Nationales Programm von zur Ueberwachung von postoperativen Wundinfektionen Zürich, 21. Oktober 2015 Konzept: M.-C. Eisenring, PD Dr. S. Kuster SSI-module 1 Einführungskurs 21.10.2015 Programm 09.00-09.30 Registrierung, Kaffee und Gipfeli 09:30-10.45 Einführung Thema postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections; SSI) Vorstellung der Ziele des nationalen Programms 10:45-11:00 Pause 11.00-12.00 Methodik des nationalen Programms 12.00-13.00 Mittagspause SSI-module 2 V21-10-2015 1
Einführungskurs 21.10.2015 Programm 13.00-13.30 Präsentation Online Datenbank Demonstration Datenerfassung, Download 13.30-14.30 Präsentation von Fällen, interaktive Diskussion(I) 14.30-15.00 Kaffeepause 15:00-16.15 Präsentation von Fällen, interaktive Diskussion(II) SSI-module 3 Evaluationsbogen für den Workshop 1= trifft voll zu 6= trifft überhaupt nicht zu Der Workshop war gut organisiert. 1 2 3 4 5 6! Der Inhalt war gut verständlich. 1 2 3 4 5 6 Das Tempo des Workshops war zu schnell. 1 2 3 4 5 6 Der Stoff wurde anhand von Beispielen veranschaulicht. 1 2 3 4 5 6 Die Anzahl der praktischen Beispiele hat ausgereicht. 1 2 3 4 5 6 Fragen aus dem Auditorium wurden ausreichend beantwortet. 1 2 3 4 5 6 Die Diskussionen waren interessant und produktiv. 1 2 3 4 5 6 Meine Erwartungen an den Workshop wurden erfüllt. 1 2 3 4 5 6 Ich fühle mich für das Programm ausreichend geschult. 1 2 3 4 5 6 SSI-module 4 <1> V21-10-2015 2
Teilnehmerliste SSI-module 5 <1> Inhalt 1. Einführung in postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections (SSI)) 2. Vorstellung des nationalen Überwachungsprogramms von Swissnoso SSI-module 6 V21-10-2015 3
Inhalt 3. Methodik der Überwachung Achsen der Erfassung Falleinschluss Follow-up während der Hospitalisation und nach Austritt Elemente der Validierung SSI-module 7 Ziele Überwachungsmethode Dokumentation Erfassung in der Online-Datenbank Kommunikation der Ergebnisse Hotline Prinzipien der Validierung SSI-module 8 V21-10-2015 4
Hüft Sectio Knie Colon Cholecyst. Hernien Herzchir. Append. Mag. bypass Wirbelsäule Rektum Abd. Hyst. Vag. Hyst. 27'578 29'892 24'498 23'192 18'856 16'757 3'124 1'862 2'080 682 378 47'769 45'344 SSI-module SSI Aktivität 161 Spitäler und Kliniken in der Schweiz 232 177 eingeschlossene Fälle 196 424 analysierte Fälle (Bericht März 2015, Auswertungsperiode 01.06.2009 bis 30.09.2014) SSI-module 9 Anzahl Fälle 01.06.2009 19.10.2015 65'000 60'000 55'000 50'000 45'000 40'000 35'000 30'000 25'000 20'000 15'000 10'000 5'000 0 inkomplettes Follow up, N=23'826 komplettes Follow up, N=242'012 Total, N= 265'838 SSI-module 10 V21-10-2015 5
Teilnehmerhandbuch + Dokumentation www.swissnoso.ch SSI-module 11 SSI-module 12 V21-10-2015 6
Postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections (SSI)) und ihre Folgen SSI-module 13 Relative Häufigkeit nosokomialer Infektionen und Auswirkungen A. Relative Häufigkeit Harnwege Wundinfektion SSI Pneumonien Bakteriämien Andere B. Zusätzliche Hospitalisationstage C. Mehrkosten SSI-module 14 Haley RW. AHA.1986 V21-10-2015 7
Kategorien nosokomialer Infektionen Kategorie Zusätzliche Spitaltage Harnwege 1.0 SSI 7.3 Atemwege 5.9 Bakteriämien 7.4 Andere 4.8 SSI-module 15 Haley RW. AHA 1986 Daten aus der Schweiz SSI-module 16 V21-10-2015 8
% SSI-module Prävalenzstudien nosokomialer Infektionen in Schweizer Spitälern 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 N = 176 N = 470 N = 667 N = 712 N = 629 19 17 13 15 23 22 21 20 22 31 1996, 4 S, 1349 P, p 11.6% 12 23 21 21 25 27 26 29 1999, 18 S, 4252 P, p 10.1% SSI-module 17 21 22 21 9 10 11 2002, 60 S, 7540 P, p 8.1% 2003, 58 S, 8537 P, p 7.7% 19 2004, 50 S, 7783 P, p 7.2% Andere Bakteriämien Pneumonien Harnwege SSI Swissnoso, 2005 Schweizerische Prävalenzstudien: Anteil operierter Patienten mit Wundinfektionen Jahr Spitäler, N Patienten, N Operierte, N (%) SSI, % 1996 4 1349 562 (41.7) 9.4 1999 18 4252 1779 (41.8) 5.5 2002 60 7537 3135 (41.6) 5.6 SSI-module 18 Swissnoso, 2002 V21-10-2015 9
Auswirkungen nosokomialer Infektionen SSI-module 19 Auswirkungen: Extrapolation auf die Schweiz SSI-module 20 V21-10-2015 10
Auswirkungen der SSI: Extrapolation auf die Schweiz 2002 1 200 000 Akuthospitalisationen Ca. 600 000 chirurgische Interventionen (Daten BfS Medizinische Statistiken 2002, Jan. 2004) SSI: 5.6% der Operierten 33 500 SSI (Daten Swissnoso: Prävalenzstudie 2002) SSI-module 21 Astagneau P. J Hosp Infect 2001 Smyth ETM. J Hosp Infect 2000 Zoutman D. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 Auswirkungen der SSI: Extrapolation auf die Schweiz 2002 Rohe Mortalität = 5.8% 1943 Todesfälle Zusätzliche Arztkonsultationen: 150 000 Totale direkte Kosten: >200 Mio CHF SSI-module 22 V21-10-2015 11
