Begutachtungs-Spezialseminar für Chefärzte/innen an VAV-Kliniken

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1 Begutachtungs-Spezialseminar für Chefärzte/innen an VAV-Kliniken Schmerzbegutachtung nach Arbeitsunfällen am 12. November 2008 in Balingen und am 20. Mai 2009 in Kirkel Heft 27 der Schriftenreihe ÄRZTE

2 Titel: Begutachtungs-Spezialseminar für Chefärzte/innen an VAV-Kliniken Schmerzbegutachtung bei Arbeitsunfällen Heft 27 der Schriftenreihe ÄRZTE Herausgeber: Anschrift: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV) Landesverband Südwest Kurfürsten-Anlage 62, Heidelberg Postfach , Heidelberg Telefon ( ) , Telefax ( )

3 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR für Chefärzte/innen an VAV-Kliniken Schmerzbegutachtung nach Arbeitsunfällen am 12. November 2008 Stadthalle Balingen, Hirschbergstraße 38, Balingen und 20. Mai 2009 Bildungszentrum Kirkel, Am Tannenwald 1, Kirkel Leitung / Moderation Claudia Drechsel-Schlund

4 1 Inhaltsverzeichnis: 1. Einleitung 2. Programm 3. Referate Impulsreferat Leitlinien zur Begutachtung von Schmerzen Zusammenfassung und Präsentation Prof. Dr. Kleinschmidt Impulsreferat Unfallversicherungsrechtliche Aspekte des Schmerzes Zusammenfassung und Präsentation Feddern Impulsreferat Rechtlich-methodische Kriterien zur Begutachtung von Schmerzen Zusammenfassung und Präsentation Drechsel-Schlund Impulsreferat Schmerzbegutachtung durch den Unfallchirurgen bzw. Orthopäden mit Fallbeispielen Zusammenfassung und Präsentation Prof. Dr. Schiltenwolf Impulsreferat Neurologische Schmerzbegutachtung nach Traumen mit Fallbeispielen Zusammenfassung und Präsentation Dr. Benz Impulsreferat Psychiatrische Schmerzbegutachtung nach Traumen mit Fallbeispielen Zusammenfassung und Präsentation Dr. Schwarz 4. Rechtsprechung BSG-Urteil vom B 5 RJ 36/02 R - (Diagnosestellung bei Schmerzsyndrom) BSG-Urteil vom B 5 RJ 80/02 B - (Gutachterliche Fachkompetenz bei Schmerzen) BSG-Urteil vom B 2 U 14/03 R - (Besondere Aspekte der MdE-Einschätzung bei Schmerzen) Urteil LSG Bayern vom L 2 U 214/07 (Diagnosestellung beim Chronischen Regionalen Schmerz-Syndrom) Urteil LSG Berlin-Brandenburg vom L 4 R 419/07 - (Beweiswert eines Schmerztherapeutischen Gutachtens) Urteil LSG Berlin-Brandenburg vom L 31 U 477/08 - (Keine Anerkennung einer Angst- und Schmerzstörung nach Bagatellvorgang) 5. Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen 6. Literaturhinweise 7. Referenten

5 2 1. Einleitung Im Rahmen der langjährigen Begutachtungs-Veranstaltungsreihe des Landesverbandes Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) stand dieses Mal mit dem Thema Schmerzen eine sehr komplexe und aktuelle Problematik im Mittelpunkt. Anknüpfungspunkt war die jüngst überarbeitete Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften zur Begutachtung von Schmerzen (Stand 03/2007). An der Erstellung waren u. a. die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) beteiligt. Als Referenten des Begutachtungs-Spezialseminars konnten mit Prof. Dr. Schiltenwolf (für die DGOOC) und Dr. Benz (für die DGN) zwei Mitautoren der Leitlinie und namhafte ärztliche Sachverständige gewonnen werden. Die Begutachtungsseminare bilden ein Forum für den interdisziplinären Dialog zwischen Unfallchirurgen/Orthopäden und Unfallversicherungsträgern. Gemeinsames Ziel ist die Qualitätssicherung in der sozialmedizinischen Begutachtung unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der aktuellen sozialgerichtlichen Rechtssprechung. Der hohe Stellenwert des durchgeführten Begutachtungs-Spezialseminars wurde sowohl durch die rege Teilnahme von ärztlichen Direktoren, Chefärzten von VAV- Kliniken und deren Vertretern (insgesamt 50 Teilnehmer in Balingen und Kirkel) als auch durch die von der Ärztekammer ausgewiesenen zehn Fortbildungspunkte anerkannt. Ziele des Begutachtungs-Spezialseminars Vermittlung der aktuellen medizinischen, rechtlichen und begutachtungsmethodischen Anforderungen für Schmerzgutachten Sicherung der Qualitätsstandards für die Schmerzbegutachtung für belastbare Entscheidungen über sozialrechtliche Leistungsansprüche Gedanken- und Erfahrungsaustausch zwischen den in unterschiedlichen Betriebssystemen arbeitenden Sachverständigen und Rechtsanwendern Seite 1

6 3 Die Dokumentation erhält die Zusammenfassungen der Referate und die PowerPoint- Präsentationen. Hinzu kommen ausgewählte Entscheidungen der Sozialgerichte zu Begutachtungsfragen des Schmerzes. Dem ärztlichen Moderator, PD Dr. Grützner, und den Referenten sind für ihre Beiträge und die intensive und gut strukturierte Besprechung der Begutachtungsfälle zu danken. Die gemeinsame Diskussion und Lösung praktischer Beispielsfälle zur Begutachtung von Schmerzen mit den Problemfeldern geeignetes Ereignis Befunderhebung und Diagnosestellung fachgebietliche Begutachtungskompetenz Einteilung von Schmerzen als (1.) Begleitsyndrom einer Gewebeschädigung oder erkrankung (2.) bei Gewebeschädigung/-erkrankung mit psychischer Comorbilität und (3.) als Leitsyndrom einer psychischen Erkrankung Nebenwirkung von Schmerzmedikamenten als mittelbare Unfallfolge und MdE-Einschätzung bei Schmerzen sind wie immer von besonderem Erkenntniswert für die Teilnehmer gewesen. Trauma und Schmerzen jetzt lebe ich in einem schmerzvollen Planeten Seite 2 Abb. Frida Kahlo, mexikanische Malerin (* ) Die Malerin erlitt am einen Busunfall, der schwere Becken-/Wirbelsäulenverletzungen zur Folge hatte. In ihren Selbstbildnissen werden wiederholt Schmerzen dargestellt.

