Karin Diez, Kunibert Lennerts. 1. Einleitung

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1 Lebenszykluskostenanalyse des Operations-Bereichs im Krankenhaus Spannungsfeld zwischen Fixkosten und Betriebskosten bei Leistungsvergütung durch ein Fallpauschalensystem Karin Diez, Kunibert Lennerts 1. Einleitung Der OP-Bereich gehört mit zu den kostenintensivsten Funktionseinheiten im Krankenhaus. Durch die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems in Deutschland und dem damit verbundenen Kostendruck wächst die Notwendigkeit, die Ressource OP optimal zu nutzen und zu betreiben. Dabei stellt sich die Frage nach den Kosten für die Bereitstellung der für die Operation notwendigen Umgebung, bei der das Verhältnis von Fixkosten und Betriebskosten eine besondere Rolle spielt. Dieser Beitrag beinhaltet die Lebenszykluskostenanalyse für den OP-Bereich am Beispiel von vier Krankenhäusern in Deutschland. Dabei werden für den Betrieb die Kosten der medizinischen und nicht medizinischen Infrastruktur für den OP in Facility Management Leistungen gegliedert und hinsichtlich ihrer direkten Kostenrelevanz bewertet. Weiterer Schwerpunkt liegt auf der Untersuchung von Kostentreibern. Die abschließende Verknüpfung der Kosten zu Leistungsdaten aus dem Primärprozess ermöglicht die Einordnung der Fix- und Betriebskosten innerhalb der Vergütung des Fallpauschalen- Systems. Motivation dieses Beitrags ist die ganzheitliche Betrachtung der Funktionseinheit OP mit dem Ziel der gesteigerten Kostentransparenz für technische Leiter, Controlling und Management im Krankenhaus. 2. Methodik Grundlage für diese Arbeit ist die Erhebung und Analyse der Personal- und Sachkosten für die medizinische und nicht medizinische Infrastruktur für den Operationsbereich in vier Krankenhäusern für das Bezugsjahr 2005 bzw Die erhobenen Kosten werden nach Facility Management Produkten gegliedert. Gleichzeitig wird die Primärleistung der Operationsbereiche anhand der Art (nach ICPM) und Anzahl der im Bezugsjahr erbrachten Operationen abgelegt, einschließlich der abgerechneten DRG für die stationär erbrachten Leistungen und zugehörige Primärprozessdaten bezüglich der Operationszeiten. Die Kostentreiber für die einzelnen relevanten Produkte werden diskutiert und für ein Bezugsmodell festgelegt. Anhand der Realdaten der Krankenhäuser wird für zwei ausgewählte Standardoperation der Kostenanteil der Einzelprodukte im Modell dargestellt und mit den gesetzlichen Kostenvorgaben verglichen. 3. Lebenszykluskosten des Krankenhauses Die Lebenszykluskostenanalyse beinhaltet die Erfassung der gesamten Kosten über den Lebenszyklus einer Immobilie, angefangen von den Planungs- und Erstellungskosten, über die Nutzungskosten bis hin zu den Kosten für den Abriss und die Entsorgung (vergleiche [8]). Entsprechend der Funktion von Gebäuden bzw. der Nutzung seiner Flächeneinheiten sind diese Kosten unterschiedlich (vergleiche [9]). Diese Arbeit konzentriert sich auf die Betriebs-Phase im Lebenszyklus des OP-Bereichs im Krankenhaus und damit auf die Erhebung der Nutzungskosten. Diese Kosten entsprechen der Definition gemäß dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus den Personal- und Sachkosten der medizinischen und nicht medizinischen Infrastruktur (vergleiche [3] Anlagen S.20). Dazu werden die Nutzungskosten in Anwendung eines produktorientierten Ansatzes (vergleiche [1]) in 29 Facility Management (FM) Produkte gegliedert. Abbildung 1 gibt eine Übersicht über die Produkte und ihre Zuordnung.