Infections rate % SSI-module Inzidenz nach Eingriff, 01.06.2009-31.09.2013 1.6.09-30.9.11 (28 months) 1.10.11-30.9.12 (12 months) 1.10.12-30.9.13 (12 months) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Colon Rectum CABG Gastric Bypass Cardiac global Appendectomy Cholecystectomy Caesarian Hip prosthesis Hernias Knee prosthesis SSI-module 23 Wozu eine Überwachung der postoperativen Wundinfektionen? SSI-module 24 V21-10-2015 12
SSI-module 25 SSI-module 26 V21-10-2015 13
OCTOBRE 2008 SSI-module 27 Überwachungsprogramme in Europa Frankreich : InVS / ISO-RAISIN Deutschland: NRZ / OP-KISS Niederlande: RIVM / PREZIES-SSI Grossbritannien: HPA / SSISS Schweiz: Swissnoso-ANQ Europa: IPSE / HELICS SSI-module 28 V21-10-2015 14
Nationales Programm von Swissnoso für die Erfassung von postoperativen Wundinfektionen was sind die Ziele? SSI-module 29 Ziele (1) Allen öffentlichen und privaten Schweizer Spitälern und Kliniken die Gelegenheit bieten, sich dem nationalen Programm für die Erfassung von postoperativen Wundinfektionen anzuschliessen SSI-module 30 V21-10-2015 15
Ziele (2) Inzidenzraten von SSI ermitteln, adjustiert für den NNIS-Index pro Typ des chirurgischen Eingriffs pro Institution Die Inzidenzraten rückmelden und für einen anonymisierten Vergleich zur Verfügung stellen (Benchmarking) SSI-module 31 diesen Schritt in den Kontext der Entwicklung von Swiss Clean Care einfügen das Projekt Swissnoso zeitgerecht ins «Nationale Programm zur Überwachung von Qualitätsindikatoren im Gesundheitswesen» von Swiss Clean Care integrieren Ziel: Inzidenz nosokomialer Infektionen in der Schweiz zu senken SSI-module 32 Ziele (3) V21-10-2015 16
Swiss Clean Care Surveillance von : postoperativen Wundinfektionen Harnwegsinfektionen (Projekt 2015) Ventilator-assoziierten Pneumonien Katheterbakteriämien/-sepsis Intervention Module SSI (2015): Antibiotikaprophylaxe, Hautdesinfektion, Haarentfernung Intervention Module Händehygiene (2014) SSI-module 33 Spital 333, anonymisiert (Code) SSI-module 34 V21-10-2015 17
333 SSI-module 35 SSI-module 36 V21-10-2015 18
SSI-module 37 333 333 333 333 333 333 333 333 333 SSI-module 38 V21-10-2015 19
Partner des Projekts von MEM Research Center: IT-Plattform ANQ: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken SSI-module 39 MEM Research Center: IT Plattform SSI-module 40 V21-10-2015 20
Partner des Projekts von Nationaler Qualitätsvertrag ANQ und die nationalen Trägerorganisationen H+, GDK, santésuisse und die eidgenössischen Sozialversicherer (UV, IV, MV) haben den nationalen Qualitätsvertrag am 18. Mai 2011 unterzeichnet. SSI-module 41 Methodik SSI-module 42 V21-10-2015 21
Was ist eine postoperative Wundinfektion/Surgical Site Infection? SSI-module 43 Definition von SSI Infektion im Bereich des chirurgischen Zugangs = Infektion der Körperhöhlen und/oder der Organe, die von einem chirurgischen Eingriff während der vergangenen 30 Tage (resp. der vergangenen 12 Monate im Fall von Eingriffen mit Implantaten) betroffen waren. Horan TC. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606 SSI-module 44 V21-10-2015 22
3 Typen von SSI 1 Haut Subcutangewebe Oberflächliche Oberflächliche Infektion Infekt. der der Inzision 2 Faszie und Muskel Tiefe Infektion Tiefe der Inzision Infektion der Inzision 3 Organ Organ/Hohlraum / Infektion von Organ/ / Hohlraum SSI-module 45 Horan TC. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606 Methodik Fallidentifikation mittels epidemiologischer Überwachung Die Daten zum klinischen Verlauf während der Hospitalisation erheben Die Daten zum klinischen Verlauf nach Austritt erheben SSI-module 46 V21-10-2015 23
Methodik 1. Einschlusskriterien 2. Variablen des Fragebogens 3. Diagnostische Kriterien für eine Infektion 4. Achsen der Datenerhebung SSI-module 47 Einschlusskriterien Jeder Patient ohne Einschränkung bezüglich Alter der sich einem der chirurgischen Eingriffe unterzieht, die im Programm von Swissnoso vorgesehen sind SSI-module 48 Dokument 3, Seite 29-32 V21-10-2015 24
Einschlusskriterien : Gemäss Liste im Anhang und ICD-9 Codes 1. Appendektomie 2. Kaiserschnitt = Sectio caesarea 3. Cholezystektomie 4. Kolon-Eingriff 5. Rektum-Eingriff 6. Hernienoperationen (3) 7. Magenbypass SSI-module 49 Dokument 3, Seite 29-32 Einschlusskriterien : Gemäss Liste im Anhang und ICD-9 Codes 8. Hüft-Totalprothese (nur 1. Eingriff) 9. Knie-Totalprothese (nur 1. Eingriff) 10. Herzchirurgie (3) 11. Hysterektomie (2): vaginal und abdominal 12. Laminektomie: Diskushernie SSI-module 50 Dokument 3, Seite 29-32 V21-10-2015 25
