Antrag. Ambulantes Operieren

Transkript

1 Antrag Ambulantes Operieren Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 7 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Eingriffen nach 115 b SGB V gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit(datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular AOP Antrag :05

2 Folgende Eingriffe werden von mir im Krankenhaus / OP-Zentrum / in anderer Praxis durchgeführt: Operationen (siehe 6 Punkt 1) kleinere invasive Eingriffe (siehe 6 Punkt 2) invasive Untersuchungen, vergleichbare Behandlungen und Maßnahmen (siehe 6 Punkt 3) Endoskopien (siehe 6 Punkt 4) Laserbehandlungen außerhalb der Körperhöhle (siehe 6 Punkt 5) OP-Zentrum / Krankenhaus / Praxis (Name, Ort): und / oder IV. Folgende Eingriffe werden von mir in eigener Praxis durchgeführt: Operationen (siehe 6 Punkt 1) kleinere invasive Eingriffe (siehe 6 Punkt 2) invasive Untersuchungen, vergleichbare Behandlungen und Maßnahmen (siehe 6 Punkt 3) Endoskopien (siehe 6 Punkt 4) Laserbehandlungen außerhalb der Körperhöhle (siehe 6 Punkt 5) 4 Organisatorische Voraussetzungen Ständige Erreichbarkeit der Einrichtung oder des Operateurs bzw. behandelnden Arztes für den Patienten Dokumentation der ausführlichen und umfassenden Information des Patienten über den operativen Eingriff und die ggf. Notwendige Anästhesie (alternative Möglichkeiten der Durchführung und Nachbehandlung) Geregelter Informations- und Dokumentenfluss zwischen den beteiligten Ärzten Sind der vorbehandelnde Arzt und der Operateur bzw. behandelnde Arzt nicht identisch, muss eine Kooperation für die Weiterbehandlung gewährleistet sein Geregelte Abfallentsorgung entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen Die Einrichtung, in der Eingriffe gemäß 115 b SGB V durchgeführt werden, muss über einen Organisationsplan für Notfälle/Notfallplan für Zwischenfälle verfügen. Das Personal muss an regelmäßigen Fortbildungen im Notfall-Management teilnehmen. Entsprechend dem Leistungsspektrum ist die Durchführung geeigneter Reanimationsmaßnahmen zu gewährleisten. Einrichtungen, die Eingriffe gemäß 115 SGB V erbringen, müssen die Notfallversorgung sicherstellen. Stand: Seite 2 von 7

3 Ist bei Eingriffen gemäß 115b SGB V ärztliche Assistenz erforderlich, so hat der Arzt sicherzustellen, dass hinzugezogene Assistenten über die bei jedem individuellen Eingriff erforderliche Erfahrung und den medizinischen Kenntnisstand verfügen. Falls keine ärztliche Assistenz bei Eingriffen nach 115b SGB V erforderlich ist, muss mindestens ein qualifizierter Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung in einem nichtärztlichen Heilberuf oder im Beruf als Medizinische Fachangestellte als unmittelbare Assistenz anwesend sein. Weiterhin muss eine Hilfskraft (mindestens in Bereitschaft) sowie, falls medizinisch erforderlich, auch für Anästhesien ein Mitarbeiter mit entsprechenden Kenntnissen anwesend sein. Unbeschadet der Verpflichtung des für den Eingriff nach 115b SGB V verantwortlichen Arztes, ist in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs und der Gesundheitszustand des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben, müssen die organisatorischen, hygienischen und apparativ-technischen Voraussetzungen in Abhängigkeit von Art, Anzahl, Spektrum und dem jeweiligen Ort der Erbringung des Eingriffs mindestens die Bedingungen der 4-6 erfüllen. Die Pflicht zur Erfüllung gesetzlicher und berufsrechtlicher Bestimmungen bleibt davon ausdrücklich unberührt. 5 Hygienische Voraussetzungen Anwendung fachgerechter reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren Sachgerechte Aufbereitung der Medizinprodukte Dokumentationen über Infektionen nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) Hygieneplan nach IfSG 6 Räumliche und apparativ-technische Voraussetzungen Die Eingriffe gemäß 115b SGB V gliedern sich nach Ausmaß und gefährdungsgrad auf der Grundlage der Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes in: 1. Operationen 2. Kleinere invasive Eingriffe 3. Invasive Untersuchungen, vergleichbare Maßnahmen und Behandlungen 4. Endoskopien Die Voraussetzungen an die räumliche und apparativ-technische Ausstattung sind: 1. Operationen Operationsraum Personalumkleidebereich mit Waschbecken und Vorrichtung zur Durchführung der Händedesinfektion Raum für Aufbereitung von Geräten und Instrumenten, Entsorgungsübergaberaum für unreine Güter, Raum für Putzmittel (Kombination der drei Räume ist möglich) Räume oder Flächen für das Lagern von Sterilgut und reinen Geräten ggf. Ruheraum/Aufwachraum für Patienten / ggf. Umkleidebereich für Patienten a.) Operationsraum Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdicht sein Lichtquellen zur fachgerechten Ausleuchtung des Operationsraumes und des Operationsgebietes mit Sicherung durch Stromausfallüberbrückung, auch zur Sicherung des Stand: Seite 3 von 7

