VeZränderung des Krankheitsgeschehens Pleuramesotheliom Krankheitsmodell Relevanz für die Prävention -Epidemiologie- Volker Harth (MD, MPH) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) TUMORZENTRUM BERLIN-BUCH 9. April 2014
1. Epidemiologie des Pleuramesothelioms 2. Erweitertes, differenziertes Vorsorgeprogramm zur Früherkennung asbestbedingter Lungenerkrankungen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV)
Mehrstufenkonzept der e Pneumologie, 2013
Mesotheliom (Deutschland) 80% Ursprung in der Pleura Nicht Asbest-assoziierte Mesotheliome werden auf 10-20% geschätzt (SV-40 Viren, Entzündungen etc.) Verhältnis Fälle Männer zu Frauen: ca. 5:1 Asbest-Exponierte: ca. 1,5-2,5 Mio. Arbeitnehmer seit 1945 Zentrales Register GVS: 561.277 Personen (2011) Cave: Verpflichtung zur Anzeige des Verdachts einer Berufskrankheit nach 202 SGB VII Neumann V. Dtsch Ärztbl. Int 2013
Asbest und Pleuramesotheliom Pleuramesotheliom: Signaltumor Seit 1993 Verbot der Herstellung und Verwendung von Asbest in Deutschland ( 15 GefStoffV) Europäisches Verwendungsverbot seit 2005 Aktuell: Herausforderung an den Arbeitsschutz wegen Asbest-Altlasten bei Abriss- und Sanierungsarbeiten Weiterhin Produktion und Verwendung von Asbest z. B. in Ländern wie China, Indien und Russland
Asbest-Weltproduktion (in Tonnen) Virta RL. Asbestos. US Printing Office 2012
Asbestverbrauch und Mesotheliom (UK) Berechnungen nach Hodgson et al. 2005 mit aktueller Projektion nach Tan et al. 2010
Inzidenzen und Peaks (Mesotheliom) Aus Neumann V. Dtsch Ärztbl. Int 2013
Asbestbedingte Berufskrankheiten I BK 4103: Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura (2012: 1.846 anerkannt) BK 4104: Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose), in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbest-Faserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren (2012: 810 anerkannt)
Asbestbedingte Berufskrankheiten II BK 4105: Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells, des Bauchfells oder des Pericards (2012: 982 anerkannt) BK 4114: Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von Asbestfaserstaub und polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen (Nachweis einer kumulativen Dosis) (2012: 19 anerkannt)
Asbest-Verbrauch, anerkannte BKen 4104/4105 (D) BK 4105 Asbestverbrauch 250 1000 800 200 BK 4104 600 150 400 100 200 50 0 Anerkannte BKen Asbestverbrauch [1000 t] 300 1950 1960 1970 1980 Jahr 1990 2000 2010 0 Quelle: DGUV-Statistik
Fazit Pleuramesotheliom Deutschland: Totales Arbeitsverwendungsverbot seit 1993 lange Latenzzeit (40-50 Jahre) bewirkt dennoch Zunahme der Erkrankungsfälle an Pleuramesotheliom Anzahl der Neuerkrankungen in D erreicht zwischen 2015 und 2030 wahrscheinlich ein Plateau Weltweit: Anzahl an Mesotheliomerkrankungen nimmt durch die kommerzielle Verwendung von Asbest in Schwellenländern zu Forderung: Umsetzung eines weltweiten Asbestverbotes
1. Epidemiologie des Pleuramesothelioms 2. Erweitertes, differenziertes Vorsorgeprogramm zur Früherkennung asbestbedingter Lungenerkrankungen (DGUV)
Arbeitsmedizinische Vorsorge G 1.2 Mineralischer Staub, Teil 2: Asbestfaserhaltiger Staub Röntgenaufnahme der Lunge Lungenfunktionstest Ärztliche Untersuchung Nachuntersuchung: alle 12-36 Monate Arbeitsmedizinische Vorsorge: DGUV Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen 5. Auflage 2010
Tumorstadium und 5-JÜR Stadium 5-JÜR I II III IV 60% 35% 5-10% <5% Verteilung (D 2008) Ziel: Downstaging und Prognoseverbesserung durch frühzeitigere Diagnose Quelle: Krebs in Deutschland, 8. Ausgabe, Robert-Koch-Institut 2012
Mehrstufenkonzept der e V. Moyer on behalf of the USPSTF, Ann Intern Med. 2013
American Cancer Society vs. USPSTF Empfehlungen ACS USPSTF Altersgrenzen 55-75 55-80 Raucheranamnese 30 PY 30 PY Zigarettenkonsum Einstellung 15 Jahre Einstellung 15 Jahre Allgemeiner Gesundheitsstatus gut gut Überschreiten der Altersgrenze und 15 Jahre Rauch-Stopp Überschreiten der Altersgrenze und 15 Jahre Rauch-Stopp anbieten anbieten Screening-Stopp Raucherentwöhnung
