Mikrobiologische Analytik (M. Dobonici, K. Elbert, O. Colhoun) Juni 2017

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1 Akademisches Lehrkrankenhaus der Jhann-Wlfgang-Gethe-Universität FfM K Institut für Labratriumsmedizin Klinische Chemie, Mikrbilgie, Transfusinsserlgie Leitende Ärzte (Kllegialsystem): Dres. med. O. Clhun,H. Wgawa Gtenstraße Frankfurt am Main Mikrbilgische Analytik (M. Dbnici, K. Elbert, O. Clhun) Juni 2017 Anfrderungsscheine und Materialien Lagerungstemperaturen der verschiedenen Materialien Blutkulturen Urin weitere Materialien des Urgenitaltrakts (Harnröhren-, Zervix-, Vaginalabstriche, Ejakulat) Stuhl Rektalabstrich weitere Materialien des Gastrintestinaltrakts (Magensaft, Dünndarmsekret, Galle, Dünndarm-, Bipsate) berer Respiratinstrakt (Nase-, Rachen-, Tnsillenabstriche) tiefer Respiratinstrakt (Sputum, Brnchialsekret, BAL, Trachealsekret) Wundmaterialien Punktate (Pleura, Aszites, Gelenke, Duglas) Bipsien Ohr Auge (Abstriche) Snderfall: Acanthamöben-Keratitis Kinderpäckchen (Screeninguntersuchung bei Neu-/bzw. Frühgebrenen) Gefäßkatheter Tuberkulse Liqur Parasiten Klinikum Frankfurt Höchst GmbH Ein Unternehmen der Kliniken Frankfurt-Main-Taunus GmbH Gtenstraße Frankfurt am Main Telefn Telefax Geschäftsführung Dr. Drthea Dreizehnter Aufsichtsratsvrsitzender der Kliniken Frankfurt-Main-Taunus Harald Schmidt Handelsregister HRB Amtsgericht Frankfurt am Main Bankverbindungen Frankfurter Sparkasse SWIFT-BIC: HELADEF 1822 IBAN: DE Pstbank Frankfurt am Main SWIFT-BIC: PBNKDEF XXX IBAN: DE UST-IDNR.: DE Leitung des Instituts Dr. med. O. Clhun Dr. med. H. Wgawa...

2 Gewinnung und Versand mikrbilgischer Untersuchungsmaterialien Die richtige Gewinnung adäquaten Untersuchungsmaterials und der sachgemäße Transprt zum Labr sind die Vrraussetzung für ein valides Ergebnis. Daher müssen flgende Bedingungen erfüllt sein: 1. ausreichende Angaben auf der Untersuchungsanfrderung 2. ptimale Entnahme des Untersuchungsmaterials 3. adäquate Transprtbedingungen 4. Infrmatinsübermittlung wesentlicher Patientendaten Anfrderungsscheine und Materialien Bitte für jedes Material einen eigenen ausgefüllten Anfrderungsschein schicken. Die Zurdnung zwischen Material und Anfrderungsschein muss eindeutig sein. Flgende Infrmatinen bitte unbedingt angeben - in einigen Fällen ergibt sich daraus erst die anzuwendende Verarbeitungstechnik. : 1. Patientenname, Geburtsdatum, Barcde 2. Einsender 3. Entnahmert, ggf. Entnahmetechnik (z.b. intraperativ). Erst diese Infrmatinen erlauben eine Beurteilung des Befundes. 4. Entnahmedatum, bei Blutkulturen auch Uhrzeit 5. ggf. anamnestische Infrmatinen z.b. Grunderkrankung, Schwangerschaft (!), Immunstatus des Patienten, z.b. Neutrpenie, Transplantatinspatient, Auslandsaufenthalt, Kntaktpatient 6. Antibise 7. Untersuchungsanfrderung Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

3 Allgemeine Grundsätze zur Entnahme: 1. Klärung, welches Untersuchungsmaterial für die Diagnse der vrliegenden Erkrankung geeignet ist. 2. Entnahme des Materials möglichst hne Kntaminatin durch Keime der Standrtflr der Keime aus der Umwelt (Interpretatinsschwierigkeit bei der Befundung); aseptische Bedingungen einhalten 3. Entnahmezeitpunkt vr der antimikrbiellen Therapie 4. Auswahl geeigneter Transprtgefäße, z.b. keine Abstrichröhrchen für flüssige Untersuchungsmaterialien der Gewebeprben 5. Auswahl geeigneter Transprtmedien, um das Absterben vn Erregern zu verhindern 6. Krrekte Beschriftung des Untersuchungsgefäßes 7. krrekter Umgang mit infektiösen Materialien, alle Materialien sind grundsätzlich infektiös, d.h. sie müssen in in sterile, verschließbare und auslaufsichere Gefäße verbracht werden Lagerungstemperaturen der verschiedenen Materialien Prinzipiell sllten möglichst kurze Transprt- und Lagerungszeiten angestrebt werden (ptimal bis zu 2h). Bei längerem Transprt sllten geeignete Transprtmittel verwendet werden. Die Anlage des Materials sllte bis spätestens 24h nach der Abnahme angestrebt werden. Sllte sich eine Zwischenlagerung dennch nicht vermeiden lassen, sind die meisten Materialien bei Raumtemperatur lagerfähig. Anspruchsvll wachsende Mikrrganismen, wie Meningkkken, Gnkkken der auch Shigellen, insbesndere aber Anaerbier sterben nach der Entnahme schnell ab, daher ist ein sfrtiger Transprt ins Labr empfhlen. Lagerung bei Kühlschranktemperatur ist dann zu empfehlen, wenn zwischen Materialentnahme und Transprt mehr als 12 Stunden liegen, swie bei Außentemperaturen vn mehr als 20 C. Empfindliche Erreger sterben unter diesen Bedingungen leicht ab, bzw. es kann eine Verfälschung der quantitativen Zusammensetzung der Erreger zu Stande kmmen. Materialien, die davn betrffen sind, wären: Wundabstriche, Abszessmaterial, Prben aus dem Respiratinstrakt, Urinprben Material Transprtmedium Untersuchungsmethde Transprt Lagerung Blut/ Liqur Blut Blutkulturflasche Kultur 2h, RT 24h, RT (25 C) Katheterspitzen Erw. steriles Gefäß 2h, RT nicht möglich Katheterspitzen Erw. in Ausnahme: Thiglyklatbuilln Nent.: Thiglyklat Kultur 2h, RT 24h, RT Knchemmark Nativ In Blutkultur Kultur 1h, RT 2h, RT nicht möglich 24h, RT Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

4 Material Transprtmedium Untersuchungsmethde Transprt Lagerung Liqur Nativ Kultur 24h, RT 24h, RT unterer Respiratinstrakt Sputum auf Bakterien Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Sputum auf Mykbakterien Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Sputum auf Pilze Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Brnchialsekret Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Trachealsekret, BAL Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Rachenspülwasser Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Aspirate Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, berer Respiratinstrakt Aspirate Nasennebenhöhle Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C Naspharynxabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT Innenhrabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT Abst. Otitis externa Transprtmedium Kultur 2h, RT Rachenabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT Nasenabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT Mundabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C 24h, 4 C 24h, 4 C 24h, 4 C 24h, 4 C 24h, 4 C Dentgene Abszesse Augen Nativ (Punktate) Transprtmedium (Abstriche) Kultur 2h, RT 24h, 4 C Bindehautabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Augenkammerwasser Nativ Kultur 2h, RT Nicht möglich Hrnhautschabsel Nativ Kultur 2h, RT Nicht möglich Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

