Diagnostik ADHS bei Erwachsenen

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1 Diagnostik ADHS bei Erwachsenen Prof. Dr. med. Dominique Eich-Höchli ADHS Symposium Waldau Bern Bern, den

2 Agenda ADHS-Diagnose Diagnose bei Erwachsenen ist jung (Vergleich zur Depression) Diagnostik von ADHS, Prävalenz Symptomatik, Symptommigration und Langzeitverlauf ADHS Subtypen und Variationen Workshop 3: am Nachmittag Differenzialdiagnostik Fallbeispiele Diskussion

3 Kleiner Kanon der Depressionsdiagnostik Aristoteles v. Chr.: Melancholie Galen n. Chr.: Konstitutionspsychologie: Pykniker mit manisch-depressiver Krankheit assoziiert Kraepelin 1889 : Depression vs. manisch-depressives Irresein ICD-9: Reaktive vs. endogene vs. organische Depression P. Kielholz, 1973: Larvierte Depression ICD-10, 1990 : Affektives Spektrum F3 J. Angst, 1996: Rekurrierende, kurze Depression L. Judd, 2002: Subthreshold depression

4 ICD-10: Multiaxiales System Depressives Spektrum nach ICD 10 F3 F31 F32 F33 F34 F38 Affektive Störungen Bipolare Störung - gegenwärtig depressive Episode - gegenwärtig gemischte Episode Depressive Episode - gegenwärtig leichte / mittelgradige / schwere Episode - ohne / mit somatischen Symptomen * - ohne / mit psychotischen Symptomen - synthyme / parathyme Wahngedanken und Halluzinationen Rezidivierende depressive Episoden Anhaltende affektive Störungen - Zyklothymia - Dysthymia Andere affektive Störungen - Rezidivierende kurze depressive Störung (F38.10 = RBD)

5 Symptomatik depressiver Störungen (F 32) Leitsymptome für f r den Hausarzt * Früherwachen Morgentief Libidoverlust Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit Appetit- und Gewichtsverlust Interesselosigkeit Mangelnde emotionale Reaktionsfähigkeit * Somatisches Syndrom nach ICD-10: mindestens 4 Symptome

6 Behandlungsphasen der Depression asymptomatisch Symptom Syndrom Ansprechen Response Remission X X vollständige Gesundung Rückfall Rezidiv Relapse X Recurrence Residual Behandlungsphasen Behandlungsdauer Akuttherapie Erhaltungsth. bis zur Remission 2 ca 6 Monate 2 Rezidivprophylaxe ggf. über Jahre 2 1 modifiziert nach Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl): AWMF Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften; Leitlinien der DGPPN).

7 ADHS: Geschichte 1846 Hoffmann: Zappel Zappel-Philipp 1902 Still: Defect in moral control 1947 Strauss+Lehtinen: Minimal Brain Dysfunction 1957 Laufer: Hyperkinetic Impulse Disorder 1960 Chess: Hyperactive Child Syndrome 1968 DSM-II: Hyperkinetic Reaction of Childhood 1972 Douglas: Deficits in sustained Attention 1980 DSM-III: Attention-Deficit Disorder (ADD) 1987 DSM-III III-R: Attention-Deficit Hyperactivity D Barkley/Wender: ADHD-Persistence in Adults 1994 DSM-IV: Attention ttention-deficit/ eficit/ Hyperactivity Disorder isorder (bei uns: ADHS)

8 ADHS - Nomenklatur Zappelphilipp Hanns Guck-in in-die-luft Frühkindliches POS Aufmerksamkeits-Defizit Defizit- Störung Hyperkinetic Reaction of Childhood Hyperkinetic Syndrome Hyperactive Child Syndrome Minimal Brain Damage Minimal Brain Dysfunction Minimal Cerebral Dysfunction

9 Abkürzungen Vielzahl unterschiedlicher, z.t. verwirrender Abkürzungen: ADD, ADHD, ADS, ADHS,, HKS, POS u.a.m. Hintergrund historisch bedingt deutsche oder englische Abkürzungen konzeptuelle Uneinigkeit bzw. unterschiedliche Schwerpunktsetzung

