DIAGNOSTISCHE UND THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN IN IHREM MVZ DER KURZEN WEGE

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1 NUKLEARMEDIZIN RADIOLOGIE 2019 INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE STRAHLENTHERAPIE DIAGNOSTISCHE UND THERAPEUTISCHE LEISTUNGEN IN IHREM MVZ DER KURZEN WEGE PARKPLÄTZE SIND IM PARKHAUS DES KOSMOS VERFÜGBAR.

2 IHR ÄRZTETEAM IM MVZ DTZ BERLIN Prof. Dr. W. Mohnike Ärztlicher Leiter I. Volkova Dr. H. Stobbe Dr. K. Mohnike Dr. M. Lampe Dr. H. Herm Dr. K. Nerlich Dr. K. Lampe N. Peters Dr. M. Fromm Dr. J. Konitzer V. Schlegel NUKLEARMEDIZIN Dr. S. Schmidt Dr. A. Peschel RADIOLOGIE D. Rausch Dr. S. Meier INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE STRAHLENTHERAPIE G. Hofrichter Seite 2

3 VORWORT Sehr geehrte Patienten, sehr verehrte Kollegen, kaum ein anderes Fachgebiet wartet mit so vielen Fortschritten auf wie die Medizin sei es die Gerätetechnik, seien es Spürsubstanzen für eine exakte Darstellung in der Bildgebung oder Arzneimittel zur Behandlung von Erkrankungen. Das DTZ Berlin hat sich der Medizin auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft verschrieben. So bieten wir Patienten mit Nebenschilddrüsentumoren seit September 2018 die präoperative Diagnostik mit der 18 F-Cholin-PET/CT an. In diesem Zusammenhang haben wir unser Zentrum für Radiochemie mit einem neuen Modul, dem FASTlab2, ausgestattet, das für die nächste Generation von Tracern gewappnet ist und dank höherer Ausbeuten die Patientenversorgung sicherstellt. Unser Zentrum für Nuklearmedizin erweitert sein Gerätespektrum im Januar 2019 um ein weiteres leistungsfähiges SPECT-Gerät, das insbesondere bei gutartigen Erkrankungen ein schnelles und klares Bild der Krankheit liefern kann. Unser Zentrum für Strahlentherapie konnte im Jahr 2018 seinen Workflow für effiziente und patientenorientierte Abläufe einer sicheren und schonenden Bestrahlung weiter optimieren. Auch im Bereich wissenschaftlicher Studien konnten wir aktiv mitwirken: Auf dem hochrangigen europäischen Kongress EANM stellten wir im Oktober 2018 erste Ergebnisse der Brustkrebsstudie GEPAR-PET vor. Für Patienten mit einer Demenz unklarer Ätiologie leitete der G-BA auf Antrag, den wir in Kooperation mit anderen Einrichtungen initiiert haben, Beratungen für eine Erprobungsstudie ein. Seit Erlassen der ASV-Richtlinie für urologische Tumoren durch den G-BA machen wir uns für das Zustandekommen einer ASV-Kooperation stark, in deren Rahmen u. a. Patienten mit einem Prostatakarzinomrezidiv eine PET/CT zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten. Zusätzlich bilden wir im Rahmen unserer Weiterbildungsermächtigung angehende Fachärzte für Nuklearmedizin und Radiologie aus. Besonders stolz sind wir auf den Baubeginn des neuen ONKOZENTRUMs Berlin (OZB), das in Kooperation mit den DRK Kliniken Berlin Köpenick Krebspatienten ab 2019/2020 eine sektorenübergreifende Rundumversorgung bietet. Ein bereits existierender Nukleus besteht seit 2017 im Rahmen der ÜBAG mit der Praxis Dr. Herold. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Wolfgang Mohnike Seite 3

4 INHALT A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A1 IHR MVZ DER KURZEN WEGE A2 DTZ-FACHBEREICHE Hochtechnologiemedizin im MVZ der kurzen Wege Seite 7 Nuklearmedizin Radiologie Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie Strahlentherapie Seite 8 Seite 9 Seite 10 Seite 10 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR SPECT/CT und (Herz-)SPECT Schilddrüsenzentrum Verwendete Tracer Erstattung PET/CT im DTZ Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 18 Seite 20 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Unsere Geräte im Überblick Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 27 Seite 28 B3 INTERVENT. ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Interventionelle Brachytherapie Fallbeispiel Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 32 Seite 33 Sicher, schonend, präzise Bestrahlungsplanungstechniken TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 4

5 INHALT C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Über das seitliche Register finden Sie schnell die für den jeweiligen Fachbereich relevanten Informationen zu Diagnostik und Therapie am DTZ. Onkologie Seite 44 Pädiatrie Seite 46 Neurologie Seite 48 Kardiologie Seite 51 Innere Medizin Seite 52 Pulmologie Seite 55 Gynäkologie Seite 57 Urologie Seite 62 Orthopädie Seite 65 Seite 5 Seite 5

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7 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A1 IHR MVZ DER KURZEN WEGE Das DTZ Berlin ist ein nach ISO 9001 und GMP zertifiziertes medizinisches Versorgungszentrum mit schwerpunktmäßiger onkologischer Ausrichtung und mehr als 25 Jahren Erfahrung in der Diagnostik und Therapie. Die Einrichtung verfügt über vier Fachbereiche, die eng miteinander verzahnt und technisch auf höchstem Niveau ausgestattet sind. Hierzu gehören die beiden diagnostischen Zentren für Nuklearmedizin und Radiologie sowie die beiden therapeutischen Zentren für Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie sowie für Strahlentherapie. Die angebundene, eigene Radiochemie und das deutschlandweit einzige ambulante Zyklotron versorgen die Fachbereiche. Seit 2017 verfügt das DTZ zudem über eine Arzneimittelzulassung für den Tracer FluTor, der auch an andere Einrichtungen abgegeben werden darf. Neben der ärztlichen Expertise verfügt das DTZ Berlin von der innovativen Hybridbildgebung bis zur Hochpräzisions-Strahlentherapie über leistungsfähige Diagnostik- und Therapiegeräte der neuesten Generation, die über eine medizinische Spezialsoftware miteinander verbunden sind. So werden im gesamten Behandlungsprozess Doppeluntersuchungen vermieden und durch kurze Abstimmungs- und Kommunikationswege zugleich eine effektive Therapiegestaltung ermöglicht. Etwa 100 Mitarbeiter sind im DTZ tätig, davon 17 Fachärzte, 2 Ärzte in Weiterbildung, 8 Physiker/Radiochemiker und 42 MTRA. Mit mehr als Behandlungsfällen pro Jahr, einer wöchentlichen, hauseigenen Tumorkonferenz und einer breiten Palette an High-Tech-Medizingeräten gehört das DTZ zu den größten niedergelassenen, onkologisch ausgerichteten Einrichtungen in Deutschland. Seit Bestehen verfolgt es das Konzept eines ganzheitlichen und patientenorientierten Behandlungsprozesses. Das heißt, die Ärzte (Radiologen, Nuklearmediziner, Internisten, Strahlentherapeuten) arbeiten Hand in Hand für eine auf den Patienten abgestimmte bestmögliche Behandlung. Von der Erstdiagnose bis zum Abschluss der Therapie steht der Patient bei uns im Mittelpunkt im Sinn einer individualisierten, ganzheitlichen Behandlung. Seite 7

8 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A2 DTZ-FACHBEREICHE Nuklearmedizin Die Nuklearmedizin zur Darstellung der Funktion eines Organs oder Organsystems stützt sich im DTZ Berlin auf 2 Säulen: Zum einen kann die konventionelle Nuklearmedizin klassische Krankheiten zuverlässig identifizieren, zum anderen werden mit der Hybridbildgebung spezifische Krebs-, Herz- oder neurologische Erkrankungen präzise diagnostiziert. Hierfür kommen im DTZ ausschließlich Geräte der aktuellen Bauart zum Einsatz. Neben den Hybridgeräten PET/CT, PET/ MR und SPECT/CT und der modernen Schilddrüsen- und Herz-SPECT-Kamera kommt seit Dezember 2018 ein neues leistungsfähiges SPECT-Gerät zum Einsatz. Grundprinzip der nuklearmedizinischen Bildgebung ist die Nutzung von radioaktiv markierten Spürsubstanzen (Tracern), die sich bevorzugt in erkrankten Strukturen anreichern. Um seinen Patienten auch unabhängig von möglichen Lieferengpässen die benötigten Untersuchungen anbieten zu können, werden die Tracer seit 2009 GMP-gerecht unter Einhaltung höchster Qualitätsstandards in den Laboren der DTZ Radiochemie GmbH produziert. 18 F 68 Ga 123I 99m Tc 169 Er NUKLEARMEDIZIN PET/CT RADIOLOGIE CT MRT PET/MR SPECT Sonographie SPECT/CT Herz-SPECT Schilddrüsenzentrum Osteodensitometrie Mammographie m. Tomosynthese Röntgen RADIOCHEMIE M Seite 8

9 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK Radiologie INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE Brachytherapie Die Radiologie ist ein medizinisches Fachgebiet, das Strukturen des Körpers mithilfe bildgebender Verfahren sichtbar macht. Dabei werden Röntgenstrahlen oder Magnetfelder zum Erkennen von Krankheiten genutzt. & RADIONUKLIDTHERAPIE Radium- u. Samariumtherapie Radiosynoviorthese Elekta Tomotherapie 3D-Bestrahlung Lutetiumtherapie IGRT l Atemgating IMRT/VMAT Stereotaxie (TomoHD) IT ZYKLOTRON 186 Re 223 Ra STRAHLENTHERAPIE 153 Sm 90 Y 177 Lu Am DTZ Berlin stehen derzeit zwei MRT- und drei CT-Geräte für unsere Patienten zur Verfügung. Zusätzlich verfügen wir über die gesamte Bandbreite radiologischer Untersuchungen wie Röntgen, Ultraschall und die Mammographie. Unser modernes digitales Mammographie-Gerät ist in der Lage, zusätzlich die hochauflösende Tomosynthese einzusetzen und ggf. zur weiteren Abklärung eine Stanzbiopsie durchzuführen. Auch die interstitielle Brachytherapie wird mithilfe radiologischer Bildgebungstechniken am DTZ durchgeführt. Durch die Verknüpfung von Nuklearmedizin und Radiologie mit der Therapie sind die Untersuchungen optimal auf die medizinische Fragestellung und ihre mögliche weitere Behandlung abgestimmt. Seite 9

10 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie Der Fachbereich der Interventionellen Onkologie ergänzt die 3 klassischen Säulen der Krebstherapie (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie/Immuntherapie) und beschäftigt sich mit der mikroinvasiven Behandlung von Tumorerkrankungen. Dies schließt alle Maßnahmen ein, die den Tumor durch die Haut (perkutan) oder durch die Blutgefäße (endovaskulär) erreichen. Am DTZ Berlin liegt der Fokus auf der interstitiellen Brachytherapie, die insbesondere für Patienten mit für die Operation nicht oder nur schwer zugänglichen Tumoren und Metastasen oft die einzige Option darstellt. Die radiologisch bildgesteuerte Mikrotherapie gilt als chirurgischer Präzisionseingriff ohne Skalpell, mit dem man sehr gut mikroinvasiv Lebertumoren und -metastasen, Nierenzellkarzinome, Lungen- sowie Knochentumoren behandeln kann. Im Verbund mit dem Fachbereich der Interventionellen Onkologie zur gezielten Behandlung von Tumorpatienten nach Ausschöpfen der konventionellen Therapieoptionen ist die Radionuklidtherapie zu sehen. So können am DTZ in Zusammenarbeit mit Berliner Kliniken z. B. Prostatakrebspatienten mit 177 Lutetium-PSMA oder 223 Radium behandelt werden. Strahlentherapie Im DTZ wird grundsätzlich zwischen zwei Arten von Therapien unterschieden: die Behandlung von gutartigen, vorrangig entzündlich-degenerativen Erkrankungen und die der bösartigen Krebserkrankungen. Entzündlich-degenerative Erkrankungen wie Arthritis oder Rheuma schränken durch die verursachten Schmerzen die Lebensqualität des Patienten deutlich ein. Daher ist die Schmerztherapie (z. B. Schmerzbestrahlung, Gelenktherapie) ein wichtiger Bestandteil der angebotenen Behandlungen im DTZ. Die schmerzlindernde und entzündungshemmende Wirkung wird mit extrem kleinen Strahlendosen erzielt, sodass keinerlei Nebenwirkungen auftreten. Für eine schonende und effektive Strahlentherapie von Tumorpatienten setzen wir am DTZ auf modernste Geräte, die mit der höchstmöglichen Präzision arbeiten. Diese sind mit der diagnostischen Einrichtung über eine medizinische Spezialsoftware verbunden. Die Daten aus der Hybridbildgebung ermöglichen eine exakte Bestimmung der Tumorausbreitung und damit eine punktgenaue Bestrahlungsplanung. Zusammen mit der Expertise im DTZ Berlin können wir so eine optimale Krebstherapie gewährleisten. Seite 10

11 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR SPECT/CT und (Herz-)SPECT Schilddrüsenzentrum Verwendete Tracer Erstattung PET/CT im DTZ Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 18 Seite 20 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Unsere Geräte im Überblick B3 INTERVENT. ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Interventionelle Brachytherapie Fallbeispiel Radionuklidtherapie Sicher, schonend, präzise Bestrahlungsplanungstechniken TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 11