5 Material Transprtmedium Untersuchungsmethde Transprt Lagerung Urgenitaltrakt Urin Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Material Genitaltrakt Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Vaginalabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Zervixabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Urethralabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Prstatasekret Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Wunden Intraperatives Material, Gewebe Nativ Kultur 2h, RT 24h, RT Ulcusabstrich Transprtmedium Kultur 2h, RT 24h, 4 C Fisteln Nativ, ggf. als Blutkultur Kultur 2h, RT Nicht möglich Sekrete Nativ, ggf. als Blutkultur Kultur 2h, RT Nicht möglich Galle, Abszess Nativ Kultur 2h, RT 24h, RT Punktate Nativ Kultur 2h, RT 24h, RT Gastrintestinaltrakt Darmpathgene Erreger Nativ Kultur 2h, RT 24h, 4 C Magensaft TBC Helicbacter Bipsie Nativ in Tri- Natriumphsphat spezielles Transprtmedium Prtagerm pylri Bipsie mit steriler Pinzette unter die Oberfläche des Transprtmediums stecken. Kultur 2h, RT 24h, 4 C, Kultur 1h, RT Nicht möglich direkter Transprt ins Labr ntwendig. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

6 Materialbezgener Zugang zu den Untersuchungen: Blutkulturen Indikatin: V.a. Sepsis, V.a. Endkarditis, V.a. Fungämie, Fieber unklarer Genese Erfrderliche Angaben: V.a. Brucellen und V.a. Endkarditis bitte mitteilen Materialgewinnung: Mehrfache Entnahme vn aerber und anaerber Blutkultur bei jedem Verdacht einer septischen Infektin vr Gabe vn Antibitika idealerweise im Fieberanstieg (Warten auf einen Fieberanstieg darf die Entnahme allerdings nicht verzögern der gar zur Unterlassung führen, die Entnahme vr Antibitikagabe ist im Zweifel wichtiger!) Eine laufende Antibitikatherapie ist keine Kntraindikatin zur Untersuchung Die Nachweisrate steigt mit der Zahl der entnmmenen Blutkulturen, 2-3 Flaschenpaare sllten entnmmen werden, bei kleinen Kindern ist dies nicht sinnvll Blutentnahme durch Punktin einer peripheren Vene unter sterilen Kautelen, Blutkulturflasche nach Entfernen der Schutzkappe desinfizieren (Einwirkzeit); Blutvlumen vn ml gleichmäßig auf die aerbeund anaerbe Blutkulturflasche aufteilen bzw. bei Kindern 0,5-5 ml in die PEDS-Blutkulturflasche geben, Flaschen nicht belüften! Verhältnis vn Blut zu Blutkulturmedium sllte etwas 1:5 bis 1:10 sein, bakterizide Wirkung des Serums. Keine Entnahme vn Blutkulturen über liegende Gefäßkatheter. Ausnahme: gleichzeitige Entnahme durch Punktin einer peripheren Vene und über den entsprechenden Katheter bei V.a. Katheterinfektin, wenn die Entfernung des Katheters vermieden werden sll. Sfrtiger Transprt in das Labr zur überwachten Bebrütung Verfügbare Blutkultursysteme: zur autmatisierten Bearbeitung: aerb, anaerb swie für Kinder, geringeres Blutvlumen vn 0,5-5 ml); Lagerung der Blutkulturflaschen bis zur Verwendung bei Raumtemperatur. Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags: Bei mikrskpischem der kulturellen Nachweis vn Mikrrganismen umgehende telefnische Benachrichtigung des Einsenders Standardinkubatinszeit 7 Tage bei V.a. Brucellse 21 Tage Hinweise zum ptimalen Erregernachweis aus Blutkulturen: Patienten Verdachtsdiagnse/ Klinische Symptmatik Anzahl der Blutkulturen (aerb+anaerb) Erwachsene Akute Endkarditis 2-3 BKs vr Beginn der antibitischen Therapie Fieber unklarer Genese und Neutrpenie 2-3 BKs vr Beginn der antibitischen Therapie Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

7 Patienten Verdachtsdiagnse/ Klinische Symptmatik Anzahl der Blutkulturen (aerb+anaerb) Schwere Sepsis / septischer Schck 2-3 BKs vr Beginn der antibitischen Therapie Subakute Endkarditis 2-4 BKs in 24 h Ostemyelitis 2-4 BKs in 24 h Spndyldiszitis 2-4 BKs in 24 h Fieber unklarer Genese hne Neutrpenie 2-4 BKs in 24 h Klein-/Schulkinder (>20 kg KG) Ambulant erwrbene Infektin Endkarditis 1 BKs 2 BKs Ostemyelitis 2 BKs Immunkmprmittierende Grunderkrankung 2 BKs Nskmiale Infektin / Katheterinfektin 2 BKs Früh-/Neugebrene/ Säuglinge 1-2 PEDS-Flaschen Hinweise zur Bewertung Islate aus Blutkulturen gelten grundsätzlich als relevant. Abnahmebedingte Kntaminatinen durch Hautflra (Prpinibacterium spp., Kagulase-negative Staphylkkken) kmmen jedch vr. Frühe Keimnachweise und Nachweise in mehreren Entnahmen sprechen für einen relevanten Erreger. Zu den häufigen Kntaminanten zählen: Kagulase negative Staphylkkken (meist S. epidermidis), Krynebakterien, Prpinibakterien (anaerbe Hautflra), vergrünende Streptkkken (Achtung können Erreger vn Endkarditiden der Sepsis bei Neutrpenie sein). "Time t psitivity": Dieser Parameter gibt das Zeitintervall zwischen Einstellen der Flasche in den Blutkulturautmaten und dem Zeitpunkt der Psitiv-Detektin an. Die "Time t psitivity" krreliert mit der Zahl der in den Kulturen enthaltenen Keime. Kurze Zeiten sprechen für eine hhe Keimdichte, längere entsprechend für niedrige Keimzahlen. Praktisch verwertbar ist die Differential time t psitivity (DTP)bei der Klärung der Frage, b eine Gefäßkatheter-assziierte Infektin vrliegt. Hierzu ist die gleichzeitige Entnahme vn Blutkulturen aus dem entsprechenden Gefäßkatheter und aus einem peripheren Gefäß ntwendig. Die Ratinale dafür ist, dass bei einer Katheterinfektin, die über den zentralen Katheter bzw. Prt gewnnene Blutkultur aufgrund der größeren Bakteriendichte früher psitiv wird als die zeitgleich aus der peripheren Vene entnmmene Blutkultur (> 2 h) Werden beide Blutkulturen ("gepaarte Blutkulturen") mit demselben Erreger psitiv, s gilt flgender Algrithmus: "Time t Psitivity" der über den Katheter entnmmenen Kultur mehr als 2 h kürzer als für die peripher entnmmene Kultur = Katheter-assziierte Sepsis wahrscheinlich in allen anderen Fällen ist der Katheter wahrscheinlich nicht Fcus der Infektin Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

