Krankenhausstrukturgesetz und ZNA - Was tut sich?

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1 Krankenhausstrukturgesetz und ZNA - Was tut sich? Aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes Leipzig, Dr. Claas Bentlage Abteilung Krankenhäuser GKV-Spitzenverband

2 1. Gestern: Ausgangssituation und Krankenhausstrukturgesetz

3 Status quo Standorte mit Notfallabschlag Krankenhäuser haben im Jahr 2014 einen Abschlag für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung vereinbart. Bei Krankenhäusern mit Notfallabschlägen handelt es sich insbesondere um Fachkliniken mit einem stark eingeschränkten Leistungsspektrum (Venenklinik, Augenklinik etc.) Die bundesweite Umsetzung erfolgt gar nicht, unvollständig oder uneinheitlich. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 3

4 Zuschläge als Finanzierungsinstrument: Das kann das DRG-System Das DRG-System (finanziert am Fall): homogene Behandlungsinhalte je DRG unterschiedlicher Aufwand bei gleichartiger Verteilung zwischen Krankenhäusern je DRG Das DRG-System wird durch ergänzende Finanzierungsinstrumente begleitet (finanziert am Fall): teure, nicht regelmäßige Behandlungen ( Zusatzentgelte ) Methode zur Implementierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ( NUB-Verfahren ) Ein NotFALL wird regelhaft mit DRG am Fall finanziert! DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 4

5 Zuschläge als Finanzierungsinstrument: Das kann das DRG-System nicht Das DRG-System hat ein Problem mit Tatbeständen, die nicht an allen KHs vorliegen und Vorhaltung betreffen nicht finanzierbar über Fälle (Besondere Einrichtungen, Sicherstellung, Notfall) oder Leistungen für andere betreffen nicht finanzierbar über Fälle (Ausbildungsstätten, Zentren) Notfallparadoxon : Vorhaltekosten sind nur für die Kliniken ein Problem, die wenige stationäre Notfälle haben. Ziel von Zuschlägen: Wünschenswerte Leistungen zu finanzieren und so zu erhalten, um einen Rückzug der Krankenhäuser zu verhindern. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 5

6 Neuregelung durch das KHSG (stationäre Notfallversorgung) 136c Absatz 4 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2017 ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung. Hierbei sind für jede Stufe der Notfallversorgung insbesondere Mindestvorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen, zur Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals sowie zum zeitlichen Umfang der Bereitstellung von Notfallleistungen differenziert festzulegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei diesen Festlegungen planungsrelevante Qualitätsindikatoren [ ], soweit diese für die Notfallversorgung von Bedeutung sind. [ ] DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 6

7 2. Heute: Notfallstufenkonzept des GKV-Spitzenverbandes

8 Stationäres Notfallstufenkonzept GKV-Stufenmodell inkl. Module Grundmodell Umfassende Notfallversorgung Umfassende Notfallversorgung < 18 Jahre Module Kindernotfallversorgung Schwerverletztenversorgung Erweiterte Notfallversorgung Basisnotfallversorgung Erweiterte Notfallversorgung < 18 Jahre Basisnotfallversorgung < 18 Jahre Überregionale Traumazentren Spezialversorgung (Kein Zu- und Abschlag!) Psychiatrische Krankenhäuser Besondere Einrichtungen Keine Teilnahme an der strukturierten Notfallversorgung DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 8

9 Systematik der Mindestanforderungen im GKV-Stufenmodell Es werden Mindeststandards für die Notfallversorgung festgelegt: Art und Anzahl der Fachabteilungen Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals Kapazität zur Versorgung von Intensivpatienten Medizinisch-technische Ausstattung Strukturen und Prozesse der Notfallaufnahme Alle Anforderungen sind an 24 Stunden/7 Tage pro Woche am Standort zu erfüllen! Alle Anforderungen der niedrigeren Stufe(n) sind mit zu erfüllen. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 9

