Organ- und Gewebespenden

Transkript

1 Organ- und Leistungsrechtliche Auswirkungen durch die Änderungen im Transplantationsgesetz zum 1. August 2012

2 Organ- und Allgemeines Änderungen im EFZG (Entgeltfortzahlungsgesetz) Änderungen im SGB V (Krankenversicherung) Änderungen im SGB VII (Unfallversicherung) 2

3 Organ- und Allgemeines Änderungen im EFZG (Entgeltfortzahlungsgesetz) Änderungen im SGB V (Krankenversicherung) Änderungen im SGB VII (Unfallversicherung) 3

4 Allgemeines Geltungsbereich Änderungen gelten für Spende von Organen und Gewebe nach 8 und 8a TPG ( Lebendspenden ) Änderungen im SGB VII gelten darüber hinaus auch für Blutspenden 4

5 Allgemeines Zuständigkeit Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 1972 (3 RK 47/70) wird gesetzlich verankert Zuständigkeit liegt bei der Krankenversicherung des Empfängers des Organs/Gewebes gesetzliche Krankenversicherung (GKV) private Krankenversicherung (PKV) Beihilfe Heilfürsorge od. truppenärztliche Versorgung 5

6 Allgemeines Zuständigkeit Selbstverpflichtungserklärung der PKV vom 9. Februar 2012: Organspender sollen keine Nachteile erleiden ; Spender wird in den Versicherungsschutz des Empfängers einbezogen ggf. vom Empfänger vereinbarte Selbstbehalte wirken sich nicht auf den Spender aus Leistungsansprüche werden den SGB V-Leistungen entsprechend nachgebildet 6

7 Organ- und Allgemeines Änderungen im EFZG (Entgeltfortzahlungsgesetz) Änderungen im SGB V (Krankenversicherung) Änderungen im SGB VII (Unfallversicherung) 7

8 Änderungen im EFZG Allgemeines Anspruch des Spenders auf Entgeltfortzahlung bis zu 6 Wochen ( 3a EFZG) Allg. Grundsätze des Entgeltfortzahlungsrechts sind weitgehend übertragbar (z.b. aber keine 4wöchige Wartezeit nach Beschäftigungsbeginn) Anrechnung nur von spendebedingten Vorerkrankungszeiten 8

9 Änderungen im EFZG Allgemeines Konkurrierende Ansprüche beim Zusammentreffen (z.b. Hinzutritt) krankheitsbedingter ( 3 EZFG) u. spendebedingter Arbeitsunfähigkeit ( 3a EZFG) Auffassung Verbände/GKV-SV: Ansprüche nach 3a EFZG gehen den Ansprüchen nach 3 EFZG vor! Abstimmung mit der BDA initiiert 9

10 Änderungen im EFZG Erstattungsanspruch Arbeitgeber hat Anspruch auf Erstattung der Entgeltfortzahlung AG-Anteile an den SV-Beiträgen Beiträge zur betriebl. Alters- u. Hinterbliebenenversorgung Antrag des Arbeitgebers ist erforderlich Mehrere Erstattungspflichtige haben anteilig zu erstatten (z.b. Beihilfe und PKV) 10

11 Änderungen im EFZG Erstattungsanspruch Erstattung erfolgt außerhalb des Aufwendungsausgleichsgesetzes (AAG) Erstattungsverfahren: (zunächst) in Papierform Ziel: möglichst keine Einbindung in elektronisches Datenaustauschverfahren Klärung mit BMG/BMAS muss erfolgen 11

12 Änderungen im EFZG Erstattungsanspruch Zuständigkeit ( 3a Abs. 2 EFZG): Dem Arbeitgeber sind die Kosten von der Versicherung des Empfängers zu erstatten!! Arbeitnehmer hat die für die Erstattung notwendigen Angaben zu machen. 12

13 Organ- und Allgemeines Änderungen im EFZG (Entgeltfortzahlungsgesetz) Änderungen im SGB V (Krankenversicherung) Änderungen im SGB VII (Unfallversicherung) 13

14 Änderungen im SGB V Allgemeines Spender erhält Anspruch auf Krankenbehandlung, inkl. ambulante/stationäre (Vor-/Nach-)Behandlung Leistungen zur med. Rehabilitation Krankengeld i.h.d. Verdienstausfalls Fahrkosten Auch nicht GKV-versicherte Spender erwerben einen Leistungsanspruch 14

15 Änderungen im SGB V Allgemeines Anspruch geht ggf. über SGB V-Anspruch hinaus (z.b. Ein-/Zweibettzimmer bei privat versichertem Spender) Zuzahlungen sind vom Spender nicht zu leisten Übermittlung der zur Leistungserbringung benötigten Daten von der Spenderkasse (bzw. PKV, etc.) an die Empfängerkasse nur nach Information und mit Einwilligung d. Spenders 15