8 Darüber hinaus kann bei einer Detektinszeit vn > 96 h und Nachweis vn niedrig pathgenen Keimen wie Kagulase-negativen Staphylkkken, Kryne- und Prpini-Bakterien in der Regel angenmmen werden, dass es sich um Kntaminanten handelt. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

9 Urin Indikatin: V.a. Zystitis, Urethritis, Pyelnephritis Vr und nach Interventinen an den Harnwegen, bei Fieber, Durchfall, Erbrechen, unklarer Gedeihstörung beim Säugling, bei unklaren abdminalen Schmerzen der Flankenschmerzen asymptmatische Patientinnen in der Schwangerschaft bei labrchemischem Verdacht auf eine Harnwegsinfektin (z.b. Hämaturie, psitiver Ntitrit-Test) Fieber der Sepsis unklarer Genese Prädispsitin Frtbestehen der Symptme unter Therapie Atypische Pneumnie / V.a. Leginellse Materialien: Urinröhrchen Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+RMykplasmen/ Ureaplasmen bei anhaltender steriler Leukzyturie Chlamydien und Gnkkken (mlekularer Erregernachweis) Leginellen-Antigennachweis im Urin Hinweise zu Materialien Mrgenurin (Untersuchungsmaterial der Wahl!): bei der Entnahme sllte Mittelstrahlurin gewnnen werden, zur Vermeidung vn Kntaminanten ist auf srgfältige Reinigung der Harnröhrenumgebung zu achten (vn vrne nach hinten, um Kntaminatin mit Darmflra zu vermeiden), die erste Urinprtin wird verwrfen (ca. 50ml), und dann wird hne den Urinstrahl zu unterbrechen eine Prtin in einem sterilen Behälter aufgefangen (5ml). ist die Gewinnung vn Mrgenurin nicht möglich, sllte die letzte Miktin zumindest 3 Stunden zurück liegen Einmalkatheterurin: kann rutinemäßig nicht empfhlen werden (Keimverschleppung), besser ist immer Mittelstrahlurin der eine Blasenpunktin, mindestens 5 ml Urin Dauerkatheterurin: Urin aus dem Urinbeutel darf nicht verwendet werden, da hier eine Vermehrung der Keime stattfindet Urin, der aus der Punktinsstelle gewnnen wurde, kann nur eingeschränkt verwendet werden, da auch hier nach einiger Zeit eine Keimvermehrung stattfindet bei Neuanlage eines Dauerkatheters kann Urin gewnnen werden und als Einmalkatheterurin bezeichnet werden mindestens 5 ml Urin einsenden Blasenpunktinsurin: Unter aseptischen Bedingungen wird unter Ultraschallkntrlle die Harnblase punktiert. Eine Kntaminatin der Prbe ist nahezu ausgeschlssen. Beutelurin bei Säuglingen: Erststrahlurin: Nach Reinigung der Genitalien wird ein selbstklebender Urinbeutel befestigt, der nach der Miktin wieder entfernt wird. Diese Methde gilt nur als rientierende Untersuchung, psitive Befunde sllten ggf. durch eine Blasenpunktin überprüft werden. für die Untersuchung auf Mykplasmen/Ureaplasmen (kulturell), Gnkkken und Chlamydien (mlekularbilgisch) wird die erste Urinprtin (Erststrahlurin) untersucht (enthält mehr Epithelien, an denen die Erreger haften) Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

10 Bei V.a. Tuberkulse ist dieser dem Mittelstrahlurin ebenfalls vrzuziehen, da sich die Bakterien nachts im Urin ansammeln/sedimentieren Vrteile vn Nativurin: Möglichkeit der makrskpischen und mikrskpischen Beurteilung Möglichkeit der Untersuchung auf antimikrbielle Substanzen (Hemmstfftest) Nachteile vn Nativurin Bei längeren Transprtzeiten bzw. längerer Aufbewahrung der Prben im ungekühlten Zustand ist die Keimzahl nicht mehr exakt. Urinmenge: V.a. Zystitis 5 ml Mycplasma/Ureaplasma, Chlamydia trachmatis, Gnkkken ml Tuberkulse ml Schistsma hämatbium ca. 400 ml früher Nachmittagurin (Zeitpunkt der höchsten Ausscheidung) Lagerung: Urin sllte innerhalb vn 2h nach Entnahme ins Labr gebracht werden, ist dies nicht möglich, kann der Urin bis zu 24 h bei 4 C gelagert werden Hinweise zur Beurteilung: Urin ist eine sterile Flüssigkeit. Da die vrdere Harnröhre physilgisch mit Bakterien besiedelt ist, kann dies zu einer Kntaminatin führen. Zu den häufigsten Kntaminanten gehören kagulasenegative Staphylkkken, Streptkkken der Viridans-Gruppe, Enterkkken, Crynebakterien und Prpinibakterien. Zeichen einer Kntaminatin sind niedrige Keimzahlen, Mischkulturen und unterschiedliche Keime in seriellen Prben. Bei kmplizierten Harnwegsinfekten ist die Anzüchtung mehrerer Erreger aber nicht ungewöhnlich. Vn einer signifikanten Bakteriurie wird im Mittelstrahlurin ab KBE/ml (V.a KBE/ml) und im Katheterurin ab KBE/ml (V.a KBE/ml) gesprchen. Blasenpunktat sllte steril sein, s dass jeder Keimnachweis für einen Harnwegsinfekt spricht. Bei Reinkulturen können auch niedrigere Keimzahlen ( KBE/ml) relevant sein. Unter antibitischer Therapie und bei erhöhter Diurese sind die Keimzahlen niedrig, auch wenn eine Infektin vrliegt. weitere Materialien des Urgenitaltraktes Indikatinen: V.a. Urethritis, Vaginitis, Cervicitis, Adnexitis, Prstatitis, Epididymitis Perinataler Nachweis einer Besiedlung mit Streptkkken der Gruppe B bei der Mutter Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+R, Pilze Snderanfrderungen: Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

11 Mykplasmen/ Ureaplasmen (Inkulatin in R1-Medium der Mykplasmenbuilln (erhältlich im Labr) Gnrrhe Mykbakterien: separater Schein auf Tuberkulse ntwendig Trichmnaden: Urin, Sperma der Ejakulat möglichst schnell ins Labr bringen, Transprt 1 h bei RT. Materialien: Harnröhren-, Cervix-, Vaginalabstriche, Ejakulat, Prstataexprimat Vrbereitungen: Mann: Harnröhrenöffnung mit Wasser reinigen, Harnröhre ausstreichen, s dass ein Trpfen Sekret mit sterilem Tupfer der einer Öse entnmmen werden kann. Frau: Cervixsekret und Vaginalsekret unter Verwendung eines sterilen Vaginalspekulums entnehmen. Urethralabstrich nach Reinigen der Harnröhrenöffnung mit Wasser entnehmen. Harnröhren-, Cervix- und Vaginalabstriche mit Abstrichtupfer entnehmen, in ein Transprtmedium geben, Materialart genau bezeichnen. Ejakulat/Prstataexprimat wird im sterilen Röhrchen aufgefangen. Chlamydien-Diagnstik: Remel-Tupfer für Chlamydien PCR der ggf. Erststrahlurin Hinweise zur Bewertung: Es muss mit Kntaminatinen durch Haut- und Faekalflra gerechnet werden. Daher ist die Bewertung fakultativ pathgener Erreger ft prblematisch. Prstatitis: - Leitkeim der akuten und chrnischen Prstatitis ist Escherichia cli, geflgt vn anderen Enterbakteriaceae. Die Rlle vn Chlamydia trachmatis und urgenitalen Mykplasemen bei der chrnischen Prstatitis ist umstritten. - Mikrbilgische Diagnstik erflgt durch die 4 Gläserprbe nach Meares (klassich der vereinfacht) - Als Screeningmethde hat sich der Leukzytennachweis mit einem Teststeifen im Urin vr und nach Prstatamassage bewährt, bei fehlender Leukzyturie spricht ein psitiver Leukzytennachweis im Exprimaturin für eine Prstatitis - Untersuchungsmaterial (klassische 4 Gläserprbe: 1. erste Urinprbe, 2. Mittelstrahlurin, 3. Exprimat nach Prstatamassage, 4. Exprimaturin, vereinfacht: 3 Gläser: Prstataexprimat, Exprimaturin, Ejakulat) - Interpratatin: eine um den Faktr vn mind. 10 höhere Keimzahl in der Urinprbe nach der Prstatamassage spricht dafür, dass der Infektinserreger in der Prstata lkalisiert ist. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