The Helsinki criteria (draft 2014)
S 3-Leitlinie Lungenkarzinom ( Stand 2009 ) S3 Leitlinie Lungenkarzinom, Pneumologie 2010; 64: Supplement 2: e1 e164
Erweitertes differenziertes Vorsorgeprogramm 23 Röntgenverordnung (RöV) Rechtfertigende Indikation durch Arzt zu prüfen 25 (1) RöV Röntgenstrahlung darf am Menschen nur in Ausübung der Heilkunde zur Untersuchung nach Vorschriften des allgemeinen Arbeitsschutzes angewendet werden. Beteiligte Zentren - Arbeits- und Betriebsmediziner, die die arbeitsmed. Vorsorge G 1.2 durchführen - Radiologen, die die Kriterien der apparativen Ausstattung erfüllen (s. auch Falkensteiner Empfehlung)
DiVA-Studie (Prof. Kraus, Aachen) Differenziertes Vorsorgekonzept Asbest (DiVA) für aktuelle und ehemalige asbeststaubexponierte Beschäftigte des RWE-Konzern (Beginn: 11/2002) Prospektive Kohortenstudie (ohne Randomisierung): Zuordnung Rö-Thorax bzw. Low-dose CT nach Höhe der Asbest-Exposition Multiplikatives Risikomodell: (Alter/50)³ x Expositionsjahre x Rauchverhalten 62,5% der diagnostizierten Lungentumoren im Stadium I detektiert Das et al. 2007; Felten et al. 2010
Low-dose CT-Screening: Asbest-Exponierte Lung Screening asbestos-exposed workers could reduce in cancer in asbestos-exposed occurred at leastmortality 20-25 years proportions observed among heavyshould smokers thus, following thepreviously initial exposure. Thus, screening notand start prior should not be neglected, to the prolonged latencyparticularly period. for individuals combining both exposures. Ollier et al. 2014, Chest
DiVA-Algorithmus modifiziert nach Das et al. 2007 Tu nz e r nfe o k r mo
Pilotphase: Region Hamburg Cluster Hamburg: mehr als 350 langjährig asbestexponierte Raucher in Hamburg und Umgebung Wissenschaftliche Leitung des erweiterten Vorsorgeprogrammes zur Früherkennung asbestassoziierter Lungenerkrankungen z. B. Bronchialkarzinom und Pleuramesotheliom Pilotphase Hamburg, weitere Regionen folgen im zeitlichen Abstand im Ruhrgebiet und Ost-Deutschland bundesweit N=12.000/a
Lungenkrebs-Screening Vorteile - niedrigere Lungenkrebs-Mortalität - Lebensqualität: Verbesserung der Krankheits- und Therapie-bezogenen Morbidität, Reduktion der psychischen Belastung Risiken - falsch-positive und falsch-negative Testergebnisse - Überdiagnostik - Strahlenexposition - Komplikationen bei Therapie - Kosten-Nutzen-Verhältnis - Lebensqualität: Angst vor Testergebnis NCCN Guidelines Version 1.2014
Abzuleitende Strategien Empfehlung Fachgesellschaften: Angebot Raucherentwöhnungsprogramm (Kostenträger GKV) Empfehlung AUVA/SUVA: Angebot psychologischer Beratung (Fachliche Begleitung, case-management) Empfehlung NLST-Studie: Entwicklung von Biomarkern zur Risikostratifizierung (NLST Biomarker Repository) DGP/DRG 2011; NLST 2011 NCCN Guidelines Version 1.2014
Früherkennung: Radiologie und Biomarker Früherkennung Lungen-Ca Radiologie Biomarker Low-dose CT zzt. noch experimentell (Detektion, Validierung) Radiologische Zentren Primärarzt zielführend hinweisend Diagnostik-bedingte Belastung Strahlenbelastung wenig-invasiv Limitation Falsch-positive Befunde Sekundärtumoren Sensitivität, Spezifität eher hoch eher gering Methode Anwendungsort Diagnostisches Verfahren Kosten
Marker-Panel Panel mit verschiedenen neuartigen Markern Detektion im Blut (Plasma, Zellen, Vollblut) Unterschiedliche molekulare Ebenen: Proteine DNA-Methylierung micrornas, lncrnas Metaboliten
Zusammenfassung Reduktion der Risikofaktoren (Primärprävention) bleibt ein wichtiges Ziel zur Absenkung der Neuerkrankungsrate Zur Früherkennung (Sekundärprävention) werden zzt. verschiedene Strategien (low-dose CT, Biomarker) erforscht und angewendet Low-dose CT basierte Früherkennung ermöglicht die Diagnose von Lungentumoren in einem frühen Stadium und kann die Mortalität reduzieren Vorsorgeprogramm benötigt eine Qualitätssicherung (falschpositive Befunde) und fachlich-wissenschaftliche Begleitung
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