Manualisierte Gruppentherapie bei Bulimia nervosa Eine Analyse anhand der vorliegenden Studien und eigene Erfahrungen

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1 Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Ulm Direktor: Prof. Dr. Horst Kächele Manualisierte Gruppentherapie bei Bulimia nervosa Eine Analyse anhand der vorliegenden Studien und eigene Erfahrungen Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Beate Bunz Schwäbisch Hall 2007

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörn von Wietersheim 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Claudia Mehler-Wex Tag der Promotion:

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... III 1. Einleitung Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa Beschreibung des Störungsbildes Diagnosekriterien nach DSM-IV und ICD Epidemiologie Somatische, psychische und soziale Aspekte Komorbidität Ätiologie Verlauf und Prognose Stand der Psychotherapieforschung: kontrollierte psychotherapeutische Wirksamkeitsuntersuchungen zur Bulimie-Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu antidepressiver und Kombinationstherapie Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Psychotherapieansätzen Sequentielles Vorgehen Gesundheitspolitische Aspekte und deren Auswirkungen auf die Bulimie- Behandlung Empirisch gestützte Psychotherapie Therapie-Manuale und Leitlinien Empirisch gestützte Psychotherapie bei Bulimie Aktuelle Situation in Deutschland: Leitlinien für die Behandlung von Essstörungen und störungsspezifische Indikation Vergleich der empirisch gestützten Psychotherapie mit der Praxis der Bulimie- Behandlung I

4 5. Fragestellung Die eigene Gruppentherapie betreffend Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend Material und Methoden Die eigene Gruppe betreffend Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend Statistik Ergebnisse Ergebnisse der eigenen Gruppentherapie nach Manual Ergebnisse der Analyse der Studien aus NICE und Cochrane Diskussion Diskussion der Methoden Diskussion der Ergebnisse Schlussfolgerungen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung II

5 Abkürzungsverzeichnis AI The Assertion Inventory AMS Assessment of Depression APA American Psychiatric Association AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWS Attitudes toward Women Scale BAI Beck Anxiety Inventory BCT Body Cathexis Test BDI Beck Depression Inventory BED Binge eating disorder BITE Bulimic Investigatory Test Edinburgh BMI Body Mass Index BN Bulimia nervosa BQ Binge Questionnaire BSI Brief Symptom Inventory BSQ Body Shape Questionnaire BSS Beeinträchtigungs-Schwere-Score CBT Cognitive behavioral therapy CBT-BN Cognitive behavioral therapy bei Bulimia nervosa CGI Clinical Global Impression Cochrane Cochrane Collaboration DAPP Dimensional Assessment of Personality Pathology DAS Dysfunctional Attitudes Test DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edition DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edition Text Revision EAT Eating Attitudes Test EDE Eating Disorder Examination EDI-2 Eating Disorders Inventory 2 EDNOS Eating disorder not otherwise specified EDQ Eating Disorder Questionnaire III

6 EHC EPQ ESQ FACES FBeK FES FKB-20 FPI-R FSKN GAF G-BA GBB GHQ GKV GSI HARS HDRS ICD-10 IDD IIP IMPS IPT LSE M MADRS Medis N NICE P PDS PGI PSE PSS RAS Eating Habits Checklist Eating Patterns Questionnaire Eating Self-efficacy Questionnaire Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers Family Environment Scale Fragebogen zum Körperbild (20 Items) Freiburger Persönlichkeitsinventar, revidierte Fassung Frankfurt-Self-Concept Scale Global Assessment of Functionning Gemeinsamer Bundesausschuss Giessener Beschwerdebogen General Health Questionnaire Gesetzliche Krankenversicherung Global Severity Index (Symptom Check List) Hamilton Anxiety Rating Scale Hamilton Depression Rating Scale International Classification of Diseases, 10. Revision Inventory to diagnose Depression Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale Interpersonal psychotherapy Lawson Social Self-Esteem Scale Mittelwert Montgomery and Ashberg Depression Rating Scale Medikamente Anzahl der Patienten National Institute for the Clinical Excellence Signifikanzniveau Paranoid Depression Scale Patient`s Global Improvement Scales Present State Examination Perceived Social Support Rathus Assertiveness Schedule IV

7 RCT RSCS RSES SAS SCID SCL-53 SCL-90-R SCQ SCS SD Snaith Scale SSRI STAI STPI TFEQ VT WCQ WLFL Zung Randomized controlled trial Rosenberg Self-Control Rating Scale Rosenberg Self-Esteem Scale Social Adjustment Scale Structured Clinical Interview for DSM 53-Item-Version der Symptom Check List Symptom Check List-90-Revised Self-Concept Questionnaire Self Control Scale Standardabweichung Clinical Scale for the self-assessment of irritability Selective Serotonin Reuptake Inhibitor State-Trait Anxiety Inventory State-Trait Personality Inventory Three Factor Eating Questionnaire Verhaltenstherapie Ways of Coping Questionnaire Work, Leisure and Family Life Questionnaire The Zung Self-Rating Depression Scale V

8 1. Einleitung Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa wurde in der Fachliteratur erstmals von Russell (1979) beschrieben als Anfälle übermäßigen Essens mit oder ohne anschließendem selbst induziertem Erbrechen wurde die Erkrankung in das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) aufgenommen und findet seitdem ein großes wissenschaftliches, gesellschaftliches und gesundheitspolitisches Interesse. Aufgrund intensiver Forschungsaktivitäten der vergangenen Jahrzehnte werden die Möglichkeiten zur Behandlung der Bulimia nervosa im Bereich pharmakologischer und psychotherapeutischer Verfahren gesehen (NICE 2004). Das am intensivsten beforschte Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Bulimie ist die kognitive Verhaltenstherapie. Fairburn und Kollegen entwickelten ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell und ein darauf basierendes Therapiemanual (Fairburn, Marcus, Wilson 1993). In dessen jüngster Überarbeitung (Fairburn et al. 2003) wird der Fokus der Behandlung nach wie vor auf eine Reduktion von Essattacken und Erbrechen gelegt. Von größerer Bedeutung sind nun zusätzliche Mechanismen, die zur Aufrechterhaltung des gestörten Essverhaltens beitragen. Diese sind ein gezügeltes Essverhalten, ein niedriger und vom Körpergewicht abhängiger Selbstwert, perfektionistische Ansprüche an die eigene Person, affektive Instabilität und zwischenmenschliche Probleme. Die Studienlage zur Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Bulimia nervosa besagt, dass dieses Verfahren gemeinsam mit der Interpersonellen Psychotherapie (IPT, Fairburn 1993) zu den wirksamsten Psychotherapie-Ansätzen zählt und klinisch signifikante Verbesserungen zur Folge hat (Hay et al. 2006; NICE 2004). Allerdings muss von ca. 50% Bulimie-Patienten ausgegangen werden, die von einer kognitiven Verhaltenstherapie nicht, nicht ausreichend oder nicht anhaltend profitieren (Fairburn et al. 2003). Gesundheitspoltische und gesellschaftliche Entwicklungen der vergangenen Jahrzehnte führten zum einen dazu, dass Krankenversicherte oder erkrankte Menschen ihre Rechte mehr denn je im Sinne mündiger Patienten im Gesundheitssystem wahrnehmen und einfordern. Zum anderen stehen die Gesundheitssysteme der meisten Länder vor großen finanziellen Problemen. Von Interesse sind daher so genannte empirisch gestützte Behand- 1