7 4 2. Programm Begrüßung/Einführung Leitlinien zur Begutachtung von Schmerzen Unfallversicherungsrechtliche Aspekte des Schmerzes Diskussion Rechtlich-methodische Kriterien zur Begutachtung von Schmerzen Schmerzbegutachtung durch den Unfallchirurgen bzw. Orthopäden mit Fallbeispielen Diskussion Neurologische Schmerzbegutachtung nach Traumen mit Fallbeispielen Psychiatrische Schmerzbegutachtung nach Traumen mit Fallbeispielen Diskussion Darstellung und Diskussion praktischer Begutachtungsfälle, insbesondere der Seminarteilnehmer Zusammenfassung des Seminars

8 5 3. Referate

9 6 Impulsreferat Leitlinien zur Begutachtung von Schmerzen - Zusammenfassung und Präsentation Professor Dr. med. Stefan Kleinschmidt

10 7 Leitlinien zur Begutachtung von Schmerzen Im Jahre 2003 wurden erstmals von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe (bestehend aus Vertretern der Fachgebiete Neurologie, Orthopädie, Psychiatrie, Psychotherapie) mit Unterstützung von Seiten der Rechtsprechung Leitlinien zur Begutachtung von Schmerzen erarbeitet. Diese Leitlinien sollen den Ablauf und den Inhalt der Begutachtung von Patienten mit dem Leitsymptom chronischer Schmerz vereinheitlichen und damit für alle Beteiligten transparenter gestalten. Diese Leitlinie wurde inzwischen unter Mitwirkung weiterer Fachgesellschaften (u. a. Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) aktualisiert und im AWMF Leitlinienregister in der Entwicklungsstufe S2 publiziert. Obwohl Leitlinien für den Anwender weder eine haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung haben, ist jedoch mit der vorliegenden Leitlinie ein äußerst wertvolles Instrument entstanden, welches dem Anwender (dem Begutachter gleich welchen Fachgebietes) und auch dem Auftraggeber gerade in der manchmal sehr komplexen interdisziplinären Beurteilung von Schmerzen als Steuerungsinstrument dienen kann. Auch sind hierdurch qualitätssichernde Maßnahmen möglich geworden. Die Leitlinie ist folgendermaßen gegliedert: Präambel und Inhalt Spezielle Aspekte der Begutachtung von Schmerzen, u. a. die adäquate Kenntnis der Krankheitsbilder oder die Wahrung der Unparteilichkeit des Gutachters Einteilung von Schmerzen aus gutachterlicher Sicht Ablauf und Inhalt der Begutachtung, u. a. Anamnese, klinische Befunde und Zusammenführung der Befunde und Beobachtungen zu einer Beurteilung im sinne des Vollbeweises Beurteilung von Kausalitätsfragen Bewertung der Funktionsstörungen in den verschiedenen Rechtsbereichen

11 8 Auf der Basis dieser Leitlinien werden im Workshop exemplarische Begutachtungsfälle durch einige Referenten moderiert und im Forum diskutiert. Diese Diskussion dient auch zur besseren Verständigung zwischen der (juristischen) Verwaltungsebene und den Gutachtern. Literatur: Widder B (2008) Überarbeitete Leitlinie der AWMF zur Begutachtung von Schmerzen. Z Orthop Unfall 146: Autor: Prof. Dr. Stefan Kleinschmidt Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ludwig- Guttmann- Straße Ludwigshafen Tel. (06 21) Fax. (06 21) skleinschmidt@bgu-ludwigshafen.de

12 9 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Leitlinien zur Begutachtung von Schmerzen Stefan Kleinschmidt Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Gliederung der S2k- Leitlinie Präambel: Urheberschaft Ziele, Inhalte Implementierung, Entwicklungsstufe Überprüfung und Aktualisierung Einteilung von Schmerzen Spezielle Begutachtungsaspekte Begutachtung: Ablauf und Inhalt Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

13 10 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Leitlinie: Beteiligte Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft Für Neurologie (DGN) für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (DGPM) für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zum Studium des Schmerzes (DGSS) Deutsches Kollegium für psychosomatische Medizin (DKPM) Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Leitlinie zur Begutachtung von Schmerzen AWMF Leitlinienregister Nr. 030/102 Entwicklungsstufe 2k: In Konsensuskonferenz verabschiedet Neben den Fachgesellschaften sozialrechtliche Unterstützung Letzte Überarbeitung 03/2007 Nächste Überarbeitung geplant 12/2010 Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

14 11 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Inhalt der Leitlinie Grundlagenwissen Schmerzentstehung Schmerzverarbeitung Schmerzchronifizierung Formales Wissen Kenntnisse der Begutachtungsgrundlagen Kenntnisse der Rechtsbereiche Interdisziplinarität der Leitlinie Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

15 12 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Was wird begutachtet? Es gilt NICHT Schmerzen hat wer Schmerzen klagt Die objektivierbaren Konsequenzen der Schmerzen sind zu eruieren im Sinne einer Indizienbeweisführung Chronifizierte Schmerzen Nicht monokausal erklärbar Dadurch Funktionsbeeinträchtigungen Prognostische Bewertung: z.b. durch Therapien (teilweise) verbesserbar Nicht mehr verbesserbar Differenzialdiagnostische Bewertungen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Inhalte der Begutachtung Teil I Exploration der Beeinträchtigungen: Berufsleben Alltagsleben Erfassung aller Schmerzlokalisationen: Körperlich Psychopathologisch (bei > 3 Schmerzloci) Einsatz von Fragebögen und Skalen Von Sozialgerichten teilweise gefordert Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

