Patientenname: Adresse: Telefonnummer:, ggf. Überweisender Augenarzt:

Transkript

1 Universitäts-Augenklinik Würzburg DIAGNOSTISCHER FRAGEBOGEN Die Angaben in diesem Fragebogen dienen dazu, Hinweise auf Ihre Erkrankung zu erhalten. Alle Unterlagen werden vertraulich behandelt. Bitte beantworten Sie alle Fragen, indem Sie die zutreffende Antwort einkreisen. Patientenname: Adresse: Telefonnummer:, ggf. Überweisender Augenarzt: Überweisender Allgemeinarzt: Aktuelle Beschwerden (Beginn, Verlauf und Ausprägung), 1. Auge, 2. Allgemein

2 Welche diagnostischen Maßnahmen wurden bisher unternommen (Blutuntersuchungen, Röntgen, CT, MRT u.a.) Haben Sie sich bereits an anderer Stelle vorgestellt? (evt. Ergebnisse von Voruntersuchungen mitbringen) Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit in welcher Dosierung ein? Welche Medikamente haben Sie ggf. zuvor erhalten, die keine Wirkung oder Nebenwirkungen zeigten?

3 Krankheiten in der Familie Die folgenden Fragen betreffen Ihre Großeltern, Eltern, Tanten, Onkel, Brüder und Schwestern, Kinder oder Enkelkinder. Hatte irgendjemand in der Familie jemals folgende Erkrankungen: Tuberkulose Ja Nein Syphilis Ja Nein Gelenkentzündung oder Rheumatismus Ja Nein Zuckerkrankheit Ja Nein Allergien Ja Nein Gicht Ja Nein Hauterkrankungen Ja Nein Hatte irgendjemand aus Ihrer Familie jemals gesundheitliche Probleme mit: Augen Ja Nein Haut Ja Nein Nieren Ja Nein Lungen Ja Nein Gehirn Ja Nein Andere innere Organe Ja Nein Soziale Geschichte Haben Sie jemals außerhalb Deutschlands gewohnt? Ja Nein Wo? Haben Sie in letzter Zeit eine Fernreise unternommen? Ja Nein Wohin? Haben Sie jemals einen Hund besessen? Ja Nein Haben Sie jemals eine Katze besessen? Ja Nein Haben Sie jemals rohes Fleisch gegessen? Ja Nein Hatten Sie jemals Kontakt zu erkrankten Tieren? Ja Nein Haben Sie jemals intravenöse Drogen genommen? Ja Nein

4 Haben Sie jemals eine Bluttransfusion erhalten? Ja Nein Welchen Beruf üben Sie aus? Haben Sie innerhalb von 3 Monaten vor Beginn Ihrer Erkrankung oder vor einem neuen Schub eine Impfung erhalten? Ja Nein Wenn ja, welche? Eigene medizinische Geschichte Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit/ derzeit eine der folgenden Erkrankungen festgestellt? Blutarmut Ja Nein Krebs Ja Nein Zuckerkrankheit Ja Nein Leberentzündung Ja Nein Hoher Blutdruck Ja Nein Herpeserkrankung Ja Nein Masern oder Röteln Ja Nein Windpocken oder Gürtelrose Ja Nein Mumps Ja Nein Chlamydien oder Trachom Ja Nein Syphilis oder Gonorrhoe Ja Nein Tuberkulose Ja Nein Leptospirose Ja Nein Histoplasmose Ja Nein Pilzerkrankung Ja Nein Toxoplasmose Ja Nein Amoebeninfektion Ja Nein Toxokariasis Ja Nein Trichinose Ja Nein Whipples Erkrankung Ja Nein Heufieber Ja Nein