10 Alternative Fakten von der DKG [...] viele überzogene Anforderungsmerkmale so zu Anforderungsketten verknüpft, dass Hunderten von Krankenhäusern die Notfallversorgungseigenschaft abgesprochen werden würde. Ohne Eingreifen des Gesetzgebers droht ein gewaltiger Kahlschlag in der Notfallversorgung durch die Krankenhäuser. Massenhaft würden sich Krankenhäuser veranlasst sehen, auch aus der ambulanten Notfallversorgung auszusteigen. [ ] idealtypische Vorstellungen, zum Beispiel zentrale Notfallaufnahmen in allen Krankenhäusern und nicht realisierbare Personalvorhaltungen, zu exekutierenden Norm gemacht. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 10

11 Basisnotfallversorgung Warum wir die ZNA jetzt brauchen (1/3) 30 % der Kliniken haben noch keine ZNA und das ist ein Problem: Der Notfallpatient muss vorher selbst entscheiden, was er hat. Bayern und Schwaben dürfen nicht zum gleichen Zahnarzt! Quelle: DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 11

12 Basisnotfallversorgung Warum wir die ZNA jetzt brauchen (2/3) Hindernisparcour Ulm: Vorsicht Sperre! Vorsicht Teich! Durchfahrt verboten! Entfernung Haltestelle Notaufnahme Oder besser doch gleich in das Bundeswehrkrankenhaus mit ZNA? DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 12

13 Basisnotfallversorgung Warum wir die ZNA jetzt brauchen (3/3) Extreme Ausdifferenzierung, z. B. Erlangen (links), Aachen (Mitte), Würzburg oder Tübingen (rechts) Lebensbedrohliche Notfälle rufen beim vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst an? Zwei A4-Seiten Notfallnummern? DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 13

14 Basisnotfallversorgung Mindestanforderungen an die Notfallteilnahme Zu jeder Zeit (24/7) verfügbar: Zentrale Notaufnahme (Übergangsfrist 5 Jahre!) Fachabteilungen: Innere Medizin, Chirurgie und Anästhesiologie Personalanforderungen: Es ist jeweils ein Facharzt im Bereich Innere Medizin, Chirurgie und Anästhesie innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten. Die Chirurgie verfügt über unfallchirurgische und viszeralchirurgische Kompetenz. Das Krankenhaus hält eine Intensivstation mit mindesten sechs Betten vor. Medizinisch-technische Ausstattung: Schockraum und computertomografische Bildgebung (CT) DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 14

15 Basisnotfallversorgung Prozesse in der ZNA Aufnahme von (fast) allen Notfällen über die Zentralen Notaufnahme (Ausnahme: Kinder- und Jugendmedizin und Gynäkologie und Geburtshilfe) Die ZNA zukünftig eine eigene Fachabteilung und mit Standortdefinition zukünftig geokodiert Strukturierte Ersteinschätzung von Notfällen (Triage) Strukturiertes und validiertes System zur Behandlungspriorisierung (über 200 Jahre alt, z. B. Königlich-Preußisches Feld-Lazarett-Reglement von 1787) Ersteinschätzung spätestens 10 Minuten nach Eintreffen DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 15

16 Die drei großen Fragen im Notfall Wo werde ich behandelt? In der ZNA. Wann werde ich behandelt? Ersteinschätzung in zehn Minuten, dann nach Dringlichkeit. Wer behandelt mich? Der qualifizierte Facharzt. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 16

17 Erweiterte Notfallversorgung Fachabteilungen Kategorie A Primäre Notfallversorgung Neurochirurgie Unfallchirurgie Neurologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kardiologie Gastroenterologie Innere Medizin, Chirurgie, Anästhesiologie + 4 Fachabteilungen, davon mindestens 2 aus Kategorie A am Standort Kategorie B Sekundäre Notfallversorgung Pneumologie Pädiatrie Kinderkardiologie Neonatologie Kinderchirurgie Gefäßchirurgie Thoraxchirurgie Urologie HNO Augenheilkunde Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 17

18 Erweiterte Notfallversorgung Anforderungen Medizinisch-technische und personelle Ausstattung zur Versorgung der sechs Tracer-Diagnosen gemäß Eckpunktepapier 2016 (Schweres Schädel-Hirn- Trauma, Schlaganfall, Schwerverletzte/Polytrauma, Sepsis, ST-Hebungsinfarkt, Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand) Intensivstation mit mindestens 10 Intensivbetten Kurzliegerstation mit mindestens 6 Betten Hubschrauberlandestelle Patientenverlegung auf dem Luftwege ohne Zwischentransport Ausnahme: Nichtgenehmigung aus Gründen außerhalb des Verantwortungsbereichs des Krankenhauses DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 18

