Erhebungsbogen für das Erstgespräch Anamnese

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Erhebungsbogen für das Erstgespräch Anamnese"

Eduard Eberhardt
vor 5 Jahren
Abrufe

5591-1049 E-Mail: adipositaschirurgie.kh-franziskus@cellitinnen.de E-Mailadresse: Geburtsdatum: Hausarzt: Krankenvers.

1 Angaben zum Kontakt Vorname: Nachname: Adresse: Telefonnummer: Handynummer: Kontakt St. Franziskus-Hospital Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie Schönsteinstraße Köln Telefon: Fax: adresse: Geburtsdatum: Hausarzt: Krankenvers.: Allgemeine Fragen Größe: cm Aktuelles Gewicht: kg Geschlecht: weiblich männlich Seit welchem Lebensjahr besteht eine Übergewichtigkeit? Was war Ihr höchstes Gewicht bisher? kg In welchem Jahr? Leben Sie in einer Partnerschaft? Nein Ja Seite 1/9

Anzahl der leiblichen Kinder: Unerfüllter Kinderwunsch? Nein Ja Von weiblichen Patienten zu beantworten: Sind Sie schwanger? Nein Ja Waren Sie bereits schwanger? Nein Ja Falls ja, wie häufig?

2 Anzahl der leiblichen Kinder: Unerfüllter Kinderwunsch? Nein Ja Von weiblichen Patienten zu beantworten: Sind Sie schwanger? Nein Ja Waren Sie bereits schwanger? Nein Ja Falls ja, wie häufig? Falls ja, wie viele Geburten? Bitte geben Sie Ihren höchsten Schulabschluss an: ohne Abschluss Hauptschule/Volksschule Hochschulreife r Realschule/Mittlere Reife Haben Sie eine Berufsausbildung? keine noch in der Ausbildung Hochschule Lehre, Fach-/Meister-/Technikerschule Sind Sie derzeit erwerbstätig? nicht erwerbstätig Vollzeit (>= 35 h/woche) Teilzeit (15 35 h/woche) Teilzeit (< 15 h/woche) Hausfrau/Hausmann arbeitsunfähig berentet Gibt es Familienangehörige mit Adipositas (z.b. Mutter, Vater, Kind(er), Geschwister)? Nein Ja Falls ja, wer? Sind Familienangehörige zuckerkrank? Nein Ja Falls ja, wer? Seite 2/9

3 Erlitt ein Familienangehöriger eine Thrombose oder eine Lungenembolie? Nein Ja Falls ja, wer? Ihre Beweglichkeit außer Haus (Mobilität): frei nur mit Hilfsmitteln sehr eingeschränkt (immobil) Wie schätzen Sie Ihre derzeitige Belastungsfähigkeit ein? Leiden Sie häufig unter Luftnot? Nein Ja Falls ja, im Ruhezustand? Nein Ja Maximale Gehstrecke ohne Pausen? ca. m Fällt Ihnen das Treppensteigen schwer? Nein Ja Wie viele Stockwerke können Sie ohne Pause in etwas zurücklegen? ca. Fragen zu Ihrer Gesundheit Haben Sie folgende Erkrankungen oder Beschwerden? Bitte kreuzen Sie an. Diabetes mellitus Typ 1 Nein Ja Seit (Jahr): Diabetes mellitus Typ 2 Nein Ja Seit (Jahr): Leiden Sie unter Bluthochdruck? Nein Ja Seit (Jahr): Hatten Sie einen Herzinfarkt? Nein Ja Hatten Sie bereits eine Thrombose in einer tiefen Beinvene? Haben Sie eine arterielle Verschlusskrankheit ( Schaufensterkrankheit )? Nein Ja Nein Ja Schlafapnoesyndrom (Atemaussetzer beim Schlafen) Nein Ja Ja, mit CPAP-Beatmung Seite 3/9

4 Schnarchen Sie häufig im Schlaf? Nein Ja Haben Sie nächtliche Atempausen? Nein Ja Schlafen Sie schlecht und sind tagsüber oft extrem müde? Nein Ja Haben Sie morgens sehr oft Kopfschmerzen? Nein Ja Fettstoffwechselstörung Nein Ja Harnsäureerhöhung/Gicht Nein Ja Haben Sie eine Schilddrüsenunterfunktion? Nein Ja Polycystisches Ovarialsyndrom (PCO-Syndrom) Nein Ja Gelenkerkrankungen/-schmerzen Nein Ja Leiden Sie unter Depressionen? Nein Ja, aktuell Ja, früher Hatten Sie früher psychologische/psychotherapeutische Behandlungen? Befinden Sie sich aktuell in psychologischer/psychotherapeutischer Behandlung? Nein Ja Nein Ja Falls ja, behandelnder Psychologe/Psychiater: Leiden Sie unter Harninkontinenz? Nein Ja Leiden Sie unter Sodbrennen? Nein Ja Erfolgte bereits eine Magenspieglung? Nein Ja Falls ja, wann? Ist die Gallenblase/der Oberbauch bereits mittels Ultraschall untersucht worden? Nein Ja Haben bzw. hatten Sie Gallensteine? Nein Ja Falls ja, haben Sie diesbezüglich Beschwerden? Nein Ja Seite 4/9

