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1 Komplementärmedizin nach Transplantation? Dr.med. Martin Frei-Erb, Dr.phil. Loredana Torchetti Institut für Komplementärmedizin IKOM, Universität Bern Einleitung Unter Komplementär- und Alternativmedizin CAM versteht man in der Regel eine heterogene Gruppe von verschiedenen Methoden, Praktiken und Medikamenten, die ausserhalb der konventionellen Medizin angewendet werden. Betreffend Wahrnehmung einer Methode oder Therapie als Komplementär- und Alternativmedizin bestehen einerseits kulturelle Unterschiede zwischen Europa, den USA und den asiatischen Ländern, andererseits aber auch in den verschiedenen europäischen Ländern. Hier sind gewisse Methoden, wie z.b. die Chiropraktiker in der Schweiz, in das konventionelle Gesundheitssystem integriert, stehen aber in anderen Ländern ausserhalb der konventionellen Medizin. Grob kann man Komplementärmedizin in sechs Kategorien einteilen: 1. Medikamentöse Therapieverfahren, z.b. Homöopathie, Phytotherapie 2. Regulatorische Therapien, z.b. Akupunktur, Kinesiologie 3. Ernährung z.b. Diäten, Nahrungsmittelergänzungen 4. Mind-Body-Medicine, z.b. Meditation 5. Manuelle Therapieverfahren, z.b. Osteopathie, Massage 6. Andere Therapieverfahren, z.b. Bioresonanz Von Komplementärmedizin spricht man in der Regel, wenn eine Methode oder Therapie ergänzend zur konventionellen Medizin verwendet wird. Alternativmedizin bedeutet, dass eine Therapie an Stelle der konventionellen Therapie angewendet wird. Seit ein paar Jahren wird vor allem im stationären Bereich auch der Begriff Integrative Medizin gebraucht, wenn ergänzend zur konventionellen Medizin Therapien aus der Komplementär- und Alternativmedizin eingesetzt werden. Der Übergang zwischen diese Begriffen ist fliessend, weshalb im Weiteren nur noch der Begriff Komplementärmedizin benutzt wird. In der Schweiz sind 1999 von der Schweizerischen Ärztegesellschaft FMH Fähigkeitsausweise für verschiedene komplementärmedizinische Methoden eingeführt worden. Träger dieses Ausweises besitzen eine Facharzttitel und dürfen ihre Leistungen zu Handen der obligatorischen Grundversicherung abrechnen. Den Patienten gibt der Fähigkeitsausweis die Sicherheit, dass der behandelnde Arzt eine qualifizierte Ausbildung in der entsprechenden Methode hat. Im nicht-ärztlichen Bereich hat bisher ein ähnlicher Standard gefehlt. Neu wird es ab 2015 für Naturheilpraktiker und Komplementärtherapeuten eine eidgenössische Prüfung (höhere Fachprüfung) geben. Nutzung von Komplementärmedizin bei Transplantierten Die Anwendung von Komplementärmedizin hat in der Schweiz bei der Bevölkerung traditionell eine grosse Akzeptanz. In der nationalen Gesundheitsbefragung 2007 haben sich 23% der Befragten im Alter von über 15 Jahren in den letzten 12 Monaten mit komplementärmedizinische Verfahren behandeln lassen. Über die Nutzung von Komplementärmedizin bei Transplantierten gibt es aber kaum Untersuchungen. In einer europäischen Untersuchung bei Nierentransplantierten haben 12% der Teilnehmer angegeben, Komplementärmedizin zu nutzen, davon am häufigsten Homöopathie und Traditionelle Chinesische Medizin. Untersuchungen aus den USA zeigen als Motivation zur Nutzung von Komplementärmedizin die Verbesserung der allgemeinen Gesundheit, Stärkung des Immunsystems und der Organfunktion. Ähnlich wie bei anderen Erkrankungen informiert nur etwa die Hälfte der Patienten die behandelnden Ärzte über ergänzende komplementärmedizinische Therapien. Vor diesem Hintergrund und aus Anlass eines Minisymposiums zum Thema Komplementärmedizin und Transplantation haben wir im Oktober 2013 eine Umfrage zur Nutzung von Komplementärme- 1 von 6