19 Umfassende Notfallversorgung Fachabteilungen Kategorie A Primäre Notfallversorgung Neurochirurgie Unfallchirurgie Neurologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kardiologie Gastroenterologie Innere Medizin, Chirurgie, Anästhesiologie + 6 Fachabteilungen, davon mindestens 4 aus Kategorie A am Standort + 20 Intensivbetten Kategorie B Sekundäre Notfallversorgung Pneumologie Pädiatrie Kinderkardiologie Neonatologie Kinderchirurgie Gefäßchirurgie Thoraxchirurgie Urologie HNO Augenheilkunde Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie Hämatologie und internistische Onkologie DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 19

20 Krankenhaus: Wer macht heute stationäre Notfallversorgung? Ziel: Gerechte Umverteilung von Notfallvorhaltekosten zwischen Nichtteilnehmern und Teilnehmern Ohne ausreichend Abschläge zu geringe Zuschläge, Zielgröße Teilnehmer/Nichtteilnehmer: Anteil der Krankenhäuser mit ZNA: ca. 70 % (DKI) Anteil der Krankenhäuser mit Intensivbetten: ca. 70 % (Destatis) Anteil der Krankenhäuser mit Abrechnung geg. KV: 70 % (EFN) Anteil der Krankenhäuser als Notfallversorger in Hessen: 60 % (Krankenhausplanung) Höchstteilnehmerzahl daher: um 60 % Pyramidale Form wird über FA, Großgeräte und Intensivbetten skaliert. Stellungnahmen aller Fachgesellschaften im G-BA unterstützen die GKV! DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 20

21 Stationäres Notfallstufenkonzept: GKV Folgeabschätzung (FA und Großgeräte) Basisnotfallversorgung (774 Standorte) Erweiterte Notfallversorgung (219 Standorte) Umfassende Notfallversorgung (77 Standorte) 655 Standorte nehmen nicht an der Notfallversorgung teil. Folgeabschätzung des GKV-Modells auf Basis von Daten zu insg Standorten (nur somatische Krankenhäuser ohne Belegkliniken) DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 21

22 Stand der Beratungen zu den Notfallstufen im G-BA : Beratung der Ergebnisse aus der IGES-Befragung und der ergänzenden Auswertungen des GKV-Spitzenverbandes in der AG Notfallversorgung : Beratung im Unterausschuss Bedarfsplanung : voraussichtlich Beratung im Plenum und Beschlussfassung des G-BA DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 22

23 Finanzierung der Notfallversorgung Neuregelung durch das KHSG 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG (1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren [ ] bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das DRG-Institut vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das [ ] vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 23

24 3. Morgen: Sachverständigenrat und Sektorenübergreifende Reformen

25 Sektorübergreifende Pläne: Zugang zur stationären Notfallversorgung Steuerung des Zugangs zur Notfallversorgung auf drei Arten: 1. Konzentration der Notfallversorgung (Teilnehmerzahl) 2. Steuerung des Zugangs von ambulanten und stationären Notfallpatienten in die angemessene Versorgungsebene (Steuerung auf Hausebene) 3. Steuerung des Zugangs von Notfallpatienten durch den Rettungsdienst in geeignete Krankenhäuser (Rettungsdienststeuerung) Die Auswirkungen dieser Pläne übersteigen die Auswirkung der stationären Notfallstufen bei Weitem! DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 25

26 Konzentration der Notfallversorgung: Leopoldina-Thesen zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems Auszug: Hätte Deutschland die Krankenhausstruktur von Dänemark mit einem Krankenhaus pro Einwohner, wären es bei uns 330 und alle mit CT, MRT (Magnetresonanztomographie) und Fachärzten für Innere Medizin/Kardiologie, Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie und Anästhesie/Intensivmedizin, die rund um die Uhr und an allen Tagen der Woche verfügbar sind. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 26

27 Steuerung auf Hausebene: Werkstattgespräch des SVR am Integriertes Notfallzentrum: eigenes Budget eigene Organisation versorgt ambulant und stationär Betrieb durch KV geplant durch das Land Zugang ins Krankenhaus nur über INZ DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 27