5 Haben Sie Geschwüre im Magen-Darm-Trakt? Nein Ja Leiden Sie unter Morbus Chron/Colitis ulzerosa? Nein Ja Haben Sie häufig Verdauungsprobleme bzw. -beschwerden? Nein Ja Haben Sie eine Nahrungsmittelunverträglichkeit? Nein Ja Hatten oder haben Sie eine Krebserkrankung? Nein Ja Haben Sie Allergien? Nein Ja Haben Sie eine Autoimmunerkrankung? Nein Ja Von männlichen Patienten zu beantworten: Leiden Sie unter einer Erektilen Dysfunktion? Nein Ja Von weiblichen Patienten zu beantworten: Leiden Sie unter Zyklusstörungen? Nein Ja Ja, mit medikamentöser Behandlung Haben Sie bereits Ihre Menopause (Wechseljahre)? Nein Ja Seit (Jahr): Leiden Sie unter Asthma? Nein Ja Leiden Sie unter COPD (chronische Bronchitis)? Nein Ja Rauchen Sie? Nein Ja Falls ja, wieviele Zigaretten täglich? Falls Sie mit dem Rauchen aufgehört haben: In welchem Jahr war das? Waren Sie früher drogenabhängig? Nein Ja Seite 5/9

6 Medikamente Bitte tragen Sie Ihre aktuelle Medikation ein und bringen Sie zu Ihrem Termin einen aktuellen Medikamentenplan mit. Medikamentengruppe Falls ja, welches? Dosierung Orale Antidiabetika Insulin Blutdruckmedikamente Blutfettsenkende Mittel Harnsäuresenker Schilddrüsenhormone Antikoagulation (Blutverdünner) Marcumar Plavix ASS Schmerzmittel Psychopharmaka Pulmonale Medikamente Protonenpumpeninhibitoren (Magensäureblocker) Anti-Baby-Pille Andere Andere (z.b. Eliquis, Xarelto) Seite 6/9

7 Operationen Falls Sie schon einmal operiert worden sind, so geben Sie dies bitte an. Da Operationen mit Schlüssellochtechnik (kleinen Schnitten-minimal-invasiv) durchgeführt werden können oder auch offen (d.h. mit großem Schnitt), geben Sie uns dies bitte an: Adipositas-Operation in der Vorgeschichte: Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Gallenblasenentfernung: Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Blinddarmentfernung: Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Operationen am Magen: Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Operationen am Darm: Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Operationen an der Bauchwand (Brüche, plastische Operationen): Andere Operationen am Bauch: Operationen an Gebärmutter oder Eierstöcken (bei Frauen): Sonstige Operationen: Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Nein Ja, offene OP Ja, mit Schlüssellochtechnik Seite 7/9

8 Fragen zu Ihrem Ernährungsverhalten Essen Sie täglich Süßigkeiten? Nein Ja Essen Sie nachts? Nein Ja Haben Sie Essanfälle? Nein Ja Bitte machen Sie Angaben zur Zahl Ihrer täglichen Mahlzeiten. Hauptmahlzeiten pro Tag: Nebenmahlzeiten pro Tag: Konsum zuckerhaltiger Getränke: Liter/Tag Bitte geben Sie Ihre letzten 3 Diätversuche an. Diätversuch 1 Diätversuch 2 Diätversuch 3 Nein Nein Nein Stationäre/Reha Stationäre/Reha Stationäre/Reha (ärztlich begleitet) (ärztlich begleitet) (ärztlich begleitet) Optifast Optifast Optifast Weight Watchers Weight Watchers Weight Watchers Multimodales Therpiekonzept (nicht ärztlich begleitet) Multimodales Therpiekonzept (nicht ärztlich begleitet) Multimodales Therpiekonzept (nicht ärztlich begleitet) Jahr: Jahr: Jahr: Dauer in Monaten: Dauer in Monaten: Dauer in Monaten: Seite 8/9

9 Gewichtsverlust in kg: Gewichtsverlust in kg: Gewichtsverlust in kg: Keinen Keinen Keinen bis 10 kg bis 10 kg bis 10 kg kg kg kg kg kg kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg unbekannt unbekannt unbekannt Machen Sie Sport oder gehen Sie einer körperlichen Aktivität nach? Nein < 1 h/woche 1 2 h/woche > 2 h/woche Haben Sie bereits eine Adipositasselbsthilfegruppe besucht? Nein Ja Seite 9/9

Ähnliche Dokumente

StuDoQ Metabolische und bariatrische Erkrankungen. Erhebungsbogen für das Erstgespräch

StuDoQ Metabolische und bariatrische Erkrankungen. Erhebungsbogen für das Erstgespräch Erhebungsbogen für das Erstgespräch Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie möchten sich in einem Adipositaszentrum zur Beratung vorstellen. Damit die Beratung möglichst individuell und gezielt