Sicherheit / Patientensicherheit im Krankenhaus

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1 Sicherheit / Patientensicherheit im Krankenhaus Das KTQ -Verfahren (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) stellt ebenso wie die anderen etablierten Zertifizierungsverfahren (DIN EN ISO 2001:2008 und Joint Commission International Accreditation (JCIA) und künftig die DIN EN 15224) hohe Anforderungen an die Patientensicherheit im Krankenhaus. In dem Bewusstsein, dass Qualität, in diesem Artikel insbesondere die Patientensicherheit, in erster Linie von dem verantwortungsbewussten Handeln aller Mitarbeiter im Krankenhaus abhängt, ist es nicht die Intention der Autoren, sich dogmatisch zu dem einen oder anderen Zertifizierungsverfahren zu bekennen. Auch das DIN EN ISO und das JCIA-Verfahren bieten mit den spezifischen Zertifizierungsvoraussetzungen hervorragende Hinweise zur Verbesserung der Patientensicherheit, was sich durch gezielte Analysen sehr gut belegen lässt. Das Ziel der Autoren ist es vielmehr, dem Leser deutlich zu machen, dass die Patientensicherheit einen herausragenden Stellenwert bei der Patientenversorgung im Krankenhaus einnimmt und dass das KTQ -Zertifizierungsverfahren auf der Grundlage des KTQ -Kataloges konkrete Ansätze bietet, sich systematisch und strukturiert mit dem Thema Patientensicherheit auseinanderzusetzen. Letztlich ist es jedoch fast ausschließlich der Mensch, der über ein Gelingen oder Scheitern der Patientensicherheit im Krankenhaus entscheidet. Ziel aller am Behandlungsprozess beteiligten Personen muss daher sein, durch geeignete Maßnahmen die Sicherheit für die Patienten zu erhöhen. Katastrophales technisches oder menschliches Versagen wird sich sicherlich nie ganz vermeiden lassen; umso notwendiger ist daher ein systematisches und strukturiertes Vorgehen bei den komplexen Abläufen. Insbesondere die Leitungskräfte (Chefärzte, Abteilungsleiter etc.) müssen sich zur herausragenden Bedeutung der Patientensicherheit bekennen, diese unnachgiebig fördern und auch einfordern. Zudem muss auch jeder einzelne Mitarbeiter mit seinem Ausbildungsstand und verantwortungsbewussten Handeln bestrebt sein, die Patientensicherheit in den Mittelpunkt seiner Aktivitäten stellen. 1

2 Der KTQ -Katalog und die PDCA-Systematik Seit dem Jahr 2002 wird das KTQ -Zertifizierungsverfahren zur Bewertung von Krankenhäusern eingesetzt. Zu den besonderen Merkmalen gehört, dass an der Entwicklung dieses Zertifizierungsverfahren alle relevanten Organisationen des deutschen Gesundheitswesens beteiligt waren. Die KTQ -Gesellschafter sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Hartmannbund, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen und der Deutsche Pflegerat (DPR). Mit dem Zertifizierungsverfahren der KTQ -GmbH steht somit den Krankenhäusern ein Instrument zur Verfügung, mit dem erbrachte Leistungen für die Öffentlichkeit transparent und nachvollziehbar dargestellt werden können. Die Verpflichtung zur Veröffentlichung des KTQ -Qualitätsberichts, der auch auf der Homepage der KTQ abrufbar ist, schafft Transparenz für Patienten, Angehörige, niedergelassene Ärzte und Krankenkassen. Der KTQ -Zertifizierungskatalog gliedert sich in die sechs Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement. Es gibt insgesamt 63 Kriterien, von denen 10 als sogenannte K.O.-Kriterien definiert sind; in jedem Kriterium sind Fragen in den Bereichen Planung (PLAN), Durchführung (DO), Überprüfung (Check) und Verbesserungen (ACT) zu beantworten. Das Krankenhaus beantwortet die Fragen in einem Selbstwertungsbericht und bewertet die Erreichung und Durchdringung in den einzelnen Kriterien. Im Rahmen der Zertifizierung bewerten dann drei externe unabhängige Überprüfer (akkreditierte Visitoren) aus den Berufsgruppen ärztlicher, pflegerischer und Verwaltungsdienst das Krankenhaus. Erst wenn in jeder der sechs KTQ -Kategorien und jedem der 10. K.O.-Kriterien mindestens 55% der Gesamtpunkte erreicht werden, wird das KTQ- Zertifikat vergeben. 2