16 13 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Inhalte der Begutachtung Teil II Differenzialdiagnostische Bewertung: Somatischer Kontext Psychosozialer Kontext Prüfung der Beschwerden und Beeinträchtigungen auf Konsistenz: im Beruf und in der Freizeit/Sozialstruktur Sehr hoher zeitlicher Aufwand (mehrere Stunden)! Aktenstudium Patientenvorstellung/Untersuchung Diktat/Korrektur [Es sollten durchaus stationäre Aufenthalte erwogen werden, um die geklagten Funktionseinschränkungen sinnvoll prüfen zu können] Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Quantifizierung von Schmerzen Numerische oder visuelle Analogskala Schmerzen bei vorliegender Gewebeschädigung Übliche Schmerzen in der GdB/MdE-Bewertung bereits enthalten Über das übliche Maß hinaus, eine spezielle Behandlung erfordernde Beschwerden Schmerzen bei primär psychischen Erkrankungen Schmerzen, die nicht oder nur in untergeordnetem Umfang durch Gewebschäden erklärbar sind Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

17 14 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Problem der Selbsteinschätzungsskalen Pro Skala Dienen mit der Standardisierung von Befunden Ergänzen die Eigenschilderung der Beschwerden Forderung der Anwendung von Sozialgerichten Con Skala Keine Bedeutung als objektivierbares Kriterium Unkritische Übernahme in die Befundung Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Pharmakologie: Pharmaka- Konzentrationen Pharmakogenetische Unterschiede (CYP 450)!! Lässt nur eingeschränkt einen Rückschluss auf die Dosierung ( Compliance ) zu Beispiele (Auswahl): Nicht-Opioide: ASS, Metamizol, Diclofenac Opioide: Tilidin, Tramadol, Morphin, Methadon Antidepressiva: Amitryptilin, Mirtazapin Sonstige: Carbamazepin, Gabapentin Bestimmung mittels HPLC Kooperation mit rechtsmedizinischen Instituten manchmal notwendig Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

18 15 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Probleme bei der Begutachtung Verdeutlichung Aggravation Simulation mehr oder weniger bewusster Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der Schmerzen zu überzeugen bewusstes und aus- schließliches Vor- täuschen einer krank- haften Störung zu be- stimmten, klar erkennba- ren Zwecken bewusste verschlimmernde bzw. überhöhende Darstellung einer krankhaften Störung zu erkennbaren Zwekken normal häufig selten gutachterlich relevant Zusammenhang mit einem desinteressierten, oberflächlichen Unter- sucher gutachterlich relevant Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Einteilung von Schmerzen im Gutachten Schmerz Begleitsymptom einer Schädigung des (Nerven)Gewebes * Gewebeschädigung mit psychischer Komorbidität Leitsymptom einer psychischen Erkrankung Übliche Schmerzen Begleitsymptom einer Gewebeschädigung (z.b. Nervenläsion) Außergewöhnliche Schmerzen z.b. CRPS, Thalamusschmerz, Stumpfund Phantomschmerz, z.b. Lumboischialgie mit Nervenwurzelläsion, verschlimmert durch Komorbidität mit z.b. inadäquater Krankheitsbewältigung, Angststörung, depressiver Störung oder Suchterkrankung Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Schmerz bei primär psychischen Erkrankungen (z.b. depressive Störungen, Angststörungen, Anpassungsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen) (Abb. B. Widder, Günzburg)

19 16 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Spezielle Aspekte des Begutachters Kenntnis der Krankheitsbilder: Aktueller Wissensstand Leitsymptom Chronischer Schmerz Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie nach der WBO erforderlich 80 h Kurs psychosomatische Grundversorgung erwünscht Kenntnis der juristischen Grundlagen: Fragestellung = Grenzen des Auftrags Unterschiedliche Rechtsgebiete Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Terminologie der Begutachtung Korrekt: Begutachtung von Schmerzen Fachgebiet, z.b. Neurologie Orthopädie Psychiatrie/Psychotherapie Anästhesie... Bitte vermeiden: Schmerztherapeutisches Gutachten Schmerztherapeutische Aspekte Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

20 17 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Therapeuten - und Gutachter - Perspektive Gutachter Therapeut Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ablauf der Begutachtung: Vorbereitung Eingang Gutachtenauftrag Klärung Ob fachliche Kompetenz für Fragestellung gegeben ist Ob eine Erstellung in adäquater Zeit möglich Ob Zusatzinformationen notwendig sind Ggf. Hinzuziehung von Zusatzgutachtern Eingehende Prüfung der Aktenlage vor dem Untersuchungstermin Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

21 18 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ablauf der Begutachtung: Anamnese Allgemeine Anamnese Arbeits- und Sozialanamnese Spezielle Schmerzanamnese Behandlungsanamnese Einschränkungen in den täglichen Aktivitäten und Lebensbereichen Selbsteinschätzung Fremdanamnese (mit Zustimmung) Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ablauf der Begutachtung: Körperliche Untersuchung Komplette körperliche Untersuchung Besondere Aufmerksamkeit auf den/die Schmerzloci Sekundäre Merkmale wie Beschwielung Muskelrelief/ Muskelumfang (Seitendifferenz!) Hautpigmentveränderungen (z.b. durch das Tragen einer Manschette) Fingernagellänge Schmutz in Beschwielungen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

22 19 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ablauf der Begutachtung: Beobachtungen/Befunde Beobachtungen während der Begutachtung Klinisches Bild beim An- und Auskleiden Längeres ruhiges Sitzen möglich? Körperlicher Untersuchungsbefund Apparative Befunde z.b. QST beim CRPS EMG... Fachgebietsbezogener Befund Überprüfung der Selbsteinschätzungsskalen Laborchemische Befunde, sofern vorhanden Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

23 20 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Schmerzbegutachtung: Prognosefaktoren I Chronifizierungsfaktoren: Arbeitsplatzfaktoren (z.b. monotone Schwerarbeit, niedriges Einkommen) Soziodemografische Faktoren: Alter, Geschlecht, Sozialstatus, Bildung Somatische Faktoren: Degenerative Veränderungen Genetische Disposition Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Schmerzbegutachtung: Prognosefaktoren II Psychosoziale Faktoren: Depressionen Kognitiv-affektive Störungen (Vermeidung) Iatrogene Faktoren: Förderung passiver Therapiekonzepte Lange Arbeitsunfähigkeit Übertriebene Diagnostik Inadäquate Therapie (z.b. nur monomodal) Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