9 lungsverfahren, die aufgrund wissenschaftlicher Überprüfung mit großer Wahrscheinlichkeit zur Heilung oder Linderung einer Erkrankung beitragen. Aus Patienten-Sicht kann formuliert werden, dass sie das Recht haben, mit den gegenwärtig besten (Sackett et al. 1996, S.71) Behandlungsverfahren therapiert zu werden. Aus Sicht der Kostenträger im Gesundheitswesen kann formuliert werden, dass sie mit Recht einfordern, die knappen Mittel (nur) für nachgewiesen wirksame Behandlungsmethoden zur Verfügung zu stellen. Für die Behandlung von Essstörungen existieren in Großbritannien und den USA bereits klinische Leitlinien, in Deutschland werden sie zurzeit entwickelt. Empfohlen werden Therapieverfahren, die sich im Rahmen von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) als wirksam erwiesen haben. Für die Behandlung der Bulimie wird als Verfahren erster Wahl die kognitive Verhaltenstherapie nach Manual vorgeschlagen. Schwierigkeiten mit der Übertragung der empirisch gestützten Psychotherapien in die Praxis werden in vielen Studien berichtet (z.b. Thompson-Brenner & Westen 2005). In Deutschland erfuhr die Diskussion um die Generalisierbarkeit empirisch gestützter Therapien in die Praxis durch die Bestrebungen, Psychotherapie-Verfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur noch für umschriebene Diagnosen der International Classification of Diseases (ICD-10) zu zulassen (störungsspezifische Indikation), eine zusätzliche Schärfe. Vor diesem Hintergrund soll in dieser Arbeit ein Therapiemanual zur kognitiven Verhaltenstherapie von Bulimie-Patienten in der Praxis beispielhaft eingesetzt werden. Es sollen Aussagen zur Wirksamkeit und Praktikabilität gemacht werden. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse von RCT-Studien auf die Praxis soll anhand einer Analyse derjenigen Studien kritisch geprüft werden, die die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen bei Bulimie untersucht haben. 2

10 2. Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa 2.1 Beschreibung des Störungsbildes Hauptmerkmal der Bulimie ist das wiederholte episodische Auftreten von Essanfällen, bei denen in kurzer Zeit große Nahrungsmengen verschlungen werden und die Betroffenen das subjektive Gefühl des Kontrollverlusts erleiden (APA 1994). Häufigkeit und Dauer einer Essattacke variieren stark, wobei ca. 50% der Bulimikerinnen einen Essanfall pro Tag angeben (Davis et al. 1988). Eine Essattacke findet typischerweise im Geheimen statt und dauert durchschnittlich 1 bis 1 1 / 2 Stunden. Im Rahmen einer Essattacke werden süße und hochkalorische Lebensmittel, deren Energiegehalt bei ca kcal liegt, bevorzugt und auf welche die Patienten normalerweise verzichten. Charakteristisch scheint jedoch die insgesamt konsumierte Menge und nicht die Zusammensetzung der Lebensmittel (Fairburn 2006). Weiterhin kennzeichnend für die Bulimie sind gegensteuernde Maßnahmen wie selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien (Abführmittel), Diuretika (Entwässerungsmittel) oder anderen Substanzen (z.b. Diätpillen), übermäßige körperliche Bewegung oder Fastenkuren. Die kompensatorischen Verhaltensweisen reduzieren körperliche Völlegefühle und kurzfristig auch die Angst vor Gewichtszunahme. Insbesondere das Erbrechen erlangt häufig im Laufe der Erkrankung eine eigenständige Funktion, indem es Gefühle der Erleichterung vermittelt. Essattacken und nachfolgendes Erbrechen haben die Funktion, unangenehme Gefühle und dadurch entstehende Spannung nicht zu spüren bzw. abzubauen. Im Anschluss an eine Ess-Brech-Attacke erleben die Patienten zunächst Gefühle der Betäubung und Erschöpfung, dann auch Scham- und Schuldgefühle sowie Selbstzweifel, Niedergeschlagenheit und Hoffnungslosigkeit. Für Bulimie-Patienten haben Gewicht, Figur und Aussehen eine zentrale Bedeutung für das Selbstwertgefühl, dabei ist das Körperbild häufig gestört (Wahrnehmung des eigenen Körpers verzerrt, negative Wahrnehmung des eigenen Körpers). Das reale Gewicht bulimischer Frauen schwankt beträchtlich (bis zu 7 kg im Monat laut Pirke et al. 1987), was sich auf das stark restriktive Essverhalten außerhalb der Essanfälle zurückführen lässt, bewegt sich jedoch meist im Normalbereich. 3

11 Diagnosekriterien der Bulimia nervosa Tabelle 1: Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV und ICD-10 DSM IV (307.51) A. Wiederholte Episoden von Fress- Attacken (Binge eating) mit folgenden Merkmalen: - Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum, die definitiv größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem ähnlichen Zeitraum unter ähnlichen Umständen essen würden. - Ein Gefühl des Kontrollverlustes über das Essen während der Episode (z.b. ein Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können noch die Art und Menge kontrollieren zu können.) B. Wiederholte kompensatorische Verhaltensweisen gegen eine Gewichtszunahme: - selbstinduziertes Erbrechen - Missbrauch von Laxanzien, Diuretika Klistieren, oder anderen Medikamenten - Fasten - Exzessive körperliche Aktivität C. Die Fressattacken und die kompensatorischen Verhaltensweisen treten seit mindestens drei Monaten durchschnittlich zweimal die Woche auf. ICD-10 (F50.2) 1. Andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln und Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden 2. Versuch, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: - selbstinduziertes Erbrechen - Abführmittelmissbrauch - Zeitweiliges Hungern - Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenhormonen oder Diuretika Bei Diabetikerinnen kann es zur Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen. 3. Krankhafte Furcht davor, dick zu werden. Die selbst gesetzte Gewichtsgrenze liegt weit unterhalb des prämorbiden, vom Arzt als optimal oder gesund betrachteten Gewichts. D. Die Selbstbewertung ist übermäßig von Figur und Gewicht abhängig. 4. Häufig findet sich in der Vorgeschichte eine frühere Episode einer Anorexia nervosa E. Die Störung tritt nicht ausschließlich während Episoden einer Anorexia nervosa auf. Purging-Typ: Während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa treten regelmäßig selbstinduziertes Erbrechen oder der Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren auf. Nicht Purging-Typ: Ohne regelmäßiges Auftreten von selbst induziertem Erbrechen oder dem Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa. Nach Jacobi et al DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders IV (APA 1994, bzw. Saß et al. 2003) ICD-10: International Classification of Diseases (Dilling et al. 2000) 4

