmacksempfinden, Gastroparese, Übelkeit/Erbrechen, Anorexie, Gewichtsänderung Medikamente Psychosoziale Faktoren