3 Das KTO -Zertifikat gilt für drei Jahre, danach muss ein Re-Zertifizierungsverfahren eingeleitet werden. Die Stärke des KTQ-Zertifizierungsverfahrens liegt darin, dass der KTQ -Katalog konkrete Vorgaben macht, die kontinuierlich weiter entwickelt werden. Gleichzeitig aber bietet er den Krankenhäusern einen großen Handlungsspielraum bei der Ausgestaltung und Umsetzung von qualitätssichernden und qualitätssteigernden Projekten. Der Katalog dient also als konkreter Leitfaden bei der Bearbeitung der Inhalte. Zudem kommen im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens mit den drei KTQ - Visitoren ausgewiesene Experten aus dem Gesundheitswesen ins Krankenhaus, die aus ihren langjährigen beruflichen Erfahrungen in Leitungsfunktionen ein hohes Maß an Fachwissen mitbringen und im Visitationsbericht wertvolle Hinweise zur Verbesserung der Qualität geben. Sicherheit und Patientensicherheit Die Kategorie 3 Sicherheit (im Krankenhaus) beinhaltet insgesamt 13 Kriterien, von denen neun als K.O. Kriterien definiert sind, wodurch die herausragende Bedeutung der Sicherheit/ Patientensicherheit deutlich wird. Das Kriterium (3.2.1.) befasst ausschließlich mit dem Schutz der Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung (Patientensicherheit). 3

4 In dieser Kategorie 3 werden Kriterien in das Zertifizierungsverfahren eingebunden, die unmittelbar Einfluss auf die Patientensicherheit haben Arbeitsschutz (K.O.) Brandschutz (K.O.) Umweltschutz Katastrophenschutz Nichtmedizinische Notfallsituationen Schutz des Patienten Medizinisches Notfallmanagement (K.O.) Hygienemanagement (K.O.) Hygienerelevante Daten (K.O.) Infektionsmanagement (K.O.) Arzneimittel (K.O.) Blut- und Blutprodukte (K.O.) Medizinprodukte (K.O.) In der Kategorie 5 gibt es ein weiteres K.O.-Kriterium: Risikomanagement (K.O.) Die absolute Priorität der Patientensicherheit im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens wird hier durch die sogenannten K.O.-Kriterien sichtbar, bei denen sogar in jedem einzelnen Kriterium mindestens 55% der Gesamtpunkte erzielt werden müssen. Allein die Oberbegriffe der oben aufgeführten Kriterien machen den Bezug zur Patientensicherheit deutlich, wie später an den ausgewählten Beispielen aus dem Bundeswehrkrankenhaus Hamburg gezeigt werden soll. Der Systematik folgend haben ebenfalls die meisten Kriterien der Kategorie 1 Patientenorientierung (die sich mit der Diagnostik, Behandlung und Therapie beschäftigen) einen unmittel- oder mittelbaren Bezug zur Patientensicherheit. So hat beispielsweise die systematische Anwendung der Leitlinien der Fachgesellschaften mit einer entsprechenden Dokumentation einen direkten Einfluss auf die Patientensicherheit und stärkt die Rechtssicherheit für alle Beteiligten. 4

5 Nachvollziehbar ist auch, dass in der Kategorie 2 Mitarbeiterorientierung ein hoher Ausbildungsstand der Mitarbeiter zur Steigerung der Patientensicherheit beitragen kann. Gleiches gilt für eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung, die zum Ziel hat, die Mitarbeiter auf einem hohen Ausbildungsstand zu halten. Auch in der Kategorie 4 Information (z.b. beim Datenschutz etc.), der Kategorie 5 Führung (z.b Risikomanagement) oder Kategorie 6 Qualitätsmanagement gibt es Bezüge und Schnittstellen zur Patientensicherheit, was bei der Betrachtung der spezifischen Fragen des KTO -Kataloges deutlich wird. Im Ergebnis wird deutlich, dass ein hoher Ausbildungsstand des Personals sowie hohe technische und bauliche Sicherheitsstandards Grundvoraussetzungen zur Erhöhung der Patientensicherheit sind. Weiterhin lässt sich durch Prozess- und Struktursicherheitsmechanismen die Patientensicherheit verbessern. 5