10 Die (neue) WHO-Studie hat errechnet, dass ADHS einen Menschen in seiner Leistungsfähigkeit derart einschränkt, dass er von der erbrachten Leistung pro Jahr einen Monat weniger arbeitet als Nichtbetroffene. NZZ am Sonntag

11 NZZ as

12 HKS und ADHD ICD ICD-8 (1974) Hyperkinetisches Syndrom der Kindheit (308.3) ICD-9 (1979) Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters (314) mit Entwicklungsrückstand / mit Störung des Sozialverhaltens ICD-10 (1991) : HKS Hyperkinetische Störung (F90) ADHS (F90.0) Unaufmerksamkeit (6/9); Überaktivität (3/5); Impulsivität (1/4) DSM DSM-III (1980): ADD Attention-Deficit-Disorder (314) DSM-III-R (1987): ADHD Attention-deficit-Hyperactivity- Disorder (314.01); 8/14 Kriterien Schweregrad: leicht / mittel / schwer Ausschlusskriterien: Autismus DSM-IV (1994); ADHD Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (314); Kriterien: 6/9 + 6/9 combined / inattentive / hyperactiveimpulsive Type / ADHD NOS

13 Entwicklungslinien von ADHS Unaufmerksamkeit Impulsivität Hyperaktivität Komorbidität < 7j. 7-14j j j. >25j. St. Stahl, 2008

14 Wenn Kinder erwachsen werden... Berufsausbildung / Studium Einstieg ins Berufsleben / Anstellung sozioökonomischer Status / soziale Anerkennung Bürgerpflichten: Gesetze, Verkehrsregeln einhalten; Steuern zahlen Freizeitaktivitäten Verlassen der Herkunftsfamilie Partner-Beziehungen / Familiengründung Konsumgewohnheiten

15 Prävalenz-Parameter Parameter Administrative vs. epidemiolog. Prävalenz Untersuchungsinstrumente: Rating-Skalen vs. Diagnostische Kriterien Diagnosen-Konstrukte (Leitsymptome) Selbst- vs. Fremdrating (Lehrer /Eltern) Alter bzw. Dauer der Störung (HK ) Untergruppen: ADS+H vs. ADS-H Gesundheitliche Probleme / IQ Sozioökonomischer Status Komorbiditäten ten

16 Präv.. I Prävalenz von ADHS: USA Epidemiologie des Kindesalters Kinder im Schulalter 2-18% Persistenz ins Erwachsenenalter Manuzza et al. 1990, 1993 ~ 50% Weiss et al. 1984, Weiss & Hechtmann, 1993 ADHS-Epidemiologie bei Erwachsenen Murphy und Barkley, 1996: 4.7% DuPaul et al., 1997: 4.5% Heiligenstein et al., 1997: 4.0% Faraone et al., 2005 (subthreshold)) % NCS-R, Kessler et al., % WHO, Fayynard et al., 2007 (konservativ) 3.4% Prävalenz bei Erwachsenen: ca. 4% ( ( 9.8 Mio.)

17 Präv.. II Ad: Prävalenz ADHS beim Erwachsenen 2.9% eng gefasste Kriterien (DSM( DSM-IV-Kriterien im Kindes- und Erwachsenenalter) 16.4% weit gefasste Kriterien (unterschwellige Störung) Untersuchung in derallgemeinbevölkerung (n=996) Faraone & Biederman, % geschlechts- und altersunabhängig National Comorbidity Survey Replication (n=2399) Kessler et al., % (Range %), konservative Schätzung WHO-Studie in 10 Ländern Fayynard et al., 2007

18 Problematik der retrospektiven Diagnostik fehlende oder unscharfe Kindheitserinnerungen: milde Formen (subthreshold) kein Krankheitswert Berkson Effekt: Zuweisung zur Abklärung hängt vom Schweregrad der Störung ab (administrative Prävalenz) D. Eich, 2010

