epflegebericht - ewundbericht - Perspektiven für multiprofessionelle Kommunikation -

Transkript

1 - ewundbericht - Perspektiven für multiprofessionelle Kommunikation - Dipl.- Kfm. (FH) Daniel Flemming Dipl.- Pflegewirt (FH) Georg Schulte - Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen -

2 Versorgungskontinuität Zunehmende Kompleität der Gesundheitsversorgung Informationslücken gefährden die Patientensicherheit Wachsende Bedeutung von Transferdokumenten Lückenloser Informationsfluss ohne IT- Unterstützung nicht mehr möglich Ziel: einheitliche Struktur und Inhalte INTEROPERABILITÄT

3 Entwicklung Unter der Schirmherrschaft des Formale Standardisierung Einbringung in die dt. HL7- Gruppe Entwicklung Implementierungsleitfaden In Zusammenarbeit mit: Konsensbildung Auf regionaler, überregionaler und bundesweiter Ebene Entwicklung Basisdatensatz Berücksichtigung der Elemente des Pflegeprozesses aggregierte Informationen als Auszug aus der klinischen (Pflege-) Dokumentation Einbeziehung der Anwender Software- Entwicklung Analyse bestehender Datensätze und Informationsmodelle (z.b. CCR, Reference Terminolgy Model for Nursing) Auf Basis der HL7 CDA rel 2, insb. VHitG Arztbrief

4 Interoperabilität Austausch von Informationen Sichere Netzwerke, Datenschutz Gleiche Vorstellung von Konzepten z. B.: Was ist ein Pflegebericht? Festlegung der Strukturen (Inhalte) Nachname Vorname z. B.: Welche Daten gehören zu einem Patienten? Einheitliche Terminologien Adresse Anschrift Geschlecht Angehörige Versicherung

5 Interoperabilität Internationale ehealth- Standardisierungorganisation Ziel: Interoperabilität zwischen Anwendungssystemen Weltweit gültige Definitionen für ehealth Struktur und Semantik Austausch von Nachrichten und Dokumenten

6 Interoperabilität CDA Dokument Header (strukturiert und codiert) Body (strukturierter Inhalt mit codierten Elementen) Weitere Informationen Bereich Y Bereich X Bereich X1 Bereich X2 Pflegeprozess Diagnosen Diagnose Code Tet in (codierten Abschnitten), innerhalb eines Abschnitts mit optionalen Unterabschnitten Unterabschnitt Weiter gehender strukturierter Tet, optionale (codierte) Unterabschnitte Diagnosen Strukturierter Tet in codierten Elementen Menschenlesbar Maschinenlesbar

7 Struktur epflegebericht Header Body Pflegeprozess Pflegerische Scores Soziale Information Biographische Informationen Homecare Status Wohnumfeld Pflegediagnosen Pflegeziele Pflegemaßnahmen Pflegeergebnisse Sozialrechtliche Informationen Verfügungen Betreuungen Anträge Hilfsmittel Medizinische Informationen* Medizinische Diagnosen Medikation * Muss von einem Mediziner unterzeichnet sein.

8 Struktur Beispiel 1: Segmente mit Freitet Soziale Informationen Biographische Informationen: Herr Beliebig hat lange Jahre mit seiner Familie in einem gemeinsamen Haus in Berlin gewohnt. Die Ehefrau von Herrn Beliebig ist vor zwei Jahren an einem Herzinfarkt gestorben. Ein Sohn, Hubert Beliebig, lebt in Süddeutschland und kommt nur selten zu Besuch nach Berlin. Bisher hat Herr Beliebig sich mit seiner Nachbarin gegenseitig geholfen. Zuletzt ausgeübter Beruf: Leitender Angestellter

9 Struktur Pflegeprozess Scores Pflegemaßnahmen Ergebnis Pflegediagnosen Ätiologie / Ursache Subjekte Symptome Ressource Ziel Patient Hilfsmittel Produkt Andere Person Hersteller Pflegeziele

10 Struktur Beispiel 2: Verschachtelter Freitet Pflegeprozess Pflegediagnose: Pat. kann Körperpflege nur eingeschränkt selbständig durchführen. Ursache: Apople mit armbetonter Hemiparese rechts Ressource: Pat. kann sich die betroffene Seite selbständig waschen Pflegemaßnahme: Wasch und Anziehtraining Hilfsmittel: Anziehhilfe Ergebnis: Pat. kann sich selbständig das Gesicht waschen

11 Struktur Beispiel 3: Codierte Einträge Pflegeprozess Pflegediagnose: Dranginkontinenz Pflegemaßnahme: Toilettentraining durchführen Code: CodeSystem: ICNP Version: 2 Tet: Dranginkontinenz Code: CodeSystem: LEP Version: 3.1. Tet: Toilettentraining durchführen