12 Die Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV und ICD-10 sind in Tabelle 1 dargestellt. Jede diagnostische Einordnung eines Krankheitsbildes aus dem Bereich der Essstörungen muss dabei berücksichtigen, dass Beschwerden und Anzeichen einer solchen Störung symptomatisch und zeitlich gesehen häufig auf einem Kontinuum zwischen Anorexie und Bulimie auftreten. Die starke gedankliche Beschäftigung mit Gewicht und die überzogene Bedeutung von Figur und Gewicht für den Selbstwert stellen Primärsymptome bei beiden Störungen dar. Viele Patientinnen zeigen eine Mischung aus anorektischem und bulimischem Verhalten. Im Krankheitsverlauf entwickeln z.b. 50% - 64% aller untersuchten Anorexie-Patientinnen bulimisches Verhalten und einige anfangs bulimische Patientinnen anorektisches Verhalten (Bulik et al. 1997; Tozzi et al. 2005). Des weiteren ist zu beachten dass viele Patientinnen eine Kombination von Essstörungssymptomen von häufig subklinischer Ausprägung zeigen, welche die Kriterien einer Anorexie oder Bulimie nicht voll erfüllen. Diese werden der ICD-10-Kategorie Atypische Essstörung bzw. der DSM- IV-Kategorie EDNOS ( Eating Disorder not otherwise specified ) zugeordnet. Die Binge Eating-Störung (BED) wird bisher als Subkategorie der EDNOS geführt (DSM-IV-TR 2000), ist in der klinischen Praxis allerdings als eigenständige Diagnose mittlerweile von Bedeutung. Fairburn & Bohn (2005) schätzen, dass in der Primärversorgung ca. 60% aller Fälle mit Symptomen einer Essstörung der Kategorie EDNOS zu zuordnen sind, ca. 25% als Bulimie und ca. 14% als Anorexie zu diagnostizieren sind. 2.3 Epidemiologie Die epidemiologische Forschung ist im Bereich der Bulimie dadurch behindert, dass diese Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung eine geringe Prävalenz aufweist (jedoch ca. 3- mal häufiger als die Anorexie). Zusätzlich erschwerend wirkt es sich aus, dass die Betroffenen im Erscheinungsbild oft nicht als krank auffallen und sie die Tendenz haben, ihre Störung zu verheimlichen und keine professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen (Hoek 2006). Daher muss von einer Unterschätzung der tatsächlichen Zahlen ausgegangen werden. In der am meisten betroffenen Gruppe heranwachsender und junger Frauen geht man für die Bulimie von einer Prävalenzrate zwischen 1% und 3% aus (Hoek & van Hoeken 2003; Fairburn et al. 1990; für den deutschsprachigen Raum de Zwaan & Schüssler 2000; Westenhöfer 1992). Ca. 90% aller Erkrankten sind weiblich, wobei die Dunkelziffer der betroffenen Männer höher sein könnte. Eine Studie von Keel et al. (2006) ergab mit den 5

13 Jahren abnehmende Punktprävalenzen für 1982, 1992 und Auch registrierte Inzidenzraten zeigen eine sinkende Zahl von Neuerkrankungen bei der Bulimie: Soundry et al. (1995) fanden 13 Fälle pro Personen pro Jahr in der Zeit von 1980 bis 1990, Currin et al. (2005) berichten von 6,6 Fällen pro Personen pro Jahr in der Zeit von 1995 bis Somatische, psychische und soziale Aspekte Obwohl Menschen mit einer Bulimie häufig ein statistisch gesehen normales Gewicht haben, entwickeln sie biologische und psychologische Korrelate eines Hungersyndroms. Es wurde vermutet, dass bei manchen Betroffenen das Gewicht unter dem individuell optimalen Gewicht liegt (Setpoint), was jedoch durch Forschungsergebnisse nicht bestätigt werden konnte (Fairburn 2006). Konsens besteht dahin gehend, dass durch das bulimische Essverhalten mit Diäten, intermittierendem Fasten, Unregelmäßigkeit, Essattacken, unzureichender Nährstoffzusammensetzung und Erbrechen oder anderem Purging-Verhalten gesundheitliche Störungen verursacht werden. Hormonelle Störungen mit Zyklusunregelmäßigkeiten, Beeinflussung physiologischer Prozesse und des natürlichen Sättigungsgefühls, Zahnschäden, Anschwellen der Speicheldrüsen, Rachenprobleme, Beschädigung der Speiseröhre, Hautveränderungen an den Händen, Störungen im Elektrolytgleichgewicht mit drohenden Nierenfunktionsstörungen und Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, Störung der Darmmotilität (die das Völlegefühl verstärkt und so das Krankheitsgeschehen unterhält). Mit der Bulimie häufig einhergehende Verschlechterungen des psychischen Befindens sind Depression, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Impulsivität, Zwanghaftigkeit, Ängste und stark ausgeprägte Scham- und Schuldgefühle. Diese Störungen beeinträchtigen die Patientinnen in sämtlichen Lebensbereichen (psychosoziale Dimension). Aus Angst vor Essattacken oder aufgrund finanzieller Probleme halten sie sich aus sozialen Situationen fern, haben ein schlechtes Gewissen wegen ihrer Geheimnistuerei und sind von ihrem Essproblem derart in Anspruch genommen, dass für anderes wenig Zeit und Aufmerksamkeit übrig bleibt. 6