Einschlusskriterien Sind obligatorisch: Mindestens 3 Typen von Operationen Der Einschluss von Colonchirurgie für Spitäler mit einer viszeralchirurgischen Abteilung oder Klinik (Swissnoso) Der Einschluss von Appendektomien bei Patienten 16 Jahre (ANQ) Idealerweise für signifikantes Ergebnis: 30 Fälle pro Jahr SSI-module 51 Einschlusskriterien Einschluss sowohl von Wahleingriffen als auch Notfalloperationen Ausnahme: Bei den orthopädischen Operationen (Hüft- und Knie- Totalprothesen) nur Wahleingriffe SSI-module 52 Dokument 2, Seite 14 V21-10-2015 26
Beispiele eingeschlossener Eingriffe Hernien-OP mit oder ohne Implantat Direkte und indirekte Inguinalhernie Femoralhernie Umbilicalhernie Narbenhernie Hernien der ventralen Bauchwand (neu): epigastrische Hernie, hypogastrische Hernie, Spieghel-Hernie, ventrale Hernie SSI-module 53 Beispiele eingeschlossener Eingriffe Cholezystektomie offen (Laparotomie) laparoskopisch SSI-module 54 V21-10-2015 27
Beispiele eingeschlossener Eingriffe Kolonchirurgie: Hemikolektomie rechts und links, Sigmoidektomie, temporäre oder definitive Kolostomie, Verschluss einer Dickdarmfistel, totale Kolektomie, Myotomie des Kolons, Exhärese des Coecums etc. (vgl. abschliessende Liste) SSI-module 55 Dokument 10, Anhang Beispiele eingeschlossener Eingriffe Rektumchirurgie Rektumresektion mit Durchzugsverfahren Rektumresektion abdomino-perineal Transsakrale Rektosigmoidektomie u.a. (vgl. abschliessende Liste) SSI-module 56 Dokument 11, Anhang V21-10-2015 28
Swissnoso Website: http://www.swissnoso.ch/de/surgicalsite-infection/participants/material SSI-module 57 Dokumente 10 und 11, Anhang Beispiele eingeschlossener Eingriffe Magenbypasschirurgie Partielle Gastrektomie Sleeve offen oder laparoskopisch Hoher Magenbypass Laparoskopische Gastroenterostomie SSI-module 58 V21-10-2015 29
Beispiele eingeschlossener Eingriffe Herzchirurgie Aortokoronare Bypass-Operation mit A. mammaria interna oder A. thoracica Aortokoronare Bypass-Operation mit Venentransplantat oder mit Extremitätenarterie (A. radialis) Andere herzchirurgische Interventionen ausser Eingriffe an den grossen Gefässen, Herztransplantationen und Schrittmacherimplantationen SSI-module 59 Wie finde ich mich zurecht? SSI-module 60 V21-10-2015 30
Anhang zum Handbuch: Liste der Eingriffe SSI-module 61 Dokument 3, Seite 29 Anhang zum Handbuch: Liste der Eingriffe SSI-module 62 Dokument 3, Seite 30 V21-10-2015 31
Wie finde ich mich zurecht? Mit der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP des Bundesamtes für Statistik (BfS), verfügbar auf der Website von Swissnoso SSI-module 63 www.swissnoso.ch/de/surgical-site-infection/participants/material SSI-module 64 V21-10-2015 32
SSI-module 65 Einschluss: Notwendige Dokumente Operationsprogramm Notfalleingriffe Operationsbericht SSI-module 66 V21-10-2015 33
Methode 1. Einschlusskriterien 2. Variablen des Fragebogens 3. Diagnostische Kriterien für eine Infektion 4. Achsen der Datenerhebung SSI-module 67 Case Report Form CRF Elektronische Formulare Auf. Op. Austritt Follow-up 30 Tage 1 J. bei Implantat SSI-module 68 Infektion Haupt- OP-Stelle 30 T. 1 bei Implantat 68 Infektion sek. OP-Stelle CAB mit venen/art. Transplantat V21-10-2015 34
SSI-module 69 69 Erfassungsmaske = CRF (Case Report Form) Teil 1 SSI-module 70 V21-10-2015 35
CRF: Patientenregistrierung und Patientendaten bei Aufnahme (Seite 11) Registrierung des Patienten und Angaben zur Aufnahme CRF-Nummer Name Telefon: / Vorname Nur für die interne Verwendung innerhalb des Spitals Geburtsdatum (tt/mm/jjjj) / / Geschlecht Mann Frau Aufnahmedatum (tt/mm/jjjj) / / SSI-module 71 Dokument 1, Seite 12-13 CRF: Daten zur Operation SSI-module 72 Dokument 1, Seite 12-13 V21-10-2015 36
ASA-Score von 1-5 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5 Patient bei guter Gesundheit, kein anderes Leiden als dasjenige, das den chirurgischen Eingriff notwendig macht Patient mit mässig schwerer Allgemeinerkrankung Patient mit schwerer, aber nicht invalidisierender Allgemeinerkrankung Patient mit schwerer, vital bedrohlicher Allgemeinerkrankung Moribunder Patient, der ohne Eingriff 24 Stunden nicht überleben wird SSI-module 73 Variablen des Fragebogens: Formular Operation Operationsdatum ASA-Score (Anästhesieprotokoll) Haupteingriff (Code aus dem Anhang mit den Eingriffen [CHOP, ICD-9]) 2. und 3. Eingriff SSI-module 74 V21-10-2015 37