2 dizin bei den deutschsprachigen Mitgliedern des Schweizerischen Transplantierten Vereins STV durchgeführt. Folgende Fragen haben wir untersucht: - Wieviele Teilnehmer haben Komplementärmedizin verwendet und welche Methoden? - Woher haben die Nutzer ihre Informationen über Komplementärmedizin bezogen? - Durch wen ist die Therapie durchgeführt worden? - Aus welchen Gründen wurde Cam angewendet bzw. nicht angewendet? - Wir wurde die Wirksamkeit von CAM wahrgenommen? - Wurden die behandelnden Ärzte über die CAM-Anwendung informiert und wir war ihre Reaktion? Anfangs Oktober 2013 sind per 267 Mitglieder des STV kontaktiert und um die Teilnahme an der Online-Umfrage gebeten worden. 123 (48%) haben an der Umfrage teilgenommen, 117 (46%) Fragebogen konnten ausgewertet werden. Von diesen Teilnehmern waren 54 (46%) weiblich, 65 (54%) männlich bei einem durchschnittlichen Alter von 56 Jahren. Um detaillierter Angaben zur Nutzung von CAM zu erhalten, haben wir fünf verschiedene Krankheitsphasen unterschieden: 1. Grunderkrankung, z.b. Diabetes mellitus Typ I, 2. vor der Transplantation, 3. während der Hospitalisation/Reha wegen Transplantation, 4. nach der Transplantation wegen Transplantationsfolgen und 5. nach der Transplantation aus anderen Gründen. Insgesamt haben über alle fünf Phasen 64 (54.7%) der Teilnehmern CAM angewendet. Abbildung 1 zeigt die Häufigkeit in den verschiedenen Krankheitsphasen. 45! 40! 35! 30! 25! 20! 15! 40! 36! 33! 35! Grunderkrankung! Vor Transplantation! Während Transplantation! Transplantationsfolgen! Andere Erkrankung nach Transplantation! 10! 5! 11! 0! Anzahl CAM-Nutzer! Abbildung 1: Anzahl CAM-Nutzer, aufgeteilt in fünf verschiedene Krankheitsphasen (Mehrfachantworten sind möglich gewesen. Die am häufigsten verwendeten Methoden waren Homöopathie (bis 45%), Nahrungsergänzungen/Vitamine (bis 42%), Massage (bis 37%), Phytotherapie (bis 35%), homöopathische Medikamente aus der Apotheke (bis 33%), Ernährungsumstellungen (bis 28%), Traditionelle Medizin/Akupunktur (bis 27%) und Meditation (bis 26%). In Abbildung 2 ist der Verlauf der vier häufigsten Therapien über die fünf Krankheitsphasen verteilt dargestellt. Wichtigste Informationsquelle zu CAM waren Freunde und Familienangehörige gefolgt von den Hausärzten. Die angewendeten Therapien sind mehrheitlich ergänzend zur konventionellen Therapie durchgeführt worden. 2 von 6

3 Generell war die Hauptmotivation zur Anwendung von CAM die Verbesserung des Allgemeinbefindens. Die weiteren Erwartungen waren je nach Krankheitsphase unterschiedlich: Während der Grunderkrankung und der Phase vor der Transplantation sollten die Heilungschancen verbessert und das Immunsystem gestärkt werden. Zudem gaben ein Drittel der Teilnehmern als Grund an, jede Therapiemöglichkeit versucht zu haben. Nach der Transplantation führte vor allem der Wunsch nach Linderung von Medikamentennebenwirkungen zur Anwendung von CAM. Die subjektive Wahrnehmung der Wirksamkeit der angewendeten Methoden war vor allem bei Behandlungen wegen Transplantationsfolgen am grössten mit verbessertem Allgemeinbefinden und der Linderung von Medikamentennebenwirkungen. Die Behandlungen sind zu je einem Drittel von qualifizierten Ärzten, Naturheilpraktiker und nicht-ärztlichen Therapeuten durchgeführt worden. 