12 Stuhl Indikatin Bei der Einsendung vn Stuhl zur Diagnstik sind je nach Situatin neben der Standardanfrderung "DPK", die die Suche nach den häufigsten darmpathgenen Bakterien (Salmnellen, Shigellen, Yersinien, Campylbacter) einschließt, weitere Untersuchungen anzufrdern. Bei jeder Diarrhe mit möglicher infektiöser Ursache sllten die möglichen Differentialdiagnsen nach flgendem Schema evaluiert werden. Anfrderungen: Kinder bis 3 Jahre werden rutinemäßig auf DPK und EPEC untersucht Untersuchung auf EHEC erflgt bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen swie nach makrskpischer Beurteilung der Stuhlprbe und entsprechendem Verdacht Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

13 Materialentnahme und Versand Etwa haselnussgrße Menge Stuhl der 2-3 ml flüssigen Stuhl ins Stuhlgefäß geben. Bitte Kntaminatinen mit Urin, Reinigungsmitteln, Spülwasser vermeiden. Stuhl sllte umgehend versandt werden, d.h. binnen 4 h nach Entnahme im Labr eintreffen, insbesndere für den Nachweis vn Campylbacter, Shigellen, Chlera. Oxyureneier: keinen Stuhl, sndern Tesafilmabklatschpräparat einsenden Für die immunlgische (Rta-, Adenviren, GDH/C. difficile-txin, Helicbacter-Antigen) und mlekularbilgische (Nrviren, C. difficile Txin) Untersuchung vn Stuhlprben bitte eigenen Auftragsschein und Prbe einschicken. Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags Kulturelle Verfahren: mindestens zwei Tage, Speziesdifferenzierung ggf. länger. Mikrskpische Verfahren: arbeitstäglich, am ersten Werktag nach Materialeingang (Wurmeier, Parasiten, Krypt- und Mikrspridien) Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

14 C. difficile-txin (nur aus frischem Stuhl): arbeitstäglich, am ersten Werktag nach Materialeingang Rta- und Adenviren: arbeitstäglich, am ersten Werktag nach Materialeingang Nrviren (mlekularer Nachweis): innerhalb 4 h nach Materialeingang EHEC: Material wird arbeitstäglich versendet, Analyse innerhalb 1-3 Tagen Hinweise zur Bewertung: Nachweise der ben genannten Mikrrganismen gelten als relevant, sind aber nicht in jedem Fall therapiepflichtig Meldepflicht nach 6 IFSG Krankheitsverdacht, Erkrankung und Td: Chlera, Typhus, Paratyphus, hämlytisch-urämisches Syndrm Krankheitsverdacht der Erkrankung: mikrbiell bedingte Lebensmittelinfektin bei Persnen, die eine Tätigkeit nach 42 Abs.1 (gesundheitliche Anfrderungen an das Persnal beim Umgang mit Lebensmitteln) ausüben Rektalabstrich Indikatin: V.a. Besiedlung mit multiresistenten Erregern (Anfrderung MRE ), hierzu werden die Methicillin-resistenten Staphylkkken (MRSA), die Vancmycin-resistenten Enterkkken (VRE) und die gramnegativen Erreger mit Resistenzen gegen 3 bzw. 4 der breitwirksamen Antibitikagruppen (3MRGN bzw. 4MRGN) gezählt Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

15 weitere Materialien des Gastrintestinaltraktes Indikatin Magensaft: ergänzende Untersuchung bei V.a. Tuberkulse Magenschleimhautbipsie - V.a. Helicbacter-Infektin Dudenalsaft - V.a. Lamblieninfektin Galle - V.a. Chlangitis der Pankreatitis, endskpische der intraperative Gewinnung Dünndarmbipsie bei V.a. atypische Mykbakterieninfektin Dickdarmbipsie bei V.a. Amöbeninfektin Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+R, Pilze Galle: E+R, Hefen, Salmnellen Snst entsprechend der jeweiligen Indikatin Materialentnahme und Versand: Galle: Die endskpische Gewinnung birgt das Risik einer Kntaminatin mit Keimen des beren Respiratinstraktes. Versand nativ. Magenschleimhautbipsie (nach vrheriger Rücksprache mit dem Labr) bei V.a. Helicbacter-Infektin - Material aus dem Antrum und evtl. aus dem Crpus gewinnen; Bipsie mit steriler Pinzette unter die Oberfläche des speziellen Transprtmediums (Prtagerm im Labr zu erhalten) stecken. Schneller Transprt ist wichtig. Hinweise zur Bewertung: Galle: Wegen des Risiks einer Kntaminatin sind Keimnachweise hinsichtlich ihrer ätilgischen Bedeutung kritisch zu würdigen. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

16 Gefäßkatheter, Langzeitkatheter (Hickman-K., Brviac-K., Prt-Systeme), Schrittmacher Indikatin: V.a. Kathetersepsis V.a. Prtinfektin V.a. Schrittmacherinfektin Bei Verdacht auf eine Katheter-asszierte Infektin muss der Katheter gezgen werden und zur Untersuchung in die Mikrbilgie eingesendet werden Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+R Materialentnahme und Versand aseptische Entfernung des Katheters, die vrderen (distalen) 5 cm des Katheters werden mit einer sterilen Schere abgetrennt und in einem sterilen Röhrchen nativ, hne Zusatz vn Flüssigkeit der Nährmedien möglichst rasch ins Labr eingesandt. Alternativ kann der Katheter direkt in einer Thiglyclat-Builln eingebracht und ins Labr gesendet werden. Nach Entfernung eines Prtsystems der des Schrittmachers können diese in einem sterilen Becher mit Thiglyclat-Lösung eingesandt werden (Becher bitte im Labr anfrdern) Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags: I.d.R. zweitägige Inkubatin. Signifikante Keimnachweise werden dem Einsender umgehend telefnisch mitgeteilt Hinweise zur Bewertung: Die mikrbilgische Diagnstik vn Gefäßkatheterspitzen kann in besnderen Fällen nach der Ausrlltechnik (nach Maki) erflgen. Hierbei werden Kntaminanten an der Außenseite des Katheters leichter erkannt. Es gilt flgende Klassifikatin: Nachweis vn mehr als 100 Klnien Kagulase-negative Staphylkkken: Kathetersepsis wahrscheinlich, bei persistierenden klinischen Zeichen einer Katheterinfektin Antibitikatherapie indiziert mehr als 15 bis 100 Klnien Kagulase-negative Staphylkkken: Katheterinfektin wahrscheinlich, systemische Beteiligung möglich weniger als 15 Klnien Kagulase-negative Staphylkkken: Katheter kntaminiert, Katheterinfektin unwahrscheinlich Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

