Inhalt A. Grundlagen... 13 I. Wirtschaftlicher Hintergrund... 13 II. Rechtsquellen... 14 III. Vertragliche Grundlagen... 15 IV. Kalkulatorische Grundlagen... 17 V. Grundlagen der substitutiven VI. Krankheitskostenvollversicherung... 21 1. Persönliche Voraussetzungen... 21 2. Mindestumfang der Versicherung... 22 3. Rechtsfolgen bei Verletzung der Versicherungspflicht... 22 4. Arbeitgeberzuschuss... 23 Weitere mögliche Inhalte der Krankheitskostenversicherung... 24 B. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung... 25 I. Allgemeine Produktbeschreibung und Rechtsnatur... 25 1. Krankheitskostenversicherung... 25 2. Krankenhaustagegeldversicherung... 27 II. Kindernachversicherung... 28 III. Wartezeiten... 28 IV. Der Versicherungsfall... 29 1. Krankheit... 30 2. Heilbehandlung... 30 3. Medizinische Notwendigkeit... 31 a) Diagnose... 32 b) Eignung... 32 c) Adäquanz... 32 d) Kosten... 33 5
e) Maßstab... 33 4. Künstliche Befruchtung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft... 34 5. Eintritt und Dauer des Versicherungsfalls... 36 6. Beginn der Leistungspflicht des Versicherers... 37 V. Umfang der Leistungspflicht... 37 1. Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers ( 192 Abs. 8 VVG)... 37 2. Ambulante Behandlung... 38 a) Niedergelassene Ärzte... 38 b) Tarifliche Beschränkungen... 39 c) Heilpraktiker... 39 3. Verordnungen... 40 a) Arzneimittel... 40 b) Heilmittel... 40 c) Hilfsmittel... 41 4. Krankenhausbehandlung... 41 a) Mindestvoraussetzungen... 42 b) Sanatoriumsklausel... 42 aa) Rechtsnatur... 43 bb) Begriff... 43 cc) Leistungszusage... 45 dd) Ausnahmen... 46 5. Schulmedizinklausel... 47 a) Allgemeiner Maßstab... 47 b) Maßstab bei unheilbaren Krankheiten... 48 VI. Leistungsausschlüsse... 48 1. Vorsatz ( 5 Abs. 1 lit. b Alt. 1 MB/KK)... 49 2. Entziehungsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 lit. b Alt. 2 MB/KK)... 49 3. Einzelne Leistungserbringer ( 5 Abs. 1 lit. c MB/KK)... 50 6
4. Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 lit. d MB/KK)... 51 5. Verwandtenklausel ( 5 Abs. 1 lit. g MB/KK)... 51 6. Unterbringung ( 5 Abs. 1 lit. h MB/KK)... 52 7. Übermaßklausel ( 5 Abs. 2 MB/KK)... 52 a) Behandlung... 52 b) Kosten... 53 VII. Obliegenheiten ( 9 MB/KK)... 54 1. Auskunfts- und Belegpflichten... 54 2. Untersuchung durch einen sog. Vertrauensarzt ( 9 Abs. 3 MB/KK)... 55 3. Schadensminderung ( 9 Abs. 3 MB/KK)... 56 4. Rechtsfolgen... 56 VIII. Auszahlung der Versicherungsleistungen ( 6 MB/KK)... 56 1. Fälligkeit... 57 2. Anspruchsberechtigung... 58 3. Abtretungsverbot ( 6 Abs. 6 MB/KK)... 59 IX. Beitragsschulden... 59 1. Versicherungen zur Erfüllung der Versicherungspflicht... 59 2. Sonstige Versicherungen... 62 X. Einseitige Vertragsänderungen durch den Versicherer... 63 1. Beitragsanpassung... 63 2. Bedingungsanpassung... 64 XI. Tarifwechsel... 65 1. Tarifwechsel bei demselben Versicherer ( 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG)... 65 2. Wechsel zu einem anderen Versicherer ( 204 Abs. 1 Nr. 2 VVG)... 66 7