Anhang zum Handbuch: Liste der Eingriffe SSI-module 75 Dokumente 3, Seite 29 Variablen des Fragebogens: Formular Operation Geplante Operation (ja-nein) ein Wahleingriff, die programmiert wurde; d.h. der Grund für den Spitaleintritt ist ein vorgesehener chirurgischer Eingriff Wenn ein Patient aus anderen Gründen, wie z.b. einer akuten Erkrankung (Myokardinfarkt, Cholezystitis, akute Sigmoiditis ), hospitalisiert wurde und im Laufe der Hospitalisation einem Eingriff unterzogen werden muss (Bypass-Operation, Herzklappenersatz, Cholezystektomie, Sigmoidektomie ), dann handelt es sich nicht um eine geplante Operation. Beispiel : Eintritt am 01.01.2008 wegen Abdominalschmerzen bei akuter Cholezystitis; Cholezystektomie im Verlauf am 04.01.2008: Geplante Operation nein. SSI-module 76 Dokument 2, Seite 17 V21-10-2015 38
CRF: Daten zur Operation SSI-module 77 Dokument 1, Seite 12 Implantat Als Implantate im Sinne des SwissNOSO- Programms, die eine Nachbefragung nach 1 Jahr nötig machen, werden nur Hüft- und Knietotalprothesen, Cerclagedrähte sowie Klappenimplantationen oder Patch (Sternotomien in der Herzchirurgie) und Laminektomie mit Implantat angesehen Bei Netzen (Herniotomien) erfolgt eine Nachbefragung lediglich nach 1 Monat SSI-module 78 Dokument 2, Seite 18 V21-10-2015 39
Variablen des Fragebogens: Formular Operation Fakultative Angaben: Gewicht (kg), Grösse (cm), BMI=Body Mass Index (automatisiert) Implantat (ja nein) Endoskopischer Eingriff (ja nein Beginn endoskopisch, Fortsetzung mittels -tomie) SSI-module 79 CRF: Daten zur Operation SSI-module 80 Dokument 1, Seite 12 V21-10-2015 40
Variablen des Fragebogens: Formular Operation Kontaminationsgrad = Wundklasse (I bis IV) Operationsbericht + Pathologiebericht Operationsbeginn Operationsende Operationsdauer (automatisiert) NNIS-Risikoindex 0 bis 3 (automatisiert) SSI-module 81 Kontaminationsgrad: benötigte Dokumente Der Kontaminationsgrad ergibt sich aus dem Operations- und dem Pathologiebericht SSI-module 82 82 Dokument 2, Seite 19 V21-10-2015 41
Kontaminationsgrad I: Sauber Der chirurgische Zugang tangiert kein entzündlich verändertes Gewebe und Respirations-, Verdauungs- und Genitaltrakt sowie Harnwege werden nicht eröffnet und die chirurgische Wunde kann primär verschlossen werden und allfällige Drainagen erfolgen über ein geschlossenes System. Beispiele: Herniotomien Gelenksprothesen Herzchirurgie (Ausnahmen bei Endokarditis) SSI-module 83 Kontaminationsgrad I: Sauber SSI-module 84 Dokument 4, Seite 33-35 V21-10-2015 42
Kontaminationsgrad II: Sauberkontaminiert Beim chirurgischen Zugang werden Respirations-, Verdauungs-, Genitaltrakt oder Harnwege unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Wundkontamination eröffnet Gallenwegseingriffe, Eingriffe an der Appendix, der Vagina oder am Oropharynx werden hier klassiert, wenn keine Hinweise auf grössere technische Schwierigkeiten intraoperativ bestehen Beispiele: Cholezystektomie wegen Cholelithiasis Colon-Chirurgie ohne vorbestehende Infektion und ohne versehentliche Kontamination des Operationsgebiets mit Darminhalt (z.b. Colon-Karzinom, Divertikelkrankheit zwischen entzündlichen Schüben) Kaiserschnitt SSI-module 85 Kontaminationsgrad II: Sauberkontaminiert SSI-module 86 Dokument 4, Seite 33-35 V21-10-2015 43
Kontaminationsgrad III: Kontaminiert Der chirurgische Eingriff erfolgt in Gewebe (Zugang oder Zielorgan) mit akuter, aber nicht purulenter Entzündung oder Eingriffe mit erheblicher Verletzung der Prinzipien der Asepsis (z.b. offene Herzmassage bei herzchirurgischem Eingriff) oder grober Kontamination des Operationsgebiets mit Darminhalt oder Frische traumatische (nicht-chirurgische) Wunde Beispiele: Colon-Chirurgie mit versehentlichem Austritt von Darminhalt ins Operationsgebiet Sigmoidektomie wegen akuter nicht-perforierter und nicht-abszedierender Divertikulitis Cholezystektomie wegen akuter Cholezystitis ohne Perforation, Gangrän oder Empyem Appendektomie wegen akuter Appendizitis ohne Perforation oder Abszess SSI-module 87 Kontaminationsgrad III: Kontaminiert SSI-module 88 Dokument 4, Seite 33-35 V21-10-2015 44
Kontaminationsgrad IV: Schmutzig oder infiziert Bei dieser Klassifizierung wird davon ausgegangen, dass Mikroorganismen, die für die postoperative Wundinfektion verantwortlich sind, bereits vor der Intervention im Operationsgebiet vorhanden waren Eingriffe bei etablierter Infektion im Operationsgebiet oder bei perforiertem Hohlorgan Nicht mehr frische traumatische Wunde, Wunde mit avitalem Gewebe oder grob verunreinigte Wunde Beispiele: Laparotomie wegen perforierter Divertikulitis, sog. Divertikulitis-Tumor oder abszedierter Divertikulitis Appendektomie wegen perforierter oder abszedierter Appendizitis Cholezystektomie wegen perforierter oder gangränöser Cholezystitis oder Gallenblasenempyem SSI-module 89 Kontaminationsgrad IV: Schmutzig oder infiziert SSI-module 90 Dokument 4, Seite 33-35 V21-10-2015 45
