PVS/Die Privatärztlichen VerrechnungsStellen. Analog-Abrechnung: Lückenbüßer bei der IGeL-Abrechnung (Folge 1)

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1 Analog-Abrechnung: Lückenbüßer bei der IGeL-Abrechnung (Folge 1) Auf Grundlage ihrer privatärztlichen Abrechnungserfahrung hat die PVS einen Katalog individueller Gesundheitsleistungen aufgestellt, der viele der direkt mit GOÄ-Ziffern definierbaren Wunschleistungen abdeckt. Hierbei bleiben jedoch zahlreiche mögliche Leistungen übrig, die von den Leistungsdefinitionen der üblichen GOÄ-Ziffern nicht erfasst werden. Da die GOÄ die Grundlage für ausnahmslos alle IGeL-Leistungen sein muss, bleibt auch in den unüblichen Fällen nur die Möglichkeit der Analog-Abrechnung. Das wirft vor dem Hintergrund der nicht immer problemlosen Kostenerstattung von Analog-Abrechnungen im PKV-Bereich natürlich Fragen auf. Doch bei richtigem Vorgehen und Einsatz ist die Analog-Abrechnung durchaus das Mittel der Wahl, um der offensichtlich systematischen Reformverzögerungstaktik rund um die GOÄ das geeignete Schnippchen zu schlagen. Von wem kann ich als liquidierender Arzt Hilfe bei der Suche nach geeigneten Abrechnungsziffern für Leistungen erhalten, die nach GOÄ abgerechnet werden müssen, deren Leistungsinhalt aber nicht identisch mit den bereits existierenden Ziffern der GOÄ sind? Die PVS unterstützt ihre Mitglieder in der Bewältigung ihrer laufenden Abrechnungsaufgaben und lässt ihnen alle Hilfestellungen angedeihen, die sich aus den Ressourcen der PVS und den Verbindungen mit Partnern schöpfen lassen. Deshalb aktivieren wir systematisch den Erfahrungspool, den wir inzwischen in der konkreten Abrechnung von analogen Leistungen für unsere Mitglieder gewinnen konnten. Mit dem Aufzeigen wesentlicher Analog-Abrechnungs- Rahmenbedingungen bieten wir den kompakten Einstieg in die verlässliche Vergütung von Leistungen außerhalb der gültigen GOÄ. Vertiefende Informationen einschließlich einer Übersicht der gängigsten Analog-Ziffern (akuellster stand 2008) finden Sie in der PVS/infothek Analog-Bewertung in Ihrer Praxis, die bei Ihrer PVS vor Ort oder über die regionalen PVS/Websites bestellbar ist. Kontakt: Seite 1 von 2

2 Warum müssen manche IGeL-Leistungen eigentlich analog abgerechnet werden? Bei der Abfassung der heute gültigen GOÄ ist sich der Gesetzgeber sehr wohl darüber im Klaren gewesen, dass es zwischen dem Gebührenverzeichnis der GOÄ und den tatsächlich praktizierten Leistungen der Ärzte aufgrund des medizinischen Fortschritts und neuer Diagnose- bzw. Therapieverfahren zu Differenzen kommen kann. Berücksichtigt wurde bei der Verfassung ebenfalls, dass der medizinische Alltag nicht in all seinen Facetten widergespiegelt werden kann. So schuf man bereits in der GOÄ die Voraussetzungen und Bewertungskriterien für die daraus resultierende so genannte Analog- Abrechnung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Welche rechtlichen Grundlagen müssen denn herangezogen werden? Der Verordnungstext 6 Absatz 2 der GOÄ regelt dies wie folgt: Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Vor diesem Hintergrund ergibt sich die Möglichkeit zur Abrechnung analoger Leistungen unter Berücksichtigung der drei zentralen Maßgaben: einer selbständigen Leistung, der Gleichwertigkeit und der allgemeinen Kosten. Wann ist denn eine Leistung selbständig und wann lediglich Bestandteil einer anderen Leistung? Leistungen, die lediglich Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung sind, erfüllen die Voraussetzungen einer Analog- Berechnung nicht. Nur wenn der Leistungsinhalt unter keine Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses passt, kann eine Analog-Abrechnung in Betracht kommen. So bleibt beispielsweise eine Beratung von 30 Minuten eine Beratung und nur nach Nr. 3 abrechenbar. Das Heranziehen der Nr. 31 Homöopathische Folgeanamnese analog, ist demnach nicht zulässig. Für die Berücksichtigung des Umfanges einer Leistung ist im 5 der Steigerungsfaktor zutreffend, gegebenenfalls kommt auch eine Honorarvereinbarung in Betracht, z.b. wenn der Faktor aufgrund der sehr zeitaufwändigen Leistung über das 3,5- fache gesteigert werden soll. Kontakt: info@die-pvs.de Seite 2 von 2