12 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B1 NUKLEARMEDIZIN PET/MR und PET/CT Die Methoden Die hochauflösende PET (Positronenemissionstomographie) kann mithilfe adäquater Tracer Krebsgewebe aufgrund eines gesteigerten Stoffwechsels der kranken Zellen erkennen sowie bereits in einem frühen Stadium die Alzheimerdemenz sicher identifizieren. Die MRT (Magnetresonanztomographie) und CT (Computertomographie) zeichnen eine genaue anatomische 3D-Landkarte des Körpers. Durch die Kombination der MRT oder CT mit der PET ist es möglich, zum einen den Tumor und eventuelle metastatische Absiedlungen eindeutig zu lokalisieren, zum anderen die Differenzialdiagnose zwischen Morbus Alzheimer und anderen Demenzformen wie etwa der vaskulären Demenz deutlich zu verbessern. Indikationen Diagnostik Die Geräte Das DTZ Berlin verfügt über zwei hochauflösende Hybridgeräte: eine PET/CT (Biograph 64) und eine PET/ MR (Biograph mmr). Mit der PET/CT können aufgrund der geringen Untersuchungszeit Bewegungsartefakte minimiert und nahezu alle Krebsarten präzise lokalisiert werden. In der PET/MR sind die molekulare PET und die moderne 3-Tesla-MRT vollständig vereint. Die simultane Ganzkörperaufnahme beider Methoden gestattet die dreidimensionale Darstellung selbst winziger Krankheitsherde bereits in einem frühen Stadium. Zusammen mit den diagnosebezogenen Tracern, die in unserer hauseigenen Radiochemie für den spezifischen Patientenbedarf produziert werden, konnten die Möglichkeiten der Krebs- und Alzheimerdiagnostik deutlich erweitert werden. Therapie PET/MR PET/CT Onkologische (v. a. Mamma, Prostata, Leber, ZNS) und neurologische (Morbus Alzheimer, vaskuläre Demenz und andere Demenzformen) Diagnostik Onkologische (Ganzkörperstaging und -restaging von Tumorerkrankungen, z. B. Lunge, Knochen), kardiologische und neurologische Diagnostik Therapieentscheidung abhängig von Organüberschreitungen im onkologischen Kontext, z. B. Prostata Therapiesteuerung in Abhängigkeit vom Metastasierungsstatus, Strahlentherapieplanung Seite 12

13 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN PET/CT eines Morbus Hodgkin Abb. 1: PET Abb. 3: CT Abb. 2: PET/CT PET/MR eines Morbus Alzheimer Abb. 4: PET Abb. 5: PET/MR Abb. 6: MRT Seite 13

14 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN SPECT/CT und (Herz-)SPECT Die Methoden Mit der SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie) können Ärzte krankheitsbedingte Stoffwechselveränderungen in Organen wie etwa Lunge, Herz, Gehirn und Knochen zuverlässig beurteilen. Bei bestimmten Erkrankungen ist zudem eine exakte anatomische Zuordnung der detektierten Herde erforderlich. Dies gelingt in nur einer Untersuchung mit der kombinierten SPECT/CT. Die Herz-SPECT vereint das SPECT-Verfahren, das die Durchblutung des Herzens und der Koronararterien darstellt, mit einer Belastungs-Echokardiographie. Die hierdurch gewonnenen Erkenntnisse gestatten nichtinvasiv therapieentscheidende Aussagen zur Funktionsfähigkeit der Herzkranzgefäße, zur Pumpleistung der Herzkammern und zur Versorgungsqualität des Herzmuskels. Die Geräte Im Januar 2019 wird der SPECT/ CT-Kamera Symbia T6 True Point und der modernen Herz-SPECT Discovery NM 530c eine weitere leistungsfähige SPECT-Kamera, die Symbia Evo Excel, zur Seite gestellt. Dank der modernen Bauweise können sogar Patienten bis 227 kg sowie Patienten mit Platzangst sicher und präzise untersucht werden. Die Herz-SPECT mit der innovativen Alcyone-Technologie arbeitet komplett ohne Kamerabewegungen, sodass die Dauer von Myokarduntersuchungen auf 3 min reduziert werden kann bei zugleich erhöhter Genauigkeit der Aufnahmen und halbierter Strahlenbelastung. Die gleichzeitige, bewegungslose Erfassung des Herzens mit multiplen Detektoren verbessert sowohl die Bildqualität als auch das Dosismanagement für eine präzise und zuverlässige Beurteilung des Herzens. Indikationen SPECT/CT und (Herz-) SPECT Diagnostik Beurteilung von gut- und bösartigen Knochenerkrankungen, Kardiologische Diagnostik (KHK, Beurteilung Herzinfarktrisiko etc.) Diagnostik von Schilddrüsen-/ Nebenschilddrüsenerkrankungen Therapie Beitrag zur gezielten Therapiesteuerung von Herzerkrankungen Bestrahlungsplanung gut- und bösartiger Knochenerkrankungen Seite 14

15 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN SPECT/CT eines Kniegelenkes mit TEP Abb. 7: SPECT Abb. 9: CT Abb. 8: SPECT/CT SPECT des Herzens Abb. 10: Herz-SPECT in 3 Ebenen Abb. 11: Herz-SPECT mit CT-Schwächungskorrektur Seite 15

16 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Schilddrüsenzentrum Bildgebung: Szintigraphie und Sonographie Die Schilddrüsenszintigraphie stellt mithilfe einer Spürsubstanz den Stoffwechsel der Schilddrüse dar. Je nach Anreicherung dieser Substanz in der Schilddrüse spricht man von heißen oder kalten Knoten. Im Vergleich zu unverändertem Schilddrüsengewebe nehmen heiße Knoten mehr und kalte Knoten weniger Radioaktivität auf. Mit der Abbildung des Ausmaßes der Hormonproduktion in einzelnen Bereichen der Schilddrüse kann der Arzt zuverlässig deren Funktionsfähigkeit beurteilen. Dies ist z. B. wichtig für eine frühzeitige Abklärung knotiger Veränderungen sowie zur Therapiesteuerung einer Vergrößerung oder einer Überbzw. Unterfunktion der Schilddrüse. Ergänzt wird die funktionsorientierte Szintigraphie der Schilddrüse durch eine hochauflösende Sonographie, die die dreidimensionale morphologische und volumetrische Beurteilung ermöglicht, und damit den szintigraphischen Befund sinnvoll ergänzt. Die Geräte Für die Schilddrüsendiagnostik steht am DTZ die Kleinfeld-Gammakamera MiniCam 250 zur Verfügung, die mit 37 Photomultipliern und der neuen LQN-Detektortechnologie ( Low Quanten Noise ) ausgestattet ist. Dabei können sowohl Patienten mit einem Rollstuhl als auch Patienten, bei denen eine längere Aufnahme nötig ist, bequem positioniert werden. Sonographisch stehen moderne Ultraschallgeräte mit hochauflösenden Schallköpfen des ACUSON-X600- Systems zur Verfügung. Abb. 12: Kalter Schilddrüsenknoten rechts kaudal Indikationen Diagnostik Funktionsbeurteilung von Schilddrüse (Kropf/Struma, knotige Veränderung, Über-/Unterfunktion) Diagnose einer Thyreoiditis Abklärung einer Struma colli Therapie Beitrag zur gezielten Therapiesteuerung von Funktionsstörungen Sprechstundenbegleitende Kontrolle des L-Thyroxin-Bedarfs Seite 16

17 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN Labordiagnostik Bei Erkrankungen der Schilddrüse erlaubt die Laboruntersuchung des Blutes Rückschlüsse auf die Funktion des Organs und ihre Hormonproduktion. Zum Beispiel deutet ein erniedrigter TSH- Wert (Thyreoidea stimulating hormone) auf eine Schilddrüsenüberfunktion hin, ein deutlich erhöhtes Kalzitonin hingegen auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom. Für unsere Patienten bestimmen wir zeitnah im Rahmen unserer Schilddrüsensprechstunde die wichtigsten diagnostischen Laborparameter in unserem RIA-Labor. Zur Qualitätskontrolle und deutschlandweiten Validierung der Treffsicherheit des Praxislabors nimmt das DTZ Berlin an regelmäßigen Ringversuchen teil. Sprechstunde Mindestens so wichtig wie die szintigraphische und sonographische Funktionsdiagnostik sowie das Labor ist das ärztliche Gespräch. Fünf erfahrene Schilddrüsenspezialisten stehen unseren Patienten hierfür am DTZ Berlin zur Verfügung. In der Sprechstunde werden die Patienten auch internistisch/medikamentös optimal betreut, und es werden weiterführende Maßnahmen wie OP oder Radiojodtherapie in die Wege geleitet. Ermittelte Laborparameter am DTZ: Hormone (TSH, ft3, ft4, PTH), Antikörper (Anti-TG, MAK, TPO, TRAK) Tumormarker (htg, Kalzitonin) Unspezifische Laborwerte (Vitamin D) Abb. 13: Laborassistentin (rechts) beim Einlesen der Patientenproben im RIA-Labor (links) Seite 17

18 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Verwendete Tracer Unsere Radiochemie Von der Skelettszintigraphie bis zur PET/CT: Die Aufnahmen vom Körper erfordern nicht nur bildgebende Technologie, sondern auch entsprechende Substanzen, sog. Tracer, die sich in den erkrankten Strukturen anreichern und so eine zuverlässige Diagnose erlauben. Sie werden im Synthese- und Heißlabor der DTZ Radiochemie am Frankfurter Tor GmbH produziert und anschließend im Qualitätskontrolllabor auf ihre Reinheit und Sicherheit geprüft. Dies erfolgt GMP-gerecht und entspricht den Anforderungen der 15. Novelle des Arzneimittelgesetzes. Zusätzlich zu den Laboren steht auch ein Zyklotron zur Verfügung, das die Produktion von Fluorid, welches der Ausgangsstoff für alle mit 18 F-markierten Tracer ist, gestattet. Aufgrund der vom BfArM im Jahr 2017 erteilten Arzneimittelzulassung für das FDG-Produkt FluTor können seitdem auch Patienten anderer Einrichtungen mit diesem PET-Tracer versorgt werden. Syntheselabor 18 F-Radionuklide Hier werden folgende Tracer für spezifische Fragestellungen produziert: 18 F-FDG als vielseitiger einsetzbarer Tracer (z. B. bei Brust-, Lungen-, Leber- und Kopf-Hals-Tumoren) 18 F-PSMA für Prostatakarzinome 18 F-Tyrosin für Hirntumoren 18 F-DOPA für Morbus Parkinson, medulläre Schilddrüsenkarzinome 18 F-Amyloid für Morbus Alzheimer 18 F-Cholin für Nebenschilddrüsentumoren Dank vielfältiger Kooperationen ist das DTZ Berlin in der Lage, auf wissenschaftliche Neuentwicklungen zügig zu reagieren. So können sich z. B. Patienten mit Nebenschilddrüsentumoren seit 2018 mit dem für diese Indikation innovativen Tracer 18 F-Cholin untersuchen lassen. Abb. 14: Glioblastom mit 18 F-Tyrosin Abb. 15: Medulläres Schilddrüsenkarzinom mit 18 F-DOPA Abb. 16: Nebenschilddrüsenadenom mit 18 F-Cholin Seite 18

19 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN Heißlabor 68 Ga-/ 99m Tc-Radionuklide Das Heißlabor dient der Patientenversorgung durch tagesaktuelle Produktion der benötigten Substanzen. In diesem werden folgende 68 Gallium- Verbindungen hergestellt: 68 Ga-PSMA für Prostatakarzinome 68 Ga-DOTATOC für neuroendokrine Tumoren Darüber hinaus werden für folgende Fragestellungen Markierungen auf 99m Technetium-Basis vorgenommen: 99m Tc-Skelettszintigraphie 99m Tc-Schilddrüsenszintigraphie 99m Tc-Nierenfunktionsbeurteilung 99m Tc-Myokardperfusionsmessung Therapeutische Anwendung Für die therapeutische Anwendung stehen folgende Nuklide zur Verfügung: 177 Lutetium zur Behandlung von Knochen- und Weichteilmetastasen des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms und bei Metastasen neuroendokriner Tumoren (NET) 223 Radium zur Behandlung von Knochenmetastasen beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom 153 Samarium für die Tumorschmerztherapie 169 Erbium bei aktivierter Arthrose kleiner Gelenke, z. B. Daumensattelgelenk, Fingergelenke 186 Rhenium bei aktivierter Arthrose des Schultergelenks 90 Yttrium bei aktivierter Arthrose des Kniegelenks Abb. 17: Morbus Alzheimer mit 18 F-Amyloid Abb. 18: PCa mit Lymphknotenmetastasierung mit 18 F-PSMA Abb. 19: NET des Pankreaskopfes mit 68 Ga-DOTATOC Seite 19

20 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Erstattung PET/CT im DTZ Berlin EBM ASV IV Individuelle Versorgungsverträge LUNGENTUMOREN Bronchialkarzinom Lungenrundherd GYNÄKOLOGISCHE TUMOREN Mammakarzinom UROLOGISCHE TUMOREN Prostatakarzinom nach Rezidiv Seminom 1 1 LYMPHOME Non-Hodgkin-Lymphom Hodgkin-Lymphom < 2,5 cm DM nach Chemo Hodgkin-Lymphom > 2,5 cm DM nach Chemo GASTROINTESTINALE TUMOREN Ösophaguskarzinom Kolorektales Karzinom Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms KOPF-HALS-TUMOREN Fortgeschr. Kopf-Hals-Tumoren CUP des Kopf-Hals-Bereiches Schilddrüsenkarzinom GUTARTIGE ERKRANKUNGEN Kongenitaler Hyperinsulinismus Großgefäßvaskulitide ASV derzeit in Vorbereitung Seite 20

21 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN RADIOLOGIE B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR SPECT/CT und (Herz-)SPECT Schilddrüsenzentrum Verwendete Tracer Erstattung PET/CT im DTZ CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Unsere Geräte im Überblick Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 27 Seite 28 B3 INTERVENT. ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Interventionelle Brachytherapie Fallbeispiel Radionuklidtherapie Sicher, schonend, präzise Bestrahlungsplanungstechniken TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 21