4 Monitoring lebenswichtiger Funktionen oder durch netzunabhängige Stromquelle mit operationsentsprechender Lichtstärke als Notbeleuchtung Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der eingesetzten Anästhesieverfahren und der hygienischen Anforderungen b.) Wascheinrichtung zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung OP-Tisch/-Stuhl mit fachgerechten Lagerungsmöglichkeiten Fachspezifisches, operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten ggf. Anästhesie- bzw. Narkosegerät Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) d.) Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-Material, in Art und Menge so bemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial, sonstiges Verbrauchsmaterial 2. Kleinere invasive Eingriffe Eingriffsraum Umkleidemöglichkeit für das Personal (einschließlich der Möglichkeit zur Händedesinfektion und zur Entsorgung), getrennt vom Eingriffsraum Fläche für die Lagerung, Entsorgung und Aufbereitung von Geräten bzw. Verbrauchsmaterial ggf. Ruheraum für Patienten ggf. Umkleidebereich für Patienten a.) Eingriffsraum Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt du desinfiziert werden können, ggf. flüssigkeitsdichter Fußbodenbelag b.) Wascheinrichtung zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zu chirurgischen Händedesinfektion Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: fachspezifische, operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung d.) Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial Stand: Seite 4 von 7

5 Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-Material, in Art und Menge so bemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial, sonstiges Verbrauchsmaterial 3. Invasive Untersuchungen, vergleichbare Maßnahmen und Behandlungen Untersuchungs-/Behandlungsraum a.) Untersuchung-/Behandlungsraum Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen einbauten (z.b. Türen, Regalsysteme, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, ggf. flüssigkeitsdichter Fußbodenbelag b.) Wascheinrichtung zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur hygienischen Händedesinfektion Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: Geräte und Infusions- und Schockbehandlung ggf. Instrumentarium zur Reanimation zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung d.) Arzneimittel Notfallmedikament zu sofortigem Zugriff und Anwendung 4. Endoskopien Untersuchungsraum Aufbereitungsraum mit Gewährleistung einer arbeitstechnischen Trennung zwischen reiner und unreiner Zone und Putzmittel-/Entsorgungsraum (Kombination der Räume ist möglich) Warte-, Vorbereitungs- und Überwachungszonen/-räume für Patienten Getrennte Toiletten für Patienten und Personal ggf. Personalumkleideraum und Personalaufenthaltsraum a.) Untersuchungsraum Hygienischer Händewaschplatz Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z.b. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdicht sein b.) Aufbereitungsraum Hygienischer Händewaschplatz Stand: Seite 5 von 7

