Der HL7 basierte Standard für einen elektronischen Pflegebericht Ursula Hübner Daniel Flemming Carsten Giehoff
Einleitung: Ausgangslage Steigende Zahl an pflegebedürftigen Menschen Zunehmende Vernetzung im Gesundheitswesen Aufbau eines egbr Ausgabe eines HBA / BA ermöglicht der Pflege den Zugang zu Daten der egk Wachsende Bedeutung gesundheitstelematischer Verfahren für die Pflege epflegebericht 2
Datenaggregation Einleitung: Pflegebericht Zentraler Bericht der Abschlussdokumentation bei Entlassung oder Verlegung [1] Nursing Minimum Data Sets Zusammenfassung des aktuellen Status des Patienten/Klienten mit Empfehlungen Pflegebericht Klinische Pflegedokumentation Basis für Kommunikation mit nachgelagerten Versorgern Zentrale pflegerische Dokument in der Gesundheitstelematik 3
Einleitung: Interoperabilität Voraussetzungen: Konsens über Inhalt Konsens über Struktur Ziel: Einheitliche Struktur Einheitliche Sprache Sprachliche Genauigkeit Offen für Klassifikationen Beispiele für Basisdatensätze Continuity of Care Record (CCR) [3] > Klinisch orientiert > Berufsgruppenübergreifend Nursing Maximum Data Set, Schweiz (CH-NMaDS) > Basis für Nursing Minimum Data Set > Pflege Clinical Document Architecture rel.2 (CDA) [4] > Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischen Dokumenten Interoperabilität 4
Methode: Elemente eines Standards Berücksichtigung der Elemente des Pflegeprozesses aggregierte Informationen als Auszug aus der klinischen (Pflege-) Dokumentation [5] Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 insb. VHitG Arztbrief [6] Regionale Konsentierung durch Fachexperten auf Workshop Ende 2007 und Anfang/Mitte 2008 auf Bundesebene 5
Ergebnisse: Inhalt und Struktur Header Dokument Patient Autor Unterzeichner Empfänger Dokumentenverwaltung Versicherungsangaben Patientenkontakt Body Pflegerische Daten + = Soziale Daten Sozialrechtliche Daten epflegebericht 6
Ergebnisse: Header epflegebericht Auszug 7
Ergebnisse: Pflegerische Meta-Informationen 8
Ergebnisse: Klassendiagramm Meta-Observations assessment procedure nursingdiagnosis etiology symptoms Subjects Basis: HL7 v3 CDA release 2 resource acuteproblem target patient supply product Meta- Observations: Goossen, WTF etiology other person organization Assessments: symptoms Dt. HL7- Benutzergruppe resource goal Diagnosen: VHitG Arztbrief 9
Perspektive Ausblick Lokale Konsensbildung Regionale Konsensbildung Standardisierung HL7 Bundesweite Konsensbildung Softwareentwicklung Einbindung Anwender Abstrahierung von einer spezifischen Software Verallgemeinerung 10
Kontakt Fachhochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Postfach 19 40 49009 Osnabrück Tel.: 0541 / 969-3196 Fax: 0541 / 969-2971 u.huebner@fh-osnabrueck.de d.flemming@fh-osnabrueck.de 11
Literatur (1) Berthou, A. and Junger, A. (1999) NURSING data - Modell eines Informationssystems für die Gesundheits- und Krankenpflege. Ecublens. Available from: <http://www.isesuisse.ch/nursingdata/de/dokumente/modele_systeme_information_d.pdf> [Accessed 27th February 2008]. (2) Hübner, U. and Giehoff, C. (2002) Why Continuity of Care needs Computing: Results of a Quantitative Document Analysis. In: Surjan G, Engelbrecht R, McNair P (Eds.) Health Data in the Information Society Proceedings of MIE2002. IOS Press Amsterdam, pp. 483-487. (3) ASTM International (2005) Standard Specification for Continuity of Care Record (CCR). West Conshohocken, USA. (4) Health Level Seven (2005) Clinical Document Architecture Release 2. Ann Arbor, USA. Available from: <http://www.hl7.org> [Accessed 27th February 2008]. (5) Goossen, W.T.F. et al (2004) Development of a Provisional Domain Model for the Nursing Process for Use within the Health Level 7 Reference Information Model. Journal of the American Medical Informatics Association. 11,3 pp.186-194 (6) VHitG (2006) Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen Implementierungsleitfaden v1.50. Berlin. Available from: <http://download.vhitg.de/leitfaden-vhitg-arztbrief-v150.pdf> [Accessed 27th February 2008]. 12