14 2.5 Komorbidität Im Zusammenhang mit der Bulimie treten häufig weitere psychische/psychiatrische Erkrankungen auf. Bislang ist unklar, ob eine Essstörung die Vulnerabilität für andere psychische Erkrankungen oder aber das Vorhandensein anderer psychischer Erkrankungen die Vulnerabilität für eine Essstörung erhöht (Risikofaktoren). Unbestritten scheint zu sein, dass einige psychische Erkrankungen schon vor Ausbruch der Essstörung bestehen. Studien lassen vermuten, dass komorbide psychische Störungen die Schwere, Chronizität und Therapieresistenz einer Bulimia nervosa erhöhen (Blinder et al. 1988; Bulik et al. 2002) bzw. dass Bulimie-Patientinnen mit einer zusätzlichen psychischen Störung spezielle Behandlungsprozedere benötigen (z.b. Herzog et al. 1996). Laut Studienlage sind die häufigsten komorbiden (DSM-IV-) Achse-I-Erkrankungen von Essstörungen affektive und Angststörungen sowie Substanzmissbrauch (z.b. Braun et al. 1994; Herzog et al. 1996). Die Lebenszeitprävalenz für klinisch relevante Depressionen bei Frauen mit einer diagnostizierten Bulimie ist mit 46% wesentlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (Mangweth et al. 2003). In einem Review (Godart et al. 2002) werden die Komorbiditätsraten von Essstörungen und Angsterkrankungen zusammenfassend dargestellt, wobei auf die stark variierenden, teilweise widersprüchlichen Ergebnisse der Untersuchungen hingewiesen wird. Für Bulimie lassen sich Komorbiditätsraten von 15%-59% für soziale Phobie, 0%-40% für Zwangsstörungen, 10%-55% für generalisierte Angststörung, 0%-17% für Agoraphobie, 0%-15% für Panikstörung, 10%-37% für spezifische Phobie und 3%-30% für posttraumatische Belastungsstörung finden. Blinder et al. (2006) untersuchten eine große Stichprobe stationärer Patientinnen und fanden, dass sich Patientinnen mit verschiedenen Essstörungs-Diagnosen (nach DSM-IV) bzgl. der Häufigkeit komorbider affektiver und Angsterkrankungen nicht unterschieden: 94% aller Essgestörten hatten eine komorbide affektive Störung, meistens unipolare Depression, und 56% hatten zusätzlich zur Essstörung eine Angsterkrankung. Bei ambulanten Bulimie-Patientinnen fanden andere Autoren (z. B. Wonderlich et al. 1997; Bulik et al. 2002) eine im Vergleich zu Anorexie-Patientinnen höhere Komorbiditätsrate mit sozialer Phobie, generalisierter Angst- und Panikstörung. Blinder et al. (2006) machen darauf aufmerksam, dass stationäre Bulimie-Patientinnen im Vergleich zu ambulanten anscheinend häufiger an einer Posttraumatischen Belastungsstörung leiden und vorhandene Angstsymptome durch diese Diagnose abgedeckt sind. Außerdem vermuten die Autoren, dass in an- 7

15 deren Studien bulimische Symptome (wie Scham-, Schuldgefühle und körperliches Unbehagen in sozialen Situationen, Angst vor Entdeckung der Essattacken und des Purgingverhaltens) irrtümlich als sozialphobische Symptome kodiert wurden. 22% aller untersuchten Patientinnen mit einer Essstörung hatten in der Studie von Blinder et al. (2006) eine zusätzliche Diagnose aus dem Bereich Substanzmissbrauch. Dabei sind Bulimie-Patientinnen sowohl bzgl. Alkoholmissbrauchs als auch bzgl. des Missbrauchs anderer Substanzen deutlich häufiger betroffen als Patientinnen mit anderen Essstörungen (das Verhältnis bei Alkohol für Bulimie:Anorexie/binge-purge:Anorexie/restriktiv = 9:5:1; bei anderen Substanzen 6:3:1). Diese in der Literatur bekannten hohen Komorbiditätsraten (Holderness et al. 1994; Dansky et al. 2000) werden in Zusammenhang gebracht mit der beobachtbaren hohen Impulsivität der Bulimie-Patientinnen (z.b. Wiederman & Prior 1996; Lilenfeld et al. 1997). Die Komorbidität von Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen wird in der Literatur unter den Gesichtspunkten der Entstehung und Aufrechterhaltung der Essstörung sowie der Therapieresponsivität betrachtet. Es werden hierbei Angemessenheit und Nutzen eines Persönlichkeits-Kategorien-Modells versus eines Persönlichkeits-Dimensionen-Modells diskutiert (z.b. Bloks et al. 2004; Westen & Harnden-Fischer 2001). Das Persönlichkeits- Kategorien-System (z.b. nach DSM-IV) diagnostiziert das Fehlen oder Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung auf der Basis eindeutig, lebenslang gegebener Schwierigkeiten auf der kognitiven, emotionalen und Verhaltensebene. Das Persönlichkeits-Dimensionen- Modell beschreibt akzentuierte und/oder pathologische Ausprägungen von Persönlichkeitszügen, ohne dass die volle Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vorliegen muss. Grilo et al. (2003) berichten, dass der (natürliche) Verlauf der Bulimie nicht signifikant beeinflusst wird durch eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung, deren Schwere oder zeitlich bedingte Änderungen. Auch konnten Studien nachweisen, dass komorbide Persönlichkeitsstörungen keine Prädiktoren für die essstörungsspezifische Psychopathologie darstellen, jedoch für die allgemeine Psychopathologie und das Funktionsniveau in verschiedenen Bereichen (Steiger & Stotland 1996; Wonderlich et al. 1994). Bzgl. der Komorbiditätsraten von Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen ergeben Studienübersichten stark variierende Ergebnisse, die auf unterschiedliche Diagnosekriterien, unterschiedliche Erhebungsmethoden (standardisierte Interviews vs. Selbstbeurteilung) und auf unterschiedliche Merkmale der Patienten (z.b. Therapiemotivation betreffend, 8

16 klinische oder community-fälle) zurückgeführt werden können (z.b. Grilo et al. 2003). Zu beachten ist auch, in wie weit Persönlichkeitszüge schon vor Beginn der Essstörung ausgeprägt waren (Hinweis für trait ) oder ob sie als Korrelate der Essstörung und des Krankheitsverlaufs zu verstehen sind (Hinweis für state ). Rosenvinge et al. (2000) fassen für alle Essstörungs-Diagnosegruppen insgesamt zusammen, dass im Durchschnitt 49% der ambulanten und 75% der stationären Patientinnen mindestens eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung haben. Die Persönlichkeitspathologie der Bulimikerinnen scheint heterogener zu sein als diejenige der Anorexiepatientinnen. Eine Meta-Analyse von Bornstein (2001) ergab Prävalenzraten bei Bulimie von 31% für Borderline-, 31% für dependente und 30% für selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörungen. Abhängig von der Erhebungsmethode (Selbst- versus Fremdbeurteilung) errechneten Cassin & von Ranson (2005) getrennte Prävalenzraten für komorbide Persönlichkeitsstörungen bei Bulimie und fanden bei Selbstbeurteilungsmethoden 41% dependente, 40% selbstunsicher-vermeidende, 33% histrionische und 32% Borderline Persönlichkeitsstörungen. Im Vergleich dazu waren die Werte bei diagnostischen Interviews deutlich geringer, wobei sie ein ähnliches Muster zeigen: 21% Borderline-, 19% selbstunsicher-vermeidende, 10% dependente und 10% paranoide Persönlichkeitsstörungen bei Bulimikerinnen. Erlebter sexueller Missbrauch wird von vielen Bulimie-Patientinnen berichtet (z.b. 20%- 50%, Wonderlich et al. 1997), jedoch nicht häufiger als von Personen mit anderen psychischen Erkrankungen (Fairburn et al. 1997). Patientinnen mit einer Essstörung und erlebtem sexuellen Missbrauch sind hinsichtlich psychischer/psychiatrischer Komorbidität schwerer krank als andere essgestörte Patientinnen. Auch wird davon ausgegangen, dass Bulimikerinnen außer sexuellem Missbrauch in der Kindheit insgesamt stärker traumatisiert sind und eine eher belastete Kindheit und Jugend hatten als restriktiv Magersüchtige (Schmidt et al. 1993). Auf der körperlichen Ebene besteht eine erhöhte Komorbidität mit Diabetes mellitus (NI- CE 2004; Herpertz 2001). Es werden bewusst betriebene Manipulationen der Insulindosis beschrieben ( Insulin-Purging ), wodurch Gewicht reduziert werden soll. Durch die unzureichende Insulinsubstitution werden auch mögliche Folgen des Diabetes (z.b. Nervenschäden) verstärkt (Crow et al. 1998). 9