2 Abbildung 1 Eine besondere Rolle spielt dabei das Produkt Bereitstellung, das auch als Kaltmiete bezeichnet wird. Im Krankenhaus werden die Investitionskosten in Deutschland nach dem Modell der dualen Finanzierung (vergleiche [2]) von den übrigen Kosten getrennt betrachtet, da ihre Finanzierung aus Fördermitteln der Länder vorgesehen ist. Das Produkt Bereitstellung/Kaltmiete enthält in der Hauptsache die jährliche Abschreibung der Investitionskosten, sowie Aufwendungen für gebäudebezogene Versicherungen und Steuern. Der Kostenanteil am gesamten FM-Kostenvolumen liegt für die Kaltmiete im Durchschnitt bei ca. 40%. Diese Kosten sind nicht relevant für die Vergütung von stationären Krankenhausleistungen innerhalb des deutschen Fallpauschalensystems (vergleiche [3] S. 43).

3 Abbildung 2 Abbildung 2 gibt einen Überblick über den durchschnittlichen Anteil der FM Produktkosten für eine Stichprobe von 15 Krankenhäusern je Produkt. Dabei wurden die Kosten der Kaltmiete aus der Betrachtung ausgenommen. Es ergibt sich eine Übersicht von 10 Produkten, die jeweils einen Kostenanteil von über 5% haben. In der Summe verursachen sie 75% der Gesamtkosten. Die höchsten Kosten verursacht mit 14% die Speisenversorgung, gefolgt von der Reinigung mit 12%. Der Block Instandhaltung umfasst insgesamt 26% der Kosten. Dabei ist zu Beachten, dass die Kosten für die Instandhaltung der medizintechnischen Anlagen als Fixkosten, die unabhängig vom Betrieb und der Kapazitätsauslastung sind, betrachtet werden können. Wartungs- und Instandhaltungszyklen sind weitgehend gesetzlich geregelt und unabhängig von der realen Nutzungsdauer. 4. Kosten im OP-Bereich Für den OP-Bereich ergibt sich eine andere Kostenverteilung. Abbildung 3 zeigt die durchschnittliche Kostenverteilung der FM Kosten für den OP-Bereich aus einer Stichprobe von 4 Krankenhäusern.

4 Abbildung 3 41% der Kosten werden durch das Produkt Sterilgutversorgung verursacht. Die Sterilgutversorgung hat für das gesamte Krankenhaus betrachtet keinen relevanten Kostenanteil, für den OP ist sie jedoch ganz entscheidender Kostenfaktor. 21% der Kosten werden durch die Reinigung verursacht, gefolgt von der Instandhaltung der Medizintechnik mit 13%, der Instandhaltung des Gebäudes mit 10%, sowie der Wäscheversorgung mit 6% Kostenanteil. Diese 5 Produkte machen in der Summe einen Anteil von 91% der Gesamtkosten des OP-Bereichs (ohne Berücksichtigung der Kaltmiete) aus. Die sonstigen 9% verteilen sich auf die Produkte Strom-, Kälte-, Wärme- und Wasserversorgung, Instandhaltung der Technischen Anlagen, DV-Dienste, Technische Serviceleistungen, Sicherheitsdienste, sowie zu minimalem Anteil auf die Abfallentsorgung, Außenanlagen und Büromaterialien. Strom-, Kälte-, Wärme- und Wasserversorgung machen einen Anteil von ca. 3% der Kosten aus. Dabei ist zu bemerken, dass in keinem der Häuser der jeweilige Verbrauch direkt per Zähler erfasst wird. Der Verbrauch wird für die Wärmeenergie und den Wasserverbrauch über Flächenanteile und für letzteres zusätzlich über einen Personenschlüssel hochgerechnet, für den Stromverbrauch wird ebenfalls die Fläche als Bezugsgröße genommen, zusätzlich werden für klimatisierte Bereiche, wie etwa dem OP, entsprechend der Lüftermotorenleistung während des Betriebes und im Standby Kosten umgelegt. Eine zählergenaue Verbrauchs-Erfassung wäre zwar der Genauigkeit halber wünschenswert, der Einfluss dieser Zahlen auf die Ergebnisse dieser Arbeit kann jedoch angesichts des Kostenanteils an den Gesamtkosten als vernachlässigbar gering eingeschätzt werden. 5. Analyse Fixkosten und variable Kosten Die relevanten FM Produkte lassen sich untergliedern in fixe und variable Kosten. Die Produkte Sterilgutversorgung, Reinigung und Wäscheversorgung sind leistungsmengeninduziert und machen einen variablen Kosten-Anteil von 68% aus. Das bedeutet, dass die Kosten für diese Produkte bei einer Umstellung von 1 Schichtbetrieb beispielsweise auf 2 Schichtbetrieb bei gleicher Auslastung im OP theoretisch linear auf das doppelte ansteigen würden. Die Kosten der Instandhaltung der Medizintechnik blieben jedoch bei gleicher Ausstattung dieselben, da Instandhaltungs- und