CRF: Daten zur Operation SSI-module 91 Dokument 1, Seite 12 Wie kodiere ich die Antibiotika? SSI-module 92 V21-10-2015 46
Wie kodiere ich die Antibiotika? mit der ANTIBIOTIKA-Liste SSI-module 93 Dokument 5, Seite 36-39 Antibiotika SSI-module 94 V21-10-2015 47
Variablen des Fragebogens Das Dokument Nr. 2 des Teilnehmerhandbuchs beschreibt alle Variablen des Fragebogens (CRF) SSI-module 95 Dokument 2, Seite 14-27 Risikoindex NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) SSI-module 96 V21-10-2015 48
Risikoindex NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) Der NNIS-Index kann Werte zwischen 0 und 3 annehmen setzt sich zusammen aus ASA-Score Wundklasse/Kontaminationsgrad Dauer des Eingriffs (unter oder über der Zeit T = 75. Perzentile aller Eingriffe dieses Typs) SSI-module 97 NNIS-Risikoindex 0, 1, 2, 3 3 Parameter mit einem Wert von 0 oder 1 ASA-Score 1, 2 3, 4 Kontaminationsgrad I, II III,IV Dauer des Eingriffs T* >T* *T = 75. Perzentile der Dauer des betreffenden Eingriffs SSI-module 98 Culver DH. Am J Med 1991; 91: 152S V21-10-2015 49
Beispiel: Hüfttotalprothese (Wundklasse 1); polymorbider Patient in stabilem Zustand (ASA 3); OP-Dauer 3,5 Stunden (Dauer > T) Parameter Wert Punkte für den NNIS-index ASA-Score 3 1 Dauer des Eingriffs > T 1 Wundklasse I 0 NNIS-Risikoindex = 2 SSI-module 99 Erfassungsmaske = CRF (Case Report Form) 2. Seite SSI-module 100 Dokument 1, Seite 12-13 V21-10-2015 50
CRF: Daten aus dem Follow-Up SSI-module 101 SSI-module 102 V21-10-2015 51
CRF: Daten zur Infektion Daten zur Infektion (sofern vorhanden) oberflächliche Infektion der Inzision Art der Wundinfektion der Haupt-OP-Stelle tiefe Infektion der Inzision Infektion d. sekundären OP-Stelle ja nein Infektion v. Organen und/oder Hohlraum Art der postoperativen Wundinfektion der sekundären OP-Stelle oberflächliche Infektion der Inzision tiefe Infektion der Inzision Infektion v. Organen und/oder Hohlraum Datum der Diagnose (tt/mm/jjjj) / / Diagnosekriterien B1 ja nein B2 ja nein B3 ja nein C ja nein Diagnose nach Austritt ja nein Mikrobiologische keine Kultur o. PCR angelegt Kultur/ PCR angelegt und steril bzw. negativ Kultur oder PCR Kultur/PCR positiv unbekannt Keim 1 Keim 2 Keim 3 Erneute Hospitalis. wg. Infektion ja nein Erneuter Eingriff wegen Infektion nein percutane Drainage (Drain oder Punktion) Entfernen von Nähten oder Klammern neue Operation SSI-module 103 Variablen des Fragebogens: Formular Infektion Typ der Wundinfektion an der Stelle von Haupteingriff und Nebeneingriff: Oberflächliche Infektion der Inzision Tiefe Infektion der Inzision Infektion von Organ oder Körperhöhle SSI-module 104 Document 6, Seite 40-41 V21-10-2015 52
Variablen des Fragebogens: Formular Infektion Datum der Infektionsdiagnose Intervall Operation-Infektion (automatisiert) Infektionsdiagnose nach Austritt (ja nein) CDC-Kriterien, nach denen die Infektion diagnostiziert wurde (Anhang) SSI-module 105 Dokument 7, Seite 42-48 Variablen des Fragebogens: Formular Infektion Mikrobiologische Kultur (oder PCR) Nachgewiesene Mikroorganismen Rehospitalisation wegen Infektion (ja nein) Erneute Intervention Perkutane Drainage Entfernung von Nähten oder Klammern Reoperation SSI-module 106 Dokument 8, Seite 49-51 V21-10-2015 53
Methode 1. Einschlusskriterien 2. Variablen des Fragebogens 3. Diagnostische Kriterien für eine Infektion 4. Achsen der Datenerhebung SSI-module 107 Wie stelle ich die Diagnose einer Infektion (SSI)? SSI-module 108 V21-10-2015 54
... mit den internationalen Kriterien für die Diagnose einer chirurgischen Wundinfektion (SSI) gemäss CDC* *Centers for Disease Control and Prevention (Gesundheitsbehörde der USA) SSI-module 109 3 Typen von SSI 1 Haut Subcutangewebe Oberflächliche Oberflächliche Infektion Infekt. der der Inzision 2 Faszie und Muskel Tiefe Infektion Tiefe der Inzision Infektion der Inzision 3 Organ Organ/Hohlraum / Infektion von Organ/ / Hohlraum Horan TC. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606 SSI-module 110 Dokument 6, Seite 41 V21-10-2015 55