17 2.6 Ätiologie Zum Verständnis der Ursachen einer Bulimie-Erkrankung wird wie bei den meisten psychischen Erkrankungen von einer multifaktoriellen Ätiologie ausgegangen. Soziokulturelle und individuelle Faktoren, familiäre Belastungen, biologische Faktoren und Kognitionen spielen als unspezifische Faktoren eine Rolle und müssen für das Verständnis jeder individuellen Krankheitsgeschichte spezifiziert werden. Legenbauer & Vocks (2006) differenzieren - entsprechend der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehensweise - prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen und stellen sie zusammenfassend dar (Abbildung 1). Als prädisponierende biologische Faktoren sind genetische und neurobiologische Faktoren sowie das prämorbide Gewicht, frühe Menarche und ernährungsphysiologische Faktoren (Diätverhalten, Störung der Hunger- und Sättigungswahrnehmung) zu nennen. Prädisponierende Faktoren aus dem soziokulturellen Bereich sind das gesellschaftlich existierende Schlankheitsideal sowie der Einfluss durch Familie und Peers bzgl. Figur und Körper. Hinsichtlich prädisponierender familiärer Faktoren sind Störungen der Grenzregulation, heftige Konflikte, Neigung zu Impulsivität, soziale Defizite und die Abhängigkeit von der Primärfamilie zu nennen. Schließlich können individuelle Merkmale die Ausbildung einer Essstörung begünstigen: Niedriger Selbstwert, Perfektionismus, Impulsivität und körperliche Unzufriedenheit sowie kognitive Defizite (dysfunktionale Grundannahmen, Störungen der Informationsverarbeitung). Eine Essstörung auslösende Faktoren können kritische Lebensereignisse und weitere Belastungen sein, aber auch eine Phase strenger Diät. Zu den aufrechterhaltenden Faktoren werden ein gezügeltes Essverhalten, ein hohes Maß an Stress, Defizite in der Bewältigung von Belastungssituationen und Fehler in der Informationsverarbeitung gezählt. Thiels (2004) weist in Anlehnung an Fairburn et al. (1997) darauf hin, dass hohe elterliche Erwartungen und eine prämorbide negative Selbstbeurteilung spezifische Risikofaktoren für Bulimie und Anorexie zu sein scheinen, elterlicher Alkoholismus ein spezifischer Risikofaktor für Bulimie. 10

18 Abbildung 1: Multifaktorielles Modell der Bulimie (nach Legenbauer & Vocks 2006, S. 30; modifiziert nach Fairburn et al. 2003, S. 516) Connors (1996) erarbeitete ein Zwei-Faktoren-Modell zur Ätiologie von Essstörungen und beschreibt darin das Zusammentreffen der Faktoren Unzufriedenheit mit dem Körper ( body dissatisfaction ) und Probleme bei der Selbstwertregulation ( self-regulatory difficulties ) als ausschlaggebend für die Entstehung einer Essstörung. 11

19 Jacobi & Neubert (2005) fassen den Forschungsstand zu psychosozialen Risikofaktoren und aufrechterhaltenden Bedingungen von Essstörungen zusammen, wobei sie auf eine Typologie von Risikofaktoren hinweisen, welche hier nur hinsichtlich der Differenzierung zwischen Korrelat und Risikofaktor angesprochen werden soll. Demnach verstehen die Autoren solche Faktoren als Korrelate, die in einer definierten Population in einer signifikanten Beziehung zu einem Outcome stehen. Erst wenn zusätzlich nachgewiesen werden kann, dass das Korrelat dem Outcome vorausgeht, handelt es sich um einen Risikofaktor. Für die Bulimie ergibt sich folgende Zusammenstellung: Tabelle 2: Risikofaktoren und retrospektive Korrelate für Bulimia nervosa (zitiert nach Jacobi & Neubert 2005, S. 83) Zeitpunkt Risikofaktoren und retrospektive Korrelate für Bulimia nervosa Geburt - genetische Faktoren - Geschlecht - Ethnische Zugehörigkeit - Schwangerschaftskomplikationen Kindheit - frühkindliche Gesundheitsprobleme - Angst Depression - Sexueller Missbrauch, körperliche Vernachlässigung - Überängstlichkeit in der Kindheit - Übergewicht in der Kindheit - Akkulturation Adoleszenz - adoleszentes Alter - früher Pubertätsbeginn - übermäßige Beschäftigung mit Figur und Gewicht, Diäten, negatives Körperbild - niedriges Selbstwertgefühl, Ineffektivität - psychiatrische Morbidität, negative Affektivität - erhöhter Alkoholkonsum (letzter Monat) - YSR-unbeliebt, -aggressiv - höheres Ausmaß an Neurotizismus - negative Lebensereignisse - niedrige Interozeption - Flucht-Vermeidungs-Copingstil - mangelnde soziale Unterstützung - sexueller Missbrauch, negative Lebensereignisse - stärkere Belastung durch persönliche, umgebungs- und diätbezogene Risikobereiche (z. B. negative familiäre Erfahrungen, elterlicher Alkoholismus, Depression, Drogenmissbrauch, elterliches Übergewicht, kritische Anmerkungen der Eltern zu Gewicht und Figur, wenig Kontakt, hohe Erwartungen) - Soziale Phobie - Prodromale Symptome - höheres Maß an Schüchternheit Anmerkung: Retrospektive Korrelate sind kursiv dargestellt Interessant ist, dass Faktoren, die bislang häufig als Risikofaktoren bezeichnet wurden (z.b. Variablen familiärer Interaktion, Perfektionismus, hoher BMI), durch den aktuellen Forschungsstand anscheinend nicht unterstützt werden. Befunde zu aufrechterhaltenden Bedingungen identifizieren mit großer Übereinstimmung Internalisierung des Schlank- 12