22 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B2 RADIOLOGIE CT Die Methode Die Computertomographie (CT) ist ein bildgebendes Verfahren, das auf Basis der Röntgentechnik Schnittbilder vom menschlichen Körper anfertigt. Der Patient wird bei dieser Technik von einer rotierenden Röntgenröhre entlang der Körperachse umfahren. Dies ermöglicht es, anders als bei herkömmlichen Röntgenbildern, aus allen Richtungen Schicht für Schicht Aufnahmen zu machen. Jede Veränderung der Struktur im menschlichen Körper kann so nichtinvasiv und schnell beurteilt werden. Zusätzlich zum diagnostischen Einsatz wird die CT auch zur Therapieplanung gut- und bösartiger Erkrankungen angewandt. Die Strahlendosis ist hier wesentlich geringer (Low-dose-CT), da die Aufnahmen ausschließlich der Patientenlagerung oder etwa der Planung einer Schmerzbestrahlung dienen und somit keine diagnostische Aussagekraft besitzen müssen. Zur genaueren Darstellung kommt meist Kontrastmittel zum Einsatz. So können Strukturen wie z. B. Blutgefäße detailgenauer abgebildet werden. Indikationen Diagnostik Schädel-, Hals-, Thorax- und Abdomenerkrankungen Kalziumscore zur Bestimmung des koronaren Risikos Detektion degenerativ-entzündl. Gelenkerkrankungen Die Geräte Am DTZ Berlin stehen 3 CT-Geräte zur Verfügung. Im Verbund mit der SPECT- Bildgebung liefert die 6-zeilige Symbia T6 eine genaue anatomische Darstellung des gesamten Körpers, im Verbund mit der PET-Bildgebung ermöglicht das 64-Schicht-CT-System Somatom Sensation 64 nicht nur eine hochpräzise Krebsdiagnostik, sondern auch detaillierte und bewegungsfreie Aufnahmen des Herzens. Die dritte CT, eine SOMATOM Sensation 64, wurde speziell für die am DTZ Berlin seit 2016 angebotene Brachytherapie installiert, um bei höchster Auflösung und mit einem flexiblen, drehbaren Tisch die Strahlenquellen besonders exakt einbringen und in den Krebszellen platzieren zu können. Abb. 20: CT der Leber Therapie Planungsbilder für Tumor- und Schmerzbestrahlung Entscheidungshilfe für medikamentöse vs. Kathetertherapie Seite 22

23 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN MRT RADIOLOGIE Die Methode Die Magnetresonanztomographie (MRT) oder auch Kernspintomographie ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe und Organe im Körper. Mithilfe von Magnetfeldern wird Energie vom menschlichen Körper ausgesendet, die das Gerät als Schnittbilder des Körpers interpretieren kann. Da gesunde und krankhafte Prozesse ein unterschiedliches Energieniveau aufweisen, lassen sie sich sehr exakt voneinander unterscheiden. Im Gerät wird dabei weder Röntgenstrahlung noch andere ionisierende Strahlung erzeugt oder genutzt. Typisches Anwendungsfeld der MRT ist die nichtinvasive Darstellung von Gewebekontrasten, womit sich z. B. pathologische Befunde wie etwa Tumorerkrankungen abklären und genau charakterisieren lassen. Das Verfahren eignet sich darüber hinaus speziell für Untersuchungen von Weichteilen, Gehirngewebe, Rückenmark und Bandscheiben. Die Geräte Am DTZ stehen den Patienten insgesamt zwei MRT-Geräte zur Verfügung. Im Verbund mit der PET-Bildgebung wird die moderne MAGNETOM 3T verwendet, die bei kürzerer Untersuchungsdauer erstklassige Bilder mit Detailtiefe für spezielle onkologische und neurologische Fragestellungen liefert. Das CT-Gerät MAGNETOM Symphony 1,5T wartet, wie auch das in der PET/MR integrierte MRT, mit der TIM-Technologie (Total Imaging Matrix) auf, die mit einer großen Anzahl von hochauflösenden Empfangsspulen den gesamten Körper im Kernspintomogramm darstellen kann. So können auch nachträglich noch bestimmte Organe selektiv vergrößert werden. Indikationen Diagnostik Detektion und Charakterisierung von pathologischen Befunden, Darstellung von Gewebekontrasten, Alzheimerdiagnostik Abb. 21: PET/MR eines Babys mit Darstellung eines kongenitalen Hyperinsulinismus Therapie Entscheidungshilfe bei neurologischen, orthopädischen (Gelenke) und viszeralen Fragestellungen, Planungs-MRT Seite 23

24 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Sonographie Die Methode Die Sonographie ist ein bildgebendes Verfahren, das mittels Schallwellen Strukturen des Körpers abbildet. Zur Erstellung eines Sonogramms werden Ultraschallimpulse auf das zu untersuchende Gewebe gerichtet,welche je nach Dicke und Dichte des untersuchten Organs unterschiedlich stark reflektiert werden. Anhand der entstehenden Strukturbilder stellt der Arzt eine Diagnose. Menschliches Gewebe wird bei der Ultraschalldiagnostik nach seinem Streuungs- bzw. Reflexionsvermögen (Echogenität) beurteilt und im Sonogramm angezeigt. Eine geringe Echogenität von weichen oder mit Flüssigkeit gefüllten Organen wie Schilddrüse oder Leber werden sehr gut im Ultraschall abgebildet. Ein hohes Reflexionsvermögen von festen bzw. luftgefüllten Strukturen erschwert die Darstellung (z. B. Lunge, Magen-Darm). Die Geräte Das DTZ Berlin verfügt über drei Ultraschallgeräte des ACUSON-X600-Systems, die sich in erster Linie hinsichtlich ihrer Schallköpfe unterscheiden. Allen Geräten gemein ist zum einen die sog. Advanced SieClear, die für eine klare Darstellung von anatomischen Grenzen und einen besseren Gewebekontrast sorgt, zum anderen die Clarify-VE-Technologie (Vascular Enhancement), die eine sehr hohe Kontrastauflösung und eine klare Herausarbeitung der Gefäße gestattet. Wichtige Anwendungen sind daher die Diagnostik von Schilddrüse, Hoden, Herz, Nieren, Gallenblase und Leber. Abb. 22: Multiple solide Schilddrüsenknoten Indikationen Diagnostik Bestimmung der Organgröße und Detektion von knotigen oder zystischen Veränderungen Therapie Einsatz in der Nadelführung zur therapeutischen Punktion von Zysten und Knoten Seite 24

25 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Konventionelles digitales Röntgen Die Methode Die Röntgendiagnostik ist ein nach dem Erfinder der Röntgenstrahlen Wilhelm Conrad Röntgen benanntes weitverbreitetes bildgebendes Verfahren, bei dem ein Körper durchleuchtet wird. Dabei werden Erkrankungen, wie z. B. Knochenbrüche, sichtbar, die der Arzt anhand der erzeugten Bilder beurteilen kann. Häufigste Untersuchung ist die des Brustkorbs (Thoraxaufnahme), mit deren Hilfe Erkrankungen der Lunge (z. B. Lungenentzündung, Pneumothorax), der Rippen und der Wirbelsäule (z. B. Brüche, Knochenfehlstellung), des Zwerchfells (z. B. Hernie), des Herzens (z. B. Perikarditis) und des Mediastinums (Erkrankungen der Aorta, vergrößerte Lymphknoten) diagnostiziert werden können. Es sind jedoch ebenso Untersuchungen des Skeletts oder des Magen-Darm-Trakts möglich. Die konventionelle Röntgendiagnostik kann nativ oder mit einem Kontrastmittel durchgeführt werden. Die Geräte Das DTZ verfügt über zwei Röntgengeräte. Der mikroprozessgesteuerte POLYDOROS LX 30 lite ist ein Hochfrequenz-Röntgengenerator mit kurzen Aufnahmezeiten und einer Belichtungsautomatik zur Bestimmung der optimalen Bildschwärzung. Der Exposcop 7000 mit seiner c-förmigen Verbindung von Röntgenquelle und -detektor erlaubt die Bewegung des Gerätes um alle Achsen. So können Röntgenaufnahmen des Patienten aus nahezu jedem Winkel mit minimaler Dosis erstellt werden. Mithilfe des im Gerät enthaltenen Szintillators werden diese digital erzeugt und ggf. für die bessere Beurteilung nachbearbeitet (z. B. Aufhellung oder Kantenschärfung). RADIOLOGIE Indikationen Abb. 23: Beckenübersicht TEP-Hüftgelenk und verkalktes Uterusmyom Diagnostik Diagnostik pathologischer oder traumatischer Veränderungen des Skeletts und der Thoraxorgane, z. B. der Lunge Nachweis kalzifizierter Strukturen, z. B. Gallen- oder Nierensteine Seite 25

26 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Digitale Mammographie mit Tomosynthese Die Methode Die Mammographie ist ein bildgebendes Röntgenverfahren, mit dem man Brustdrüsengewebe auf Veränderungen hin untersuchen kann. Die Aufnahmen erfolgen von zwei Seiten für eine genaue räumliche Zuordnung der Befunde. Durch das Abflachen (Pressen) der Brust ist es möglich, mehr Gewebe mit größerer Detailtiefe aufzunehmen. Ist der Befund verdächtig, kann am DTZ Berlin ergänzend die Tomosynthese durchgeführt werden. Hierfür werden aus bis zu 25 verschiedenen Winkeln niedrigdosierte Röntgenaufnahmen der Brust erstellt, die eine 3D-Darstellung gestatten und präzise Informationen über die Lage und das Volumen des Tumorgewebes, selbst bei Frauen mit sehr dichtem Drüsengewebe, liefern. Dies ist für die Planung der Therapiemaßnahmen von entscheidendem Vorteil. Zusätzlich können am DTZ Gewebeproben (Stanzbiopsie) entnommen werden, um Auffälligkeiten weiter abzuklären. Die Geräte Das DTZ Berlin arbeitet mit dem Mammomat Inspiration mit True-3D- Tomosynthese. Dieses Gerät ermittelt automatisch den für die jeweilige Patientin optimalen Kompressionsdruck, wodurch die Strahlendosis reduziert und die Bildqualität erhöht wird. Neben der Mammograpie mit der 3D-Tomosynthese ist auch die stereotaktische Biopsie möglich, mit der unabhängig von der Brustgröße oder Gewebedichte Läsionen und Mikroverkalkungen mit hoher Präzision erkannt werden können. Indikationen Diagnostik Unklarer Tast- oder auffälliger Inspektionsbefund Unklarer Brustdrüsenausfluss (Mamillensekretion) Tumorsuche Abb. 24: Mammographie eines szirrhösen Mammakarzinoms Therapie Brustkrebsnachsorge Brusterhaltende Therapie Brustentfernung und Aufbauplastik nach Brustkrebs Seite 26

27 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Osteodensitometrie Die Methode Die Osteodensitometrie ist ein Verfahren zur Messung der Knochendichte im ganzen Körper. Am DTZ wird hierfür die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA/ DEXA), das weltweit empfohlene Standardverfahren, angewandt. Hierbei werden zwei Röntgenaufnahmen mit unterschiedlicher Intensität so überlagert, dass der Anteil an Weichteilgewebe herausgerechnet und der Mineraliengehalt des Knochens bestimmt werden kann. Die Geräte Das DTZ Berlin führt die Knochendichtemessung mit dem digitalen DXA-System LUNAR Prodigy durch. Die engwinkelige Strahlertechnologie ist in der Lage, die Knochenstruktur verzerrungsfrei und detailgetreu darzustellen. Mit der digitalen Detektortechnologie können qualitativ hochwertige Bilder erzeugt werden, der sog. Smart Scan ermöglicht zudem eine dosissparende Abtastung der Anatomie. RADIOLOGIE Indikationen Diagnostik Bestimmung der Knochendichte Vergleich der individuellen Knochendichte mit alterskorrigierten Normwerten Therapie Gewinnung von Informationen zur Festlegung einer Osteoporosebehandlung Verlaufskontrolle des Therapieeffekts Abb. 25: Knochendichtemessung eines Patienten mit reduzierter Knochendichte im linken Schenkelhals Seite 27

28 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Unsere Geräte im Überblick Gerät PET/CT PET/MR SPECT SPECT/CT Herz-SPECT Schilddrüsenszintigraphie MRT CT Mammographie Sonographie Konventionelles Röntgen Osteodensitometrie Strahlentherapie Gerätename Biograph 64 Biograph mmr Symbia Evo Excel Symbia T6 Discovery NM 530c Schilddrüsenkamera MiniCam 250 MAGNETOM 3T (im Verbund mit PET) MAGNETOM Symphony 1,5T Symbia T6 (im Verbund mit SPECT) SOMATOM Sensation 64 (im Verbund mit PET) SOMATOM Sensation 64 Mammomat Inspiration mit True 3D-Tomosynthese Ultraschallsystem ACUSON X600 (3 Geräte) C-Bogen Exposcop 7000 Polydoros LX30 lite LUNAR Prodigy Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC TomoHD Bereich THERAPIE RADIOLOGIE NUKLEARMEDIZIN Seite 28

29 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN INTERVENT. ONKOLOGIE B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR SPECT/CT und (Herz-)SPECT Schilddrüsenzentrum Verwendete Tracer Erstattung PET/CT im DTZ CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Unsere Geräte im Überblick B3 INTERVENT. ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Interventionelle Brachytherapie Fallbeispiel Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 32 Seite 33 Sicher, schonend, präzise Bestrahlungsplanungstechniken TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 29