24 21 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Zusammenfassende Beurteilung Welche Störungen sind ohne vernünftigen Zweifel nachweisbar? Auf welche Ursachen sind die chronischen Schmerzen mit Wahrscheinlichkeit zurückzuführen? Welche Auswirkungen haben diese Gesundheitsstörungen? Welche Prognose haben diese? Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Beobachtungen und Befunde Beobachtungen Befunde Funktions einschränkungen Anamnese Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

25 22 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Diagnosestellung des Gutachters Diagnosen nach ICD-10 Kriterien angeben Bitte vermeiden: Lumbalsyndrom Z.n.Hüftgelenksersatz Verdacht auf vegetative Dysfunktion Funktionsbeeinträchtigungen durch Schmerz sind explizit zu nennen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen ICD-10: Beispiele: Schmerzsyndrome Extremitätenschmerzen M79.x Kopfschmerzen G43.x, G44.x, G50.x Rückenschmerzen M43.x, M47.x,M48.x, M50.x, M51.x, M53.x, M54.x Neuralgien G54.x, T87.x, M89.0x, G56.x-G59.x, G62.x, G63.x Häufig mit sonstiger chronischer Schmerz R52.2 Beispiel CRPS Obere Extremität re M89.04 Chronische Lumbago M54.5 Kopfschmerz, medikamenteninduziert G44.4 Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

26 23 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Bewertung der Funktionsstörungen Überzeugung des Gutachters, dass die Funktionsstörungen bestehen? Keine Diskrepanz zwischen subjektiven und objektiven Befunden Bewertung u.a.: Berufliche vs. Freizeitaktivitäten Eigenaktivitäten zur Verbesserung des bestehenden Zustandes Fremdanamnese Der Untersuchungssituation Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ausschluss sekundärer Krankheitsgewinn Ist die Schmerzkrankheit dominant? Kann man die Schmerzen lindern? Wird Linderung nicht gewünscht oder eine vernünftige Therapie nicht oder nur halbherzig durchgeführt? Compliance des Patienten ( zumutbare Willensanstrengung ) Werden nur unangenehme Tätigkeiten eingeschränkt? Übt der zu Begutachtende Leitungsfunktionen aus? Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

27 24 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Der Vollbeweis Grundlage ist 286 ZPO Definitionsmöglichkeit: Für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (BGH NJW 89, 2948) Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Kausalitäten im Gutachten Haftungsbegründende Kausalität: Verknüpfung zwischen Handlung und Erfolg Ein fallender Hammer führt zu einer Handverletzung Haftungsausfüllende Kausalität: Verknüpfung zwischen Erfolg und Schaden Die Handverletzung führt zu medizinischen Aufwendungen Die Handverletzung führt zum CRPS Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

28 25 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Begutachtung: Kernaussagen Der Gutachter ist davon überzeugt, dass die geklagten Funktionsstörungen bestehen und willentlich oder durch Therapie nicht (mehr) überwunden werden können... zwar davon überzeugt, dass die geklagten Funktionsstörungen bestehen, diese aber willentlich und/oder durch Therapie (zum Teil) überwunden werden könnten... nicht davon überzeugt, dass die Funktionsstörungen in der geklagten Form bestehen i.d.r. Anerkennung durch den Auftraggeber i.d.r. keine Anerkennung durch den Auftraggeber (keine dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung) i.d.r. keine Anerkennung durch den Auftraggeber (Beweislast des Antragstellers) Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie ( Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Bewertung schmerzbedingter Funktionsstörungen Gesetzliche Unfallversicherung: MdE Umfang der verminderten Arbeits- Möglichkeiten des gesamten Erwerbslebens Bewertungstabellen: Übliche Schmerzen = keine höhere MdB Außergewöhnliche Schmerzen = höhere MdB möglich (ca %) Kann aber im sehr seltenen Extremfall bis MdE 100 % gehen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

29 26 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Eingeschränktes Leistungsvermögen?! : Nicht nützliche Argumente Fehlende Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt Alter ( die Rente am Horizont ) Private Belastungen (z.b. Trennung) Arbeitslosigkeit Hohe Fehlzeiten wegen Erkrankungen Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Schmerzbegutachtung ist... Sehr zeitintensiv Eine verantwortungsvolle Aufgabe Anspruchsvoll auch durch erforderliche Kenntnisse auf dem somatischen und psychischen Sektor der Schmerzentstehung Schwierig durch den Versuch der Objektivierung Subjektiver Beeinträchtigungen ( Indizien ) Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

30 27 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Vielen Dank! Wer nicht genau weiß, wo er hin will, der darf sich nicht wundern, wenn er ganz woanders ankommt Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

31 28 Impulsreferat Unfallversicherungsrechtliche Aspekte von Schmerzen - Zusammenfassung und Präsentation Klaus Feddern