20 heitsideals, Unzufriedenheit mit dem Körper, Dauer des gestörten Essverhaltens, geringe soziale Anpassung, anhaltendes kompensatorisches Verhalten, Perfektionismus und negativen Affekt als die bulimische Symptomatik aufrechterhaltende Faktoren. 2.7 Verlauf und Prognose Die Zeitspanne vom Auftreten der ersten Symptome bis zum Beginn einer Therapie liegt im Durchschnitt bei 7 Jahren. Diese Verzögerung ist im Fall der Bulimie häufig durch Scham- und Schuldgefühle bedingt oder durch das Gefühl, dass es keine Hilfe gibt. Sehr viele Bulimie-Erkrankte kommen nie in eine Therapie, Herpertz & de Zwaan (2005) gehen diesbezüglich von 80% aller Betroffenen aus. Studien zum Verlauf der Bulimie lassen für alle Fälle, die keine Behandlung erfahren, einen eher schlechten Verlauf vermuten, der von Symptomfluktuationen gekennzeichnet sein kann und zu Chronizität tendiert (Fairburn et al. 2000). 32% der Betroffenen leiden mehr als 10 Jahre an der Erkrankung (Paul et al., 1987). Zum Verlauf der Bulimie nach einer psychotherapeutischen Behandlung wird aufgrund der Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien von guten und anhaltenden Erfolgen und Verbesserungen ausgegangen (s.kap.3, Psychotherapieforschung). Jacobi et al. (2000) gehen davon aus, dass der Verlauf von 40% der an Bulimie Erkrankten entweder chronisch oder intermittierend ist, d.h. Remissionsphasen wechseln sich mit dem Wiederauftreten von Essattacken ab, und bei weiteren 40% nach Therapieende eine vollständige Besserung der Krankheit eintritt. Die Mortalitätsrate ist vermutlich gering, wird aber möglicherweise unterschätzt (Quadflieg & Fichter 2003). Als prognostisch ungünstig sind stark ausgeprägte Symptomatik, hohe Komorbidität und familiäre Vorbelastungen anzuführen. Als prognostisch günstig sind gute familiäre Beziehungen und Freundschaften, hoher sozialer Status, ein früher Erkrankungsbeginn und hohe Therapiemotivation zu nennen (Herzog et al. 1996). 13

21 3. Stand der Psychotherapieforschung zur Bulimie: kontrollierte psychotherapeutische Wirksamkeitsuntersuchungen Die Behandlung der Bulimia nervosa gilt als gut beforschtes Gebiet. Neben psychotherapeutischen Interventionen wurden medikamentöse Ansätze evaluiert. Ergebnisse zur Wirksamkeit von Medikamenten bei Bulimie sind detailliert in Meta-Analysen und Reviews dargestellt (z.b. Whittal et al. 1999; Bacaltchuk & Hay 2003). Hier sollen lediglich Vergleiche der kognitiven Verhaltenstherapie mit antidepressiver bzw. mit einer Kombinationstherapie betrachtet werden (s. Kap.3.2). 3.1 Kognitive Verhaltenstherapie Unter den psychotherapeutischen Verfahren ist der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz der am intensivsten beforschte. Fairburn (1985) entwickelte ein kognitivverhaltenstherapeutisches Vorgehen sowie ein Manual zur Behandlung der Bulimie, das Grundlage aller in Studien eingesetzten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen ist und selbst durch Forschungsergebnisse weiter entwickelt wird (Fairburn, Marcus, Wilson 1993, Fairburn et al. 2003). In Reviews und Meta-Analysen, die kontrollierte Wirksamkeitsstudien zusammenfassend darstellen, erwies sich die kognitiv-verhaltenstherapeutische Einzeltherapie durchgängig als eindeutig wirksam bzgl. einer zum Therapieende gemessenen Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten sowie depressiver Symptome (im Studiendesign: Vergleich mit Warte-Kontrollgruppe) (NICE 2004; Hay et al. 2006). Wilson & Fairburn (2002) bestätigen zusammenfassend, dass durch kognitive Verhaltenstherapie klinisch signifikante Verbesserungen bzgl. bulimischer Symptomatik (Essattacken, Purging, Diätverhalten, Einstellungen zu Figur und Gewicht) und allgemeiner Psychopathologie (Selbstwert, Depression, soziales Funktionsniveau, Persönlichkeit) erreicht werden. Darüber hinaus werden die erreichten Verbesserungen nach einer kognitiven Verhaltenstherapie aufrechterhalten: In 1- Jahres-, 6,5-Jahres- und 11-Jahres-Follow-up-Untersuchungen konnten 36% bis 50% der Patientinnen Abstinenz von Essattacken und Purging halten (Fairburn et al. 1995; Mitchell et al. 1990). Mussell, Mitchell et al. (2000) fanden, dass Symptomremission (Abstinenz von Essattacken und Purging) während der beiden letzten Therapiewochen das Befinden nach 6 Monaten am besten voraus sagte. 14

22 Studien, die Patientenvariablen vor Beginn einer Therapie als mögliche Prädiktoren für das Ergebnis der kognitiven Verhaltenstherapie untersuchten, ergaben inkonsistente Ergebnisse. Am ehesten können Persönlichkeitsstörungen von manchen Autoren besonders hervorgehoben die Bordeline-Persönlichkeitsstörung (z.b. Rossiter et al. 1993) - als prognostisch negative Faktoren angesehen werden. Agras, Crow et al. (2000) konnten zeigen, dass eine Reduktion des Purging-Verhaltens zum Zeitpunkt der sechsten Therapiesitzung den Erfolg der gesamten kognitiven Verhaltenstherapie besser vorher sagte als jede Pretreatment-Variable. Ähnlich vermuten Wilson et al. (1999), dass die Gesamtverbesserung durch eine kognitive Verhaltenstherapie schon nach den ersten Therapiewochen ersichtlich ist, bzw. dass ein frühes Nicht-Ansprechen auf die Therapie ein eher schlechtes Ergebnis statistisch und klinisch signifikant vorher sagt. Von der kognitiven Verhaltenstherapie in Gruppenform erhofft man sich bei der Bulimie- Behandlung die zusätzliche Wirkung hilfreicher Faktoren, nämlich adäquaterer Umgang mit Scham, Verringerung der sozialen Isolation sowie Rückmeldung, Motivation und Unterstützung durch andere Betroffene. Nicht zuletzt aus Kostengründen erscheint eine Gruppen- im Vergleich zu einer Einzeltherapie sinnvoll. Chen et al. (2003) verglichen die Wirksamkeit von kognitiver Gruppen- und Einzeltherapie und berichten, dass sowohl die spezifische Essstörungs- als auch die sekundäre Symptomatik (allgemeine Psychopathologie, Selbstwert, soziales Funktionsniveau) in beiden Behandlungsvarianten reduziert werden konnten. Zum Therapieende erreichten allerdings signifikant mehr Einzel-Patientinnen (20%) als Gruppentherapie-Teilnehmerinnen (0%) Abstinenz von Essattacken und Erbrechen. Dieser Unterschied war zum 3-Monats-Follow-up mit 16,7% der Einzel- und 3,3% der Gruppenpatientinnen sowie zum 6-Monats-Follow-up-Zeitpunkt mit 13,3% und 10% nicht mehr signifikant gegeben. In einer weiteren Studie zeigte sich, dass die Therapieergebnisse dann besser sind, wenn am Anfang der Gruppentherapie mehrere Sitzungen pro Woche stattfinden (Mitchell et al. 1993). Eine Meta-Analyse ergab deutliche Vorteile der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Einzel- im Vergleich zur Gruppentherapie bzgl. der Reduktion bulimischer Symptome (Thompson-Brenner et al. 2003). 15