19 Leitsymptome adulter ADHS nach P. Wender 1. Aufmerksamkeitsstörung 2. Motorische Hyperaktivität 3. Affektlabilität (zykloid) 4. Desorganisation in Verhalten und Aktivitäten 5. Mangelhafte Affektkontrolle (Wutausbrüche) 6. Impulsivität (Dazwischenreden) 7. Emotionale Überreaktionen P. Wender, Oxford University Press, 1995

20 ADHS Erwachsene (Utah Kriterien n. Wender, 1995) Obligatorische Aufmerksamkeitsstörung Hyperaktivität Fakultative Kriterien (mindestens 2) Affektive Labilität Temperament Emotionale Ueberreagibilität (Stressintoleranz) Desorganisation Impulsivität Verschiedene Kombinationen möglich Keine diagnostischen Subtypen

21 DSM-IV-TR-Kriterien Symptome des Aufmerksamkeitsdefizits nach DSM IV Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen Krause und Krause, ADHS im Erwachsenenalter, 2. Auflage, 2005 Symptomwandel im Erwachsenenalter Mangelnde Konzentration beim Durchlesen schriftlich fixierter Aufgaben und Arbeitsanweisungen; bei mündlicher Auftragserteilung Unfähigkeit, so lange konzentriert zu bleiben, bis die Handlungsanweisungen verinnerlicht sind Subjektiv langweilige Aufgaben wie Routinearbeiten am Arbeitsplatz, regelmässige Arbeitsabläufe oder uninteressant erscheinende Aufträge lösen eine erhöhte Ablenkbarkeit aus und führen damit zum Wechsel der Tätigkeit, wichtige und unwichtige Dinge sind gleichrangig Erwachsene sind häufig mit eigenen Gedanken beschäftigt, oft noch von Vorkommnissen beeindruckt, bei denen scheinbar etwas schlecht gelungen ist, und haben deshalb kein Ohr für die Umgebung

22 DSM-IV-TR-Kriterien Symptome des Aufmerksamkeitsdefizits nach DSM IV Führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende führen Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren Vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern Symptomwandel im Erwachsenenalter Erwachsene erfassen die Aufgabenstellung nur unvollständig und fühlen sich schnell von zu erledigender Arbeit überfordert; weil keine Gliederung der Arbeit vorgenommen werden kann, wechseln sie deshalb zu anderer interessant erscheinenden Tätigkeit Mangelnder Überblick bei der Organisation von Arbeiten, Wichtig und Unwichtig werden bei der Planung von Arbeitsabläufen nicht beachtet Mangelnde Fähigkeit zur Gliederung von Arbeitsabläufen führt zu schnell eintretenden Überforderungsgefühlen, häufiger Stimmungswechsel verhindert konstante Arbeitsleistung, dies bedingt eine oft zu beobachtende Selbstwertentwertung Krause und Krause, ADHS im Erwachsenenalter, 2. Auflage, 2005

23 Symptome des Aufmerksamkeitsdefizits nach DSM IV Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt Lässt sich öfter durch äussere Reize leicht ablenken Ist bei Alltagsaktivitäten häufig vergesslich Krause und Krause, ADHS im Erwachsenenalter, 2. Auflage, 2005 DSM-IV-TR-Kriterien Symptomwandel im Erwachsenenalter Unfähigkeit, sich an Handlungen zurückzuerinnern (z.b.: Wo habe ich meinen Schlüssel abgelegt?), bei starker Reizoffenheit; Verlust der Fähigkeit, geplant vorzugehen; keine Erinnerung an Ausgangssituationen, damit verbunden der Eindruck, sich ständig in einer unvorhergesehener Situation zu befinden Hohe Ablenkbarkeit bei grosser Reizoffenheit durch schlecht steuerbare Konzentration und Fokussierung auf die Gesprächs- oder Arbeitssituation Häufig vorhandenes Gefühl, an vorzeitigem Alzheimer zu leiden, weil der Tagesablauf als eine Aneinanderreihung von unvorhersehbaren Ereignissen wahrgenommen wird und damit die eigentlich geplanten Vorhaben in Vergessenheit geraten