20! 18! 16! 14! Anzahl Nutzer 12! 10! 8! 6! Homöopathie! Nahrungsergänzungen! Massage! Phytotherapie! 4! 2! 0! Grunderkrankung! Vor Transplantation! Während Transplantation! Transplantationsfolgen! Andere Erkrankung nach Transplantation! Abbildung 2: Verlauf der häufigsten Methoden über die fünf Krankheitsphasen In der Umfrage sind alle Teilnehmer auch gefragt worden, weshalb sie CAM nicht genutzt haben. Der am häufigsten genannte Grund (45%) war die Unsicherheit betreffend möglicher Interaktionen mit der konventionellen Therapie, gefolgt von fehlenden Informationen zur Möglichkeit einer ergänzenden komplementärmedizinischen Behandlung (28%). Weitere Gründe waren Angst vor Nebenwirkungen, der zusätzliche Zeitaufwand und das Abraten von solchen Behandlungen durch die behandelnden Spezialärzte. Lediglich 15% gaben an CAM nicht genutzt zuhaben, weil sie unwirksam sei. Je nach Krankheitsphase haben zwischen 48% (Grunderkrankung, Andere Erkrankung nach Transplantation) und 67% (Transplantationsfolgen) die behandelnden Ärzte über ergänzend durchgeführte CAM-Therapien informiert. Die Reaktion der Spezialärzte war mehrheitlich zur Kenntnis nehmend, die Hausärzte haben mehrheitlich zustimmend reagiert. Zusammenfassend können aus dieser Umfrage folgende Schlussfolgerungen gezogen werden: - In den verschiedenen Krankheitsphasen haben jeweils ca. 30% der Teilnehmenden CAM angewendet. - Auch während der Phase der Transplantation haben erstaunlicherweise 10% der Transplantierten CAM angewendet. 3 von 6

4 - Die wichtigsten Gründe um CAM anzuwenden waren Verbesserung des Allgemeinbefindens und Linderung von Medikamentennebenwirkungen. - Die wichtigsten Gründe um CAM nicht anzuwenden waren Angst vor Interaktionen mit der konventionellen Therapie und Unkenntnis dieser Möglichkeit. - Die Mehrheit der CAM-Nutzer berichtet über positive Wirkungen der angewendeten Methoden. Die Umfrage zeugt, dass auch bei Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen vor, während und nach Organtransplantationen ein Bedürfnis nach CAM besteht. Die Information für diese Patientengruppe zu den Möglichkeiten und Grenzen der einzelnen CAM-Therapien sollte verbessert werden. Fragen der Umfrage-Teilnehmer zu Komplementärmedizin Um einen Dialog mit den Teilnehmern der Online-Umfrage zu ermöglichen, haben wir am Ende des Fragebogens die Möglichkeit angeboten, offene Fragen zur Komplementärmedizin zu stellen. In mehreren Fragen wurde auf die inhaltliche Diskrepanz zwischen der Notwendigkeit nach Transplantation mit Immunsuppressiva das Immunsystem zu schwächen und der Erklärung gewisser Therapeuten, mit den verschriebenen Therapien das Immunsystem zu stärken, hingewiesen. Vereinfachend gesagt, haben viele komplementärmedizinische Verfahren das Konzept einer dem Organismus zugehörigen inneren Energie, wie zum Beispiel das Qi in der chinesischen Medizin. Krankheit ist aus dieser Perspektive ein energetisches Ungleichgewicht, dass mittels verschiedener Massnahmen wieder hergestellt werden