23 3.2 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu Antidepressiva und Kombinationstherapie Kognitive Verhaltenstherapie erwies sich in der Meta-Analyse von Whittal et al. (1999) im Vergleich zu Antidepressiva als wirksamer hinsichtlich der Reduktion von Essanfällen, Purging-Verhalten und depressiver Symptomatik sowie hinsichtlich einer Verringerung der übermäßigen Bedeutung von Gewicht und Figur. Die Autoren der NICE-Guidelines (2004) bewerten in ihrer Studienübersicht die Vorteile der kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber antidepressiver Behandlung als gering. Betrachtet man die Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung von kognitiver Verhaltenstherapie und Antidepressiva ergeben sich Vorteile gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung hinsichtlich einer Reduktion von Essattacken und Purging-Verhalten (Walsh et al. 1997). Wirksamkeitsvergleiche zwischen Kombinationsbehandlung und alleiniger kognitiver Verhaltenstherapie ergeben nur wenig konsistente Ergebnisse. Mitchell et al. (1990) berichten, dass zusätzliche medikamentöse antidepressive Behandlung zur kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppentherapie keine zusätzlichen Effekte bzgl. der bulimischen Symptomatik zeigte, jedoch bzgl. einer stärkeren Reduktion von depressiven und Angstsymptomen. In den NI- CE-Guidelines (2004) wird alleinige kognitive Verhaltenstherapie als der Kombinationsbehandlung gleich wirksam bzgl. der Reduktion von Essattacken und Purging-Verhalten zum Therapieende eingestuft. In einem aktualisierten Review zum Vergleich von Psychound Pharmakotherapie werden folgende Effektstärken angegeben: bzgl. der Reduktion von Essattacken 0.80 für Psycho-, 0.67 für Pharmako- und 1.00 für Kombinationstherapie. Bzgl. der Reduktion von Erbrechen 1.04 für Psycho-, 0.40 für Pharmako- und 0.62 für Kombinationstherapie. Bzgl. der Verringerung der Depression 1.03 für Psycho-, 0.29 für Pharmako- und 1.29 für Kombinationstherapie (Centre for Reviews and Dissemination 2007). Die Aufrechterhaltung von positiven Veränderungen in einem 4- bis 6-Monatszeitraum scheint deutlich besser nach einer kognitiven Verhaltenstherapie als nach einer medikamentösen Behandlung zu gelingen (Pyle et al. 1990; Agras et al. 1994). Kognitive Verhaltenstherapie wird von Bulimie-Patientinnen besser akzeptiert als eine antidepressive Medikation. Mehrere Autoren berichten, dass potentielle Studienteilnehmerinnen die Teilnahme verweigerten, nachdem sie der Untersuchungsbedingung nur Medikament zugeteilt worden waren (z.b. Leitenberg et al. 1994). Die Abbruchraten sind ent- 16

24 sprechend ebenfalls in den Untersuchungsgruppen mit Medikation höher als in Psychotherapiegruppen. Studien berichten von Abbruchraten zwischen 17% und 42,6% in den Medikamentengruppen im Vergleich zu Raten zwischen 4,3% und 25% in der kognitiven Verhaltenstherapie-Gruppe (Mitchell et al. 1990; Agras et al. 1992). In der Meta-Analyse von Whittal et al. (1999) unterschieden sich die Abbruchraten für kognitive Verhaltenstherapie (18,6%) und medikamentöse Behandlung (25,4%) allerdings nicht signifikant. 3.3 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Psychotherapie-Ansätzen Neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen werden andere psychotherapeutische Ansätze in der Behandlung der Bulimie eingesetzt und wurden bzgl. ihrer Wirksamkeit beforscht. Im Vergleich zu kognitiver Verhaltenstherapie sind psychodynamisch orientierte Therapieansätze zur Bulimiebehandlung weniger häufig im Rahmen kontrollierter randomisierter Studien evaluiert worden und gelten als weniger wirksam (Fairburn et al. 1986; Garner et al. 1993). Interpersonelle Psychotherapie für Bulimie (Fairburn 1993) erwies sich zwar am Therapieende im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie als weniger wirksam (Agras, Walsh et al. 2000; Fairburn et al. 1991). Zu 8- und 12-Monats-Follow-up-Zeitpunkten sind die erreichten Ergebnisse allerdings gleichwertig (Agras, Walsh et al. 2000; Fairburn, Jones et al. 1993) und auch die Langzeitwirkung (Follow-up-Zeitraum betrug im Durchschnitt 5,8 Jahre) war bei beiden Verfahren gleich gut (Fairburn et al. 1995), so dass bei kognitiver Verhaltenstherapie und IPT von zeitlich verschieden wirkenden Mechanismen ausgegangen wird (differential effects over time). Behaviorale im engeren Sinn oder verhaltenstherapeutische Ansätze (VT) ohne Fokus auf Einstellungsänderungen unter anderem bzgl. Figur und Gewicht erwiesen sich als weniger wirksam als kognitive Verhaltenstherapie, wobei die Ergebnisse zum Therapieende uneinheitlich, zum 1-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt allerdings eindeutig sind: Signifikant mehr Patienten der VT-Behandlungsgruppe wurden rückfällig als Patienten der kognitiven VT- Behandlungsgruppe, signifikant bessere Werte bzgl. Purging-Verhalten wurden durch kognitive VT erreicht, beinahe signifikant bessere Werte bzgl. Essattacken, Diätverhalten und 17