32 29 Unfallversicherungsrechtliche Aspekte des Schmerzes Schmerz und Recht Schmerz ist ein rechtlicher Topos. Bereits Rechtsquellen der Antike kodifizieren Schadensersatzansprüche wegen zugefügter Schmerzen. Auch das geltende Zivilrecht kennt einen Anspruch auf Schmerzensgeld. Nach 253 Abs. 2 BGB kann "auch wegen des Schadens, der nicht Vermögensschaden ist, eine billige Entschädigung in Geld gefordert werden". Die Frage, wie ein Schmerzensgeld zu bemessen ist, hat eine rechtliche, aber auch eine ethische Komponente. Schmerz in der gesetzlichen Unfallversicherung Allgemeines Der Leistungskatalog der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII) sieht keinen Anspruch auf Schmerzensgeld vor. Weil insofern auch keine Haftungsablösung nach dem SGB VII erfolgt, kann dem Verletzen ein Schmerzengeldanspruch gegen einen betriebsfremden Schädiger zustehen. Nach geltendem Recht ( 56 GB VII) gleicht die Verletztenrente der Gesetzlichen Unfallversicherung GUV eine abstrakte Einbuße - orientiert am allgemeinen Arbeitsmarkt - aus. Die Verletztenrente kompensiert (je nach Höhe der MdE) abstrakt/pauschal eine Einkommenseinbuße und enthält auch einen "Schmerzensgeldanteil". In der GUV ist Schmerz bei der Kausalitätsbewertung sowie bei der MdE-Bemessung zu berücksichtigen. Dabei gelten die allgemeinen Bewertungskriterien nach der Rechtsprechung des BSG. Kausalität Während für den Schmerztherapeuten (zunächst) gilt Schmerzen hat, wer Schmerzen klagt, sind für die Feststellung von Schmerzen objektive Befunde, insbesondere ein Korrelat zwischen geklagten Beschwerden und Aktenlage zu berücksichtigen. Besondere Problem bei der Schmerzbegutachtung sind Aggravation oder Simulation. Auch die Möglichkeit eines sekundären Krankheitsgewinns sowie ethnische Besonderheiten sind zu beachten. Die Hinweise zur Einteilung von Schmerzen nach Ziffer 3. der AWMF-Leitlinie "Begutachtung von Schmerzen" (Stand 3/07; geben eine systematische Orientierung. MdE Der bei einem Unfall erlittene Schmerz ist nicht relevant für eine unfallbedingte MdE. Schmerz als Unfallfolge kann zu beurteilen sein als Schmerz bei vorliegender Gewebeschädigung oder als Schmerz im Zusammenhang mit primär psychischen Erkrankungen.

33 30 In der ersten Fallgruppe sind "Begleitschmerzen" regelmäßig von der MdE für den organischen Schaden umfasst, es sei denn, eine außergewöhnliche Schmerzsymptomatik rechtfertigt einen MdE-Zuschlag. Hinweise hierzu (jeweils bei den betroffenen Organen) in: Schönberger/Mehrtens/Valentin Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 7. Aufl In der zweiten Fallgruppe ist die MdE für den Schmerz gesondert zu beurteilen. Insofern sind die Vorschläge bei Schönberger et al, aao, kritisch zu beurteilen. Ausdrücklich hinzuweisen ist dagegen auf die Vorschläge bei Kaiser in: Mehrhoff/Meindl/Muhr, Unfallbegutachtung, 11. Aufl. 2005, S. 251 ff., bei Foerster et al, MedSach 2007, S. 52 ff. oder in der AWMF-Leitlinie aao.

34 31 Balingen, / Kirkel, 20. Mai 2009 Unfallversicherungsrechtliche Aspekte des Schmerzes kfeddern@bgf.de BG für Fahrzeughaltungen Klaus Feddern Geschäftsführer Bezirksverwaltung Wiesbaden kfeddern@bgf.de

35 32 Überblick Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Schmerz und Recht Allgemeines Recht - Kausalität - MdE Zusammenfassung/Thesen Gesetzliche Unfallversicherung kfeddern@bgf.de Schmerz und Recht Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Haben Schmerzen rechtliche Bedeutung? Aspekt: MdE Zusammenfassung kfeddern@bgf.de

36 33 Schmerz und Recht Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Haben Schmerzen rechtliche Bedeutung? Ja! juris-datenbank: Fundstellen (nur Rechtsprechung) für Schmerz Rechtsgeschichte Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Talmud Wer seinen Nächsten verletzt, kann ihm gegenüber wegen fünferlei verpflichtet werden: für Wertminderung, für Schmerz, für Kur, für Zeitverlust, für Beschämung

37 34 Rechtsgeschichte Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Allgemeines Landrecht für die Preußischen Staaten (ALR 1794) 112 Wegen erlittener Schmerzen können Personen vom Bauer- oder allgemeinen Bürgerstande, denen dergleichen Verletzung aus Vorsatz oder grobem (!) Versehen zugefügt worden, ein billiges Schmerzensgeld fordern. Rechtsgeschichte Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Allgemeines Landrecht für die Preußischen Staaten (ALR 1794) 113 Der Betrag dieses Schmerzensgeldes ist nach dem Grade der ausgestandenen Schmerzen, jedoch nicht unter der Hälfte, und nicht über den doppelten Betrag der erforderlichen Kurkosten, richterlich zu bestimmen.

38 35 Geltendes Recht Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) 253 Immaterieller Schaden (1) Wegen eines Schadens, der nicht Vermögensschaden ist, kann Entschädigung in Geld nur in den durch das Gesetz bestimmten Fällen gefordert werden. Geltendes Recht Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) 253 Immaterieller Schaden (2) Ist wegen einer Verletzung des Körpers, der Gesundheit Schadensersatz zu leisten, kann auch wegen eines Schadens, der nicht Vermögensschaden ist, eine billige Entschädigung in Geld gefordert werden.

39 36 Schmerz und Schaden Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Schmerz = Nichtvermögensschaden Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Ist Schmerz messbar? Wie ist Schmerz zu bewerten? Rechtsfrage oder ethisches Problem? kfeddern@bgf.de Höhe des Schmerzensgelde Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Schmerz = Nichtvermögensschaden Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Aktuelles Zusammenfassung Ermessen des Gerichtes Keine Gliedertaxe Deutschland: Bis ,-- USA: ,-- $ (?) ( McDonald s Kaffeebecher ) kfeddern@bgf.de

40 37 Haftungsablösung und Schmerzensgeld Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Arbeitnehmer Arbeitgeber Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Schmerzensgeld Schädiger BG Regress Objektivierung des Schmerzes Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Schmerztherapie Schmerzen hat, wer Schmerzen klagt Kausalitätsbewertung im Gutachten objektive Befunde Korrelat zwischen geklagten Beschwerden und Aktenlage - - subjektiver Längsschnitt aus Anamnese und Biografie objektiver Längsschnitt aus den medizinischen Vorbefunden kfeddern@bgf.de

41 38 Objektivierung des Schmerzes Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Besondere Probleme bei der Schmerzbegutachtung Aggravation Simulation Rentenbegehren Ethnische Besonderheiten Sekundärer Krankheitsgewinn / kfeddern@bgf.de Systematische Einteilung von Schmerzen Einführung Schmerz Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Schmerz als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder -erkrankung Schmerz bei Gewebeschädigung/ -erkrankung mit psychischer Komorbidität Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung Zusammenfassung kfeddern@bgf.de Einteilung nach: Widder et al MedSach 2007, 132 ff.