24 Unaufmerksamkeit: Symptommigration Viele Erwachsene kompensieren ihre Aufmerksamkeitsprobleme DSM-IV Symptomenbereiche Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten ist schwierig hört nicht zu kann nicht durchhalten kann nicht organisieren verliert wichtige Gegenstände leicht ablenkbar, vergesslich ADHD - Erwachsenen- Symptome Schwierigkeiten Aufgaben zu beginnen und abzuschliessen Wechsel zu einer anderen Aufgabe, wenn erforderlich Kompensationen: selbst-gewählter Lebensstil Unterstützungen aller Art

25 DSM-IV-TR-Kriterien Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität nach DSM IV Zappelt häufig mit Händen und Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum Steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben) Symptomwandel im Erwachsenenalter Erwachsene wippen mit den Füssen, lassen häufig das ganze Bein zittern, trommeln mit den Fingern auf den Tischplatten oder Armlehnen von Stühlen, gelegentlich verknoten sie ihre Beine oder schlingern sie um Stuhlbeine, um die motorische Unruhe zu kontrollieren, sie schlagen beim Sitzen ein Bein unter und haben oft Probleme mit Nägelkauen Erwachsene vermeiden Langstreckenflüge, weil sie die erzwungene körperliche Ruhe nicht ertragen; Restaurant-, Theater- und Kinobesuche führen zu grosser innerer Anspannung, weil wenig Gelegenheiten zu Bewegung existiert Erwachsene lieben Berufe mit der Möglichkeit sich zu bewegen; sie sind häufig in Aussendienstpositionen mit wechselnden Gesprächspartnern oder Orten zu finden, sie verzichten ungern auf ihr Handy, sie brauchen viele Reizquellen, sie möchten sich durch die Aussenreize stimulieren

26 DSM-IV-TR-Kriterien Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität nach DSM IV Hat häufig Schwierigkeiten ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten zu beschäftigen Ist häufig auf Achse oder handelt oftmals, als wäre er/sie getrieben Redet häufig übermässig viel Symptomwandel im Erwachsenenalter Erwachsene treiben gerne Sportarten, die mit Risiko verbunden sind, wie Drachenfliegen, Bungee-Jumping oder Motorradfahren; die extreme Reizsituation führ zu einer intensiven Konzentrationsleistung, was von den Betroffenen als angenehm erlebt wird Hektisches Rennen vermittelt ein Gefühl von Lebendigkeit, deshalb auch der Versuch, ständig mehrere Arbeiten gleichzeitig zu bewältigen; das Hasten von Arbeit zu Arbeit entlastet von starker innerer Unruhe Die Sprechweise ist oft schnell und undeutlich, wird von der Umgebung häufiger als aggressiv erlebt, Gesprächspartner kommen kaum zu Wort, da der Betroffene schnell auf ein Thema hyperfokussiert ist, Smalltalk wird als langweilig empfunden Krause und Krause, ADHS im Erwachsenenalter, 2. Auflage, 2005

27 DSM-IV-TR-Kriterien Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität nach DSM IV Platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist Kann nur schwer warten bis er/sie an der Reihe ist Unterbricht und stört andere häufig (platzt z.b. in Gespräche oder in Spiele anderer herein) Symptomwandel im Erwachsenenalter Die überbordernde Ideen müssen schnell formuliert werden, bevor sie vergessen sind, es fehlt wie bei Kindern das Stop Listen Go Die andauernde innere Spannung äussert sich in Ungeduld gegenüber der Langsamkeit anderer, betroffene Mütter leiden unter der langsamen Auffassungsgabe ihrer Kinder bei den Hausaufgaben; Schlangenstehen oder Stau beim Autofahren führen zu aggressiven Verhaltensweisen Mischt sich ungefragt in Gespräche ein. Wenn ein Betroffener selbst nicht handeln soll, kommt in ihm schnell eine innere Unruhe auf, die dazu verleitet, die Arbeit selbst zu übernehmen. Beispiel: die tüchtige Mutter, deren Tochter keine Chance erhält, eigene Fertigkeiten zu entwickeln Krause und Krause, ADHS im Erwachsenenalter, 2. Auflage, 2005