25 Einstellungen zu Figur, Gewicht und Essen (Cooper & Steere 1995; Fairburn et al. 1991, 1995; Fairburn, Jones et al. 1993). Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der kognitiven Therapieelemente für die Aufrechterhaltung von Behandlungserfolgen. Kognitive Verhaltenstherapie ergänzt durch Exposition (spezielle Nahrungsmittel für Essattacke) plus Reaktionsverhinderung (Erbrechen nach dem Essen) - als behaviorale Elemente im engeren Sinn - wurde ebenfalls hinsichtlich ihrer Wirksamkeit untersucht, was zu widersprüchlichen Ergebnisse führte (z.b. Bulik 1998; Agras et al. 1989). Laut Cochrane- Review ergeben sich keine zusätzlichen Vorteile im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie (Hay et al. 2006). 3.4 Sequentielles Vorgehen Kognitive Verhaltenstherapie bei Bulimie stellt eine spezielle Therapieform dar, die von speziell geschulten Therapeuten durchgeführt werden sollte und laut Manual 20 Sitzungen umfasst. Der Bedarf nach Therapie ist bei weitem größer als die verfügbaren Ressourcen an geschulten Therapeuten. Es entstehen Wartezeiten bis zum Beginn einer Behandlung, die eine Chronifizierung der Störung begünstigen und für Patientinnen die Verlängerung ihres Leidens bedeuten. Zudem benötigen manche Patientinnen zur Verringerung bzw. Remission ihrer Beschwerden eine solche intensive, zeit- und kostenaufwendige Therapie gar nicht, manche scheuen sie unter anderem aus Angst vor Beschämung. Um Alternativen zur nicht bei jeder Patientin nötigen bzw. verfügbaren Vollversorgung mit spezialisierter kognitiver Verhaltenstherapie anbieten zu können, wurde das sequentielle Behandlungsvorgehen entwickelt und evaluiert. Die erste Stufe stellen niederschwellige Therapieansätze dar, die in der Literatur als Selbsthilfe, Selbstveränderung oder Bibliotherapie bezeichnet werden. Eine Patientin führt hier zunächst mit (d.h. geleitet oder guided ) oder ohne ( pure ) minimale therapeutische Begleitung selbständig ein kognitivverhaltenstherapeutisch orientiertes Selbsthilfemanual durch und wird erst in eine Psychotherapie weiter empfohlen, wenn diese Selbsthilfe nicht erfolgreich genug war. Perkins et al. (2006) fassen die Vorteile eines Selbsthilfe-Ansatzes in der Behandlung von Essstörungen zusammen. Bisher vorliegende Ergebnisse von Outcome-Studien zeigen, dass ein Drittel der Patientinnen, die für 8 Wochen einem Selbsthilfe-Manual gefolgt waren, signifikante Verbesserungen bzgl. Essattacken und Purging-Verhalten erreichen und im 18-Monats-Follow-up- 18

26 Zeitraum halten können (Treasure et al. 1996). Thiels et al. (1998) fanden, dass 8 vierzehntägige Sitzungen angeleitete Selbsthilfe ein gleichwertiges Ergebnis bzgl. einer Verringerung von Essattacken und Purging-Verhalten gemessen nach einem Jahr ermöglichten wie 16 wöchentliche Einzelsitzungen kognitive Verhaltenstherapie. Bailer et al. (2004) untersuchten die Wirksamkeit von geleiteter Selbsthilfe im Vergleich zu kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppentherapie. In beiden Untersuchungsbedingungen reduzierten sich bulimische Symptome signifikant. Vorteile der geleiteten Selbsthilfe lassen sich zum Therapieende bzgl. höherer Abstinenzraten und zum 1-Jahres-Follow-up bzgl. einer größeren Reduktion von Erbrechen, EDI-Skalen-Werten für Bulimie, Depressionswerten und bzgl. Gewichtszunahme berichten. Demgegenüber führte kognitive Verhaltenstherapie zu beiden Messzeitpunkten zu einer ausgeprägteren Reduktion des Schlankheitsstrebens. Carter et al. (2003) berichten von einer signifikanten Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten bei einem Teil der Anwenderinnen eines Selbsthilfe-Manuals. Demgegenüber zeigten sich keine Veränderungen bei Diätverhalten, Einstellungen zu Gewicht und Figur, Depression, Angst und Selbstwert. Die Eigenschaften derjenigen, die gut auf das Selbsthilfe-Manual ansprachen, waren ein geringeres Vorwissen über Essstörungen, größere Probleme mit Intimität und gewissenhaft-zwanghaftere Züge. In einer weiteren Studie ergab sich, dass antidepressive Medikation plus ein Selbsthilfe-Manual wirksamer ist als Medikation allein bzgl. Abstinenz von Essattacken und Purging-Verhalten (Mitchell et al. 2001). Die Autoren der NICE-Guidelines (2004) sowie Hay et al. (2006) fassen zusammen, dass für einen Teil der Patientinnen und evtl. als erste Stufe eines sequentiellen Behandlungsvorgehens manualisierte Selbsthilfe angemessen sein kann, wobei die geleitete der reinen Selbsthilfe überlegen zu sein scheint. 19

27 4. Gesundheitspolitische Aspekte und deren Auswirkungen auf die Bulimie-Behandlung 4.1 Empirisch gestützte Psychotherapie Seit den frühen 1990er Jahren entwickelte sich in den USA und Großbritannien die so genannte evidence-based-medicine - Bewegung und als Teil davon die empirically validated/supported treatments -Bewegung. Unter evidence-based medicine wird der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten verstanden (Sackett et al. 1996, S.71). Der externen wissenschaftlichen Evidenz stellen die Autoren als gleichbedeutend die interne Evidenz zur Seite, das individuelle, auf der Grundlage der Ausbildung und der Erfahrung erworbene Wissen und Können des Praktikers, seine klinische und therapeutische Expertise. Sackett et al. (1996) formulieren, dass ohne klinische Erfahrung die ärztliche Praxis durch den bloßen Rückgriff auf die externe Evidenz riskiert, tyrannisiert zu werden, da selbst exzellente Forschungsergebnisse für den individuellen Patienten nicht anwendbar oder unpassend sein können. Die evidence-based medicine geht davon aus, dass die Patientenversorgung verbessert und dadurch eine Einsparung von Kosten erreicht werden kann, indem aktuelles empirisches Wissen von Klinikern erworben und genutzt wird, und dass die klinische Arbeit eines Praktikers an Wert verliert, falls er dieses Wissen nicht hat bzw. es nicht anwendet. (Anmerkung: evidence = Beweis, Nachweis, auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhend. Davon abweichende Bedeutung des Begriffes Evidenz = Augenscheinlichkeit, Gewissheit, Einsicht). Für die Psychotherapie als medizinisches Fach kann festgehalten werden, dass diese Bewegung zum einen als Reaktion der Psychologen und Psychotherapeuten auf die Übermacht der Psychiater verstanden werden kann, zum anderen entwickelte sie sich im Zuge der Notwendigkeit, Kosten im Gesundheitswesen reduzieren zu müssen. Strauß & Wittmann (2005) formulieren, die Bewegung der empirically supported treatments habe ihren Ursprung in dem Bestreben von Psychotherapeuten, die wissenschaftliche Fundierung von Psychotherapie und deren Ebenbürtigkeit mit psychopharmakologischer Behandlung, die als vermeintlich kostengünstiger deklariert wurde, nachzuweisen (S.761). 20