5 Wartungszyklen leistungsmengenunabhängig nach Vorgabe der Hersteller gesetzlich festgelegt sind. Bei den variablen Kosten stellt sich die Frage nach dem Bezug bzw. dem Kostentreiber. Dabei wird unterschieden, ob die Kosten einmalig zu einem gewissen fixen Betrag je Operation entstehen, oder ob sie in Abhängigkeit zur Dauer der Operation stehen. 6. Kostentreiber Umlageschlüssel und damit abstrahierter Kostentreiber für die Kosten der medizinischen und nicht medizinischen Infrastruktur im OP-Bereich ist gemäß der Vorgabe des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Schnitt-Nahtzeit mit der Rüstzeit (vergleiche [3] Anlagen S.20). Dieser Ansatz legt vereinfachend zu Grunde, dass alle FM- Kosten in linearer Abhängigkeit zur Operationsdauer stehen, bzw. alle FM-Kosten fix seien und über die Zeit umgelegt werden sollten. Um Kosten transparent zu machen und um Optimierungspotentiale erschließen zu können, muss der Zusammenhang zwischen Kosten und Kostentreiber jedoch genauer betrachtet werden. Bedeutet eine Operation von zwei Stunden Dauer wirklich auch doppelt so großen Aufwand für die Sterilisation und das Packen der OP-Siebe wie eine Operation von einer Stunde Dauer? Kostentreiber für Sterilgut ist vielmehr die Art und Anzahl der gepackten OP-Siebe, und damit die durchgeführten Operationen unabhängig von ihrer Dauer. Als unerwünschter Faktor kommt hinzu, wenn Sterilguteinheiten geöffnet werden, jedoch nur ein oder zwei Teile aus einer größeren Anzahl benutzt werden. Auch der unbenutzte Inhalt muss neu sterilisiert und gepackt werden. Um dies zu vermeiden, bedarf es der Abstimmung zwischen Operateuren, OP-Pflege und Zentralsterilisation, so dass entsprechend des Bedarfs für Standardoperationen auch geeignete Sterilgutzusammenstellungen zur Verfügung stehen. Die Reinigung des OP-Saals erfolgt in der Phase der Nachbereitung je Operation. Für einen Großteil der Operationen ist der Aufwand der Reinigung je Operation derselbe, unabhängig von der Dauer der Operation. Kostentreiber ist jedoch andererseits die Verfügbarkeit des Reinigungspersonals. Geht man davon aus, dass das Personal je Operationssaal fix zugeordnet ist und während der Operation eventuell untätig bis zu seinem Einsatz wartet, ist die Dauer der Operation Kostentreiber. Die leistungsmengenunabhängige Instandhaltung der Medizintechnik würde, umgerechnet auf einen OP-Minutenpreis, bei 2-Schichtbetrieb auf die Hälfte des Kostenanteils je Operation sinken. Es handelt sich um Fixkosten, wie auch bei der Kaltmiete. Diese Kosten sind als Gemeinkosten nach Inanspruchnahme der Hauptprozesse also der Operationsdauer - über die anteilige Nutzungsdauer den Kostenträgern zuordenbar. (vergleiche [5], S.1159) Die Instandhaltung des Gebäudes, die auch die Instandhaltung der Einrichtung und Ausstattung beinhaltet, hingegen ist nicht gesetzlich vorgeschrieben und abhängig von der Qualität und Verarbeitung der einzelnen Bauteile sowie der Nutzungsintensität (vergleiche [7] S.157). Eine eingehende Untersuchung der Bauteilbeschaffenheiten in den Krankenhäusern der Stichprobe würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Unter der Annahme, dass annähernd gleichwertige Materialien und Qualitäten in den Gebäuden verwendet werden, und dass die Nutzungsintensität in den Häusern während der OP-Zeit einander entspricht, wird die Abnutzung des Gebäudes und damit die daraus resultierenden Kosten für Instandhaltung als linear abhängig zur Nutzungsdauer betrachtet. Die Wäscheversorgung im OP-Bereich ist leistungsmengenabhängig. Operateur(e), Anästhesist, OP-, und Anästhesiepflege schleusen sich in den OP-Bereich zwecks Durchführung einer Operation ein und legen dabei OP-Bereichskleidung an. Zusätzlicher Wäscheverbrauch je Operation entsteht durch den Bedarf von OP-Mänteln. Wird das OP- Tages-Programm bestehend aus mehreren Operationen ohne Pause durchgeführt, kann theoretisch von einem Satz Wäsche für das notwendige Personal ausgegangen werden. Entstehen jedoch Pausen zwischen den Operationen, bei denen das Personal teilweise den OP-Bereich verlässt, bzw. Operateure wechseln, entsteht erneuter Wäscheverbrauch