17 Liqur Indikatin V.a. Meningitis mit den flgenden Frmen primäre, ambulant erwrbene Meningitis pstperative, nskmiale Meningitis tuberkulöse Meningitis Meningitis bei Immunsupprimierten, z.b. durch Cryptcccus nefrmans Meningitis bei liegenden Liqurdrainagen (ventrikul-peritneale Shunts der externe Liqurableitung) Ventrikulitis Neurbrrelise: für B. burgdrferi-serlgie V.a. tertiäre Lues mit ZNS-Beteiligung für Lues-Serlgie Infektinen durch Parasiten (s. Txplasmse-Serlgie, Meningencephalitis durch "freilebende Amöben", Trypansmen (externe Analyse) Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+R, ggf. Mykbakterien Kryptkkken-Kultur, Tusche-Präparat und Antigennachweis (Serlgie): bei Immunsupprimierten (z.b. HIV-Infektin) Für Lues- und Brrellien-Serlgie: Liqur und Serum parallel einsenden! Liqurvlumen: Wenn immer möglich sllten die für die entsprechenden mikrbilgischen Untersuchungen vrgeschriebenen Mindestmengen eingesandt werden. Nur s kann mit einem validen Untersuchungsergebnis gerechnet werden, falls weniger Liqur zur Verfügung steht, sllte die Untersuchung nach Prirität der vrkmmenden Erreger angefrdert werden, ggf. Nachpunktin nach 12-48h. Mindestvlumen: - Bakterien/Pilze kulturell 1ml - Bakterien/Pilze Antigennachweis 2ml - Bakterien/Pilze/Parasiten Antikörpernachweis 2 ml - Mykbakterien mikrskpisch/kulturell/pcr 5ml, besser ml (je 5 ml für Mikrskpie, Kultur, PCR) Materialentnahme und Versand Lumbale Punktin, nur in Ausnahmefällen bei strengster Indikatinsstellung subkzipitale Punktin unter strikter Einhaltung steriler Kautelen. Umgehender Versand ins Labr Mindestens bei jedem Verdachtsfall einer primären Meningitis Rücksprache mit dem diensthabenden Labrarzt. Lagerung und Transprt des Liqurs bei Raumtemperatur! Für Einsendungen, bei denen die serlgische Untersuchung im Vrdergrund steht, Lagerung und Transprt gekühlt (4-8 C) Bitte verwenden sie als Transprtgefäß ausschließlich sterile Röhrchen mit Verschluss Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags Mikrskpie: wird bei jedem Liqur durchgeführt, der kulturell untersucht wird. Psitive Ergebnisse werden dem Einsender umgehend telefnisch mitgeteilt. In speziellen Fällen ist es möglich, einen Latex-Schnelltest durchzuführen. Dieser ist nicht s zuverlässig wie die kulturelle Anzüchtung, gibt aber erste Hinweise auf einige Erreger: Meningkkken, Pneumkkken, Hämphilus, E.cli, Gruppe B Streptkkken Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

18 E+R: Bebrütung mindestens drei Tage, Pilze: 7 Tage, psitive Befunde werden dem Einsender umgehend telefnisch mitgeteilt Hinweise zur Bewertung Kntaminatinen mit Keimen der Hautflra kmmen vr, sllten bei primären Meningitiden jedch keinen Anlass zu differentialdiagnstischen Prblemen geben. Meldepflicht Erkrankung und Td an bakterieller Meningitis: a) Meningkkken-Meningitis, b) übrige Frmen Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

19 Oberer Respiratinstrakt (Nasen-, Rachen, Tnsillenabstrich) Indikatin Nasenabstrich: Nachweis einer Klnisatin mit S. aureus, besnders Meticillin-resistenten Staphylkkken (MRSA) Rachenabstrich: V.a. Streptkkken-Pharyngitis der Scharlach, V.a. Angina Plaut-Vincenti, V.a. Diphtherie, V.a. KeuchhustenV.a. Angina Plaut Vincentii Mnitring der bakteriellen Klnisatin bei Dekntaminatin der Antibitikatherapie Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+R, Hefen, MRSA, Klnisatinsüberwachung Nur bei entsprechendem klinischen Verdacht: Diphtherie, Mycplasma pneumniae, Pertussis, Angina- Plaut-Vincenti Materialentnahme und Versand Angina Plaut-Vincenti: Abstrichtupfer im Transprtmedium zur Anzucht, bitte Rücksprache mit dem Labr V.a. Diphtherie: Abstrich unter pseudmembranösen Belägen der Rachenschleimhaut und umgehende Infrmatin des Labrarztes V.a. Brdetella pertussis: transnasale Entnahme mit Spezialtupfer (externe Analyse, PCR) V.a. Schleimhautmykse: Mund- der Zungenabstrich V.a. M. pneumniae: Rachenspülwasser: zum kulturellen und mlekularbilgischen Nachweis (externe Analyse, PCR) Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags: Regelmäßige Inkubatinszeit zwei Tage, für Antibigramm und Identifikatin meist ein Tag länger, Snderanfrderungen ggf. länger Hinweise zur Bewertung: Keime der physilgischen Rachenflra (z.b. vergrünende Streptkkken, Kagulase-negative Staphylkkken, apathgene Neisserien und Crynebakterien) werden summarisch als "keine pathgenen Keime befundet. Ptentielle Pathgene wie ß-hämlysierende Streptkkken, S. aureus, Pneumkkken der gramnegative Stäbchen werden einzeln befundet und mit Antibigramm angegeben, auch wenn gesunde Keimträger häufig sind. In Relatin zur Klinik ist die Relevanz der Islate zu prüfen, eine Antibitikatherapie ist nur dann einzuleiten, wenn klinische Zeichen der bakteriellen Infektin vrliegen und der bere Respiratinstrakt der wahrscheinliche Fcus ist. S.aureus ist bei bis zu 30% der Bevölkerung physilgischerweise im Nasen- und Rachenraum hne Krankheitswert nachweisbar und nicht therapiepflichtig. Meldepflicht: Diphtherie (Verdacht, Erkrankung, Td) Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