6 Schutz der Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung (Patientensicherheit) Die Fragen zur Patientensicherheit geben dem Krankenhaus konkrete Hinweise, was bei der Patientensicherheit zu berücksichtigen und sicherzustellen ist (Quelle: Auszüge aus dem KTO -Katalog 2009): Handlungsanweisungen für Mitarbeiter zur Aufsichtspflicht für bestimmte Patientengruppen Regelungen zur Sturzprophylaxe, Vermeidung von Patienten- und Eingriffsverwechslungen, abgeleitete Maßnahmen aus Zwischenfallmeldesystemen (z.b. CIRS) Planungen bzgl. einer sicheren technischen Ausstattung des Krankenhauses für den Gebrauch durch besonders gefährdete Patientengruppen (z.b. Kinder, desorientierte Patienten) Management beim Umgang mit Kriseninterventionen (z.b. bei aggressivem oder suizidalem Verhalten) Gewährleistung, dass zu beaufsichtigende Patienten in den ihnen vertrauten Aktivitäten sicher sind. Spezielle Maßnahmen zum Schutz der Patienten vor von ihnen selbst ausgehenden Sicherheitsrisiken. Spezielle Maßnahmen zum Schutz der Patienten vor von anderen Patienten ausgehenden Sicherheitsrisiken Sicherstellung der Vermeidung von Zwischenfällen und Beinahezwischenfällen. Das Krankenhaus ist aufgefordert, aus den auf den ersten Blick einfachen Fragen die erforderlichen Folgerungen - auch für die Patientensicherheit - zu ziehen, Projekte zu identifizieren, diese umzusetzen und daraus abgeleitete Abläufe dauerhaft im Krankenhausalltag einzuführen. Die im KTO -Katalog gestellten Fragen stellen somit in erster Linie wertvolle Hinwiese und Empfehlungen dar, die zur Erfüllung der Zertifizierungsnorm erforderlich sind. Entscheidend ist jedoch vielmehr das Bewusstsein der Krankenhausleitung, des Leitungspersonals, aber auch das Bewusstsein jedes einzelnen Mitarbeiters, sich zur Patientensicherheit zu bekennen. Es ist also die Aufgabe der Krankenhausleitung und der im Qualitätsmanagement eingesetzten Personen, sich auf dem Gesundheitsmarkt umzusehen, von den Besten (Best Practice Lösungen) zu lernen und sich Organisationen zur Verbesserung der Patientensicherheit anzuschließen. 6

7 In diesem Artikel wird ohne Anspruch auf Vollständigkeit auf Initiativen und Organisationen wie z.b. Aktionsbündnis Patientensicherheit, Aktion Sauber Hände, Qualitätskliniken, CIRS-Netzwerke oder das High Five Projekt hingewiesen, an denen sich Kliniken beteiligen können. Beispiele zur Steigerung der Patientensicherheit Patientenidentifikation Aus der Frage des KTO -Kataloges:...Vermeidung von Patienten- und Eingriffsverwechslungen wurden von Angehörigen im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg eine Vielzahl an Maßnahmen umgesetzt. Die Verwendung und Nutzung eines individuellen Patientenidentifikationsarmbandes ist eine der Empfehlungen vom Aktionsbündnis Patientensicherheit. Anhand dieses Armbandes ist es dem klinischen Personal möglich, die Patienten eindeutig in allen Phasen der Behandlung und Therapie zu identifizieren, um so Verwechselungen zu vermeiden. Jeder stationäre Patient erhält, wenn er damit einverstanden ist, vor dem operativen Eingriff ein Armband angelegt. Zuvor erfolgt eine Aufklärung über Sinn und Zweck des Armbandes. Einzig der Vor- und Nachname sowie das Geburtsdatum sind offen lesbar. Alle anderen für die Patientensicherheit relevanten Daten sind auf einem Barcode hinterlegt, der mit einem speziellen Scanner ausgelesen werden kann. Eine Patientenverwechselung ist somit nahezu unmöglich. Durch standardisierte Verfahren zur Kennzeichnung des Operationsgebietes und intensive Schulung des Personals wird sichergestellt, dass Patienten- und Eingriffsverwechslungen möglichst ausgeschlossen werden. Vermeiden von Stürzen Aus der Frage des KTO -Kataloges:...Regelungen zur Sturzprophylaxe wurden ebenfalls zahlreiche Maßnahmen umgesetzt. So hat die Empfehlung des Aktionsbündnisses zum Thema Sturz eine hohe Priorität im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg. Die Pflegedienstleitung und alle Mitarbeiter der Pflege sind bereits bei der 7