6 beim Einschleusen. Vereinfachend wird der Wäscheverbrauch als einmaliger Aufwand je Operation und damit als linear abhängig zur Anzahl Operationen angenommen. 7. Verknüpfung zum Primärprozess Gemäß den Primärleistungsdaten der Krankenhäuser für das jeweilige Bezugsjahr wurden die Kosten der relevanten Produkte ihren Kostentreibern zugeordnet und ein Preis je Einheit errechnet. Tabelle 1 zeigt die resultierenden Kosten je Produkt und Einheit. Die Dauer der Operation wird dabei gemäß InEK-Vorgaben als Schnitt-Nahtzeit mit Rüstzeit definiert. Die Rüstzeit beinhaltet dabei die Vorbereitung und Nachbereitung der Operation (vergleiche [3] S.135). Das so entstehende Zeitintervall wird im Folgenden als OP-Gesamtzeit definiert. Der Vergleich der Kostensätze in Tabelle 1 zeigt deutliche Unterscheide und lässt damit individuelles Optimierungspotential in den Krankenhäusern vermuten. Besonders kostenrelevant ist dabei die Sterilgutversorgung. Im Bezug zur Operation lässt sich eine Differenz von fast 40,- Euro im Extremfall ausmachen. Tabelle 1: Kosten Der Vergleich von Kosten für Operationen ist für möglichst oft durchgeführte Standardoperationen sinnvoll. Die Implantation eines Hüftgelenks gehört zu dieser Gruppe von Operationen (vergleiche [4], S.195). Am Beispiel der Standardoperation einer Hüft-TEP (ICPM *) werden die durchschnittlichen Kosten für die fünf relevanten FM- Produkte entsprechend der hausinternen durchschnittlichen Kostendaten (siehe Tabelle 1) sowie der jeweiligen durchschnittlichen Prozessdaten in den vier beteiligten Krankenhäusern berechnet. Abbildung 4

7 Abbildung 4 zeigt die Kosten einschließlich der Kostenanteile für die Auswahl der 5 relevanten FM-Produkten für die Krankenhäuser. Zu beachten ist, dass diese Produkte einen durchschnittlichen Anteil der Gesamtkosten von ca % enthalten, darüber hinaus entstehen Kosten für die sonstigen Produkte. Die IneK Erlösvorgabe für die DRG I48Z und die DRG I05Z für den OP-Bereich für das Jahr 2005 liegen bei 250 bzw. 344 Euro je Fall. Diese beiden DRGs werden durchschnittlich am häufigsten für die Operation der Hüft-TEP abgerechnet (vergleiche [6]). Der jeweilige Anteil der mit diesen DRGs abgerechneten Operationen an der Gesamtzahl der Fälle der untersuchten Krankenhäuser ist in Tabelle 2 dargestellt. Dabei wurde der Erlös gemäß InEK um 20% als Abzug für die nicht berücksichtigten FM- Produkte gemindert und ebenfalls dargestellt. Tabelle 2: Hüfte Für alle Krankenhäuser liegen die Erlöse gemäß der InEK-Vorgabe deutlich über den berechneten Kosten. Wäsche- und Sterilgutversorgung sind als fixe Blöcke berechnet, unabhängig von der Dauer der Operation. Es ist deutlich zu erkennen, dass Krankenhaus 2 und 4 insbesondere bei der Sterilgutversorgung vergleichsweise hohe Kosten haben. Damit zeigt sich hohes Optimierungspotential. Die Hüft-TEP ist mit Operationszeiten von durchschnittlichen Minuten keine kurze Operation. Bei Operationen, die etwa nur 30 Minuten andauern, hat der Block Sterilgut- und Wäscheversorgung den Kosten bestimmenden Anteil. Die Reinigungskosten in Krankenhaus 3 sind von besonderem Gewicht. Der Preis für die Reinigung liegt bei fast 58 Euro je Minute OP-Gesamtzeit. Bei einer durchschnittlichen OP-Gesamtdauer von fast 300 Minuten wachsen die Kosten für Reinigung im Berechnungsmodell als variable, zeitabhängige Kosten, stark an. Zum Vergleich wurde die Kostenberechnung für eine durchschnittlich kürzere Operation, die Appendektomie (ICPM *), durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 und Abbildung 5 zu sehen. Es zeigt sich, dass bei dieser Operation die Kosten aller Häuser bis auf Haus 1 über den Erlösvorgaben gemäß InEK liegen.