30 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B3 INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE Einführung Aufgrund der Erweiterung des diagnostisch-therapeutischen Spektrums hat das DTZ Berlin zur mikroinvasiven Behandlung von Tumorpatienten im Jahr 2016 eine neue Abteilung geschaffen. Die Verknüpfung der interventionellen Radiologie mit mikroinvasiven Eingriffen, Strahlentherapie und Radionuklidtherapie zur Abteilung für interventionelle Onkologie/Mikrotherapie bildet einen zentralen Ansatz in der Methodenpalette unseres MVZ der kurzen Wege. Die Abteilung verfolgt dabei einen anwendungsorientierten therapeutischen Ansatz zur Behandlung von z. B. Leber- und Lymphknotenmetastasen, Nierenzellkarzinomen sowie Knochenund Weichteilmetastasen. Mithilfe der am DTZ angebotenen Hybridbildgebung ist eine sichere Lokalisations- und Ausbreitungsdiagnostik möglich. So kann auch direkt vor Ort der auf das Krankheitsbild und den Patienten individuell zugeschnittene Therapieplan erarbeitet werden. Strahlungsquelle Interventionelle Brachytherapie Der Begriff Brachytherapie (vom griechischen Wort für kurz abgeleitet) beschreibt eine mikroinvasive Lokaltherapie, bei der eine Strahlungsquelle in unmittelbarer Nähe zum Tumorgewebe auf der Körperoberfläche, im Gewebe oder in Körperhöhlen eingesetzt wird. Hierbei wird die Strahlungsquelle unter Zuhilfenahme präziser radiologischer Bildgebungsverfahren direkt in das Tumorgewebe eingebracht. Beim sog. Afterloading-Verfahren wird der Tumor in den vorher diagnostizierten Lokalisationen zunächst mit Kathetern gespickt. Anschließend erfolgt durch diese die Einbringung der Strahlungsquelle (Punktquelle) entlang eines Führungsdrahtes. Diese verbleibt dann für eine vordefinierte Zeit (Dwell-Time) im Körper und wird anschließend wieder entfernt. Dank der bildgeführten Applikation (CT-Steuerung) der Strahlungsquelle erfolgt die Bestrahlung des Tumors punktgenau. Darüber hinaus ist in der Regel eine einzige Behandlung ausreichend. Für eine hochpräzise Darstellung der Tumorlokalisationen und zur Bestätigung des oligometastatischen Stadiums empfehlen wir im Vorfeld dieser interventionellen Mikrotherapie eine PET/CT bzw. PET/MR. Abb. 26: Einbringen der 192 Iridium-Quelle in die Leber Seite 30

31 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Die Anwendungsgebiete der Afterloading-Brachytherapie im DTZ umfassen zunächst abdominelle Lokalisationen wie primäre und sekundäre Malignome der Leber, Lymphknotenmetastasen und Nierenzellkarzinome. Insbesondere bei kolorektalen Karzinomen sind Lebermetastasen eine häufige Komplikation, die vielfach das Überleben begrenzt. Der Primärtumor selbst ist durch die OP meist sicher entfernbar; die stetige Fortentwicklung der Chemotherapie hat auch die Prognose von Patienten mit Metastasen stark verbessert. Dadurch gewinnt die lokale Therapie als Ergänzung und zur Behandlung von chemotherapieresistenten Lebermetastasen zunehmend an Bedeutung. Das DTZ bietet in Kooperation mit Berliner Krankenhäusern die Brachytherapie von Lebermetastasen an. Die Be- strahlung erfolgt am Tag nach der stationären Aufnahme, gefolgt von einer kurzen stationären Betreuung von wenigen Tagen. Vorteile der interventionellen Onkologie/Mikrotherapie Nur kurzer Krankenhausaufenthalt erforderlich bzw. ambulante Behandlungen möglich Wirkungsvolle Behandlungsergänzung von Tumorerkrankungen Nur kurze Erholungsphasen notwendig Geringe Nebenwirkungs- und Komplikationsrate INTERVENT. ONKOLOGIE Abb. 27: Dr. K. Mohnike während der Intervention Abb. 28: Fachübergreifende Therapieplanung Seite 31

32 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Aktuelles Fallbeispiel: Hepatisch metastasiertes Rektumkarzinom Anamnese 74-jähriger Patient mit Erstdiagnose eines Rektumkarzinoms mit synchroner Lebermetastasierung vor 1,5 Jahren. Nach einer Rektumresektion mit atypischer Leberteilresektion wurde eine Chemotherapie nach dem FOL- FOX-4-Protokoll durchgeführt. Es sind zwei Brachytherapien vorgesehen. Befund vor Therapie In der PET/CT zeigt sich ein malignomtypischer Glukosemetabolismus in 3 Lebermetastasen im rechten Leberlappen in den Segmenten 5, 6 und 8 sowie einer weiteren Lebermetastase im Lebersegment 2/3 dorsal. Kein Hinweis auf ein Lokalrezidiv oder sonstige Herdsetzungen. Therapie Der Patient unterzog sich 1 Woche nach der PET/CT-Untersuchung zwei Brachytherapien der detektierten Lebermetastasen, die im Abstand von 3 Wochen CT-gesteuert mit einer 192 Iridium-Quelle und einer tumorumschließenden Dosis von 25 Gy durchgeführt wurden. Befund nach Therapie 3 Monate nach Brachytherapie zeigt sich in der PET/CT eine hepatische Komplettremission. Kein erhöhter Glukosemetabolismus an der Aorten der vorherigen Lebermetastasen und auch kein Nachweis neuer Lebermetastasen. Ebenso gibt es keinen Hinweis auf andere Metastasen oder ein Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms. Abb : PET/CT von 4 Lebermetastasen eines Rektumkarzinoms 1 Woche vor (links) und 3 Monate nach (rechts) zwei Brachytherapien mit Vollremission Seite 32

33 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Radionuklidtherapie Lutetiumtherapie Das Radionuklid Lutetium eignet sich bestens, um einmal in den Körper injiziert gemäß des Schlüssel-Schloss- Prinzips palliative Beta-Strahlung direkt in den Tumor einzuschleusen. Diese Strahlung mit extrem kurzer Reichweite bekämpft Tumoren und schont gleichzeitig umliegendes Gewebe. Die in geringen Mengen ebenfalls abgegebene Gammastrahlung kann unter anderem mittels Szintigraphie in Bilddaten umgewandelt werden. Hierdurch ist es möglich, die optimale Verteilung des Medikaments auch während der Behandlung zu überwachen. Am DTZ Berlin kommt für Patienten mit einem neuroendokrinen Tumor (NET) 177 Lutetium-DOTATOC zum Einsatz, für Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom 177 Lutetium-PSMA. Für Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom, bei denen Hormonund Chemotherapie nicht mehr wirken, kommt hingegen 177 Lutetium-PSMA zum Einsatz. Die Tumorzellen dieses Krankheitsbildes verfügen über eine hohes Aufkommen des Eiweißes PSMA auf ihrer Zelloberfläche. 177 Lutetium-PSMA bindet sich hochspezifisch an diese Substanz, sodass die Radioaktivität direkt auf das Tumorgewebe (Knochen, Weichteile, Lymphknoten) einwirken kann mit zumeist sehr gutem Ansprechen in Form eines Rückgangs der Tumormasse und der oft sehr starken Schmerzen. Um den Tumor mit all seinen Absiedlungen exakt lokalisieren zu können, ist im Vorfeld der Behandlung im Sinne der Theranostik eine sichere PET/CT- bzw PET/MR-Ausbreitungsdiagnostik ratsam. INTERVENT. ONKOLOGIE Die 177 Lutetium-DOTATOC-Therapie eignet sich für Patienten mit einem NET, bei denen die therapeutischen Optionen ausgeschöpft sind, bzw. mit langsam wachsenden Tumoren oder Metastasen, die kaum auf eine Chemotherapie reagieren. Hierfür wird das schwach radioaktive Lutetiumisotop mit einem Somatostatin-Analogon, dem DOTATOC, gebunden, das gezielt an die Somatostatin-Rezeptoren der Zelloberfläche neuroendokriner Tumoren andockt und so punktgenau bestrahlen kann. Abb. 31: Skelettmetastasen vor (links) und nach (rechts) 177 Lu-PSMA-Therapie Seite 33

34 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Radiumtherapie Ein weiteres radiologisches Therapeutikum zur Behandlung von Skelettmetastasen in Verbindung mit einer Prostatakrebserkrankung ist 223 Radium-Dichlorid (Xofigo ). Seit 2014 wird am DTZ Berlin die Behandlung symptomatischer Knochenmetastasen beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom mit diesem Medikament, das sich vorrangig durch seine Ähnlichkeit zu Kalzium in den Knochen anreichert, angeboten. Voraussetzung hierfür ist, dass die Tumorabsiedlungen auf den Knochen beschränkt sind. Ziel der Bestrahlung von innen ist die Hemmung des Wachstums der Knochenmetastasen. Damit einhergehend sollen auch Schmerzen gelindert und die Stabilität der Knochensubstanz erhalten werden. Dem Patienten werden im Abstand von vier Wochen sechs Dosen intravenös verabreicht. Durch die extrem kurze Reichweite dieses Radionuklids ist die Wirkung auf das Blutbild minimal, jedoch sind zur Schonung des Darms mehrere Behandlungen notwendig. Samariumtherapie 153 Samarium-Lexidronam ist bis heute ein wichtiges Medikament für die Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen verschiedenster Tumorerkrankungen. Der Trägerstoff Lexidronam ähnelt in seiner Struktur Phosphat. Das radioaktive 153 Samarium-Lexidronam reichert sich in den stoffwechselaktiven Metastasen an, die Phosphat zum Aufbau benötigen, und bestrahlt so das kranke Gewebe direkt von innen. Da es nur eine Reichweite von wenigen Millimetern besitzt, bleibt einerseits die Wirkung weitgehend auf die Tochtergeschwulste beschränkt, andererseits ist die Therapie dadurch risiko- und nebenwirkungsarm. Aufgrund einer möglichen vorübergehenden Beeinträchtigung der Blutbildung sollte jedoch nicht gleichzeitig eine Chemotherapie erfolgen. Radiosynoviorthese (RSO) Bei trotz medikamentöser Behandlung und Kortisoninjektion anhaltenden Gelenkschmerzen empfiehlt sich die Behandlung mittels Radiosynoviorthese (RSO). Dieses seit über 50 Jahren angewandte Therapieverfahren ist eine effiziente, kostengünstige und sichere Methode zur lokalen Behandlung von chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen. Die schmerzarme Therapie kann ambulant und auch bei mehreren Gelenkentzündungsherden gleichzeitig durchgeführt werden. Als alternativer oder ergänzender Therapieansatz kann sie so einen wichtigen Beitrag zur Linderung von Symptomen und zur Verbesserung der Lebensqualität leisten. Am DTZ Berlin wird die Gelenktherapie mittels 90 Yttrium (Kniegelenk), 186 Rhenium (Schulter) sowie 169 Erbium (kleine Gelenke, z. B. Daumensattelgelenk, Fingergelenke) durchgeführt. Seite 34

35 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN STRAHLEN- THERAPIE B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR SPECT/CT und (Herz-)SPECT Schilddrüsenzentrum Verwendete Tracer Erstattung PET/CT im DTZ CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Unsere Geräte im Überblick B3 INTERVENT. ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Interventionelle Brachytherapie Fallbeispiel Radionuklidtherapie Sicher, schonend, präzise Bestrahlungsplanungstech. TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 35

36 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B4 STRAHLENTHERAPIE Sicher, schonend und präzise Seit 2012 bietet das DTZ eine hochmoderne Strahlentherapie zur Behandlung gut- und bösartiger Erkrankungen an. Die Strahlentherapiebehandlung ist lokal auf das zu behandelnde Gebiet beschränkt und wird entweder wie bei einer Operation in einem Durchgang durchgeführt oder noch schonender auf mehrere Sitzungen verteilt. Für die Therapie stehen drei moderne Geräte zur Verfügung: die Accuray TomoHD und zwei Elekta Agility 160 MLC. Alle Beschleuniger sind bildgeführte Strahlentherapiegeräte neuester Bauart, mit denen sowohl die Behandlung kleinster Erkrankungsstrukturen als auch die großer Volumina möglich ist. Mit den innovativen, zielgenauen Möglichkeiten der Strahlentherapie gewinnt die präzise Erkennung des kranken Gewebes erheblich an Bedeutung. Im DTZ werden vor der Bestrahlung CT, MRT oder die Hybridbildgebung stets so durchgeführt, dass deren Daten auch optimal für die Therapie verwendet werden können, einschließlich besonderer Lagerungshilfen und des Laserpositionierungssystems. Die Bilder werden auf eine gemeinsame Plattform übertragen, die Ergebnisse anschließend im Team diskutiert und 1:1 für die Strahlentherapieplanung genutzt. Abb. 32: Das Ärzte-, MTRA- und Physikerteam des Strahlentherapiezentrums am DTZ Berlin Seite 36

37 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Bestrahlungsplanungstechniken Abb. 33: Bestrahlungsplan eines Zervixkarzinoms Einführung Für die sichere Anwendung von Strahlentherapie sind neben modernen Geräten auch die angewandten Bestrahlungstechniken von großer Bedeutung. Am DTZ Berlin werden alle heute relevanten Methoden angeboten, um für jeden Patienten die optimale Technik vorzuhalten. Grundlage der Bestrahlungsplanung ist eine Planungs-CT oder die zuvor unter Planungsbedingungen durchgeführte Hybridbilddiagnostik. In der täglichen Teambesprechung von Ärzten, Physikern und MTRAs wird jede Tumortherapie interdisziplinär diskutiert. Stereotaxie (TomoHD) Unter Stereotaxie (griech. stereo = beidseitig, taxieren = fixieren) versteht man eine Behandlungsmethode, die mithilfe von hochpräzisen räumlichen Informationen eine millimetergenaue Bestrahlung des Patienten ermöglicht. Dies besitzt den Vorteil, dass der Sicherheitsabstand zwischen gesundem und krankem Gewebe und somit auch strahlungsbedingte Nebenwirkungen verringert werden können. Das Verfahren wurde von dem Arzt und Elekta-Gründer Lars Leksell entwickelt. Eine punktgenaue bildgeführte Strahlentherapie mit chirurgischer Präzision wird auch Radiochirurgie genannt. Sie ist v.a. bei kleinen und auch inoperablen Tumoren eine ideale Alternative zur OP mit zugleich kurzen Behandlungszeiten. Dagegen stellt die stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie eine Behandlung dar, bei der die Dosis auf mehrere Sitzungen verteilt wird. Die Anzahl und Dosis der jeweiligen Bestrahlungen sind abhängig von Tumorart und -größe. STRAHLEN- THERAPIE Abb : Interaktiver Planvergleich TomoHD (links) vs. Elekta Agility 160 MLC (rechts) Seite 37