6 Raumoberflächen (z.b. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten z.b. Türen, Regalsystem, und Geräteoberflächenmüssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können, der Fußbodenbelag muss flüssigkeitsdicht sein Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der verwendeten Desinfektionsmittel (Chemikalien- /Feuchtlastenlüftung) Ausgussbecken für abgesaugtes organisches Material (unreine Zone) Die Anzahl der vorzuhaltenden Endoskope, des endoskopischen Zusatzinstrumentarium (z.b. Biopsiezangen, Polypektomieschlingen) und der Geräte zur Reinigung und Desinfektion von Endoskopen hängen von dem Untersuchungsspektrum, -frequenz, Zahl und Ausbildungsstand der endoskopierenden Ärzte, verschleiß der Geräte, Notfalldienst und dem Zeitbedarf für die korrekte hygienische Aufbereitung ab Darüber hinaus sind nach Art und Schwere des Eingriffs und Gesundheitszustand des Patienten entsprechend folgende Voraussetzungen zu erfüllen: d.) Instrumentarium und Geräte Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung ggf. Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung e.) Arzneimittel Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Für Röntgenuntersuchungen (z.b. im Rahmen einer ERCP) gelten besondere Anforderungen an den Strahlenschutz 5. Für Laserbehandlungen außerhalb der Körperhöhle gilt zusätzlich zu den Erfordernissen nach Absatz 2 Nr. 1 bis 4 insbesondere folgende Anforderung - Raumoberflächen und zur baulichen Ausrüstung des Raumes gehörende Einrichtungen sollen diffus reflektierend beschaffen sein. Weitere Verpflichtungen aufgrund von Unfallverhütungsvorschriften und anderen Normen zum Betrieb von Laseranlagen zu medizinischen Zwecken bleiben davon unberührt Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: dass in jedem Einzelfall zu prüfen ist, ob Art und Schwere des Eingriffs und der Gesundheitszustand des Patienten die ambulante Durchführung der Operation/des stationsersetzenden Eingriffes nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Mitteln erlauben. dass Eingriffe gemäß 115b SGB V nur von Fachärzten, unter Assistenz von Fachärzten oder deren unmittelbarer Aufsicht und Weisung mit der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens zu erbringen sind. Ist für bestimmte Eingriffe über das Recht zum Führen einer Facharztbezeichnung hinaus nach den jeweils gültigen Weiterbildungsordnungen der Erwerb eine Schwerpunktbezeichnung, einer Fachkunde, eine Zusatz-Weiterbildung etc. Voraussetzung, können solche Eingriffe nur erbracht werden, wenn die entsprechende Bescheinigung vorliegt Stand: Seite 6 von 7

7 dass unbeschadet dessen die organisatorischen, baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Voraussetzungen in Abhängigkeit von Art, Anzahl und Spektrum des durchgeführten Eingriffes mindestens die jeweils genannten Bedingungen erfüllen müssen und die Pflicht zur Erfüllung gesetzlicher und berufsrechtlicher Bestimmungen davon ausdrücklich unberührt bleibt. dass die ordnungsgemäße Erfüllung der organisatorischen, baulichen, apparativen technischen und hygienischen Anforderungen insbesondere dann angenommen wird, wenn die Empfehlungen der Kommission der Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut beachtet werden. dass ich mit der Unterschrift einer Begehung am Ort der Leistungserbringung zustimme ( 7 Abs. 4). dass gemäß 20 Abs. 2 der Satzung der KV Saarland eine Gebühr zu entrichten ist. dass ich die KV Saarland über jede Änderung des Ortes der Leistungserbringung vorab informieren muss und die KV Saarland über jede Änderung, welche die Erfüllung der in dieser Vereinbarung genannten Anforderungen betreffen, informieren werde. Eingriffe dürfen nur in den zuvor genehmigten bzw. angezeigten Einrichtungen durchgeführt werden. Für Ärzte, die eine Ermächtigung zur teilnahem an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben, wird eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen nur im Rahmen des ausgesprochenen Ermächtigungsumfanges wirksam. Auf die Empfehlungen des RKI (Gefährdungsgrad der Eingriffe), veröffentlicht im Bundesgesundheitsblatt 8/2000 (S ) und 4/2002 (S ), wird hingewiesen. Ich erkläre, dass ich die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren (Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren), in Kraft getreten am , inhaltlich zu Kenntnis genommen habe. Durch meine Unterschrift verpflichte ich mich, die in der Qualitätssicherungsvereinbarung aufgeführten Anforderungen z7u erfüllen und eine umfassende Versorgung der von mit Betreuten Patienten nach den Regeln der ärztlichen Kunst sicherzustellen. Insbesondere habe ich die in den 4 bis 6 der in der Vereinbarung beschriebenen Anforderungen inhaltlich zu Kenntnis genommen und bestätige durch meine Unterschrift, dass die Anforderungen erfüllt und eingehalten werden. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 7 von 7