XII. Kündigung... 67 1. Ordentliche Kündigung durch den Versicherungsnehmer... 67 2. Sonderkündigungsrechte des Versicherungsnehmers... 68 c) Eintritt von Versicherungspflicht in der GKV ( 205 Abs. 2 VVG, 13 Abs. 3 MB/KK)... 68 b) Vereinbarte Beitragserhöhung aufgrund Alterssprung ( 205 Abs. 3 VVG, 13 Abs. 4 MB/KK)... 69 c) Einseitige Beitragserhöhung oder Leistungsminderung ( 205 Abs. 4 VVG, 13 Abs. 5 MB/KK)... 69 d) Gegenkündigung nach Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung durch den Versicherer ( 205 Abs. 5 VVG, 13 Abs. 6 MB/KK)... 69 3. Ordentliche Kündigung durch den Versicherer ( 206 Abs. 1 und 2 VVG, 14 MB/KK)... 70 4. Außerordentliche Kündigung durch den Versicherer... 70 XIII. Fortsetzungsrechte der versicherten Personen... 72 XIV. Anwartschaftsversicherung... 72 XV. Beendigung der Leistungspflicht ( 7 MB/KK)... 73 C. Besondere Arten der Krankheitskostenversicherung... 75 I. Standardtarif... 75 1. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit... 75 2. Höchstbeitragsgarantie... 76 3. Leistungsumfang... 76 8
II. Basistarif... 77 1. Pflicht zur Gewährung einer Versicherung im III. Basistarif... 78 2. Beitragsbegrenzungen... 78 3. Leistungsumfang... 79 Private Studentische Krankenversicherung (PSKV)... 80 IV. Auslandsreisekrankenversicherung... 82 1. Arten der Auslandsreisekrankenversicherung... 82 2. Versicherungen für Reisen bis zu einer Dauer von sechs Wochen... 83 a) Subsidiaritätsklausel... 83 b) Unvorhersehbarkeit einer Krankheit... 83 c) Medizinische Notwendigkeit eines Rücktransports... 84 D. Krankentagegeldversicherung... 85 I. Arbeitsunfähigkeit... 86 1. Berufsausübung nicht möglich... 86 a) Berufliche Tätigkeit der versicherten Person... 86 b) Vorübergehend... 86 c) In keiner Weise... 87 d) Nach medizinischem Befund... 87 2. Tatsächlich keine Berufsausübung... 88 II. Umfang der Leistungspflicht... 89 1. Versicherbares Einkommen ( 4 Abs. 2 MB/KT)... 89 2. Pflichten des Versicherungsnehmers bei sinkendem Einkommen ( 4 Abs. 3 MB/KT)... 90 3. Rechte des Versicherers bei sinkendem Einkommen ( 4 Abs. 4 MB/KT)... 90 9
III. Leistungsausschlüsse... 91 1. Vorsatz und Entziehungsmaßnahmen ( 5 Abs. 1 lit. b MB/KT)... 91 2. Schwangerschaft und Mutterschaft ( 5 Abs. 1 lit. d und e MB/KT)... 92 3. Wohnsitzklausel ( 5 Abs. 1 lit. f MB/KT)... 92 4. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen ( 5 Abs. 1 lit. g MB/KT) und Aufenthalte in einem Heilbad oder Kurort ( 5 Abs. 2 MB/KT)... 93 IV. Vorläufiger Rechtsschutz... 93 V. Vertraglich vereinbarte Beendigungsgründe... 93 1. Entfall der Versicherungsfähigkeit ( 15 Abs. 1 lit. a MB/KT)... 94 2. Eintritt von Berufsunfähigkeit ( 15 Abs. 1 lit. b MB/KT)... 95 3. Nachleistungspflicht ( 15 Abs. 1 lit. a und b MB/KT)... 96 4. Bezug von Altersrente, Befristung ( 15 Abs. 1 lit. c MB/KT)... 97 E. Pflegekrankenversicherung... 99 I. Private Pflegepflichtversicherung... 99 1. Vorrang des Sozialrechts... 99 2. Ausschluss von Rücktritts- und Kündigungsrechten... 100 II. Pflegeergänzungs- und -zusatzversicherungen... 100 1. Teilkasko-Charakter der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung... 100 10
III. 2. Herkömmliche Pflegeergänzungsversicherungen (ohne staatliche Förderung)... 101 a) Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes... 102 aa) Pflegestufe I:... 102 bb) Pflegestufe II:... 103 cc) Pflegestufe III:... 103 3. Feststellung der Pflegebedürftigkeit... 103 4. Wartezeit... 104 5. Umfang der Leistungspflicht... 104 Staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung (sog. Pflege-Bahr )... 104 1. Voraussetzungen... 105 2. Versicherungs- und Zulageberechtigte... 105 F. Ombudsmannverfahren... 107 Literaturverzeichnis... 109 Stand dieses Buches: September 2013 11