38 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Atemgating Für die Bestrahlung in der Brust- und Thoraxregion ergibt sich die Herausforderung, dass deren Lage sich während des Atemzyklus verändert. Um eine besonders sichere und genaue Bestrahlung zu erreichen, werden am DTZ Berlin mehrere Atemsteuerungskonzepte angewandt. Mittels des aktiven ABC-Gatings wird bei der Bestrahlungsplanung die Lage des Tumors und des gesunden Gewebes in Abhängigkeit von der Atmung registriert. Sie setzt jedoch eine Anleitung des Patienten voraus. Bei der Bestrahlung wird die Atmung des Patienten in Echtzeit überwacht und die Dosis nur zum optimalen Zeitpunkt abgegeben. Für Patienten, die sich krankheitsbedingt keiner atemgetriggerten Behandlung unterziehen können, erfolgt das Atemgating passiv mittels 4D-Visualisierung der Tumorlokalisation. Um die Atembewegungen insbesondere bei Lungen- und Mammatumoren auch während der Bestrahlung adäquat berücksichtigen zu können, wird die Tischposition softwaregestützt angepasst (Symmetry). Dabei wird während der Behandlung die zu bestrahlende Region in Echtzeit vermessen. So kann das Gerät Atembewegungen direkt ausgleichen und gesundes Gewebe schonen. Bestimmte Atemtechniken des Patienten sind hierbei nicht vonnöten. Abb. 36: ABC-Gating beim Mammakarzinom mit optimaler Herzschonung 3D-Bestrahlung Basierend auf einer CT wird das zu bestrahlende Gewebe markiert und anschließend die optimale Verteilung der Einstrahlwinkel ermittelt. Im Planungssystem zeigt sich hierbei sowohl die Dosisverteilung im Tumor als auch in dessen Umgebung. Zur Behandlung dreht sich der Bestrahlerkopf in einem 360 -Winkel um den Patienten, um von jeder Seite den Tumor anzugreifen (3D-Bestrahlung). Zeitgleich werden technische Stellgrößen, wie z. B. die Feldgröße und -form sowie die Dosisleistung fortlaufend an die Spezifikation des Tumors angepasst. Mit den in dem Gerät integrierten beweglichen Lamellen ist es möglich, den Tumor nachzubilden und hochpräzise zu bestrahlen. Seite 38

39 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN IMRT/VMAT Ein Tumor ist selten so geformt, dass er einer geometrisch klaren Form entspricht. Viel häufiger sind irreguläre komplexe Strukturen anzutreffen, die den Strahlentherapeuten vor eine besondere Herausforderung stellen. Denn der Strahl muss zum einen starr und exakt das kranke Gewebe treffen, zum anderen aber auch die asymmetrischen Konturen des Tumors berücksichtigen. Die IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) und VMAT (volumenmodulierte Radiotherapie) sind moderne Verfahren in der Strahlentherapie, die es gestatten, einen Tumor besonders aggressiv zu bestrahlen und gleichzeitig das umliegende gesunde Gewebe optimal zu schonen. Dies ist insbesondere bei sensiblen benachbarten Organen und Strukturen von Bedeutung wie etwa beim Rückenmark oder dem Gehirn. Mithilfe eines Multileaf-Kollimators passen sich bewegliche Lamellen während der Bestrahlung kontinuierlich den Spezifika des Tumors an gleichgültig, welche Form er besitzt. Die VMAT ist eine Weiterentwicklung der IMRT, die die Behandlungszeit verkürzt. Das bedeutet eine Entlastung für den Patienten, da z. B. für einen Kopf-Hals-Tumor statt min nur noch 4 min benötigt werden. Selbst komplexe Tumorstrukturen können so bei gleicher Präzision der Dosisverteilung schnell und schonend behandelt werden. Während die TomoHD mit der helikalen IMRT arbeitet, die zusammen mit der integrierten Low-dose-CT den Tumor vor jeder Behandlung sichtbar macht und seine Lokalisation neu bestimmt (IGRT), ist die innovative VMAT in unseren beiden Hochpräzisions- Linearbeschleunigern Elekta Agility 160 MLC integriert. STRAHLEN- THERAPIE Abb. 37: IMRT optimale Schonung, lange Therapie (10 min) Abb. 38: IMRT, schnelle Therapie Seite 39

40 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN IGRT Für eine sichere Bestrahlung muss vorab sichergestellt sein, dass die Position des Patienten exakt mit der Planungsuntersuchung übereinstimmt. Die IGRT ist eine image-guided, d. h. bildgeführte Radiotherapie, bei der vor jeder Behandlung mittels einer im Beschleuniger integrierten Röntgenvorrichtung oder Low-dose- CT die Position des Patienten und seiner Organe überprüft, mit dem Bestrahlungsplan verglichen und ggf. korrigiert wird. Dies geschieht dadurch, dass die unter Therapie aufgenommenen Bilder mit denen der Planungs-CT überlagert und so die aktuelle Lagerung des Patienten exakt berechnet werden kann der Bestrahlungstisch wird entsprechend neu ausgerichtet. Die IGRT-Technik ist in allen Bestrahlungsgeräten am DTZ integriert. Abb. 39: Fusion der diagnostischen mit der therapeutischen Aufnahme für eine optimale Patientenlagerung vor und nach der Korrektur Wichtige Indikationen für die Strahlentherapie Gutartige Erkrankungen Achillessehnenreizung Fersensporn Impingement-Syndrom Fibromatosen Gelenkarthrose Schmerzhafte Schultersteife Tennisellenbogen/Golfellenbogen Weichteilverkalkung Bösartige Erkrankungen Hirntumoren: Meningeom, Astrozytom, Glioblastom Kopf-Hals-Tumoren Lungenkarzinom und -rundherd Mammakarzinom Gastrointestinale Tumoren: Ösophagus-, Magen-, Leber-, Rektum-, Analkarzinom Prostatakarzinom Endometriumkarzinom Zervixkarzinom Knochenmetastasen Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphom Sarkome Seite 40

41 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN TomoHD (Tomotherapie) Das Gerät Die TomoHD ist ein bildgeführtes Strahlentherapiegerät, mit dem sowohl die Behandlung kleinster Tumorvolumina mittels Stereotaxie als auch die größerer Tumorvolumina möglich ist. Vor der Bestrahlung wird eine reine CT oder Verknüpfung mit PET, SPECT bzw. MRT durchgeführt, die mithilfe einer speziellen Software mit dem Beschleuniger verbunden sind und mit deren Hilfe das Zielvolumen eingezeichnet sowie ein Bestrahlungsplan erstellt wird. Unmittelbar vor der Behandlung kann eine in dem Gerät integrierte Low-dose- CT durchgeführt werden, zum einen um die Lagerung des Patienten zu überprüfen und ggf. zu korrigieren (3D-Lokalisation), zum anderen um auch kleinste Änderungen der Tumorgröße feststellen zu können (IGRT). Zur Behandlung dreht sich der Bestrahlerkopf in einem 360 -Winkel um den Patienten, um von jeder Seite den Tumor anzugreifen (3D-Bestrahlung). Zeitgleich werden technische Stellgrößen, wie z. B. die Feldgröße und -form sowie die Dosisleistung fortlaufend an die Spezifika des Tumors angepasst. Mit den in dem Gerät integrierten beweglichen Lamellen ist es möglich, den Tumor nachzubilden und hochpräzise zu bestrahlen. Besondere Funktionalitäten Mit der HD-Technik (= helikal und direkt) im Tomo-HD-Gerät und dem automatischen Vorschub der Patientenliege kann die Behandlung aller Krebsarten bei zugleich kurzen Behandlungszeiten abgedeckt werden, d. h. von kleinsten Strukturen wie Hirnmetastasen und Akustikusneurinomen bis hin zu großen Zielvolumina. Auch die Bestrahlung mehrerer Organe in einem Behandlungsdurchgang ist so möglich. Dabei ist sie durch das Sinogramm so präzise, dass radiochirurgische Eingriffe möglich sind. Selbst Tumorlokalisationen in der Nähe hochsensiblen gesunden Gewebes können so gezielt und schonend behandelt werden. Abb. 40: TomoHD mit Funktionsskizze STRAHLEN- THERAPIE Seite 41

42 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Elekta Agility 160 MLC Das Gerät Die adaptive bildgeführte Strahlentherapie mit den Elekta-Geräten der neuesten Generation bietet den Vorteil der Zeitersparnis, des hohen Patientenkomforts und der Behandlungssicherheit. Alle modernen Bestrahlungstechniken (3D-Bestrahlung, IGRT, VMAT, Stereotaxie) stehen an den Geräten zur Verfügung und können auch miteinander verknüpft werden. Es kann daher individuell jeder Plan so optimiert werden, dass er den medizinischen Erfordernissen optimal entspricht. Die Elekta Agility 160 MLC wird bei größeren Volumina zur effektiven Applikation einer ausreichend hohen Strahlendosis in einem kurzen Zeitraum eingesetzt. Darüber hinaus können viele gutartige Erkrankungen (Entzündungen des Bindegewebes und der Gelenke) behandelt werden. Besondere Funktionalitäten Die Funktion der am DTZ eingesetzten Elekta-Beschleuniger umfasst neben der Möglichkeit des stereotaktischen Einsatzes auch die Low-dose-CT (kv/mv) zur exakten Bestimmung der Tumorlage und -größe selbst kurz vor dem Eingriff. Darüber hinaus ist durch Atemgating, bei dem die Atemkurven direkt bei der Bestrahlung berücksichtigt werden können, eine Verkleinerung des zu bestrahlenden Zielgebiets möglich. So wird umliegendes Gewebe bestmöglich geschont und mögliche Nebenwirkungen der Bestrahlung reduziert. Eine weitere hervorzuhebende Funktionalität ist die VMAT als Weiterentwicklung der IMRT-Technik, durch die eine Verkürzung der Behandlungszeit selbst bei komplexen Tumorstrukturen erreicht wird. Abb. 41: Hochpräzisions-Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC Abb. 42: Bestrahlungsplan für brusterhaltende Therapie durch Kombination 3D- und VMAT-Bestrahlung für optimale Schonung des umliegenden Gewebes Seite 42

43 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Schmerztherapie Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Neben der Behandlung von Krebserkrankungen lassen sich auch gutartige, vorrangig entzündlich-degenerative Erkrankungen erfolgreich therapieren. Diese können den Stützapparat des Körpers angreifen und zu teils erheblichen Schmerzen sowie Einschränkungen der Beweglichkeit führen. Die häufige Behandlung mit Schmerzmitteln ist aufgrund der Nebenwirkungen bei längerer Einnahme (z. B. dauerhafte Leber- und Nierenschäden) nur als eine vorübergehende Lösung zu sehen. Hier kann die Strahlentherapie einen wichtigen Beitrag leisten. Die verabreichte Dosis ist dabei nur ein Bruchteil von der Dosis, die bei der Tumorbehandlung erforderlich ist, sodass Nebenwirkungen sehr selten sind. Eine Therapieplanung auf Basis der modernen Hybridbildgebungsverfahren trägt im Einzelfall zur Präzisierung des Strahlenfelds bei und kann durch die Kombination aus Anatomie (CT, MRT) und Funktion (PET, SPECT) zwischen harmlosen Narbenstrukturen und Tumorrestgewebe sicher unterscheiden. Indikationen Achillessehnenreizung, Fersensporn, Impingement-Syndrom, Fibromatosen, Gelenkarthrose, Schmerzhafte Schultersteife, Tennisellenbogen/Golfellenbogen, Weichteilverkalkung STRAHLEN- THERAPIE Abb : 99m Tc-HDP-SPECT-, CT- und -SPECT/CT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube Seite 43

44 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C ONKOLOGIE Das DTZ Mit über 25 Jahren Erfahrung ist das DTZ Berlin ein Medizinisches Versorgungszentrum mit dem Schwerpunkt auf der Diagnostik und Therapie von Tumorerkrankungen. Onkologische Patienten können bei uns die gesamte Palette von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erhalten. Dabei sind alle Abteilungen und technischen Geräte über die Spezialsoftware syngo.via miteinander verbunden. Dies birgt den Vorteil, dass diagnostische Daten ohne Informationsverlust oder die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung direkt für die Therapieplanung genutzt werden können. Für eine effektive Therapiesteuerung gewinnt außerdem die interdisziplinäre Zusammenarbeit stetig an Bedeutung. Diesem Umstand wird auf Tumorkonferenzen Rechnung getragen, an denen die Ärzte des DTZ regelmäßig teilnehmen. Darüber hinaus führt das DTZ Berlin fachübergreifende Fallbesprechungen wöchentlich am eigenen Standort durch. von der Ärztekammer Berlin zertifizierten Veranstaltungen werden neben aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen auch eigene Erfahrungen und Fallbeispiele besprochen sowie praktische Themen wie etwa Abrechnungsmöglichkeiten adressiert. Derzeit entsteht zudem in Kooperation mit den DRK Kliniken Berlin Köpenick das ONKOZENTRUM Berlin (OZB), das die ambulante und stationäre Patientenversorgung unter einem Dach vereint. Eine medizinisch-technische Ausstattung auf dem höchsten Niveau sowie die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von niedergelassenen und Klinikärzten stellt dabei die optimale Behandlung von Krebspatienten sicher. Zur Förderung des interkollegialen Austauschs und Wissenstransfers bietet das DTZ Berlin seinen Zuweisern jedes Quartal eine kostenfreie Ärztefortbildung zu verschiedensten Fragestellungen an. Im Rahmen dieser Abb. 46: Planungs-CT nach Einlage der Applikatoren für eine interstitielle Brachytherapie eines zentralen Rezidivs eines cholangiozellulären Karzinoms Seite 44