42 39 Systematische Einteilung von Schmerzen Schmerz Schmerz als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder -erkrankung Schmerz bei Gewebeschädigung/ -erkrankung mit psychischer Komorbidität Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung Übliche Schmerzen (z.b. Nervenläsion) Außergewöhnliche Schmerzen (z.b. CPRS) Einteilung nach: Widder et al MedSach 2007, 132 ff. Systematische Einteilung von Schmerzen Einführung Schmerz Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Schmerz als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder -erkrankung Schmerz bei Gewebeschädigung/ -erkrankung mit psychischer Komorbidität Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung z.b. Lumboischialgie wird durch Komorbidität verschlimmert (inadäquate Krankheitsbewältigung, depressive Störung) Einteilung nach: Widder et al MedSach 2007, 132 ff.

43 40 Systematische Einteilung von Schmerzen Einführung Schmerz Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Schmerz als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder -erkrankung Schmerz bei Gewebeschädigung/ -erkrankung mit psychischer Komorbidität Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung Zusammenfassung Schmerz bei primär psychischen Erkrankungen (z.b. depressive oder somatoforme Störungen, PTBS) Einteilung nach: Widder et al MedSach 2007, 132 ff. Algorithmus der Kausalität Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Gesundheitsschaden haftungsausfüllende Kausalität (länger andauernde) Unfallfolge rechtlich wesentliche Ursache Abgrenzung endogener Gesundheitsstörungen sekundärer Krankheitsgewinn/Rentenbegehren

44 41 Algorithmus der Kausalität Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Gesundheitsschaden haftungsausfüllende Kausalität (spätere) mittelbare Unfallfolge Zusammenfassung rechtlich wesentliche Ursache Abgrenzung endogener Gesundheitsstörungen sekundärer Krankheitsgewinn/Rentenbegehren Voraussetzungen der Verletztenrente Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung 56 SGB VII Rentenanspruch (1) Die Minderung der Erwerbsfähigkeit richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens.

45 42 Voraussetzungen der Verletztenrente Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung 56 SGB VII Rentenanspruch Kein Schmerzensgeld nach dem SGB VII (1) Die Minderung der Erwerbsfähigkeit richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. MdE-Maßstab Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Abstrakte MdE-Einschätzung gilt auch für unfallbedingte Schmerzen Beeinträchtigung der verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens Keine Gliedertaxe Keine Anwendung der Anhaltspunkte

46 43 MdE-Maßstab Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung MdE-Einschätzung ist stets Funktionsbeurteilung Verletzungsschmerz ist nicht maßgeblich - entschädigt werden nur Unfallfolgen Kein Schmerzensgeld nach dem SGB VII Gesamtvergütung / zeitlich begrenzte MdE berücksichtigen kfeddern@bgf.de MdE-Maßstab Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung MdE-Einschätzung ist stets Funktionsbeurteilung Funktionsausfälle, die sich auf das Gesamtgebiet des allgemeinen Erwerbslebens beziehen kein MdE-Zuschlag für übliche Begleitschmerzen Erhöhung des MdE-Wertes aus den Erfahrungssätzen bei besonderem Energieaufwand und Hinnahme außergewöhnlicher Schmerzen kfeddern@bgf.de

47 44 MdE-Bemessung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Fallgruppen Schmerzen bei vorliegender Gewebeschädigung Schmerzen bei primär psychischen Erkrankungen MdE-Bemessung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Standards Schönberger/Mehrtens/Valentin Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 7. Aufl AWMF-Leitlinie Schmerz Stand 3/07 Mehrhoff/Meindl/Muhr Unfallbegutachtung, 11. Aufl.,

48 45 Zusammenfassung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Können wir Schmerzen messen? Können wir Schmerzen bewerten? Für die Antwort auf diese Fragen sind rechtliche und ethische Aspekte zu beachten. Zusammenfassung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Zwischen Therapie und Begutachtung ist zu unterscheiden. Deshalb ist der Begriff schmerztherapeutisches Gutachten zu vermeiden. Wer ist Schmerzgutachter? (Unfallchirurg/Orthopäde - Neurologe Psychiater - Anästhesist -?) kfeddern@bgf.de

49 46 Zusammenfassung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Schmerzen haben in verschiedenen Rechtsgebieten unterschiedliche Bedeutung und verschiedene rechtliche Auswirkungen. In der gesetzlichen Unfallversicherung sind die hier maßgeblichen Aspekte zu beachten. Zusammenfassung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Nur Schmerz als Unfallfolge kann MdE-relevant sein. Schmerz als Unfallschaden hat keinen Einfluss auf die MdE.

50 47 Zusammenfassung Einführung Gesetzliche Unfallversicherung Aspekt: Kausalität Aspekt: MdE Zusammenfassung Bei der Kausalitätsbeurteilung gelten die allgemeinen Grundsätze. Besonders zu beachten sind: Korrelat Befund/Beschwerden Schmerz und sekundärer Krankheitsgewinn Abstrakte MdE-Bemessung Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

51 48 Impulsreferat Rechtlich-methodische Kriterien zur Begutachtung von Schmerzen - Zusammenfassung und Präsentation Claudia Drechsel-Schlund