3 Könnte man nicht auch fehlende GOÄ-Ziffern durch Leistungen aus dem EBM kompensieren? Da der EBM häufiger aktualisiert wird als die GOÄ, sucht man oft vergebens EBM-Leistungen in der GOÄ. In diesem Fall muss jedoch sorgfältig geprüft werden, ob die o.g. Voraussetzungen erfüllt sind. Oft handelt es sich nur um die Modifikation einer in der GOÄ enthaltenen Leistung. Da der EBM keinen Steigerungsfaktor kennt, sind im EBM auch Modifikationen einer Leistung als selbständige Positionen enthalten, besonders häufig in Form von Zuschlägen. Daraus kann man aber nicht ohne weiteres schließen, dass hierfür eine entsprechende Analog-Position in der GOÄ erst geschaffen werden muss. Leistungen außerhalb der Schulmedizin werden oft weder von einer Gesetzlichen Krankenversicherung noch von einer Privaten Krankenversicherung erstattet, so dass sie als typische IGeL-Leistungen gelten. Kann ich hier auch GOÄ-Leistungen analog heranziehen? Selbstverständlich sind auch Leistungen außerhalb des Spektrums der so genannten Schulmedizin analog abrechnungsfähig. Das gilt aber nur, wenn diese Leistungen nicht schon im Gebührenverzeichnis berücksichtigt sind. Bei nicht allgemein anerkannten Leistungen ist jedoch die Notwendigkeit im Einzelfall zu prüfen. Denn Vergütungen dürfen nur für Leistungen berechnet werden, die für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind, sofern der zahlungspflichtige Patient die Erbringung solcher Leistungen nicht ausdrücklich verlangt (vgl. auch 1 Abs. 2 Satz 2 der GOÄ). Wenn er sie verlangt, fallen sie in den Bereich der IGeL-Leistungen. Was bedeutet eigentlich Gleichwertigkeit der Leistung, auch hinsichtlich der Kosten? Erforderlich ist eine nach Art, Kosten- und Leistungsaufwand gleichwertige Leistung. Dabei setzt insbesondere das Kriterium der Art der Analogfindung enge Grenzen, da es auf die Vergleichbarkeit der äußeren und inneren Leistungsmerkmale abstellt. Darüber hinaus müssten Kosten- und Zeitaufwand vom Umfang her in das Bewertungsgefüge der GOÄ passen und außerdem die Merkmale der Leistungsgruppe (operativ, konservativ, diagnostisch, gutachtlich, Fachgebiet) erfüllen. Kontakt: info@die-pvs.de Seite 3 von 2

4 Das bedeutet: Wenn eine Analog-Abrechnung in Frage kommt, muss eine GOÄ-Position gewählt werden, die in der technischen Durchführung, im Zeitaufwand, im Schwierigkeitsgrad, und in den Kosten der erbrachten Leistung möglichst nahe kommt. Beim Analogabgriff hat eine GOÄ-Position aus demselben Leistungsabschnitt Vorrang, da hier in der Regel die Vergleichbarkeit am offensichtlichsten ist. Z.B. ist eine abgegriffene Ziffer mit kleinem Gebührenrahmen auch bei analoger Abrechnung ohne Begründung nur bis 1,8-fach steigerungsfähig. Ebenso werden Vorgaben bei Mindestzeiten, Leistungsausschlüssen und Begrenzung der Abrechnungsfähigkeit in einem bestimmten Zeitraum übernommen. Legitim ist aber auch der Abgriff aus einem anderen Kapitel der GOÄ als dem primär zuständigen. Wenn die Leistung so neuartig ist, dass sie den Rahmen der GOÄ sprengt, bleibt nur eine Kombination mehrerer Leistungen zur Analog-Bewertung (so genanntes Baukastensystem). Möglich ist demnach auch der analoge Abgriff durch eine Summation mehrerer GOÄ-Positionen. Gibt es Orientierungshilfen für nicht beschriebene Leistungen? Eine erste Orientierungshilfe für die Abrechnung nicht beschriebener Leistungen liefert die Bundesärztekammer. Sie hat die Aufgabe übernommen, die Gleichwertigkeit neuer Leistungen mit bestehenden Gebührenpositionen gutachtlich zu prüfen und in geeigneten Fällen Analog- Empfehlungen zu veröffentlichen, die allgemein akzeptiert werden. Das Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer greift Positionen auf, die entweder bei der Bundesärztekammer besonders häufig angefragt werden oder von besonderer qualitativer Bedeutung sind. Da das Analog-Verzeichnis ausgiebig mit sachverständigen Beratern und vor Veröffentlichung mit dem Bundesministerium für Gesundheit, dem Bundesinnenministerium und dem Verband der privaten Krankenversicherung abgestimmt wird, ergänzt es, ohne dass es die Rechtsverbindlichkeit des Verordnungstextes oder der instanzlichen Rechtsprechung entspricht, faktisch die GOÄ. Nach dem Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer abgerechnete Positionen werden praktisch von allen Kostenträgern akzeptiert. Ein Arzt, der zu einer im Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer enthaltenen Position eine andere Analog-Abrechnung vornimmt, hat in der Diskussion oder gar vor Gericht wegen des dahinter stehenden Sachverstandes nur schwerlich Aussicht auf Erfolg. Kontakt: Seite 4 von 2