soll. Hier besteht offenbar ein Kommunikationsproblem der Therapeuten, in dem sie diese Lebensenergie mit dem Begriff Immunsystem gleichsetzen. Einige Teilnehmer haben bemängelt, dass Informationen zu Komplementärmedizin durch konventionelle Ärzte selten bis nie erfolgt sei und die positiven Auswirkungen von CAM ignoriert werden. Ein Grund für diese Zurückhaltung kann das fehlende Wissen der konventionellen Ärzten und insbesondere der Spezialärzte über die verschiedenen Methoden der Komplementärmedizin sein, wie eine Umfrage bei Klinikdirektoren im Universitätsspital Lausanne 2009 gezeigt hat. In einer aktuellen Untersuchungen bei Onkologen in Deutschland sind als weitere Gründe Bedenken wegen Wechselwirkungen mit der konventionellen Therapie, potentielle Nebenwirkungen, zusätzliche Kosten und auch die Sorge um möglicherweise zeitliche Verzögerung der konventionellen Behandlung genannt worden. Von Interesse war auch die Frage, ob Anstrengungen unternommen werden, dass angehende Ärzte sensibilisiert werden, dass Komplementärmedizin durchaus ihre Berechtigung hat und nicht a priori abgelehnt werden muss, weil sie nach wissenschaftlichen Kriterien keine Wirkung habe. Zum letzteren muss gesagt werden, dass Komplementärmedizin an verschiedenen Universitäten wissenschaftlich erforscht wird und es diverse Untersuchungen zu verschiedenen Therapieverfahren und Krankheitsbildern gibt, die eine Wirkung zeigen. So konnten zum Beispiel Patienten mit chronischer Bronchitis auf der Intensivstation signifikant früher extubiert werden, wenn sie ergänzend zur konventionellen Therapie ein homöopathisches Arzneimittel erhalten haben und bei Patienten mit schwerer Blutvergiftung konnte die Sterblichkeit mit ergänzender homöopathischer Behandlung zur konventionellen Therapie gesenkt werden. An der Universität Bern ist im Zusammenhang mit der Umsetzung der Bologna-Reform im Medizinstudium ein Konzept Lehre Komplementärmedizin verfasst worden. Beginnend im 3. Studienjahr findet in jedem Ausbildungsjahr eine obligatorische Lehrveranstaltung zur Komplementärmedizin für Medizinstudierende statt mit dem Ziel, dass die Studierenden ihre zukünftigen Patienten bei grundlegenden Fragen zur Komplementärmedizin beraten können. Die allgemeinen Fragen zu Transplantation und Komplementärmedizin befassten sich inhaltlich erwartungsgemäss damit, welche therapeutischen Möglichkeiten für Transplantierte bestehen, welche Medikamente man einnehmen darf bzw. welche Therapien harmlos sind und problemlos 4 von 6

5 angewendet werden können. Eine wissenschaftliche Evaluation, welche der vielzähligen komplementärmedizinischen Methoden und Therapien bei Transplantierten nützlich sind, gibt es aufgrund der geringen Anzahl klinischer Studien nicht. Bei der Beratung sind komplementärmedizinische Ärzte deshalb auf die klinische Erfahrung angewiesen. Ausgehend von den am Anfang dieses Artikels genannten sechs Kategorien können harmlose Therapien und Therapien mit Vorbehalt unterschieden werden. Zu ersteren Therapien gehören alle Methoden der sogenannten Mind-Body-Medzin wie Meditation, Entspannungstherapien, medizinische Hypnose usw. Regulatorische Therapieverfahren wie Kinesiologie und Shiatsu sowie manuelle Methoden wie Massage, Osteopathie usw. gehören ebenfalls dazu. Zu den Therapien mit Vorbehalt kann