28 Steuerung auf Hausebene: Unabhängiges Integriertes Notfallzentrum? Nicht in jedem Krankenhaus wird ein INZ betrieben werden (können). Erreichbarkeitsnormen ambulant? Erst Planungsversagen der Länder, jetzt neue Aufgaben? Schafft die KV das? Erst drohender Entzug des Sicherstellungsauftrags der KV, jetzt neue Aufgaben? Lust der KV auf Sicherstellung? Ausreichend qualifizierte Ärzte? Neues Geschäftsmodell für die KV (Abtretung gegen Entgelt)? Was, wenn die KV nichts tut (was überhaupt)? DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 28

29 GKV-Modell ambulant/stationär: Notdienstpraxis am Krankenhaus Definition des ambulanten Sicherstellungsauftrags der KV dringend geboten (i. V. m. stationärem Notfallstufenkonzept). Wird der Versorgungsauftrag von der KV nicht erfüllt, bestimmt der erweiterte Zulassungsausschuss das für den Versorgungsauftrag zuständige Krankenhaus. Die Finanzierung dieser Leistungen hat aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung zu erfolgen. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 29

30 Konsens: gemeinsamer Tresen Der Patient sollte rund um die Uhr im Notfall eine zentrale Anlaufstelle haben. Notdienstpraxis Krankenhausambulanz Hier erfolgt die Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit und die Wegweisung in die angemessene Versorgungsebene. Gemeinsame Triage und Wegweisung in Kooperation mit der KV! Gemeinsamer Tresen: Triage und Wegweisung Patient DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 30

31 Rettungswesen: Primärer Transport in geeignete Klinik (Polytrauma in Baden-Württemberg) Von Patienten mit Polytrauma werden 71,2 % in ein geeignetes Krankenhaus transportiert. Das heißt mehr als ein Viertel der Patienten wird nicht primär in ein Traumazentrum transportiert! Insbesondere in Rettungsdienstbereichen, in denen es kein Traumazentrum gibt, werden Patienten häufiger in ein nahegelegenes, aber ungeeignetes Krankenhaus gebracht. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 31

32 Rettungswesen: Notfallversorgung und Rettungsdienst verzahnen Das nächstgelegene Krankenhaus ist nicht immer das geeignete! Behandlungsmöglichkeiten der Krankenhäuser müssen für den Rettungsdienst transparent sein, u. a. Notfallstufe, Fachabteilungen und Behandlungskapazitäten. Beispiel IVENA ehealth, Hessen DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 32

33 Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes für die nächste Legislaturperiode Die ambulante und die stationäre Notfallversorgung [ ] zentral unter einem Dach. Hierzu bedarf es in Verbindung mit dem bereits gesetzlich etablierten stationären Notfallstufenkonzept auch Vorgaben des G-BA, die festlegen, an welchen und wie vielen Krankenhäusern Notdienstpraxen einzurichten sind. Der Sicherstellungsauftrag der KVen für die Notfallversorgung ist [ ] einzufordern. [ ] Bundesweite Mindeststandards sowie eine digitale Infrastruktur für den Rettungsdienst [ ] müssen geschaffen werden. [ ] Zu etablieren sind integrierte Leitstellen aus Rettungsleitstellen und Leitstellen des KV-Notdienstes [ ]. Krankenhaus Ambulantstationär Rettungswesen DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 33

34 Struktur: Positionspapier zur Neustrukturierung der Notfallversorgung 1. Handlungsbedarf: Notfallversorgung am Patienten orientieren 2. Stationäres Notfallstufenkonzept als Basis der Neuordnung 3. Notfallversorgung professionalisieren und konzentrieren 4. Zentrale Notaufnahmen etablieren 5. KV-Notdienstpraxen am Krankenhaus organisieren 6. Triage und Steuerung in Versorgungsebenen 7. Finanzierung der Krankenhausambulanzen überprüfen 8. Qualitätsstandards für den Rettungsdienst einführen 9. Gemeinsame Leitstellen etablieren 10. Transparenz in der Notfallversorgung schaffen und Qualität steigern Motivation Krankenhaus Ambulant/ Stationär Rettungswesen DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 34

35 Thesen DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 35

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. DIVI17 - Notfallversorgung ZNA - Dr. Claas Bentlage Seite 36