8 Abbildung 5 Tabelle 3: Appendektomie Das Verrechnungsschema für FM-Kosten dieser Arbeit erlaubt, FM-Kosten ursachenbezogen transparent darzustellen. Durch die Zuordnung der Kosten der Sterilgut- und Wäscheversorgung je Operation entsteht ein Fixkostenblock je OP. Im Gegensatz zum Verrechnungsschema der InEK, bei dem alle Kosten über die Zeit umgelegt werden, profitieren tendenziell lange Operationen, da der Kostenanteil, der über die Dauer umgelegt wird, weniger Gewicht hat. Entsprechend dem Operations- und DRG-Portfolio der einzelnen Häuser lassen sich mit Hilfe der produktbezogenen Kostenbetrachtung spezifische Optimierungspotentiale für einzelne FM-Leistungen darstellen. Bezogen auf das Operationsspektrum der Krankenhäuser lassen sich so prozessbezogen Kostenrisiken ermitteln. 8. Zusammenfassung Die relevanten Infrastrukturkosten des OP-Bereichs werden durch die Erfassung der Kosten von fünf FM-Produkte abgedeckt. Die Kostenanteile sind im Gegensatz zum gesamten Krankenhaus bereichsspezifisch anders verteilt. Die Speisenversorgung als bedeutender Block für das gesamte Krankenhaus spielt für den OP keine Rolle, ganz im

9 Gegensatz zur Sterilgutversorgung, die wiederum für das gesamte Krankenhaus von nebensächlicher Bedeutung ist. Die Betrachtung der einzelnen Produkt-Kosten gemäß ihrer Kostentreiber ergibt ein prozessabhängiges transparentes Bild der Kosten einschließlich ihrer Ursachen. Abweichungen zu den Erlösvorgaben nach InEK und die Darstellung damit verbundener Kostenrisiken sind die Folge. 9. Qellenverzeichnis [1] Ghanat, Henrik: Mehr Markt, kma 2006, Ausgabe 2, S [2] Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG) Fassung: 22.Dezember 1999; Gültig ab 1. Januar 2000; (BGBl. I S.2626ff) 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems [3] Kalkulation von Fallkosten, Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern, Version 2.0, 31.Januar 2002; Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV), Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) [4] Gausmann, Peter: Risikomanagement und geplante Behandlungspfade; in: Risikomanagement: Kosten-/Nutzen-basierte Entscheidungen im Krankenhaus, Schriftenreihe: Gesundheitswirtschaft, Band 2, Wilfried von Eiff (Hrsg.), WIKOM Verlag, Wegscheid, 2006 [5] Wöhe, Günter, Döring, Ulrich: Einführung in die Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, 21., neubearbeitete Auflage, Verlag Franz Vahlen, München, 2002 [6] G-DRG V2003/2005 Report-Browser; Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus; veröffentlichte Datenbank; herunterladbar unter [7] Naber, Sabine: Planung unter Berücksichtigung der Baunutzungskosten als Aufgabe des Architekten im Feld des Facility Management, Peter Lang GmbH, Europäischer Verlag der Wissenschaften, Frankfurt am Main, 2002 [8] GEFMA Richtlinie (Anlage A) [9] Möller, D.-A.: Kalusche W.: Planungs- und Bauökonomie, Band 1: Grundlagen der wirtschaftlichen Bauplanung, 3. Auflage, R. Oldenbourg Verlag GmbH, München, 1996