20 Tiefer Respiratinstrakt Indikatin: Verdacht auf Pneumnie Materialentnahme und Versand: Sputum: Mrgensputum nach Spülung des Mundes mit Leitungswasser durch Abhusten vn Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen. Speichel ist kein Sputum! Sputum in weithalsiges Transprtgefäß (40 ml) geben. Rascher Transprt. Nur wenn nicht vermeidbar, Lagerung bei 4 C empfhlen. Trachealsekret: bei intubierten der trachetmierten Patienten. Gewinnung durch Absaugung mit zwischengeschaltetem Auffanggefäß. Erste Prtin nach Möglichkeit verwerfen. Spitzen der Absaugkatheter nur einsenden wenn sehr geringe Sekretmengen zu erwarten sind (Frühgebrene, Säuglinge) Bitte differenzieren Sie die flgenden brnchskpisch gewnnenen Materialien! Brnchialsekret: Während einer Brnchskpie gewnnenes Sekret aus dem Brnchialsystem. Brnchialspülung (der "brnchial washing"): Sekretgewinnung während Brnchskpie durch Spülen z.b. mit physilgischer Kchsalzlösung Brnch-alveläre Lavage (BAL): Spülung des distal der Brnchskpspitze gelegenen Brnchialsystems und Alvelarraums durch kkludierende Psitinierung des Brnchskps. Beste Methde zum Nachweis alvelärer der in den terminalen Brnchili ablaufenden Infektinen mit dem geringsten Risik einer Kntaminatin mit trachealen Keimen. Die Kntaminatinsrate kann durch ein Verwerfen der ersten Recveryprtin gesenkt werden. Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: Sputum: E+R, Pilze, ggf. Mykbakterien, ggf. bei Sputum: Pneumcystis jircecii (Pneumcystis carinii) (sehr viel besser: BAL), Tracheal-, Brnchialsekret: E+R, Pilze, ggf. Mykbakterien, Leginellen (subptimales Material!; besser: BAL), Nkardien, Aktinmyzeten Brnchialspülung, BAL: E+R, Pilze, ggf. Mykbakterien, Leginellen (im akuten Stadium ist der Nachweis im Urin empfehlenswerter), Mykplasmen, Chlamydien, Pneumcystis jirvecii (Pneumcystis carinii), Schimmelpilze, Nkardien, Aktinmyzeten Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags: Mikrskpie nach Materialeingang E + R: Standardinkubatinszeit 2 Tage andere Anfrderungen: Kultur bis zu 7 Tage direkte Immunflureszenznachweise am Tag nach Materialeingang (externe Untersuchung bei V.a. Pneumcystis jirvecii (Pneumcystis carinii) Prbenmengen: Sputum Tracheal/ Brnchialsekret BAL 2ml 1ml 30ml Hinweise zur Bewertung: Die Qualität vn Sputum ist hchvariabel, es sllte nur eingesandt werden, wenn die.g. Kautelen mit hinreichender Sicherheit eingehalten wurden. Hhes Risik der Kntaminatin mit Keimen aus dem beren Respiratinstrakt, damit sichere Differenzierung eines Pneumnieerregers schwierig. Insbesndere bei TBC-Verdacht Wiederhlungsuntersuchungen angezeigt (z.b. 3x Sputum). Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

21 Meldepflicht: Tracheal- und Brnchialsekret hat eine hhe Sensitivität, aber niedrige Spezifität für bakterielle Pneumnieerreger. Keime, die unter Beatmungsbedingungen die Trachea hne Krankheitswert klnisieren, sind schwer vn Pneumnie-verursachenden Keimen zu differenzieren. In keinem Fall darf allein der Nachweis eines trachealen Keimes mit einer Pneumnie gleichgesetzt werden. Eine Therapie ist nur bei vrliegenden Zeichen der Infektin gerechtfertigt. Die differentialdiagnstische Abklärung anderer Infektinsfci darf nicht vernachlässigt werden. Brnchialspülung und BAL: Beste Art der Materialgewinnung aus den für den Gasaustausch relevanten Reginen. Höchste Spezifität für die Pneumnie bei Anwendung der Keimzahlgrenzen: >10 4 Keime/ml sprechen in Zusammenhang mit entsprechender Klinik für einen Pneumnieerreger. Kntaminatinen sind bei BAL geringer als bei Brnchialsekret. Flgende Keimarten gelten i.d.r. nicht als Pneumnieerreger: Kagulase-negative Staphylkkken, Enterkkken, vergrünende Streptkkken, Crynebakterien. Tuberkulse Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

22 Wundmaterialien (Eiter, Wundabstrich, Abszesspunktate) Indikatin V.a. primäre Haut-, Weichteil-, Knchen- der Gelenkinfektin Material vn Abszessen, infizierten traumatischen Wunden, Bissverletzungen, nskmialen Wundinfektinen, Zysten, perativ eröffneten Körperhöhlen (z.b. Nasennebenhöhlen, Pleura etc.) Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: Direktpräparat, E + R ggf. Pilze Mykbakterien Gasbrand- der Aktinmykse-Verdacht besnders vermerken! Materialentnahme und Versand: Mikrskpie: Wundmaterialien unterscheiden sich hinsichtlich ihrer diagnstischen Aussagekraft erheblich. Eine genaue Klassifikatin wie unten angegeben ist zur validen Beurteilung nachgewiesener Keime vn grßer Bedeutung. Darüber hinaus sind zur sicheren Dkumentatin eine genaue und eindeutige Angabe des Entnahmertes swie anamnestische Hinweise (z.b. Bisswunde) wichtig Durch Punktin gewnnene Materialien sind zum Erregernachweis besser geeignet als Abstriche; sfern mehr als 1 ml Untersuchungsmaterial zur Verfügung steht; keine Tupfer verwenden, sndern das Material im sterilen Röhrchen einsenden. Bitte unterscheiden sie flgende Materialarten, wie auf dem Einsendeschein angegeben: Wundabstrich: Abstrich vn Wunden, die hne invasive Maßnahmen (z.b. Punktin der chirurgischer Eingriff) gewnnen wurden Intraperativer Wundabstrich: Abstriche, die während eines chirurgischen Eingriffs gewnnen werden, vrzugsweise aus der Tiefe des Gewebes Punktat: durch Punktin gewnnenes Material aus Eiteransammlungen, Abszessen, Gelenkhöhlen, Hämatmen nativ, ggf. zusätzlich auch in Blutkulturflaschen, wbei allerdings zu berücksichtigen ist, dass nicht alle Erreger in diesem Nährmedium wachsen Hirnabszesse: werden hauptsächlich durch Anaerbier verursacht. Punktate vn Abszessen nach Beginn einer antibitischen Therapie: Zur Verdünnung der antibakteriellen Substanzen können zusätzlich zum nativen Material Blutkulturflaschen beimpft werden. Falls ntwendig, die Wunde mechanisch reinigen, Nekrsen abtragen. Material aus der Tiefe der vm Rand zum Gesunden hin entnehmen. Bei Abstrichen aus Fisteln zunächst austretendes Sekret verwerfen, danach Material gewinnen. Sind 1 ml der mehr an Untersuchungsmaterial zu gewinnen, Material im sterilen Röhrchen/sterile Spritze (Eiter) und ggf. in anaerbe und aerbe Blutkulturflasche geben. Tupfer im Transprtmedium bei Raumtemperatur lagern und transprtieren. Nativen Eiter innerhalb vn 4 Stunden ins Labr schicken. Lagerung und Transprt beimpfter Blutkulturflaschen bei Raumtemperatur. Die mikrskpische Schnelldiagnstik ist besnders wichtig bei: Gasbrand, allen Punktaten, intraperativen Materialien. Hierzu sind ggf. parallel zum nativen Material ( Punktate, Bipsate) bei der Entnahme gefertigte Objektträgerausstriche geeignet. Abstriche im Transprtmedium sllten dann durchgeführt werden, wenn keine Bipsate/Punktate aus dem Wundgebiet gewinnbar sind. Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags: Regelmäßige Bebrütungszeit 3 Tage, bei Aktinmykseverdacht 10 Tage, Blutkulturflaschen mit Punktatmaterial 7 Tage. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