28 Hyperaktivität: Symptommigration Zielloser Antrieb und Unruhe / Hyperaktivität wandeln sich oft zu innerer Unruhe DSM-IV Symptombereiche Zappeln, Herumrutschen kann nicht sitzen bleiben Herumrennen, Klettern kann nicht ruhig spielen oder arbeiten auf Achse / getrieben von innerem Motor redet übermässig viel ADHD - Erwachsenen- Symptome oft eher gefühlt als manifest Aktivität kann Beziehungen belasten Kompensationen: selbstgewählte, sehr aktive Arbeitsstellen viele / wechselnde Arbeitsplätze; viele Stunden

29 Impulsivität: Symptommigration Impulsivität im Erwachsenenalter beinhaltet oft schwerwiegendere Konsequenzen DSM-IV Symptomenbereiche mit Antworten herausplatzen nicht warten können, aus der Reihe tanzen Unterbrechen und Stören anderer ADHD - Erwachsenen- Symptome geringe Frustrationstoleranz Anstellungen schmeissen impulsive Entscheidungen in Beziehungen Affektdurchbrüche / Wutanfälle rücksichtsloses Fahren/ Verkehrsunfälle Nikotinkonsum bzw. Kaffeekonsum

30 Persistenz ADHS ins Erwachsenenalter Persistenz von syndromaler ADHS ins Erwachsenenalter zwischen 35% und 50%. Nur bei etwa 60 % der Kinder mit ADHS ist mit 20 Jahren eine syndromale Remission erreicht, d.h. dass nicht mehr alle DSM- Kriterien erfüllt sind. Darüber hinaus leiden auch diejenigen Personen, bei denen die diagnostischen Kriterien nicht erfüllt sind, an erheblichen funktionellen Störungen. Nur 10% sind voll remittiert.

31 Formen der Remission syndromale Remission Verlust des vollen diagnostischen Status Subsyndromale (subthreshold)) Remission (~ Residuum) Verlust der meisten ADHD-Symptome funktionelle Remission Verlust des diagnostischen Subthreshold- Status mit funktioneller Genesung Keck et al, Am. J. Psychiatry, 1998

32 Subtypen von HKS und ADHS nach ICD-10 F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung = ADHS (ohne Störung des Sozialverhaltens) F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F90.8 Andere hyperkinetische Störung F90.9 Nicht näher bez. hyperkinetische Störung F98.8 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität Ausschluss: tiefgreifende Entwicklungsstörung manische Episode depressive Episode Angststörung F84 F30 F32 F41

33 Subtypen ADHD nach DSM-IV IV-TR Predominantly Inattentive Type Predominantly Hyperactive-Impulsive Type Combined Type In Partial Remission ADHD NOS Ausschluss: tiefgreifende Entwicklungsstörung Schizophrenie / andere psychot. Störung; nicht besser erklärt durch eine andere psychische Störung (z.b. affektive Störung)

34 ADHD : DSM-IV IV-TR Diagnose Symptome (einige) müssen: A maladaptiv und dem Entwicklungsstand nicht angepasst + mindestens 6 Monate vorhanden sein B schon vor dem 7. Altersjahr vorhanden sein C D in > 2 Settings (z.b. in sozialem, schulischem oder beruflichem Bereich) vorkommen klinisch bedeutsame Behinderung haben E durch eine andere Störung nicht besser erklärt werden DSM-IV IV-TR, 2000