man einerseits die nichtmedikamentösen Verfahren wie Neuraltherapie (kontraindiziert bei Antikoagulation), Akupunktur (Infektrisiko bei Immunsuppression, Vorsicht bei Antikoagulation) rechnen. Zusätzlich müssen alle komplementärmedizinischen Behandlungen, bei denen Medikamente verabreicht werden, mit Vorsicht verschrieben werden. Hier gehören insbesondere Nahrungsergänzungen und pflanzliche Arzneien dazu. Letztere werden in verschiedenen traditionellen Medizinsystemen in Europa, China und Indien angewendet. Grundsätzlich besteht ein potentielles Risiko von relevanten Wechselwirkungen mit Immunsuppressiva sowie bei asiatischen Arzneigemischen das Risiko von Leber- und Nierentoxizität. Tabelle 1 zeigt eine unvollständige Übersicht über die Interaktionen häufig verwendeter Pflanzenmedikamenten mit Immunsuppressiva. Gemäss Paracelsus die Dosis macht das Gift führt bei den Teekräutern in der Regel nur der übermässige Konsum von mehr als 1-2 Tassen pro Tage messbare Interaktionen. Medikament Medikamentenspiegel erhöht durch reduziert durch Cyclosporin Tacrolimus Sirolimus Everolimus Azathioprin Mycophenolsäure Grapefruitsaft, Pfefferminzöl, Bitterorgangenschalen, Bergamotte (Earl Grey Tee!), Kamille, Goldenseal (Hydrastis canadensis), Baldrian (schwach), Grüntee, Süssholz/Lakritze, Mariendistelextrakt Grapefruitsaft, Pfefferminzöl, Bitterorgangenschalen, Bergamotte (Earl Grey Tee!), Kamille, Goldenseal (Hydrastis canadensis), Baldrian (schwach), Grüntee, Süssholz/Lakritze, Mariendistelextrakt Johanniskraut, Echinacea?, Ginseng (in vitro), Knoblauch (leicht), Astragalus Johanniskraut, Echinacea?, Knoblauch (leicht) Echinacea? Echinacea? Tabelle 1: Unvollständige Liste von möglichen Interaktionen pflanzlicher Arzneimittel mit Immunsuppressiva Mögliche Anwendungen von pflanzlichen Arzneimittel sind: - Wallwurzsalbe bei Gelenkschmerzen - Ringelblumencrème bei Hautverletzungen oder -entzündungen - Arnikacrème bei Prellungen 5 von 6

6 - Gingkotropfen bei Konzentrationsstörungen - Lavendelöl äusserlich zur Entspannung - Avena sativa-tropfen (Hafer) bei Schlafstörungen Weitere gut verträgliche Behandlungen sind Haferkleie als tägliche Nahrungsergänzung zur Verbesserung von Blutfetten und Diabetes und Autogenes Training oder Tai Chi zur Blutdrucksenkung. Zusammenfassung Um potenziell gefährliche Situationen zu vermeiden kann folgende einfache Faustregel dienen: Alle Therapien mit Einnahme von Medikamenten oder Manipulationen am Körper sind mit mehr Risiko verbunden als Methoden der Mind-Body-Medizin. Wichtig ist eine offene transparente Kommunikation zwischen Patienten und behandelnden Ärzten über die ergänzend eingesetzten komplementärmedizinischen Therapieverfahren. Vorsicht ist geboten bei Selbstmedikation mit Nahrungsergänzungen und pflanzlichen Medikamenten inklusive Teemischungen. Abzuraten ist von der Bestellung solcher Produkte über das Internet oder am Telefon. Die gewählten Verfahren sollten durch qualifizierte Personen durchgeführt werden. Wir bedanken uns herzlich bei allen Mitgliedern des STV, die an dieser Umfrage teilgenommen haben. Ihre Angaben und die gestellten Fragen haben uns wichtige Hinweise gegeben, in welchen Bereichen die Informationen zur Komplementärmedizin verbessert werden können. 6 von 6

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