23 Hinweise zur Bewertung: Bei Materialien guter Qualität, d.h. einem minimalen Risik der Kntaminatin durch nrmale, bakterielle Flra der Haut und Schleimhaut ist jeder Erreger als signifikant anzusehen. Die Aussagekraft wird durch die Qualität der Materialentnahme, vr allem die Einhaltung steriler Kautelen bestimmt. Der bei weitem häufigste Erreger vn Wundinfektinen ist im grampsitiven Bereich S. aureus, geflgt vn ß-hämlysierenden Streptkkken, Enterkkken, im gramnegativen Bereich vn Enterbacteriaceae, Pseudmnas und Acinetbacter. Bei längerfristig bestehenden Wunden (Abdmen apertum, Sekundärheilungen) wird die Wundfläche ft vn Keimen der nrmalen Flra besiedelt; für diese Keime wird daher i.d.r. kein Antibigramm erstellt. sfern es sich um eine Reinkultur handelt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Erreger für die Wundinfektin verantwrtlich ist grß, s dass in diesen Fällen immer ein Antibigramm erstellt wird. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

24 Punktate aus primär sterilen Körperhöhlen (Pleuraflüssigkeit, Aszites, Gelenke, Duglasflüssigkeit) Indikatin V.a. Pleuritis, Peritnitis, Arthritis, bakteriell besiedelte Duglasflüssigkeit Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen E+R, Pilze Direktpräparat (aus nativem Material) ggf. Mykbakterien, Aktinmyzeten, Nkardien Materialentnahme und Versand: Punktin nach srgfältiger Desinfektin der Entnahmestelle durchführen. Material in steriles Transprtgefäß (mikrskpisches Präparat möglich) geben und bei ausreichender Prbenmenge zusätzlich in eine aerbe und anaerbe, Blutkulturflaschen spritzen. Lagerung vermeiden und umgehender Transprt ins Labr bei Raumtemperatur veranlassen Entnahme aus liegenden Drainagen möglich, jedch höheres Risik der Kntaminatin mit irrelevanten Keimen, die die (Kunststff-)Drainage besiedeln im Duglasraum sammelt sich freie Flüssigkeit, da dieser der tiefste Punkt der Bauchhöhle ist, der Ursprungsrt der Flüssigkeit ist in der Regel unbekannt, ein Erregernachweis gibt lediglich Hinweis auf einen bakteriell-infektiösen Przess in der Bauchhöhle Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags: Reguläre Bebrütungszeit 3 Tage Blutkulturflaschen 7 Tage Hinweise zur Bewertung: Analg zu Wundmaterialien Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

25 Bipsien Indikatin Indikatinen zur Entnahme und Untersuchung vn Bipsien der anderen Gewebeprben sind vielfältig, bei einzelnen Indikatinen sind Bipsien das einzige taugliche Material zum Erregernachweis. Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E+R, Pilze Mykbakterien Für spezielle Fragestellungen beachten Sie bitte die Infrmatinen zu den einzelnen Untersuchungsanfrderungen. Im Zweifelsfall besprechen Sie die Anfrderung mit dem Labr. Materialien: Aus Frmalin-fixierten Materialien ist weder der kulturelle nch der mlekularbilgische Erregernachweis möglich! Lagerung vermeiden und umgehender Transprt ins Labr bei Raumtemperatur veranlassen Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

26 Ohr Indikatin Otitis externa Otitis media Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen: E + R, ggf. Pilze Materialentnahme und Versand: In der Regel sllte verdächtiges Material unter Sicht direkt vn den Läsinen mittels Tupfer entnmmen werden. Zur Reduktin unerwünschter Kntaminatinen ist ggf. der äußere Gehörgang vrher zu reinigen. Hinweise zur Bewertung: Kntaminierende Keime, v.a. der physilgischen Hautflra, sind vn Infektinsverursachern zu differenzieren. Als Infektinserreger kmmen v.a. in Betracht: Otitis externa: S. aureus, ß-hämlysierende Streptkkken, P. aeruginsa, Schimmelpilze Otitis media: H. influenzae, S. pneumniae, S. pygenes, seltener S. aureus, Mraxella catarrhalis Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

27 Augenmaterialien Indikatin V.a. bakterielle Knjunktivitis/Keratitis V.a. Endphthalmitis V.a. Acanthameben-Keratitis Sinnvlle Untersuchungsanfrderungen Bindehautabstriche: E+R Hrnhautabstriche, Hrnhautgeschabsel: E+R, Pilze Glaskörperpunktat, Vitrektmiematerial, Glaskörperspülung: E+R, Pilze Nur bei begründetem klinischem Verdacht (Besndere Hinweise zur Materialentnahme beachten!): Chlamydia trachmatis Acanthameben (s. Parasiten Acanthamöben-Keratitis) Materialentnahme und Versand Bindehautabstriche: Entnahme mit Standardabstrichtupfer. Lidphlegmne, Kanalikulitis, Dakryzystitis: Sekret/Sekretexprimat abpunktieren und nativ einsenden, wenn nicht möglich alternativ mit Abstrichtupfer aufnehmen und in Transprtmedium einsenden V.a. Endphthalmitis: Punktate, Spülflüssigkeiten in Spülkammer nativ und rasch einsenden Rücksprache mit dem diensthabenden Labrarzt halten. Abstrichmaterialien bei Endphthalmitis werden untersucht, sind allerdings hinsichtlich der Sensitivität schlechter geeignet als die vrgenannten Materialien. Dauer der Bearbeitung des Untersuchungsauftrags E+R: Inkubatin der Materialien 2 Tage bei V.a. Pilzinfektin 7 Tage. Hinweise zur Bewertung Bindehautabstriche: Die Knjunktiven sind häufig transient mit Keimen der physilgischen Hautund, besnders bei Kindern, der Rachenflra besiedelt. Die kausale Zurdnung eines nachgewiesenen Keimes zur Knjunktivitis ist daher prblematisch. Als Verursacher kmmen v.a. Pneumkkken, bei Kindern Hämphilus influenzae swie möglicherweise S. aureus in Frage. Insbesndere bei Hrnhautulzera sind diese Keime wahrscheinlich. Eindrucksvll eitrige Infektinen können durch Gnkkken verursacht sein. Zahlreiche andere Spezies werden als Knjunktivitiserreger diskutiert. Bis zu 20 % der Knjunktivitiden werden durch Viren, z.b. Adenviren verursacht. Besnders bei epidemischem Auftreten ist frühzeitig an virale Erreger zu denken. Chlamydien: Neben dem Trachm, das hierzulande extrem selten ist, kmmen urgenitale Stämme vn C. trachmatis als Knjunktivitiserreger ("Schwimmbadknjunktivitis") vr. Meldepflicht N. gnrrheae, Trachm Snderfall: Acanthameba-Keratitis Indikatin: Keratitis, Ulcus crneae, v.a. nach Gebrauch weicher Kntaktlinsen Untersuchungsverfahren: mlekularer Erregernachweis (PCR), Fremdversand: Materialentnahme und Versand: Kntaktlinsen Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

28 Kntaktlinsenaufbewahrungslösung Hrnhautgeschabsel Abstrichtupfer Lagerung, wenn nicht vermeidbar, bei 4-10 C (Kühlschrank) Dauer der Bearbeitung: Material wird arbeitstäglich versendet, Bearbeitung innerhalb 1 bis 2 Tagen Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