52 49 Rechtlich-methodische Kriterien zur Begutachtung von Schmerzen Die Schmerzbegutachtung wirft besondere rechtlich-methodischen Probleme auf. Die Komplexität des Themas zeigt sich bereits bei den verschiedenen Begutachtungskonstellationen, die gutachterlich zu beurteilen sind. Vom Unfallversicherungsträger bzw. vom Auftraggeber ist nach der Art des Schmerzes entsprechend der Einteilung der Leitlinie Schmerzbegutachtung zu unterscheiden, ob es sich um (1) einen organischen Schmerz als Begleitsyndrom einer Gewebeschädigung oder um (2) eine Gewebeschädigung mit psychischer Komorbidität oder um (3) Schmerzen als eine psychische Erkrankung handelt. Bei unklarer Fallkonstellation ist die Einordnung des Schmerzes ggf. durch mehrere Gutachten bzw. Sachverständige zu klären. Regelmäßig ist auch die Kausalität eine typische Fragestellung der Schmerzbegutachtung und im Falle eines Unfallzusammenhangs auch das Ausmaß der schmerzbedingten Funktionseinschränkungen und die daraus resultierende MdE-Einschätzung. Zur notwendigen Fachkompetenz des Sachverständigen für die Schmerzbegutachtung werden von der Rechtssprechung und von der medizinischen Literatur unterschiedliche Auffassungen vertreten. Das Bundessozialgericht verlangt fachübergreifende Erfahrungen hinsichtlich Diagnostik und Beurteilung von Schmerzstörungen. In der medizinischen Literatur wird zum Teil von einer fachgebietlichen Zuständigkeit ausgegangen, wobei zwischen Befunden mit morphologischem Substrat und strukturell nicht erklärbarem Schmerz zu differenzieren sein soll. Nach der AWMF-Leitlinie zur Schmerzbegutachtung handelt es sich um eine interdisziplinäre Aufgabe, wobei die Kompetenz zur Beurteilung körperlicher als auch psychischer Störungen an erster Stelle beim Neurologen und darüber hinaus bei dem psychiatrisch geschulten Facharzt mit Kenntnissen über chronische Schmerzen gesehen wird. Im Hinblick auf die häufig schwierige Beurteilung von Art und Genese des Schmerzes ist eine umfassende Recherche des Unfallversicherungsträgers zu den Begutachtungsgrundlagen (Anknüpfungstatsachen) geboten, insbesondere zur Krankheitsanamnese vor und nach dem Unfallereignis, zu den maßgeblichen Begleitumständen des Unfallereignisses, zur beruflichen Situation und ggf. zu den psychosozialen Verhältnissen. Vom Sachverständigen verlangt das Schmerzgutachten bereits eine umfassende Vorbereitung - in Bezug auf den Einsatz von Hilfspersonen bei der Befunderhebung und der Abfassung des Gutachtens, bei der Planung des Untersuchungszeitraums (ggf. initiierte mehrtägige Untersuchung?) und bei der Organisation von Fremdbefundungen, ggf. auch wegen einer (in Abstimmung mit dem Unfallversicherungsträger!) zu veranlassenden Zusatzbegutachtung. Als Qualitätskriterien für ein Schmerzgutachten gelten aus rechtlich-methodischer Sicht: die Trennung von subjektiven Beschwerden und objektiven Befunden eine nachvollziehbare Begründung der Diagnose (Verdachtsdiagnosen sind nicht statthaft!) die nachvollziehbare Darlegung der Konsistenz, Kontinuität und Plausibilität der Schmerzangaben

53 50 Speziell in Bezug auf die Zusammenhangsfrage sind Qualitätskriterien die zutreffende Einordnung der rechtlichen Begriffe Vorschaden, Schadensanlage und Verschlimmerung, die getrennte Betrachtung einzelner Schmerzstörungen bei der Unfallkausalität, die richtige Einordnung von mittelbaren Unfallfolgen, beispielsweise bei Schmerzmittelmissbrauch, die begründete Diskussion der Kausalitätswürdigung, insbesondere bei Vorschaden, Schadensanlage und Verschlimmerung. Die Rechtssprechung prüft zunehmend die o. g. Qualitätskriterien bei der Beweiswürdigung eines Gutachtens. Gutachten von Sachverständigen werden dabei an den Anforderungen der Leitlinie der AWF-Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen gemessen. Dies gilt nicht nur in Bezug auf die Zusammenhangsfrage, sondern auch in Bezug auf die Plausibilität der Diagnosestellung. Claudia Drechsel-Schlund Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Würzburg

54 51 Begutachtungs-Spezialseminar für VAV-Chefärzte - Schmerzbegutachtung nach Arbeitsunfällen - Balingen, ; Kirkel, 20. Mai 2009 Rechtlich-methodische Kriterien zur Begutachtung von Schmerzen Claudia Drechsel-Schlund Geschäftsführerin der Bezirksverwaltung Würzburg Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 1 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Fallbeispiel Sieglinde G. * Die Berufsgenossenschaft beauftragt Prof. Dr. R (Universitätsklinik W., Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie) am mit der Erstattung eines schmerztherapeutischen Gutachtens wegen verbliebener Folgen eines Arbeitsunfalles vom Der Oberarzt von Prof. Dr. G, PD Dr. N, führt die Untersuchungen durch und schreibt das Gutachten, sowohl Prof. Dr. G als auch PD Dr. N unterzeichnen das Gutachten. PD Dr. N. holt ein psychologisches Zusatzgutachten ein. PD Dr. N. beobachtet Sieglind G. als diese in der Klinik ankommt und bezieht diese Beobachtungen in seine gutachterliche Beurteilung ein. In den dem Gutachtenauftrag beigefügten Aktenauszügen fehlen Behandlungs- und Befundberichte zu offenbar bereits vor dem Arbeitsunfall vorliegenden Schmerzkomplexen. PD Dr. N. befragt Sieglinde G. hierzu ausführlich und stellt persönlich Erkundigungen bei den vorbehandelnden Ärzten an. Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 2

55 52 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Agenda Typische Fragestellungen der Schmerzbegutachtung Sachkunde für die Schmerzbegutachtung Beurteilungsgrundlagen Gutachtensauftrag Begutachtungsmanagement Qualitätskriterien der Gutachtenserstattung Typische Problemfälle Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 3 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Typische Fragestellungen der Schmerzbegutachtung Art des Schmerzes: - organisch als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung? - Gewebeschädigung mit psychischer Komordibität? - als psychische Erkrankung? Regelmäßig: Kausalität des Schmerzes, ggf. Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens (Vorschaden, Schadensanlage) Umfang und Intensität des Schmerzes, Ausmaß der schmerzbedingte Funktionseinschränkungen, auch in der zeitlichen Dimension Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 4