8 Aufnahme von Patienten bestrebt, potentielle Risiken frühzeitig zu erkennen und die erforderlichen Maßnahmen einzuleiten. Höhenverstellbare Betten mit Seitengittern stehen im gesamten Krankenhaus zur Verfügung. Zusätzlich können Sturzmatten vor und neben den Betten oder rutschfeste Socken bereitgestellt werden. Die Möglichkeit einer indirekten Beleuchtung während der Nacht soll ebenfalls helfen, Stürze zu vermeiden und so die Patientensicherheit positiv beeinflussen. TEAM-TIME-OUT Aus der Frage des KTO -Kataloges:...Maßnahmen zur Gewährleistung der Patientensicherheit... wurden weitere Maßnahmen umgesetzt. Z.B. sehen die Empfehlungen vom Aktionsbündnis Patientensicherheit in Deutschland fünf Stufen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen vor: Aufklärung und Identifikation des Patienten (Namensarmbänder für alle Patienten) Markierung des Eingriffsortes Einschleusecheck Identifikation des richtigen Patienten für den richtigen Saal Team-Time-Out der an der Operation beteiligten Spezialisten Die kontinuierliche Durchführung des Team-Time-Out im täglichen OP-Arbeitsalltag ist nur durch ein hohes Maß an Disziplin aller Mitarbeiter im OP sicherzustellen. Im Rahmen des Qualitätsmanagements wird bei internen Audits überprüft, ob das Verfahren kontinuierlich Anwendung findet und ob die Maßnahmen zur Patientensicherheit ausreichen. Standardisierte Zählkontrollen von Instrumenten und Materialien sollen ebenfalls Fehler vermeiden und somit zur Patientensicherheit beitragen. Critical Incident Reporting System (CIRS) 8

9 Die Fragen des KTO -Kataloges:...Sicherstellung der Vermeidung von Zwischenfällen und Beinahezwischenfällen und... abgeleitete Maßnahmen aus Zwischenfallmeldesystemen (z.b. CIRS) führten zur Einführung eines Critical Incident Reporting System (CIRS) am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg. Potentielle Risiken und Fehler sollen im Vorfeld eines Ereignisses erkannt und vermieden werden. Im Rahmen eines CIRS wird ein offener Umgang mit Fehlern und Risiken gelebt. Der Chefarzt des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg unterstützt diese Unternehmenskultur durch "Sanktionsfreiheit", da Fehler als eine Chance zur Verbesserung angesehen werden und nur so die jeweiligen Ursachen hinter den einzelnen Fehlern erkannt werden können. Der Ursachenbehebung wird somit Vorrang vor Bestrafung gegeben. Ein Beinahe-Zwischenfall ist ein ungewolltes Ereignis, das den Patienten gefährdet hat, hätte gefährden können oder ohne weitere Maßnahmen geschädigt hätte. Im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg können alle Mitarbeiter anonym entweder auf standardisierten Formularen oder EDVgestützt Meldungen abgeben. Dieses effektive System trägt mit den zahlreichen weiteren Instrumenten des Risiko- und Qualitätsmanagements unmittelbar zur Steigerung der Patientensicherheit bei. Weitere Beispiele Neben den dargestellten Beispielen wurden im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg aus den ca. 600 Fragen des KTO -Kataloges weitere Projekte identifiziert und umgesetzt. Auch wenn nicht der Begriff Patientensicherheit im Fokus eines Projektes stand, so bestehen jedoch nahezu immer mittel- oder unmittelbare Zusammenhänge, denn im Krankenhaus steht die Patientenversorgung und somit auch die Patientensicherheit im Mittelpunkt aller Aktivitäten. Dies fängt bei dem Ausbildungsstand des Personal und der nachfolgenden Fort- und Weiterbildung an, geht über moderne technische Geräte, die systematisch gewartet und geprüft werden müssen, über eine moderne Infrastruktur mit den technischen Anlagen bis zu den einzelnen Prozessen, bei denen die Gefahr für die Patientensicherheit in der Regel immer an den Schnittstellen besteht. Exemplarisch sei an dieser Stelle - ohne Anspruch auf Vollständigkeit - auf weitere im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg umgesetzte Projekte hingewiesen, die neben dem eigentlichen Zweck auch zur Patientensicherheit beitragen. 9

10 o Zertifiziertes Simulationszentrum präklinische notärztliche Versorgung unter Einsatzbedingungen klinische Versorgung von Notfallpatienten (Schockraum/ OP/ Intensiv) internationale Zusammenarbeit bei präklinischer/ klinischer Versorgung o Instrumente zum Risikomanagement (BSC, Risk Cube etc.) o Verfahren zur Arzneimitteltherapiesicherheit o Leitfaden zur Antibiotikatherapie o Standard zum MRSA-Screening (Multiresistente Keime) o Standardisiertes Wundmanagement o Standardisiertes Schmerzmanagement o Einarbeitungskonzepte für neue Mitarbeiter Zentrale Einarbeitung Fachspezifische Einarbeitung (z.b. Intensivstation etc.) o Nutzung von Standards, Verfahrensanweisungen und Checklisten 10