29 Kinderpäckchen Allgemeines: Kinderpäckchen bestehen aus einer Magensaftprbe (mind. 3ml) und zwei Ohrenabstrichen vn Neugebrenen, bei denen Verdacht eines Amnininfektinssyndrms besteht. Indikatin Neugebrene mit Verdacht auf Amnininfektinssyndrm Hinweise zur Bewertung: Im Magensaft sllten beim gesunden Neugebrenen keine Keime nachweisbar sein. Wenn hingegen infizierte Amninflüssigkeit geschluckt wurde, können verschiedene Keime vrkmmen, in erster Linie Enterbacteriaceae. Die Ohrenabstriche sllten nrmalerweise steril sein, eine Hautflra ist zu diesem Zeitpunkt nch sehr spärlich ausgebildet, Kagulase-negative Staphylkkken können jedch schn vrkmmen. Bei infiziertem Amnin werden auch hier in erster Linie Enterbacteriaceae nachgewiesen Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

30 Tuberkulse Allgemeines: Bei Verdacht auf eine Tuberkulse gilt die Erregeranzucht als Gldstandard. Als Materialien eignen sich: Sputum, Trachealsekret, Brnchialsekret, -lavage, Urin, Magensaft (Magennüchternsekret, Magenspülwasser Punktate, Liqur, Bipsien (z.b. Lymphknten), Knchenmark und Blut (sinnvll nur bei immunsupprimierten Pat.), Stuhl; Abstriche sind in der Regel nicht geeignet bei asymptmatischen Verdachtspersnen kann der Elispt der der Quantifern-Test durchgeführt werden (externe Analyse) der frühere Hauttest ist nicht mehr zu empfehlen Der Untersuchungsgang bei der Anfrderung Mykbakterien beinhaltet eine mikrskpische Untersuchung (es wird immer ein Direktpräparat angefertigt. Ausnahme: Urin- und Stuhlprben. Hier erflgt ein Direktpräparat nur bei hchgradigem Verdacht auf eine Urgenital- bzw. Darmtuberkulse nach Rücksprache) und eine kulturelle Anzucht der Erreger. Bei psitivem kulturellem Befund erflgt bei einem Erstislat eine Identifizierung und eine Resistenzbestimmung. Dauer der Bearbeitung: die kulturelle Anzucht dauert 8 Wchen benötigte Materialmengen Sputum: >= 2 ml aus den tiefen Atemwegen hervrgebrachtes Sekret. Um die Diagnse zu sichern, sllte an 3 aufeinander flgenden Tagen (Mrgensputum) abgenmmen werden. Brnchialsekret: 2-5 ml durch Spülung gewnnenes Sekret aus den tiefen Atemwegen BAL: ml Magensaft: mit einer Snde gewnnenes Magennüchternsekret (2-5 ml) bzw. Magenspülwasser (20-30 ml) wird in ein mit Tri- Natriumphsphat- Puffer beschichtetes Röhrchen gegeben (zur Neutralisatin der Magensäure); sfern nicht vrhanden sind diese im Labr erhältlich. Bipsien: Gewebe müssen steril entnmmen werden und mit sterilem NaCl befeuchtet werden (Schutz vr Austrcknung) Punktate: ml Urin: Nach eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme am Vrabend, sll der Mrgenurin (kein Mittelstrahl) aufgefangen werden. Es sllen Prben (30-50 ml) an 3 aufeinanderflgenden Tagen eingesendet werden. Stuhl: Einen vllen Prbenlöffel in einem Stuhlröhrchen einsenden (1-2g) Liqur: 5ml, besser ml (je 5ml für Mikrskpie, Kultur, PCR) Blut: 5 10 ml Heparinblut der Citratblut Knchenmark: muß steril entnmmen und mit sterilem NaCl befeuchtet werden (Schutz vr Austrcknung) Menstrualblut: gynäklgisch gewnnen Abstriche: Abstrichtupfer sind im Regelfall nicht geeignet, alternativ sllten z.b. Aspirate, Punktinen, Bipsien, Geschabsel eingesetzt werden Hinweise zur Bewertung: Ein negatives Ergebnis im Direktpräparat schließt eine TBC nicht aus, ein psitives Ergebnis spricht bei Materialien aus dem Respiratinstrakt für eine ffene TBC. Aufgrund der Mikrskpie läßt sich keine Artdiagnse erstellen. Für TBC-PCR bitte gesndertes Material einschicken. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt eine Tuberkulse nicht aus. Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017

31 Parasiten Darmparasiten: Prtzen, Würmer, Wurmeier, Larven Indikatin: Die Angaben zu prädispnierenden Grunderkrankungen swie ggf. die Reiseanamnese sind unbedingt auf dem Einsendeschein zu vermerken! Verdacht auf Darmparasitsen berichteter Abgang wurmverdächtiger Strukturen Pruritus ani (besnders ausgeprägt bei Enterbiasis) Esinphilie (besnders ausgeprägt bei Strngylides - Infestatin) intestinale Beschwerden nach Aufenthalt in Endemiegebieten extischer Darmparasiten Eisenmangelanämie nach Aufenthalt in Endemiegebieten perniziöse Anämie Chlezystitis / Chlangitis Blutige Stühle, Darmplypen, Leberfibrse, nach Aufenthalt in Endemiegebieten Lungenherde, Hämptysen nach Aufenthalt in Endemiegebieten Diarrhöen bei Immunsuppressin (besnders inflge HIV-Infektin) Materialentnahme und Versand: Stuhl - in trckenem Gefäß auffangen, möglichst hne Kntakt mit Urin, Reinigungsmittel, Spülwasser etc., Weitlumiges Stuhlröhrchen (braune Verschlusskappe) mittels Löffel zu etwa einem Drittel mit Stuhl füllen (mind. 5 g). Dabei unbedingt auf Vrhandensein pathlgischer Beimengungen achten, insbesndere blutig - glasige Auflagerungen; ggf. bevrzugt diese Anteile gewinnen! Anmerkung: Zur Optimierung der Sensitivität empfiehlt sich die Einsendung vn 3 Prben, gewnnen an 3 verschiedenen Tagen Hinweise zur Bewertung: Die Untersuchung umfasst die Suche nach: Zysten (evtl. auch Trphziten) vn: Entameba histlytica, Giardia lamblia (Lamblien), Kkzidien (Isspra, Sarccystis, Cyclspra); Eiern vn Darmnematden: Ascaris, Trichuris, Hakenwurmarten, andere extische Nematden Nematdenlarven (v.a. Strngylides stercralis) Bandwurmeiern (u.a. Fisch-, Zwergbandwurm; Rinder-/Schweinebandwurm s. auch Zystizerkse) Trematdeneiern: Leberegel, Darmegel, Lungenegel (Paragnimus spp.), Schistsma spp. Snderfälle: Für bestimmte Kllektive wird die Suche auf weitere Mikrrganismen ausgedehnt. Hierzu werden die anamnestischen Angaben auf dem Einsendeschein benötigt! Bei Immunsuppressin, HIV-Infektin: zusätzl. Kryptspridien und Mikrspridien Nach Trpenaufenthalt: zusätzl. Kryptspridien, Cyclspra cayetanensis Leistungsverzeichnis Mikrbilgie KFH Stand: 06/2017