Referenz Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-8 A B C 3 Kriterien, wovon das Kriterium B jeweils 3 Unterkriterien kennt Kriterium A Infektion innert 30 Tagen nach einem chirurgischen Eingriff (oder innerhalb eines Jahres, wenn ein Implantat in situ bleibt) Kriterium B Klinische Kriterien: mindestens 1 von 3 B-Kriterien nach Infektionstyp: Oberflächlich inzisionell Tief inzisionell Organ o./u. Hohlraum Kriterium C Diagnosestellung durch den Chirurgen oder den behandelnden Arzt Die Diagnose einer Infektion wird gestellt, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: A+B oder A+C oder A+B+C SSI-module 111 Dokument 6, Seite 41 Internationale Kriterien zur Diagnose einer chirurgischen Wundinfektion nach CDC: Komponenten des Kriteriums B Kriterium B: Mindestens 1 der 3 Kriterien muss jeweils erfüllt sein für eine Infektdiagnose OBERFLÄCHLICHE Infektion der Inzision TIEFE Infektion der Inzision Infektion von ORGANEN / HOHLRAUM 1 Eitriger Ausfluss aus der oberflächlichen Inzision, bestätigt durch ein positives mikrobiologisches Ergebnis oder nicht 1 Eitriger Ausfluss aus der tiefen Inzision aber nicht aus Kompartiment, Organ/Hohlraum 1 Eitriger Ausfluss aus Drainage, eingelegt in einem Kompartiment, Organ/Hohlraum 2 Kultur positiv nach aseptischer Entnahme von Ausfluss oder Gewebe von der Oberfläche der Inzision 2 Spontane Dehiszenz der Inzision ODER chirurgische Wiedereröffnung JA >38 o C ODER Schmerzen u. Druckdolenz AUSSER wenn Kultur negativ 2 Positive Kultur (aseptische Entnahme) von Ausfluss oder Gewebe von einem Kompartiment, Organ oder Hohlraum Mindestens EINES d. folgenden Zeichen: Schmerzen Schwellung 3 Rötung Überwärmung UND chirurgische Wiedereröffnung der Inzision AUSSER bei negativer Kultur aus der Inzision 3 Abszess oder offensichtliche tiefe Infektion der Inzision, dokumentiert bei erneutem Eingriff oder durch Histologie oder Radiologie 3 Abszess oder offensichtliche tiefe Infektion eines Kompartiments, Organs oder Hohlraums, dokumentiert bei erneutem Eingriff oder durch Histologie oder Radiologie KRITERIUM C Diagnose gestellt durch den behandelnden Arzt oder den Chirurgen SSI-module 112 Dokument 7, Seite 43 V21-10-2015 56
CRF: Daten zur Infektion Daten zur Infektion (sofern vorhanden) Art der Wundinfektion der Haupt-OP-Stelle oberflächliche Infektion der Inzision tiefe Infektion der Inzision Infektion v. Organen und/oder Hohlraum Infektion d. sekundären OP-Stelle ja nein Art der postoperativen Wundinfektion der sekundären OP-Stelle Datum der Diagnose (tt/mm/jjjj) / / B A oberflächliche Infektion der Inzision tiefe Infektion der Inzision Infektion v. Organen und/oder Hohlraum Diagnosekriterien B1 ja nein B2 ja nein B3 ja nein C ja nein Diagnose nach Austritt ja nein Mikrobiologische keine Kultur o. PCR angelegt Kultur/ PCR angelegt und steril bzw. negativ Kultur oder PCR Kultur/PCR positiv unbekannt C Keim 1 Keim 2 Keim 3 Erneute Hospitalis. wg. Infektion ja nein Erneuter Eingriff wegen Infektion nein percutane Drainage (Drain oder Punktion) Entfernen von Nähten oder Klammern neue Operation SSI-module 113 Spezifische CDC-Kriterien für die Diagnose einer postoperativen ENDOMETRITIS nach Kaiserschnitt: Komponenten des Kriteriums B ENDOMETRITIS Für die Diagnose einer Endometritis muss mindestens 1 der folgenden 2 Kriterien erfüllt sein KRITERIUM 1 Positive Kultur einer Flüssigkeit (inklusive Amnionflüssigkeit) oder von Gewebe aus dem Endometrium, die im Rahmen eines invasiven Eingriffs oder einer Biopsie gewonnen wurden Die Patientin weist MINDESTENS 2 der folgenden Symptome auf: KRITERIUM 2 Fieber (> 38 C) Abdominalschmerzen (ohne andere erkennbare Ursache) druckdolenter Uterus (ohne andere erkennbare Ursache) putrider Ausfluss aus dem Uterus (ohne andere erkennbare Ursache) SSI-module 114 Dokument 8, Seite 44 V21-10-2015 57
Spezifische CDC-Kriterien für die Diagnose einer postoperativen ENDOKARDITIS nach Herzklappenchirurgie: Komponenten des Kriteriums B ENDOKARDITIS BEI EINEM PATIENTEN > 1 JAHR Für die Diagnose einer Endokarditis muss MINDESTENS 1 der 2 folgenden Kriterien erfüllt sein KRITERIUM 1 Mikroorganismen kultiviert von einer Klappe oder einer Vegetation KRITERIUM 2 2A Der Patient weist MINDESTENS 2 der folgenden Zeichen oder Symptome auf: Fieber (> 38 C) Neuauftreten oder Änderung eines Herzgeräuschs (ohne andere erkennbare Ursache) Embolische Phänomene (ohne andere erkennbare Ursache), inkl. hämorrhagische palmoplantare Läsionen (Janeway-Läsionen) Typische Hautphänomene (ohne andere erkennbare Ursache): Petechien, Splinter-Hämorrhagien, schmerzhafte subkutane Knötchen an den Finger- oder Zehenendgliedern (Osler-Knötchen) Herzinsuffizienz (ohne andere erkennbare Ursache) Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (ohne andere erkennbare Ursache) 2 B UND MINDESTENS 1 der folgenden Befunde: Mikroorganismen kultiviert aus 2 oder mehr Paaren von Blutkulturen# Mikroorganismen mittels Gram-Färbung