35 Langzeitverlauf von ADHS/ I ev. entwicklungsbedingte Varianz von ADHS- Symptomen im Lebensverlauf Viele Jugendliche werden ab der Adoleszenz genügend Symptome verlieren, so dass sie die diagnostischen Kriterien nicht mehr voll erfüllen. Viele werden ihre Symptomatik bis ins Erwachsenenalter behalten (Persistenz der ADHS- Symptome), was zu Behinderungen führt. 50% der Erwachsenen berichtet über ein signifikantes Ausmass von Hyperaktivität/ Impulsivität; 90% über deutliche Unaufmerksamkeit. Wilens TE, Dodson W, 2004

36 DSM-IV IV-TR: Langzeitverlauf von ADHD / II In Partial Remission (314.00, ) Erwachsene, welche als Kind die diagnostischen Kriterien erfüllt haben, jedoch das volle diagnostische Spektrum auswachsen, aber weiterhin Symptome und Behinderungen aufweisen. ADHD NOS (314.9) Erwachsene mit einer klinisch bedeutsamen Behinderung, v.a. Aufmerksamkeitsstörung, welche die vollen Diagnose- Kriterien nicht erfüllen; jedoch mit einem Verhaltensmuster gekennzeichnet durch: Nicht in die Gänge kommen, Tagträumen und Hypoaktivität. Erwachsene, welche v.a. eine Aufmerksamkeitsstörung haben, und die vollen Diagnose-Kriterien erfüllen, jedoch erst mit 7 Jahren. Biederman, Mick, Faraone, Am J Psychiatry, 2000

37 ADHD in Adults with Variations Full Late-Onset ADHD: full DSM-IV criteria for ADHD onset of some symptoms < 7y ADHD: full DSM-IV criteria for ADHD no age-at at-onset criterion (7 12y) Subthreshold ADHD: never DSM-IV criteria for ADHD chronic history of 3 hyperactive-impulsive impulsive symptoms 3 inattentive symptoms Faraone SV et al., 2006, Am J Psychiatry; 163:

38 Proportion of (adult( adult) subjects at risk of comorbid psychiatric disorders in each proband /I Faraone SV et al., Am J Psychiatry 2006; 163:

39 Faraone SV et al., Am J Psychiatry 2006; 163: /II

40 Faraone SV et al., Am J Psychiatry 2006; 163: /III

41 Krankheitskonzept von ADHS Ursachen +/- Pathogenese +/- Pathologie und Dysfunktion +/- Klinisches Syndrom ++ Verlauf ++ Ergebnis + Therapieantwort + Falls die obigen, epistemiologischen Kriterien nicht erfüllt sind, wäre die Diagnose als Arbeitshypothese zu verstehen. N. Sartorius, CINP Paris, 2004

42 Nykänen springt wieder Der erfolgreichste Skispringer aller Zeiten, Matti Nykänen (44), der zuletzt durch Alkoholexzesse und eine Verurteilung wegen Totschlages auffiel, bereitet sich auf die Senioren-WM im Februar 2007 vor. Beim ersten Sprung seit 15 Jahren hüpfte der Finne 30 m..ch 22.Oktober 2007 Vgl.: Simon Amman am : 105 m/108 m auf der Normalschanze

43 Agenda ADHS-Diagnose Diagnose bei Erwachsenen ist jung (Vergleich zur Depression) Diagnostik von ADHS, Prävalenz Symptomatik, Symptommigration und Langzeitverlauf ADHS Subtypen und Variationen Workshop 3: am Nachmittag Differenzialdiagnostik Fallbeispiele Diskussion

44 0 Auftreten von Störungen Komorbidität Differentialdiagnose ADHS fi Schizophrenien fi Angststörungen fi Alkohol- + Drogenmissbrauch / -abhängigkeit fi Tourette / Tics fi Störungen des Sozialverhaltens fi Lernstörungen fi Persönlichkeitsstörungen fi Entwicklungsstörungen fi Affektive Störungen fi Soziale Anpassungsstörungen / Delinquenz / Verhaftungen fi Schul- und Ausbildungsschwierigkeiten Soziale Auswirkungen fi Probleme bei der Organisationvon Alltagspflichten fi Probleme am Arbeitsplatz 18 fi Instabile Beziehungen fi Erziehungsprobleme D. Eich, 2009