5 Allergien Ja Nein Pemphigoid Ja Nein Vaskulitis Ja Nein Rheumatoide Arthritis Ja Nein Arthritis Ja Nein Lupus erythematodes Ja Nein Sklerodermie Ja Nein Morbus Reiter Ja Nein Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn Ja Nein Psoriasis Ja Nein Behcet s Erkrankung Ja Nein Arteriitis temporalis Ja Nein Erythema nodosum Ja Nein Multiple Sklerose Ja Nein Sarkoidose Ja Nein Hatten Sie jemals eines der folgenden Krankheitszeichen? Allgemein Fieber Nachtschweiß Kürzlicher Gewichtsverlust Kopf Häufige oder schwere Kopfschmerzen Häufiges oder schweres Schwindelgefühl Taubheitsgefühl Anfallsleiden Augen Haben Sie früher mit beiden Augen gleich gut gesehen? Ja Nein Falls nicht, welches Auge war schon immer das schlechtere?

6 Haben Sie als Kind geschielt? Ja Nein Hatten Sie jemals ein/e Rotes Auge Ja Nein Enzündung der/ des Ja Nein Regenbogenhaut Ja Nein Netzhaut Ja Nein Glaskörper Ja Nein Lederhaut (Sklera) Ja Nein Erhöhter Augeninnendruck (Glaukom) Ja Nein Linsentrübung ( Grauer Star - Kataract) Ja Nein Wurden Operationen des Auges vorgenommen? Welche? Wann? Rechtes Auge Linkes Auge Ohren Schwerhörigkeit Ja Nein Dauerndes Klingeln und Geräusche in den Ohren Ja Nein Häufige oder schwere Ohreninfektionen Ja Nein Schmerzhafte oder geschwollene Ohrläppchen Ja Nein Nase und Kehle Geschwüre in Nase oder Mund Ja Nein Häufige oder wiederkehrende Nasenblutungen Ja Nein Häufiger Schnupfen Ja Nein Verstopfte Nase Ja Nein Nasennebenhöhlenbeschwerden Ja Nein Heiserkeit Ja Nein Zahn -oder Gaumeninfektionen Ja Nein

7 Haut Ausschlag Ja Nein Hautblasen Ja Nein Weiße Haut oder Haarflecken Ja Nein Haarverlust Ja Nein Zecken -oder Insektenstich Ja Nein Schmerzhafte kalte Finger Ja Nein Starkes Juckgefühl Ja Nein Bekommen Sie schnell Sonnenbrand Ja Nein Atmungstrakt Schluckbeschwerden Ja Nein Dauerhafter Husten Ja Nein Bluthusten Ja Nein Lungenentzündung Ja Nein Kürzliche Grippe oder Virusinfektion Ja Nein Asthma Ja Nein Blut Blutungsneigung Ja Nein Kurzatmigkeit Ja Nein Bluttransfusion Ja Nein Gastrointestinaltrakt Übelkeit Ja Nein Durchfall Ja Nein Blutiger Stuhl Ja Nein Magenbeschwerden Ja Nein Gelbsucht oder gelbe Haut Ja Nein

8 Knochen und Gelenke Steife Gelenke Ja Nein Schmerzhafte Gelenke Ja Nein Geschwollene Gelenke Ja Nein Rote und erwärmte Gelenke Ja Nein Steifer Rücken Ja Nein Rückenbeschwerden während des Schlafes Ja Nein Muskelschmerzen Ja Nein Nieren und Genitaltrakt Nierenprobleme Ja Nein Blasenprobleme Ja Nein Blut im Urin Ja Nein Ausschlag oder Geschwüre im Genitalbereich Ja Nein Prostataentzündung Ja Nein Hodenschmerzen Ja Nein Fehlgeburt Ja Nein Sind Sie schwanger oder planen Sie eine Schwangerschaft? Wieviel wiegen Sie derzeit? Wie groß sind Sie derzeit? Psychologische Geschichte Fühlen Sie sich sehr unter Stress? Fühlen Sie sich depressiv? Sind Sie in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung? Datum Vielen Dank für Ihre Mühe! Unterschrift