einer Herzklappe nachgewiesen, wenn die Kultur der Klappe negativ ist oder keine Kultur durchgeführt wurde Klappenvegetationen während eines invasiven Eingriffs oder bei der Autopsie nachgewiesen Positiver Antigentest aus Blut oder Urin (z.b. Antigentest für H. influenzae, S. pneumoniae oder Gruppe B-Streptokokken) Nachweis einer neuen Vegetation mittels Echokardiographie 2 C UND der Arzt beginnt eine entsprechende Antibiotikatherapie (wenn die Diagnose ante mortem gestellt wurde) NB: Kriterium 2 ist erfüllt mit mindestens 2 Punkten unter 2A und mindestens 1 Punkt unter 2B sowie dem Punkt 2C. SSI-module 115 Dokument 8, Seite 45 Spezifische CDC-Kriterien für die Diagnose einer postoperativen ENDOKARDITIS nach Herzklappenchirurgie: Komponenten des Kriteriums B ENDOKARDITIS BEI EINEM PATIENTEN 1 JAHR Für die Diagnose einer Endokarditis muss MINDESTENS 1 der 2 folgenden Kriterien erfüllt sein KRITERIUM 1 Mikroorganismen kultiviert von einer Klappe oder einer Vegetation KRITERIUM 2 2 A Der Patient weist MINDESTENS 2 der folgenden Zeichen oder Symptome auf: Fieber (> 38 C Kerntemperatur) Hypothermie (<37 C Kerntemperatur) Apnoe (ohne andere erkennbare Ursache) Bradykardie (ohne andere erkennbare Ursache) Neuauftreten oder Änderung eines Herzgeräuschs (ohne andere erkennbare Ursache) Embolische Phänomene (ohne andere erkennbare Ursache), inkl. hämorrhagische palmoplantare Läsionen (Janeway-Läsionen) Typische Hautphänomene (ohne andere erkennbare Ursache): Petechien, Splinter-Hämorrhagien, schmerzhafte subkutane Knötchen an den Finger- oder Zehenendgliedern (Osler-Knötchen) Herzinsuffizienz (ohne andere erkennbare Ursache) Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (ohne andere erkennbare Ursache) 2 B UND MINDESTENS 1 der folgenden Befunde: Mikroorganismen kultiviert aus 2 oder mehr Paaren von Blutkulturen Mikroorganismen mittels Gram-Färbung einer Herzklappe nachgewiesen, wenn die Kultur der Klappe negativ ist oder keine Kultur durchgeführt wurde Klappenvegetationen während eines invasiven Eingriffs oder bei der Autopsie nachgewiesen Positiver Antigentest aus Blut oder Urin (z.b. Antigentest für H. influenzae, S. pneumoniae oder Gruppe B-Streptokokken) Nachweis einer neuen Vegetation mittels Echokardiographie 2 C UND der Arzt beginnt eine entsprechende Antibiotikatherapie (wenn die Diagnose ante mortem gestellt wurde) NB: Kriterium 2 ist erfüllt mit mindestens 2 Punkten unter 2A und mindestens 1 Punkt unter 2B sowie dem Punkt 2C. SSI-module 116 Dokument 8, Seite 46 V21-10-2015 58
Spezifische CDC-Kriterien (2014) für die Diagnose einer PROTHESEN- ASSOZIIERTE INFEKTIONEN (Hüfte oder Knie) PROTHESEN-ASSOZIIERTE INFEKTIONEN (Hüfte oder Knie) Zur Diagnose einer Gelenkinfektion oder Bursitis muss mindestens 1 der 3 untenstehenden Kriterien erfüllt sein KRITERIUM 1 Mindestens zwei positive Kulturen aus dem periprothetischen Gebiet (Gewebe oder Flüssigkeit) mit identischen Mikroorganismen # KRITERIUM 2 Vorliegen einer mit dem Gelenk kommunizierenden Fistel Vorliegen von MINDESTENS 3 der folgenden Minor-Kriterien: KRITERIUM 3 CRP-Erhöhung (CRP >100 mg/l) ODER* Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSR >30 mm/h) Synovialflüssigkeit mit >10'000 Leukozyten/μL ODER mit positivem Streifentest & (Leukozyten-Esterase) mit 2 (++) oder mehr Kreuzen >90% polymorphnukleäre neutrophile Granulozyten in der Synovialflüssigkeit Histologischer Nachweis von >5 polymorphnukleären neutrophilen Granulozyten pro Gesichtsfeld (400-fache Vergrösserung) im periprothetischen Gewebe Einzelne positive Kultur aus dem periprothetischen Gebiet (Gewebe oder Flüssigkeit) SSI-module 117 Dokument 7, Seite 47 CRF: Daten zur Infektion SSI-module 118 Dokument 8, Seite 49-51 V21-10-2015 59
Methode 1. Einschlusskriterien 2. Variablen des Fragebogens 3. Diagnostische Kriterien für eine Infektion 4. Achsen der Datenerhebung Validierung der Methode durch Spitalbesuche SSI-module 119 Wie und wo finde ich alle die Informationen für Einschluss und klinische Überwachung der Fälle? SSI-module 120 V21-10-2015 60
1 Einschluss Operation Patient Follow-up nach Entlassung 4 4 Achsen 2 3 Follow-up während dem Aufenthalt SSI-module 121 Einschluss Operation Patient + Follow-up während dem Aufenthalt + Follow-up nach Entlassung 1 2 3 4 Einschluss des Patienten, Erhebung der Daten zur Operation und zu den Patientencharakteristika Klinischer Verlauf, Daten aus Krankenakte Klinischer Verlauf, Daten aus Pflegedokumentation Verlauf nach Austritt, Daten aus Telefoninterview (und allenfalls sekundär vom Hausarzt) SSI-module 122 V21-10-2015 61