12 als pdf.formular

13 Evaluation Identifikation des unterzeichnenden Pflegekraft (n=114) 100% 75% 50% 52% 72% 89% Entweder Name oder Unterschrift der verantwortlichen Pflegekraft 25% 13% 15% 0% Name Unterschrift Datum Zusätzlich Unterschrift Arzt Zusätzlich Unterschrift Patient 100% 91% Nennung der Beteiligten (n=114) 75% Der Empfänger ist in 55% der Überleitungsbögen nicht benannt 50% 25% 45% 52% 25% 0% Sender Empfänger Hausarzt Wohnpartner

14 Evaluation Prozessorientierung (n=114) 7% 16% 0% Pflegeprozess vollständig zielorientiert problemorientiert Der Pflegeprozess wird nie vollständig abgebildet, Überleitungsbögen sind überwiegend problemorientiert 77% problemorientiert mit Pflegemaßnahme maßnahmenorientiert AEDL/ATL (n=114) 5% 15% Pflegeproblem/e benannt 92% Scores verwendet 39% Pflegeziele benannt 17% 43% 37% nicht vorhanden höchstens 49% vorhanden mindestens 50% vorhanden vollständig vorhanden Maßnahme benannt 62%

15 Evaluation 100% 75% Wohnform/Barrierefreiheit (n=114) HomeCare- Status 50% 25% 0% 30% 14% 12% 1% 1% Hilfsmittel (n=114) 100% 88% 75% 50% 25% 0% Hilfsmittel benannt 25% 4% 0% Status Lieferant Hersteller

16 Evaluation Zusammenfassung: Alle relevanten Informationen aus Überleitungsbögen lassen sich im epflegebericht darstellen Der epflegebericht stellt für die übergebende Pflegefachkraft eine erhebliche Ausweitung der Möglichkeiten zur Informationsweitergabe dar Für die empfangende Pflegekraft ergibt sich ein erheblicher Zuwachs an Informationen

17 Fazit und Ausblick Was ist vorhanden? Eine Spezfikation für ein einheitliches pflegerisches Transferdokument Der epflegebericht schafft eine einheitliche Struktur einer pflegerischen Informationsweiterleitung Die Informationsbedürfnisse von Pflegekräften werden abgedeckt Er ergänzt die Reihe bereits bestehender elektronischer Transferdokumente Die Pflege nimmt aktiv einer zukünftigen Gesundheitstelematik teil Was fehlt? Eine Festlegung auf einheitliche Inhalte (Pflegeklassifikation) Weitere Spezialdokumentationen

18 FuE epa-ii: Mehrwerte demonstrieren Krankenhaus Pflegeeinrichtung epflegebericht

19 ewundbericht Zielsetzung Zunehmende Kompleität in der Versorgung chronischer Wunden

20 ewundbericht Zielsetzung Zentraler Bericht der Abschlussdokumentation einer wundspezifischen Behandlungsepisode bei Entlassung oder Verlegung Basis für Kommunikation mit nachgelagerten Versorgern Ersetzt NICHT die Verlaufsdokumentation Datenaggregation Daten für Qualitätssiherung Wundbericht Klinische Verlaufsdokumentation WUNDE

21 ewundbericht Entstehung Struktur

22 ewundbericht Struktur Angereichertes evidenzbasiertes Vorschlagsmodell Wundanamnese & assessment Med. Wunddiagnose Wundzustand Details über geheilte Wunden/Wundbezogene Patientenhistorie Wundheilungsskala Aktuelle Therapie/Versorgungsmanagement Versorgungsplan Wunde Schmerzmanagement Hygienemaßnahmen Behandlungsoutcomes/Bisherige Ergebnisse der Behandlung Benötigte Ausrüstung/Ressourcen Anamnese (Psycho )soziale Faktoren (Allg.) Patientenhistorie Aktueller Status Patient Relevante med. Daten und Untersuchungsergebnisse Risikoassessment Risikoassessmentskala Hautassessment Hygieneassessment Identifizierte Risikofaktoren Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten Therapiemitwirkung und treue Adhärenz Patientenedukation Wund und Therapie bedingte Einschränkungen Psychosoziale Beeinträchtigungen Körperliche Beeinträchtigungen intersektorales Leitlinienmodell Vorschlagsmodell

23 ewundbericht Struktur

24 ewundbericht Ausblick

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26 University of Applied Sciences Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Prof. Dr. Ursula Hübner Postfach Osnabrück Dipl.-Pflegewirt (FH) Georg Schulte Tel.: 0541 / g.schulte@hs-osnabrueck.de epflegebericht ewundbericht egbr Fachbeirat Bochum G. Schulte