5 So spielt das Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer auch eine besondere Rolle in Beihilfevorschriften, wo in den Durchführungshinweisen die dort niedergelegten Analog- Leistungen bei der Festsetzung der Beihilfe zu berücksichtigen sind. Sollte also eine durchgeführte IGeL-Leistung einer Leistung aus dem Verzeichnis der Bundesärztekammer entsprechen, so ist diese Analog-Ziffer in erster Linie heranzuziehen. Die verschiedentlich von Kostenträgern vertretene Auffassung, dass mit der GOÄ-Novellierung und der Übernahme der von der Bundesärztekammer empfohlenen Analog-Positionen analoge Bewertungen überflüssig seien, ist nicht zutreffend. Der medizinische Fortschritt hält sich weder an Novellierungszeiträume der GOÄ noch an Erscheinungstermine der Ergänzungen des Analog-Verzeichnisses der Bundesärztekammer. Gibt es weitere offizielle Quellen, die bei der Suche nach Analog-Ziffern herangezogen werden können? Ja, das sind z.b. die Abrechnungs-Empfehlungen der Bundesärztekammer. Da die Bundesärztekammer von vielen Seiten (Ärzten, Patienten, einzelnen Krankenversicherungen, nicht zuletzt vom Bundesrat in den Entschließungen zur GOÄ-Novelle von 1996) gebeten wird, ihre Ordnungsfunktion bei der Berechnung privatärztlicher Leistungen durch Empfehlungen zur analogen Bewertung wahrzunehmen, beschloss der Vorstand der Bundesärztekammer Abrechnungs-Empfehlungen der Bundesärztekammer zu veröffentlichen. Dabei handelt es sich um Bewertungsempfehlungen, bei denen der Anspruch auf Aufnahme in das Analog-Verzeichnis der Bundesärztekammer nicht erfüllt ist, da einer der Abstimmungspartner seine Zustimmung verweigert hat, der verbleibende Dissens jedoch relativ gering ist. Zur Berechnung der Leistungen, bei denen der Dissens mit einem der anderen Verfahrensbeteiligten aus Sicht des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer wesentlich ist, oder bei denen noch Hoffnung auf ein Einvernehmen besteht, werden die Beratungen fortgesetzt. Die Abrechnungs-Empfehlungen der Bundesärztekammer sind wie das Verzeichnis analoger Bewertungen der Bundesärztekammer nicht abschließend. Zum einen werden nicht alle Fragen zur analogen Abrechnung ärztlicher Leistungen an die Bundesärztekammer herangetragen, zum anderen wurden vielfach an die Bundesärztekammer herangetragene Wünsche nach analogen Berechnungen ärztlicher Leistungen bereits im Vorfeld der Beratungen im Gebührenordnungsausschuss schon von der Geschäftsführung als nicht den GOÄ-Kriterien entsprechend beurteilt, so dass sie nicht bis zur Beratung im Gebührenordnungsausschuss gelangten. Die dazu gegebenen Stellungnahmen liegen den Kontakt: Seite 5 von 2

6 Landesärztekammern als primärer Ansprechpartner in Fragen zur Angemessenheit einer ärztlichen Privatliquidation vor. Wo findet man denn das Analog-Verzeichnis bzw. die Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer? Diese sind in der PVS Broschüre zur Analog-Bewertung aufgelistet. Eine weitere Quelle ist selbstverständlich die Homepage der Bundesärztekammer. Wo ist neben den offiziellen Verzeichnissen weitere Beratungshilfe hinsichtlich der Abrechnung analoger Leistungen bei der IGeL-Abrechnung zu finden? Die Privatärztlichen sehen ihre Aufgabe nicht zuletzt darin, ihren Mitgliedern einen möglichst aktuellen GOÄ-Wissensstand verfügbar zu machen. Das heißt, dass die mit der Erstellung betrauten Mitarbeiter in den selbstverständlich laufend auf der Höhe der (GOÄ-)Zeit sind. Mit dem Wissen um die aktuellen Bestimmungen, und einer zuverlässigen Überprüfung der Vollständigkeit, Plausibilität und Abrechenbarkeit aller angegebenen Leistungen ist von vornherein eine hohe Qualität der Rechnung sichergestellt. Das heißt ebenfalls, die Mitglieder zeitnah mit Informationen über die neuesten abrechnungswirksamen Veränderungen zu versehen. Dazu stehen den Mitgliedern schnelle interne Kommunikationswege zur Verfügung. So können innerhalb kürzester Zeit aus den verschiedenen Organen der PVS gewonnene Erkenntnisse zur GOÄ ausgetauscht, gemeinsam hinsichtlich ihrer Auswirkungen für die Rechnungsstellung des Arztes analysiert und schon wenige Tage nach einer wichtigen Entscheidung zur GOÄ beispielsweise im PVS Telegramm veröffentlicht werden. Unser Autor: Peter Gabriel Vorsitzender GOÄ-Ausschuss der Privatärztlichen (PVS) Geschäftsführer PVS/Südwest Tel Kontakt: Mehr Informationen zum Thema: Kontakt: Seite 6 von 2