Achse 1: Einschluss des Patienten, Daten zur Operation und zu den Patientencharakteristika Operationsbericht Codierung der Intervention! nicht immer identisch wie im Operationsprogramm! Wundklasse Zusätzliche Interventionen (neben dem Haupteingriff), Implantate, Notfall? SSI-module 123 Achse 1: Einschluss des Patienten, Daten zur Operation und zu den Patientencharakteristika Anästhesieprotokoll ASA-Score Operationsdauer von Schnitt bis Wundnaht Antibiotikaverabreichung SSI-module 124 V21-10-2015 62
Achse 2: Verlauf während der Hospitalisation, Daten aus der Pflegedokumentation Wundheilung, Lokalbefund Äusserungen (Beschwerden) des Patienten Temperaturkurve Verordnung von Antibiotika Veranlassung von Untersuchungen (Radiologie, Punktionen...) im Zusammenhang mit dem Eingriff SSI-module 125 Achse 3: Verlauf während der Hospitalisation, Daten aus der Krankengeschichte Laborresultate (Mikrobiologie, Hämatologie, Chemie) Histologiebefunde (Wundklasse!) Radiologiebefunde (CT, MRI, Ultraschall) Andere Berichte (OP-Berichte von Reoperationen, invasive Untersuchungen) Austrittsbericht bzw. Überweisungsschreiben (Kriterium C) SSI-module 126 V21-10-2015 63
Liste der systematisch zu konsultierenden Dokumente Operationsprogramm (allenfalls Eintrittsliste) Operationsbericht Anästhesieprotokoll Histologiebefunde Pflegedokumentation: Temperaturkurve, Antibiotikaverabreichung, (mikro)biologische Untersuchungen (CRP, Leukozyten, Abstriche, Punktionen), RX (CT Scan, Ultraschall), Wunddokumentation und Drainagen, Äusserungen (Beschwerden) des Patienten Medizinische Dokumentation: med. Notizen, Verordnung von Antibiotika, Veranlassung und Resultate von RX Untersuchungen, Untersuchungsberichte und -befunde, Behandlung bei Austritt, Austrittsbericht / Verlegungsbericht Sprechstunde / Kontrolle nach Austritt SSI-module 127 Achse 4: Verlauf nach Austritt, Daten aus dem Telefoninterview Nachbefragung 1 Monat nach Austritt bei Eingriffen ohne Implantat Nachbefragung 1 Monat und nach 1 Jahr nach Austritt bei (orthopädischen) Eingriffen mit Implantat (Hüft- und Knie- TP) oder bei Herzchirurgie mit Sternotomie und/oder Fremdmaterial, und Laminektomie (Diskusprothese) Telefon unter Zuhilfenahme eines standardisierten Fragebogens, minimal 5 Kontaktversuche Ergänzende telefonische Erkundigungen bei den behandelnden Ärzten bei Verdacht auf SSI SSI-module 128 V21-10-2015 64
1. Hatten Sie seit Ihrem Spitalaustritt Fieber? ja, nämlich: o C nein (wenn nein, weiter mit Frage 5) ohne den Arzt aufzusuchen und wahrscheinlich ohne Zusammenhang mit meiner Operation wahrscheinlich im Zusammenhang mit meiner Operation (Schmerzen, Rötung, lokaler Ausfluss), aber ich habe meinen Arzt (noch) nicht konsultiert laut meinem Arzt ohne Zusammenhang mit meiner Operation laut meinem Arzt im Zusammenhang mit meiner Operation Kommentare: 2. Haben Sie Ausfluss oder Eiter aus der Operationsnarbe festgestellt oder haben Sie Rötung, Überwärmung, Schwellung oder Schmerzen bemerkt, welche Ihnen abnormal vorgekommen sind? Rötung : ja nein Überwärmung : ja nein Schwellung : ja nein Schmerz : ja nein Ausfluss : ja nein ja nämlich : Beschreibung : 3. Haben Sie seit Ihrem Spitalaustritt Antibiotika erhalten? nein weiss es nicht ja, aber wegen Beschwerden ohne Zusammenhang mit meiner Operation ja, wegen Beschwerden, die sicher oder vielleicht in Zusammenhang mit meiner Operation stehen Ja, nämlich: Kommentare: 4. Sind Sie einverstanden, wenn wir Ihren Arzt kontaktieren? ja nein SSI-module 129 Dokument 9, Seite 54-56 Elemente der Validierung Im Falle einer Infektion oder eines Infektverdachts, dokumentieren Sie: Kopien der Akten, die die Infektion dokumentieren Oder Handnotizen, die die Situation beschreiben Beschreibung der CDC-Kriterien, basierend auf klinischen, radiologischen oder anderen Kriterien Signatur und Datum der medizinischen Validierung Archivierung SSI-module 130 V21-10-2015 65
Elemente der Validierung Qualität der Telefoninterviews Gründlichkeit der Informationssuche im Falle eines Verdachts Anwendung der Diagnosekriterien Validierung durch verantwortlichen Arzt SSI-module 131 Validierung von den Spitälern Validierung: Anfang Oktober 2012 15 «case reviews» zufällig (davon 5 Infektionen) Detaillierter Bericht über den Prozess und die Ergebnisse der Überprüfung mit Fragebogen Score von 0 zu 50 (9 gewichtete Items) > 134 Spitäler wurden schon besucht SSI-module 132 V21-10-2015 66
Information / Help Line www.swissnoso.ch ssi.swissnoso@hopitalvs.ch (MC. Eisenring, Projektleiterin) stefan.kuster@swissnoso.ch (PD Dr. S. Kuster) SSI-module 133 Fragen? SSI-module 134 V21-10-2015 67