11 Fazit: Der KTO -Katalog und das KTO -Zertifzierungsverfahren in Kombination mit der Überprüfung durch externe akkreditierte Visitoren bieten wie dargestellt eine sehr gute Grundlage zur Verbesserung der Patientensicherheit im Krankenhaus. Im KTO -Katalog und im KTO -Zertifizierungsverfahren wird die herausragende Beutung der Sicherheit/ Patientensicherheit insbesondere durch die Tatsache deutlich, dass die Kategorie 3 Sicherheit als eine von sechs Kategorien sich ausschließlich mit der Sicherheit in den Fokus stellt und dabei 9 der 10 K.O.- Kriterien in dieser Kategorie zu finden sind. Aus der Mitgliedschaft in Aktionsbündnissen oder durch die Teilnahme an Benchmarkprojekten können ebenfalls wertvolle Tipps und Handreichungen zur Verbesserungen der Patientensicherheit gezogen werden. Die Absolvierung von weiteren Zertifizierungsverfahren (DGU, DIN ISO 9001, Zentrenzertifizierungen etc.), die Anwendung von Dienstanweisungen, Standards, Verfahrensanweisungen und Checklisten sowie die Nutzung von Instrumenten des Qualitätsmanagements sind letztlich weitere sehr gute Hilfsmittel, die bei dem Ziel der Steigerung der Patientensicherheit zum Einsatz kommen können. Es wird jedoch immer der Mitarbeiter im Krankenhaus sein, der durch seinen (hohen) Ausbildungsstand und sein umsichtiges und vorausschauendes Handeln zum Wohle der Patienten maßgeblich zur Patientensicherheit beiträgt. Aus diesem Grund nimmt die Aus-, Fort- und Weiterbildung des Personals einen sehr hohen Stellenwert im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ein. Der Mensch - unabhängig ob Patient oder Mitarbeiter - steht im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg im Mittelpunkt aller Aktivitäten. 11

12 Das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist das nördlichste der fünf Bundeswehrkrankenhäuser und verfügt über 307 Betten. Als Krankenhaus der Schwerpunktversorgung nimmt es mit seinen 15 Fachabteilungen an der Zivilpatientenversorgung, am Rettungsdienst sowie am Katastrophenschutz der Freien und Hansestadt Hamburg teil. Zusammen mit der Bundespolizei und der Feuerwehr Hamburg betreibt es das größte Rettungszentrum in Norddeutschland. Neben der interdisziplinären Traumaversorgung sowie der stationären Behandlung von traumatisierten Patienten gehören die Einsatz und Rettungsmedizin zu den Schwerpunkten der Klinik. Weitere Leuchttürme der Patientenversorgung sind die Tumorversorgung in mehreren Abteilungen und die hohe Einsatz- und Ausbildungsorientierung. Seit dem Jahr 2007 ist das Bundeswehrkrankenhaus Hmaburg nach dem KTQ- Zertifizierungsverfahren zertifiziert und wurde in den Jahren 2010 und 2013 zweimal erfolgreich rezertifiziert. Darüber hinaus ist es zertifiziertes regionales Traumazentrum der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und Mitglied im Hamburger Traumnetzwerk. Weiterhin sind im Bundeswehrkrankenhaus die Abteilungen Radiologie, Apotheke, Hörzentrum, Rettungszentrum und Simulationszentrum nach der DIN ISO 9001:2008 zertifiziert. Das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist mit Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit und strebt an, dessen Empfehlungen umzusetzen. Zudem nimmt es seit 2009 jährlich an der Aktion Saubere Hände teil und setzt auch hier die Vorgaben und Empfehlungen um, was sich wiederum positiv auf die Patientensicherheit auswirkt erhielt das BwKrhs Hamburg das ASH-Zertifikat in SILBER und weist damit die hohen hygienischen Standards im Krankenhaus nach. Autoren Oberstleutnant Dipl. Kfm Karl-Heinz Busche 12

13 Qualitätsmanagementbeauftragter, Leiter Abt. Controlling und Qualitätsmanagement KTQ Vistor, DIN ISO Auditor und EFQM Assessor Oberfeldarzt Dr. med. Cord Matthies Facharzt für Urologie und Leiter Fachärztliche Untersuchungsstelle Urologie Ärztlicher Qualitätsmanagementbeauftragter 13