45 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Diagnostik Die stetige Erweiterung der onkologischen Therapieoptionen stellt die Diagnostik vor neue Herausforderungen. Die konventionelle Radiologie und Nuklearmedizin bieten eine schnelle und bewährte Beurteilung der Krankheit. Insbesondere für Krebserkrankungen liefert die leistungsfähige Hybridbildgebung mit PET/CT, PET/MR und SPECT/CT wertvolle Zusatzinformationen: Die Kombination von Anatomie und Stoffwechsel stellt nicht nur die Krankheit räumlich dar, sondern kann auch das Ansprechen auf eine Chemo-, Hormon- oder Strahlentherapie frühzeitig und sicher erkennen. Die für diese Untersuchungen notwendigen Spürsubstanzen (Tracer) werden in unserer zertifizierten hausinternen Radiochemieeinrichtung mit eigenem Zyklotron direkt für den Patienten und ohne Zeitverlust GMP-gerecht hergestellt. Mit der Arzneimittelzulassung für unser FDG-Produkt FluTor sind wir auch in der Lage, Patienten anderer Einrichtungen zuverlässig zu versorgen. Therapie Je exakter die Diagnostik ist, desto zielgerichteter kann die Therapie erfolgen. Aus diesem Grund nutzen wir für eine effektive onkologische Behandlung 1:1 die hochpräzisen Diagnostikdaten. So ist etwa die punktgenaue 360 -Bestrahlung selbst kleinster Tumoren in unserem Zentrum für Strahlentherapie möglich. Hierfür stehen drei hochmoderne Beschleuniger zur Verfügung. In unserem Zentrum für Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie kann die mikroinvasive Brachytherapie unter Zuhilfenahme radiologischer Bildgebungstechniken für Patienten mit in die Leber metastasierten Tumorerkrankungen eine wichtige Therapieoption darstellen. Im Rahmen der Theranostik bieten wir unseren Patienten ebenso die innovative Radionuklidbehandlung mit 177 Lutetium-PSMA bzw. -DOTATOC an sowie mit 223 Radium und 153 Samarium. Die enge Verzahnung unserer Fachbereiche und intensive Einbindung des Patienten ist für uns das Konzept der Zukunft. ONKOLOGIE Abb. 47: PET/CT eines Hypopharynxkarzinoms Abb. 48: Bestrahlungsplan des Hypopharynxkarzinoms in der TomoHD Seite 45

46 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C PÄDIATRIE Neuroendokrine Tumoren mit 18 F-DOPA und 68 Ga-DOTATOC Funktionsweise Die Diagnostik neuroendokriner Tumoren ist an spezielle Tracer gebunden, da mit dem Tumorstandardtracer 18 F-FDG in diesen Fällen keine ausreichende Beurteilung erfolgen kann. Aus diesem Grund werden für die Darstellung neuroendokriner Tumoren am DTZ die Tracer 18 F-DOPA und auch 68 Ga-DOTATOC verwendet. Ihr Messprinzip ist ähnlich dem der bekannten Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie, weist jedoch eine wesentlich höhere Spezifität, Sensitivität, Genauigkeit und Detailerkennbarkeit auf. Kongenitaler Hyperinsulinismus (CHI) Neben den routinemäßigen Fragestellungen bei Erwachsenen hat die PET/CT- bzw. PET/MR-Diagnostik mit 18 F-DOPA bzw. 68 Ga-DOTATOC eine besondere Bedeutung beim Hyperinsulinismus, einer seltenen, aber lebensbedrohlichen Erkrankung von Neugeborenen und Kleinkindern. Durch diese meist angeborene Stoffwechselstörung produziert die Bauchspeicheldrüse unverhältnismäßig viel Insulin und verursacht ständige und gefährliche Unterzuckerungen des Patienten. Die Folgen reichen von geistigen und motorischen Entwicklungsstörungen bis hin zu einem schweren lebenslangen geistigen Schaden. Bei inadäquater Therapie im Neugeborenenalter sind Todesfälle möglich und beschrieben. Vorteile Die Untersuchungstechnik (PET/CT bzw. PET/MR) unter Verwendung von 18 F-DOPA oder 68 Ga-DOTATOC gestattet eine einfache und schnelle Diagnose. Für die therapeutischen Entscheidungen (medikamentös oder chirurgisch) sowie für das Ausmaß einer eventuellen chirurgischen Behandlung ist die Lokalisationsdiagnostik mit DOPA- bzw. DOTATOC- PET/CT bzw. -PET/MR entscheidend. In Zusammenarbeit mit Kinderärzten und Chirurgen sind dank der millimetergenauen Lokalisation erstmals auch minimal-invasive Eingriffe bei fokalen Erkrankungen und die sofortige Heilung des zuvor schwerkranken Kindes möglich. 18 F-DOPA-/ 68 Ga-DOTATOC- PET/CT und PET/MR Indikationen: Phäochromozytome, Neuroblastome, Ganglioneurome, Paragangliome, Karzinoide, Gastrinome, Insulinome, Glukakonome, VIPome, medulläre Schilddrüsenkarzinome, Merkelzellkarzinome, kleinzellige Bronchialkarzinome, Meningeome u.a. Seite 46

47 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Kongenitaler Hyperinsulinismus mit 18 F-DOPA-PET/MR Anamnese 7 Monate altes männliches Baby mit Verdacht auf Hyperinsulinismus. Schlussfolgerung Präzise Lokalisation für eine gezielte therapeutische Behandlung. Befund In der 18 F-DOPA-PET/MR findet sich im Bereich des Pankreaskorpus eine noduläre exophytische Raumforderung nach ventral und kranial im Sinn einer fokalen Form des Hyperinsulinismus. Sie liegt der Aufzweigung des Truncus coeliacus in die A. hepatica und die A. lienalis unmittelbar auf. Der Ductus Wirsungianus verläuft unmittelbar angrenzend dorsal und kaudal des Fokus. PÄDIATRIE Therapie Mithilfe der Bildinformationen wurde dem Baby in einer mehrstündigen Operation der Fokus entfernt mit dem Effekt der sofortigen Heilung. Abb. 49: MIP-Darstellung des Fokus im Pankreaskorpus Abb. 50: MRT- (oben) und PET/MR-Darstellung (unten) eines fokalen Hyperinsulinismus Abb. 51: PET/MR-Darstellung der fokalen Aktivitätsanreicherung im Pankreaskorpus mit Lage zum Ductus Wirsungianus Seite 47

48 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C NEUROLOGIE Morbus Alzheimer Die Herausforderung für die Diagnostik in Bezug auf Morbus Alzheimer besteht in der Abgrenzung zu anderen Demenzerkrankungen. Bei leichten kognitiven Störungen ist eine eindeutige Diagnose oft erschwert. Das typische Merkmal der Alzheimerdemenz sind Eiweißablagerungen (sog. Amyloid-Plaques) im Gehirn, die bereits lange vor dem Auftreten von klinischen Symptomen erhöht sind. Durch die Amyloid-PET-Bildgebung gelingt die Darstellung der für die Alzheimerkrankheit symptomatischen Eiweißablagerungen. Die Schnittbildtechnik mittels CT oder MRT liefert hierbei die exakte räumliche Zuordnung. So kann mit sehr hoher diagnostischer Genauigkeit bereits in einem frühen Stadium die Alzheimererkrankung definitiv ausgeschlossen oder bestätigt werden. Das DTZ beteiligt sich an mehreren Studien zu dieser Fragestellung. Morbus Parkinson Mit der Hirnperfusionsdiagnostik gelingt die Bestätigung bzw. der Ausschluss von Mikrozirkulationsstörungen des Kortex sowie die Einschätzung des Therapieeffekts durchblutungsfördernder Substanzen. Die Dopamin- Transporter-Szintigraphie (DaTSCAN) gestattet die Unterscheidung von essenziellem Tremor und Morbus Parkinson. Bei einer pathologischen Verminderung der Aktivität an den präsynaptischen Nervenfasern ist ein essenzieller Tremor ausgeschlossen. Mit einer Dopamin-D2- Rezeptor-Szintigraphie wird dann zwischen Morbus Parkinson und z. B. einer Multisystematrophie differenziert. Mit der SPECT/CT wird die räumliche Auflösung der Szintigraphie stark verbessert, da zur Prüfung des Befunds auch die räumliche Abgrenzung des Signals auf die Substantia nigra erfolgt. Abb : Bestätigung (links) und Ausschluss (rechts) einer Alzheimerdemenz mittels Amyloid-PET/MR Seite 48

49 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Hirntumoren und Meningeome Bei Hirntumoren handelt es sich um bösartige Strukturänderungen im ZNS, deren Basisdiagnostik durch CT und MRT erfolgt. Darüber hinaus besteht jedoch Bedarf an zusätzlichen physiologischen und biochemischen Informationen, die durch die molekulare Bildgebung der PET/CT und PET/MR erfolgen. Der sonst oft eingesetzte Tracer 18 F-FDG ist im Bereich des ZNS nur mit Einschränkungen nützlich, da speziell bei niedrigmalignen Tumoren die Abgrenzung zur Umgebung des Hirngewebes im Einzelfall schwierig sein kann. Aus diesem Grund wird für die Darstellung von Hirntumoren in der PET/CT bzw. PET/MR statt Glukose die Aminosäure 18 F-Tyrosin verwendet; bei Meningeomen hat sich dagegen 68 Ga- DOTATOC bewährt. Das sog. Enhancement dieser beiden Tracer reicht über die Kontrastmittelanreicherung hinaus, sodass Rückschlüsse auf eine Infiltration des umgebenden normalen Hirngewebes möglich sind. Eine wesentliche Hilfe ist bei der Diagnostik neurochirurgisch oder strahlentherapeutisch vorbehandelter Hirntumoren die sichere Aussage über ein mögliches Rezidiv, die mittels MR-Kontrastmittel nicht mit derselben hohen Sicherheit gelingt. Somit kann die 18 F-Tyrosinbzw. 68 Ga-DOTATOC-PET/CT nicht nur in der Primärdiagnostik, sondern auch ganz wesentlich im Verlauf bzw. der Rezidivdiagnostik mit großem Nutzen eingesetzt werden. Durch die gute Abgrenzbarkeit gelingt die präzise Operationsplanung bzw. Festlegung der Strahlendosis und der zu bestrahlenden Region, womit sowohl eine Über- als auch Untertherapie vermieden werden kann. Durch die Herstellung in unserem hauseigenen GMPzertifizierten Radiochemielabor sind die Substanzen jederzeit verfügbar. SPECT/CT Indikation: Parkinsondiagnostik (DaTSCAN), Verdacht auf vertebrobasiläre Insuffizienz, transitorische ischämische Attacke (TIA), Objektivierung einer Migränesymptomatik, weitere Abklärung einer zerebrovaskulären Insuffizienz, Therapieverlaufskontrolle PET/MR Indikation: Rezidivdiagnostik bei Hirntumoren, Therapiesteuerung, Abgrenzung der Alzheimerdemenz (AD) von einer milden kognitiven Störung (MCI) PET/CT Indikation: Metastasensuche NEUROLOGIE Seite 49

50 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Diffuses Astrozytom Anamnese 64-jähriger Patient mit epileptischem Anfall, beginnend in der linken Gesichtshälfte und anschließender Ausbreitung bis in den rechten Arm. Es erfolgte eine stereotaktische Biopsie rechts temporal zur Probengewinnung. Befund In der 18 F-Tyrosin-PET/MR zeigt sich eine neoplastische Raumforderung rechts temporoparietal, die nach PET- und PET/MR-Kriterien als diffuses Astrozytom zu werten ist. Therapie Der Patient erhielt parallel zu einer Chemotherapie eine helikale intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von 22,5 Gy. Abb. 54: Bestrahlungsplan des Astrozytoms Schlussfolgerung Mithilfe der präzisen Lokalisationsdiagnostik konnte sowohl Strahlenfeld als auch -dosis optimiert werden. Abb. 55: MRT eines Astrozytoms Abb. 56: 18 F-Tyrosin-PET/MR eines Astrozytoms Seite 50

51 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C KARDIOLOGIE Herzerkrankungen Die nuklearmedizinische Durchblutungsmessung mittels Herz-SPECT (Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie) stellt sensitiv belastungsabhängige Perfusionsstörungen dar und ist eine schonende wie aussagekräftige Untersuchungstechnik. Im Fall der Diagnostizierung relevanter Perfusionsstörungen stellt sich die Frage der weiteren Abklärung: interventionsbedürftige Stenose oder konservativ zu behandelnde Durchblutungsstörung. Mittels Myokard-SPECT wird die Mikrozirkulation des linksventrikulären Herzmuskels dargestellt. Damit gelingt die Ergänzung der invasiven oder nichtinvasiven Beurteilung der großen Koronargefäße mit einer hohen Ausschlusssicherheit für das Vorliegen von myokardialen Durchblutungsstörungen. In diesen Fällen besteht nur ein geringes Krankheitsrisiko. Hingegen ist die Bestätigung von Durchblutungsstörungen eine wichtige Information zur Planung der weiteren Behandlung (Medikation, Operation etc.). Herz-SPECT (in Ruhe und unter Belastung) Indikation: Verdacht auf koronare Herzkrankheit, Ischämie- und Narbendiagnostik, atypische Angina pectoris, Diskrepanz zwischen subjektiver Beschwerdesymptomatik und EKG-Befund, Verlaufsbeurteilung nach aortokoronarem Bypass und nach PTCA Kardiologie Abb. 57: Gated Herz-SPECT-Funktionsdiagnostik mit Normalbefund Abb. 58: Herz-SPECT-Gerät Seite 51