16 Änderungen im SGB V Allgemeines Für Folgeerkrankungen ist die Spenderkasse zuständig, bei Gesundheitsschäden die Unfallversicherung Abgrenzungsschwierigkeiten! - KV / KV - KV / UV ( 11 Abs. 5 SGB V) Gespräche mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) 16

17 Änderungen im SGB V Allgemeines Mitgliedschaftserhalt nach 192 Abs. 1 Nr. 2a SGB V auch bei Verdienstausfallerstattung durch andere Träger (PKV, Beihilfe, etc.) 17

18 Änderungen im SGB V Krankengeld 44a SGB V Arbeitsunfähigkeit infolge Spende löst eigene Leistungsansprüche aus (zuvor nur krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit) Definition des Begriffs ist in den Arbeitsunfähigkeits- Richtlinie des Gem. Bundesausschusses vorzunehmen Noch offen: einheitl. Nachweis der spendebedingten Arbeitsunfähigkeit (Anpassung AU-Bescheinigung?) 18

19 Änderungen im SGB V Krankengeld 44a SGB V Zuständigkeit ( 44a Abs. 1Satz 1 SGB V): Das Krankengeld wird den Spendern von der Versicherung des Empfängers gezahlt! 19

20 Änderungen im SGB V Krankengeld 44a SGB V Anspruch besteht grds. auch, wenn Mitgliedschaft des Spenders keinen KG-Anspruch umfasst Krankengeld i.h.d. letzten Netto-Arbeitsentgelts / Arbeitseinkommens (= Verdienstausfall) Begrenzung auf Beitragsbemessungsgrenze KV 20

21 Änderungen im SGB V Krankengeld 44a SGB V Abweichende Regelungen zum normalen KG, z.b. keine Wartetage nach 46 SGB V keine Anrechnung 44 SGB V 44a SGB V keine Anwendung des 48 SGB V (Höchstanspruchsdauer) 21

22 Änderungen im SGB V Krankengeld 44a SGB V Abweichende Regelungen zum normalen KG, z.b. Berücksichtigung von lohnsteuerfreien Zuschlägen keine Berücksichtigung von Einmalzahlungen Beitragstragung durch Empfängerkasse 22

23 Änderungen im SGB V Krankengeld 44a SGB V Abweichende Regelungen zum normalen KG, z.b. Kommunikation mit Arbeitgeber (zunächst) in Papierform Ziel: möglichst keine Einbindung in elektronisches Datenaustauschverfahren nach 23c SGB IV Klärung mit BMG/BMAS muss erfolgen 23

24 Organ- und Allgemeines Änderungen im EFZG (Entgeltfortzahlungsgesetz) Änderungen im SGB V (Krankenversicherung) Änderungen im SGB VII (Unfallversicherung) 24

25 Änderungen im SGB VII Allgemeines Versicherungsrechtliche Absicherung nach dem SGB VII auch bei Blutspenden (anders als bei den Leistungen nach dem SGB V!!) Unfallversicherungsschutz wird auf Voruntersuchungen und Nachsorgemaßnahmen ausgeweitet 25

26 Änderungen im SGB VII Versicherungsfall Eingetretener Gesundheitsschaden stellt eigenständigen Versicherungsfall dar, wenn ein ursächlicher Zusammenhang mit der Spende gegeben ist und er über die regelmäßig entstehenden Beeinträchtigungen hinausgeht 26

27 Änderungen im SGB VII Versicherungsfall Verschuldensvermutung : Erforderlich werdende Nachbehandlungen oder Spätschäden werden (widerlegbar) als Aus- oder Nachwirkung der Spende vermutet Gilt auch für Gesundheitsschäden infolge der spendebedingten Erhöhung des Erkrankungs- und Lebensrisikos 27

28 Änderungen im SGB VII Versicherungsfall Abgrenzungsschwierigkeiten! KV / UV ( 11 Abs. 5 SGB V) Gespräche mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) 28

29 Änderungen im SGB VII Versicherungsfall Rückwirkung: Gilt für Gesundheitsschäden, die ab 1. Dezember 1997 (= Einführung des TPG) i.d.s. eingetreten sind Anspruch konkrete Leistungsansprüche jedoch erst ab Inkrafttreten des (Änderungs-)Gesetzes (1. August 2012) 29

30 Ausblick Gemeinsames Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und GKV-SV zur Thematik bereits abgestimmt Stellungnahme BMG/BMAS steht noch aus 30

31 Ansprechpartner: 31

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!