52 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C INNERE MEDIZIN Schilddrüsenerkrankungen In unserem Schilddrüsenzentrum umfasst die Schilddrüsendiagnostik und -therapie die komplette bildgebende Diagnostik, einschließlich sonographisch gestützter Biopsien, bei Bedarf die medikamentöse Therapie sowie die Vermittlung einer chirurgischen oder Radiojodbehandlung. In-vitro-Untersuchungen TSH ft3, ft4 PTH HTG Vitamin D Kalzitonin (Tumordiagnostik, medulläres Schilddrüsenkarzinom) Schilddrüsenantikörper (ANTI-TG, MAK, TRO, TRAK) Indikation: Verdacht auf Funktionsstörungen der Schilddrüse, Abklärung einer Struma colli, Therapiekontrolle Suppressionsszintigraphie Indikation: weitere Abklärung eines Autonomieverdachts (Vorbereitung: 10-tägige Schilddrüsensuppression) Sonographisch gestützte Punktion mit zytologischer Untersuchung Indikation: Dignitätsbeurteilung von Knoten, Verdacht auf Thyreoiditis Abb. 59: 99m Tc-Szintigraphie der Schilddrüse mit kaltem Knoten rechts kaudal In-vivo-Untersuchungen Schilddrüsensonographie Indikation: Differenzialdiagnose von Tastbefunden am Hals, Voruntersuchung zur Szintigraphie Basisszintigraphie Indikation: Knoten der Schilddrüse, Hypothyreose, Hyperthyreose, entzündliche Prozesse der Schilddrüse (Vorbereitung: 3-wöchige Therapiepause, keine Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel) Abb. 60: MIBI-Proliferations-SPECT/CT mit suspektem Herdbefund, histol. SDCA Seite 52

53 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Nebenschilddrüsentumoren Bei Verdacht auf primären bzw. sekundären Hyperparathyreoidismus (HPT, Überfunktion der Nebenschilddrüsen) gelingt die Darstellung des Adenoms zuverlässig und präzise sowohl mit der 99m Tc-SPECT/CT als auch mit der 18 F-Cholin-PET/CT bzw. -PET/MR, ggf. zur chirurgischen Intervention. Bei Patienten mit primärem HPT zeigt sich die PET/CT jedoch der SPECT/CT insbesondere bei der Detektion und Lokalisation kleiner Nebenschilddrüsenadenome deutlich überlegen. Ebenso können Nebenschilddrüsenkarzinome zuverlässig detektiert werden Abb. 61: 18 F-Cholin-PET/CT eines Nebenschilddrüsenadenoms 99m Tc-MIBI-SPECT/CT und 18 F-Cholin-PET/CT bzw. -PET/MR Indikation: Lokalisationsdiagnostik von Nebenschilddrüsenkarzinomen sowie -adenomen bei Verdacht auf primären und sekundären Hyperparathyreoidismus Lokalisationsdiagnostik primärer Hyperparathyreoidismus Sensitivität Spezifität Genauigkeit INNERE MED. Tabelle Word 53 grau 99m Tc-MIBI-SPECT/CT 60,8 78,0 % 98,5 100,0 % 86,0 87,7 % 18 F-Cholin-PET/CT 93,7 96,0 % 96,0 100,0 % 95,3 97,0 % Araz M, Soydal Ç, Özkan E et al. Nucl Med Commun Nov; 39(11): Beheshti M, Hehenwarter L, Paymani Z. Eur J Nucl Med Mol Imaging Sep; 45(10): Seite 53

54 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Parenchymatöse Erkrankungen Mittels Spezialuntersuchungen werden sowohl Funktionsstörungen in der Kinetik des Magen-Darm-Trakts bei Anämie als auch entzündlich bedingte Erkrankungen von Blutgefäßen sowie von Speichel- und Tränendrüsen abgeklärt. Ösophagus-Breischluck mit 99m Tc Indikation: Verdacht auf Tonusstörungen des Ösophagus Magenentleerungsszintigraphie Indikation: Verdacht auf Tonusstörungen des Magens Ganzkörper-PET/CT Indikation: Verdacht auf Takayasu-Arteriitis Speicheldrüsenszintigraphie Indikation: Verdacht auf Morbus Sjögren Nierenerkrankungen Die Funktionsdarstellung der Niere gestattet die Bewertung der seitengetrennten Nierenfunktion, die Beurteilung von Abflussstörungen sowie den Ausschluss oder die Bestätigung einer Nierenarterienstenose. Captopril-Test Indikation: Verdacht auf Nierenarterienstenosen Nierensequenzszintigraphie mit MAG3 Indikation: Ermittlung der globalen und seitengetrennten Clearance, Aussage zu einer Nierenarterienstenose, Objektivierung von relativen Eliminationsstörungen, Bestimmung der absoluten und relativen seitengetrennten Nierenfunktion Tränenwegszintigraphie Indikation: Verdacht auf Dacryozystitis (Tränensackentzündung) Abb. 62: MIP-Darstellung einer Takayasu-Arteriitis in der 18 F-FDG-PET/CT Abb. 63: Nierenfunktionsszintigraphie mit Darstellung einer urodynamisch wirksamen Harntransportstörung Seite 54

55 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C PULMOLOGIE Die szintigraphische Untersuchung der Lunge erlaubt die nichtinvasive Beurteilung der Belüftung der Lunge und der Durchblutung des Lungengewebes. Aufgrund der zusätzlichen anatomischen Bewertung besitzt die SPECT/ CT insbesondere bei der Frühdiagnostik von Lungenembolien eine große Bedeutung. Für die Lokalisations- und Ausbreitungsdiagnostik bösartiger Lungentumoren kommt v. a. die hochpräzise PET/CT zum Einsatz. Bei der strahlentherapeutischen Behandlung von Lungentumoren muss die Verschiebung durch Atembewegungen berücksichtigt werden. Dies geschieht in unserem Haus mithilfe spezieller Atemgatingtechniken (ABC-Gating, softwarebasiert mit Symmetry). Zusätzliche Präzision wird mit der Stereotaxie (TomoHD) erzielt, die ohne Skalpell punktgenau den Krebs angreift. Lungen-PET/CT Indikation: Verdacht auf Lungenkarzinom und -rundherd Lungen-SPECT/CT Indikation: Frühdiagnostik einer Lungenembolie oder Ventilationsstörung Lungenperfusionsszintigraphie Indikation: V. a. Lungenembolie oder lokale Durchblutungsstörung der Lunge Lungenventilationsszintigraphie Indikation: V. a. Ventilationsstörung Röntgen-Thorax Indikation: Ausschluss bzw. Bestätigung von neoplastischen oder entzündlichen Lungenerkrankungen PULMOLOGIE Abb : 18 F-FDG-PET, CT- und -PET/CT-Darstellung von zwei pulmonalen Rundherden rechts: im Mittellappen lateral (S 4) und im Unterlappen apikal (S 6) Seite 55

56 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Kolonkarzinom, Zufallsbefund hochgradiger Verdacht auf Bronchialkarzinom Anamnese 56-jähriger Patient mit einem neuroendokrinen Kolonkarzinom vor 2 Monaten, der sich hierauf einem chirurgischen Eingriff unterzog. Befund Bei Zustand nach Resektion eines neuroendokrinen Tumors im Bereich der Ileocoecalklappe zeigt sich in der 68 Ga-DOTATOC-PET/CT und -PET/MR keine malignomtypische Anreicherung. In der aufgrund des suspekten CT-Befundes durchgeführten 18 F-FDG-PET/CT konnten allerdings multiple, malignomtypische Anreicherungen beidseits pulmonal, mediastinal, hepatisch, peritoneal und lymphonodal sowie im Bereich der Bauchwand nachgewiesen werden. Schlussfolgerung Therapieentscheidender Hinweis auf ein Zweitkarzinom als Bronchialkarzinom, insbesondere im Bereich des linken Oberlappens mit multipler Metastasierung. Abb. 67: 18 F-FDG-PET/CT eines Bronchialkarzinoms im linken Oberlappen mit multipler Metastasierung (oben) sowie fehlender Nachweis in der 68 Ga-DOTATOC-PET/CT (unten), transaxialer Schnitt (links) und MIP-Darstellung (rechts) Seite 56

57 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C GYNÄKOLOGIE Mammakarzinom Die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms ist ein Schwerpunktthema des DTZ Berlin. So kommt im diagnostischen Bereich der Bestimmung des Wächterlymphknotens mit der Sentinel- Lymphknoten-Diagnostik sowie der präzisen und oft therapieentscheidenden Ausbreitungsdiagnostik mit PET/CT eine besondere Rolle zu. Gemäß dem sog. Sandwich-Prinzip ist die PET/CT mit der Übereinanderlagerung von Stoffwechsel- und anatomischen Informationen in der Lage, sowohl den Primärtumor selbst als auch alle metastatischen Absiedlungen in nur einer Ganzkörperuntersuchung präzise zu lokalisieren. Dies ist im Primärstaging, aber auch in der Therapiekontrolle und im Restaging von großer Bedeutung, da anhand dieser Daten die weitere Therapie effektiv und zugleich so schonend wie möglich geplant werden kann. Hinsichtlich der Therapie des Mammakarzinoms ist diese in Deutschland überwiegend in Brustzentren angesiedelt, um ein hohes Qualitätsniveau für alle Patientinnen sicherzustellen. Das DTZ Berlin kooperiert seit vielen Jahren mit allen großen Brustzentren Berlins und nimmt an mehreren Studien teil. 1. Die Gepar-PET-Studie, deren Initiator Prof. Dr. Wolfgang Mohnike ist, bezieht in der Substudie der etablierten Gepardo-Studienreihe die PET/CT- Diagnostik ein. Hochrisiko-Mammakarzinompatientinnen werden vor Beginn, nach 2 Zyklen sowie nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie mit der PET/CT untersucht, um zu prüfen, ob hierdurch eine Reduktion der Mastektomierate erreicht werden kann. 2. Bei der Phase-III-Studie ARO HYPOSIB zur adjuvanten Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation beim Mammakarzinom soll geprüft werden, ob mit einer Hypofraktionierung der Bestrahlung der Brust mit integriertem Boost über 3 Wochen ähnliche Ergebnisse wie bei der konventionellen Fraktionierung über 6 Wochen erzielt werden können. GYNÄKOLOGIE Abb. 68: Mammakarzinom rechts vor neoadjuvanter Chemotherapie Abb. 69: Vollständiges Therapieansprechen nach neoadjuvanter Chemotherapie Seite 57

58 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN 3. An der INSEMA-Studie nehmen alle Brustzentren in der näheren Umgebung teil. Im Rahmen dieser Mammakarzinomstudie, die die brusterhaltende OP mit und ohne Sentinel-Lymphknoten- Biopsie im Fokus hat, wird auch folgende strahlentherapeutische Fragestellung untersucht: Dosisverteilung im Axillabereich Level 1 3 im Rahmen der Ganzbrustbestrahlung nach BET. zur Verbesserung der Behandlung: mit CT-Planung, bildgeführter Strahlentherapie, IMRT/VMAT und Tomotherapie. Am DTZ sind alle diese Methoden etabliert. Somit wird für jede Patientin besonders auch dank der Möglichkeiten der Kombination dieser Techniken die individuell optimale Therapie in Absprache mit dem Brustzentrum erreicht. PET/CT-Diagnostik Indikation: Ausbreitungsdiagnostik, Vermeidung einer Mastektomie, Aussage zum Therapieansprechen Strahlentherapie Die Strahlentherapie ist zusammen mit der OP die Grundlage jeder brusterhaltenden Therapie. Je nach Tumorstadium werden die erkrankte Brust und ggf. auch die angrenzenden Gebiete in die Behandlung aufgenommen. Durch moderne Behandlungstechniken wird das Risiko für Nebenwirkungen zu minimiert. Mithilfe der bildgeführten Strahlentherapie kann die exakt richtige Lage der Patientin unmittelbar vor der Behandlung sichergestellt und so die Belastung von Lunge und Herz minimiert werden. Dazu dienen auch bestimmte Atemgatingmethoden, die in unserem Haus zur Anwendung kommen: zum einen das ABC-Gating, das auf Atemanweisungen beruht, zum anderen softwaregestützt mit Symmetry, bei dem die zu bestrahlende Region in Echtzeit vermessen wird. So wird die hochpräzise Bestrahlung auch während des Atemzyklus gewährleistet. Darüber hinaus existieren zahlreiche Techniken Abb. 70: Bestrahlungsplan für eine Brustpatientin mit konventionellem CT-Bestrahlungsplan und IMRT. Die Verknüpfung erlaubt eine sichere Dosisverteilung bei minimaler Belastung des umgebenden Gewebes Seite 58

59 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Sentinel-Lymphknoten beim Mammakarzinom In Kooperation mit verschiedenen Brustzentren bestimmen wir zur Vorbereitung z. B. einer OP des Mammakarzinoms den sog. Wächterlymphknoten, über den der Primärtumor drainiert wird. Zu diesem Zweck wird in näherer Umgebung der Brustwarze im Bereich der Lymphbahnen ein Aktivitätsdepot feinster Partikel appliziert, dessen Weg bis zum ersten Lymphknoten verfolgt wird. Dieser Lymphknoten kann dann bei der Operation mittels einer Spezialmesssonde aufgesucht werden. Abb. 71: Präoperative Darstellung des Wächterlymphknotens Sentinel-Lymph-Node-(SLN)-Diagnostik Indikation: Operationsvorbereitung Abb. 72: Präoperative Darstellung des Wächterlymphknotens GYNÄKOLOGIE Seite 59

60 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Weitere gynäkologische Tumoren PET/CT und PET/MR-Diagnostik Für die Diagnostik von Endometrium-, Ovarial- und Zervixkarzinomen wird im DTZ Berlin bevorzugt die PET/CT zur Primärdiagnostik und zur Therapiesteuerung eingesetzt. Mit ihr können alle gynäkologischen Tumoren nichtinvasiv und genau lokalisiert werden. Die Therapieplanung erfolgt in Kooperation mit gynäkologischen Zentren am Sana Klinikum Lichtenberg und den DRK Kliniken Berlin Köpenick, um die fachübergreifend beste Therapie für die Patientinnen zu bestimmen. Bei gynäkologischen Tumoren des Beckens kann die PET/CT sicher und schonend die Krebsausbreitung, insbesondere in den Lymphknoten, sichtbar machen. Diese Information ist eine wichtige Erweiterung der rein anatomischen Darstellung in der CT oder MRT. Bei bestimmten Risikofaktoren kann eine Bestrahlung wichtig für eine Verbesserung des Therapieergebnisses sein. Durch die Verknüpfung von PET/ CT bzw. PET/MR mit der Strahlentherapie kann sehr genau die Dosisverteilung individuell angepasst werden. Dies bedeutet für die Patienten, dass auch befallene Lymphknoten sicher behandelt werden, weil die Dosis in den betroffenen Arealen ohne Erhöhung des Nebenwirkungsrisikos gesteigert werden kann. Ebenso ist es durch die Einbindung der Hybridbildgebung möglich, bereits während der Behandlung festzustellen, ob die Krebszellen empfindlich sind und die Behandlung evtl. verkürzt werden kann. PET/CT- und PET/MR-Diagnostik Indikation: Ausbreitungsdiagnostik, Aussage zum Therapieansprechen Intrakavitäre Brachytherapie Zur Durchführung der intrakavitären Brachytherapie des Endometrium- und Zervixkarzinoms wird eine Strahlenquelle im Bereich des Tumors in natürliche Körperöffnungen eingelegt, um diesen von dort lokal mit einer hohen Dosis und gleichzeitiger Schonung strahlensensibler Organe (z. B. Blase) direkt von innen zu bestrahlen. Die intrakavitäre Brachytherapie dauert in der Regel nur einige Minuten und wird gut vertragen. Abb. 73: 99m Tc-NanoHSA-SPECT/CT eines Sentinel-Lymphknotens bei Vulvakarzinom Seite 60

61 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Therapiekontrolle eines Zervixkarzinoms Anamnese 70-jährige Patientin, die wegen Stuhlgangsproblemen vor 3 Monaten bei ihrem Gynäkologen vorstellig wurde. Histologisch wurde ein Zervixkarzinom gesichert. Daraufhin unterzog sich die Patientin 4 Zyklen Chemotherapie mit Cisplatin, 2 weitere Zyklen sind geplant. Zusätzlich wurde vor 3 Wochen eine Radiatio begonnen mit einer geplanten Gesamtdauer von 6 Wochen. Ferner ist eine Brachytherapie angedacht. Befund In der PET/CT findet sich unter laufender Radiochemotherapie ein residueller Glukosemetabolismus im Zervixkarzinom sowie in einer solitären Lymphknotenmetastase retroperitoneal pelvin links. Schlussfolgerung Nach der ersten Bestrahlung ist ein deutliches Therapieansprechen des Tumors und der Lymphknotenmetastasen nachweisbar. Auf Basis der PET/CT-Daten kann nun die Therapie mit einem noch schonenderen Bestrahlungskonzept fortgesetzt werden. Abb. 74: PET/CT des Primärtumors Abb. 75: PET/CT des Lymphknotens Abb. 76: Bestrahlungsplan des Primärtumors mit erhöhter Dosis für den Tumor und umschriebener Bestrahlung des Lymphabflussgebietes GYNÄKOLOGIE Abb. 77: Nachweis des Therapieansprechens beim Primärtumor mit PET/CT nach der ersten Bestrahlungsserie Abb. 78: Nachweis des Therapieansprechens beim Lymphknoten mit PET/CT nach der ersten Bestrahlungsserie Seite 61

62 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C UROLOGIE Maligne Erkrankungen Das urologische Fachgebiet behandelt alle Krankheiten der harnbildenden und ableitenden Organe sowie der männlichen Geschlechtsorgane. Diese können sehr vielgestaltig von Varikozelen bis zum Prostatakarzinom sein. Essenziell sind eine exakte Diagnostik und anschließende frühzeitige Therapie. Schwerpunkt unserer Tätigkeit sind maligne urologische Erkrankungen, die mit der PET/CT oder mit der PET/MR zuverlässig dargestellt werden können. Abb. 79: Urothelkarzinom der Harnblase Für Patienten mit einem organbegrenztem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Fernmetastasen bieten wir die 3D-konformale, helikale Strahlentherapie an. Zudem gestatten die mitgeführte CT bei der PET/ CT-Diagnostik, eingebaute Lagerungshilfen sowie die direkte Verknüpfung von Diagnostik und Therapie über eine Spezialsoftware eine besonders genaue Therapieplanung sowie den Verzicht auf eine weitere Planungs-CT. Neben der Bestrahlung kann am DTZ bei Patienten mit Weichteil- und Knochenmetastasen die Radionuklidtherapie mit 177 Lutetium-PSMA durchgeführt werden. Nach venöser Applikation haftet die Substanz den Tumorzellen an und bestrahlt diese schonend von innen. Für Patienten mit ausschließlich Knochenmetastasen steht zusätzlich zum 153 Samarium auch das moderne 223 Radium (Xofigo ) zur Verfügung. Prostatakarzinom Handelt es sich um eine bösartige Erkrankung der Prostata, so kann die PET/CT-Diagnostik mit 68 Ga-/ 18 F-PSMA einen wichtigen Beitrag leisten. Bei Verdacht auf eine Samenblaseninfiltration oder einen Kapseldurchbruch liefert die PET/MR die therapeutisch entscheidenden Informationen. Abb. 80: Therapieentscheidende Darstellung eines kapselüberschreitenden Wachstums eines Prostatakarzinoms Seite 62

63 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Nierenzellkarzinom Mithilfe der detailgenauen Darstellung der Strukturen in der Hybridbildgebung, kann die sich anschließende Therapie optimiert werden. Beispielsweise bieten wir unseren Patienten mit einem Nierenzellkarzinom die interventionelle Mikrotherapie an. Sie bringt bildgestützt Punktquellen direkt in den Tumor ein und zerstört gezielt die kranken Zellen, während jenseits des Tumors ein steiler Dosisabfall für eine optimale Schonung des gesunden Gewebes sorgt. PET/CT-Diagnostik Indikation: Prostatakarzinom, Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom MRT-Diagnostik Indikation: Zysten, Einblutungen, unklare Raumforderungen PET/MR-Diagnostik Indikation: Prostatakarzinom, unklare Raumforderungen, Weichteiltumoren Benigne Erkrankungen Die Funktionsdarstellung der Niere und des ableitenden Harnsystems gestattet die Bewertung der seitengetrennten Nierenfunktion, die Beurteilung von Abflussstörungen sowie den Auschluss oder die Bestätigung einer Nierenarterienstenose. Refluxdiagnostik Indikation: Inkontinenz, Harnwegsinfekt Abb. 81: Ventral gelegenes Nierenzellkarzinom Nierenszintigraphie Indikation: Bewertung seitengetrennte Nierenfunktion, Beurteilung von Abflussstörungen, Ausschluss oder Bestätigung von Nierenarterienstenosen UROLOGIE Seite 63

64 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Lokalrezidive eines Prostatakarzinoms Anamnese 81-jähriger Patient mit Zustand nach radikaler Prostatektomie vor 12 Jahren. Aktuell stieg der PSA-Wert auf 6,76 ng/ml an. Befund In der 68 Ga-PSMA-PET/CT zeigt sich ein bilaterales Lokalrezidiv nach OP in der ehemaligen Prostataloge, jeweils am lateralen Absetzungsrand. Strahlentherapie Es erfolgte eine Strahlentherapie mit einer Gesamtherddosis von 66 Gy, im Boostvolumen von 74 Gy. Im Bereich der Prostataloge und der Samenblase wurde mit einer erhöhten Einzeldosis bestrahlt. Zudem wurde mit dem Patienten über die Anpassung von Lebensgewohnheiten als unterstützende Therapiemaßnahme gesprochen. Schlussfolgerung Die Verknüpfung von onkologischer Hybridbildgebung mit präziser Bestrahlungsplanung erlaubt eine optimale Ausschöpfung moderner Bestrahlungstechniken. Abb. 82: PET/CT eines kleinen Lokalrezidivs links im ehemaligen OP-Gebiet Abb. 83: Integration des PET/CT- Befundes in die Dosisverteilung der Bestrahlungsplanung Abb. 84: PET/CT eines winzigen Lokalrezidivs rechts im ehemaligen OP-Gebiet Abb. 85: Optimale Schonung des Rektums bei gleichzeitig sicherer Bestrahlung des Tumors Abb. 86: Wichtung der Dosisabgabe bei der helikalen Bestrahlung Seite 64

65 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN C ORTHOPÄDIE Degenerativ-entzündliche Erkrankungen Entzündlich-degenerative Prozesse können den Stützapparat des Körpers angreifen und zu teils erheblichen Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit führen. Das Vorkommen dieser Krankheitsbilder häuft sich zwar mit zunehmendem Alter, sie können jedoch auch schon in jüngeren Jahren Probleme bereiten. Damit einher geht häufig ein Verlust an Lebensqualität. Mit der Doppelkopfkamera wird in weniger als 15 min die Beurteilung des Skeletts im Hinblick auf entzündliche, degenerative oder neoplastische Veränderungen vorgenommen. Für die Beurteilung von Gelenkprothesen, sofern der Patient über Beschwerden nach einer OP klagt, besitzt die SPECT/CT aufgrund ihrer hohen Sensitivität einen großen Stellenwert. Durch die bessere räumliche Zuordnung können zudem Reizungen außerhalb des Knochens im Bindegewebe nachgewiesen, und die Indikation kann ohne einen invasiven Eingriff für eine erneute OP geprüft werden. Die häufig als Knochenschwund bezeichnete Erkrankung des Skeletts (Osteoporose) verringert die Knochensubstanz durch natürlichen Abbau. Zur Messung der Knochendichte kommt am DTZ Berlin die Osteodensitometrie und zur Bestimmung des Mineralgehalts des Knochens das weltweit empfohlene Standardverfahren der Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) zum Einsatz. Zur Behandlung entzündlich-degenerativer Erkrankungen werden vielfach Schmerzmittel eingesetzt. Allerdings sind bei längerer Einnahme dauerhafte Nebenwirkungen wie etwa Leber- und Nierenschäden möglich. Hier kann die sichere und schonende Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen einen wertvollen Beitrag leisten. Darüber hinaus ist die sog. Radiosynoviorthese (RSO) bei entzündungsbedingten Gelenkschmerzen eine wirkungsvolle und etablierte Therapiemethode. Knochentumoren Zur Bekämpfung bösartiger Knochenmetastasen verfügt das DTZ über eine breite Palette diagnostischer und therapeutischer Methoden Aufgrund ihrer hohen Sensitivität ist die Knochenszintigraphie fester Bestandteil von Staginguntersuchungen. Darüber hinaus leistet die PET/ CT als hoch-präzises Verfahren zur Darstellung tumoröser Prozesse im gesamten Körper einen wichtigen Beitrag zur Therapiesteuerung. Sie gestattet die Optimierung einer sich anschließenden Strahlen- oder Radionuklidtherapie. Insbesondere Schmerzen durch Knochenfiliae können durch eine Strahlentherapie effektiv gelindert werden. Seite 65 ORTHOPÄDIE

66 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Skelettröntgen, -CT, -MRT Indikation: Traumadiagnostik, Differenzierung degenerativer und entzündlicher Veränderungen der Gelenke und Knochen Knochendichtemessung Indikation: Osteoporose Ganzkörperszintigraphie, -SPECT/CT Indikation: Detektion von Skelettteilen mit verstärktem Knochenstoffwechsel, Ausschluss von Skelettmetastasen oder von entzündlichen Veränderungen, Tumorsuche, Morbus Paget, Myositis ossificans Teilkörperszintigraphie, -SPECT/CT Indikation: weitere Abklärung ossärer Veränderungen bei bekannter Lokalisation 3-Phasen-Szintigraphie, -SPECT/CT Indikation: Basisverfahren zur Differenzierung entzündlicher Knochen- und Gelenkprozesse (arterielle, venöse sowie Spätphase) Granulozytenszintigraphie, -SPECT/CT Indikation: Detektion und Lokalisation von entzündlichen Vorgängen mit gesteigerter Granulozytenanreicherung, Differenzialdiagnostik von Prozessen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel (Entzündung Neoplasie), Cold-spot- Knochenszintigraphie Abb. 87: SPECT/CT des Sprunggelenks Seite 66

67 WEITERFÜHRENDE INFOS Für verschiedene Krankheitsbilder und Methoden zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen stellen wir Ihnen Informationsmaterial bereit. Dieses können Sie auf unserer Webseite im Downloadcenter herunterladen oder für sich bzw. zur Auslage in Ihrer Praxis von uns erhalten. Bitte senden Sie uns eine oder eine Karte mit Ihren Kontaktdaten und den gewünschten Materialien. Wir lassen Ihnen diese dann zukommen. VERANSTALTUNGEN Auch 2019 werden wir am DTZ Berlin CME-zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen zu aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Fragestellungen durchführen. Gern informieren wir Sie im Vorfeld zu Themen und Referenten. Über Ihre Teilnahme würden wir uns freuen. Folgende Materialien stellen wir Ihnen zur Verfügung: INFORMATIONEN ZUR DIAGNOSTIK UND THERAPIE AM DTZ MVZ der kurzen Wege Diagnostik und Therapie Zertifizierte Fortbildungsveranstaltung in der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften ERKRANKUNGEN Schilddrüsenerkrankungen Prostatakrebs NUKLEARMEDIZIN PET/CT PET/MR SPECT/CT RADIOLOGIE CT MRT Röntgen Mammographie INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE Brachytherapie Lutetium in der Theranostik Radiosynoviorthese STRAHLENTHERAPIE Strahlentherapie Strahlentherapie für Patientinnen mit Mammakarzinom Gutartige Erkrankungen IMPRESSUM Herausgeber: MVZ Diagnostisch Therapeutisches Zentrum am Frankfurter Tor (DTZ) Kadiner Str. 23, Berlin Redaktion, Layout, Satz & Druck: alesco.concepts, Berlin Kommunikation & Wissenschaft