56 53 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Sachkunde für die Schmerzbegutachtung - Allgemeines Rechtsprechung: Fachübergreifende Erfahrungen hinsichtlich Diagnostik und Beurteilung von Schmerzstörungen (BSG , Az. B 13 RJ 179/03 B) Leitlinie Schmerzbegutachtung: Interdisziplinäre Aufgabe, Kompetenz zur Beurteilung körperlicher als auch psychischer Störungen, an erster Stelle Anteil der Schädigungen durch das Nervensystem (= Neurologe), darüber hinaus psychiatrisch geschulter Facharzt mit Kenntnissen über chronische Schmerzen Ludolph (Akt. Traumatologie 2005, 293ff.): Für morphologisches Substrat zuständiges Fachgebiet (Chirurgie, Neurologie ), für strukturell nicht erklärbaren Schmerz Fachgebiet Psychiatrie, ggf. Einbeziehung Anästhesiologie zum krankheitskonformen Verlauf der Schmerzkrankheit Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 5 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Sachkunde für die Schmerzbegutachtung - Nicht überzeugendes Gutachten auf neurolog./psychiatr. Fachgebiet Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom L 4 U 214/07 - (Auszüge): Nicht überzeugen konnte das Gutachten des Dr. D. (Neurologe und Psychiater), soweit er ein CRPS als Unfallfolge angenommen hat. Die von Dr. D. zur Begründung angeführten Symptome wie vermehrte Schmerzempfindlichkeit, leicht verminderte Kraft beim Faustschluss, veränderte Hautfarbe und -temperatur sowie leichte Osteopenie reichen für die Diagnose eines CRPS nicht aus. Diese Befunde sind, wie Dr. K. (Neurologe und Psychiater) und Dr. L. (Unfallchirurg) erläutert haben, nicht beweisend für ein CRPS. Zwar kann ein CRPS auch Zittern zeigen, es ist aber, wie Dr. K. betont, sehr ungewöhnlich, wenn mit deutlicher Latenz zum Unfall ein solches Symptom festgestellt wird, ohne dass sich wesentliche Gewebeveränderungen feststellen ließen. Plausibel wäre ein zeitnah zum Unfall aufgetretenes Zittern, das sich im Laufe der Zeit eher bessern sollte. Auffällig ist auch, dass der Kläger nicht regelmäßig Medikamente zur Behandlung der Beschwerden einnimmt. Dies spricht gegen einen wesentlichen Leidensdruck Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 6

57 54 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Beurteilungsgrundlagen Schmerzgutachten Generell: Verwaltungsakten des UV-Trägers (wegen Kausalbeurteilung weiter Maßstab!) Insbesondere: - Unterlagen der behandelnden Ärzte und anderer Rehabilitationsträger zu dem konkreten Begutachtungsgegenstand, Unterlagen zu früheren und aktuellen (sonstigen) Erkrankungen u. Behandlungen - Unmittelbarer Ausgangssachverhalt (sog. Anknüpfungstatsachen), d.h. angeschuldigtes Ereignis und maßgebliche Begleitumstände Einzelne Unterlagen: Vorerkrankungsverzeichnisse der Krankenkassen, spezielle Arzt- und Behandlungsberichte ( therapeutische Biographie ), Heilverfahren (z.b. der Rentenversicherung), Berichte der Berufshelfer, sonstige Angaben zu psychosozialen Verhältnissen und der beruflichen Situation Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 7 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Gutachtenauftrag des UV-Trägers Besonderheiten Schmerzgutachten Differenzierung und Ausformulierung der individuellen Beweisfragen entsprechend der Relevanz für die konkrete Begutachtungssache, z.b. Unterscheidung bzgl. einzelner Schmerz-Störungen Abstufung der Kausalitätsfrage, zu prüfen sind: (1) naturwissenschaftliche Kausalität, (2) konkurrierende Ursachen bzw. Gelegenheitsursache und (3) wesentliche Ursache, insbesondere bei objektivierten Vorerkrankungen und psychischen Störungen Anknüpfungstatsachen sind: bestimmtes Unfall- und Verletzungsgeschehen, konkrete medizinischgesundheitlich-funktionelle Verlaufsentwicklung - z.b. Zunahme von Schmerzen im Bereich der Verletzung Anknüpfungstatsachen sind auch Vorschäden bzw. eine Schadensanlage Anforderungen bzgl. bestimmter Untersuchungsmethoden möglich? - z.b. Selbstbeurteilungsverfahren, Schmerzskalen Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 8

58 55 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Begutachtungsmanagement des Gutachters - Besonderheiten Schmerzgutachten Vorbereitung: Prüfung der Unterlagen und Feststellungen auf Vollständigkeit bzw. Schlüssigkeit für den Begutachtungsgegenstand, keine eigene Ermittlungen des Gutachters (direkt bei anderen Ärzten usw.) Einsatz von ausreichend erfahrenen Mitarbeitern bei der Erstellung des (Zusammenhangs-)Gutachtens (Achtung: Besonderheiten f. Psychiater) ggf. indizierte mehrtägige Untersuchung mit Auftraggeber abklären Organisation von Fremdbefundungen (z.b. neuroradiologische Zusatzdiagnostik) und Notwendigkeit bzw. zeitliche Taktung von Zusatzbegutachtungen mit Auftraggeber abklären Durchführung: - Beobachtungen außerhalb der Begutachtungssitution zulässig, ggf. für die Beurteilung notwendig (Konsistenzprüfung) - Informatorische Befragung des Versicherten (in der Untersuchung) z.b. zum Unfallgeschehen und zum Krankheitsverlauf zulässig und ggf. notwendig Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 9 BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR FÜR VAV-CHEFÄRZTE Begutachtungsmethodik Qualitätskriterien der Gutachtenserstattung (1) Begriffliche Anforderungen Generell: Richtige Verwendung rechtlich oder begutachtungsmethodisch definierter Begriffe, z.b. kein Vollbeweis eines bestimmten Erstschadens ( Verdacht auf Hirnschädigung ) bei unklarer Aktenlage Für den Gutachter wichtige Begriffe z.b. Entstehung oder Verschlimmerung eines Gesundheitsschadens, Vorschaden oder Schadensanlage Nur rechtlich relevante Begriffe sind unmittelbare oder mittelbare Unfallfolge (Fragestellung u.a. bei Schmerzmittelmissbrauch) Trennung von Beschwerden (Schmerzangaben) und objektiven Befunden Differenzierung eigener Untersuchungsergebnisse und solchen anderer Gutachter und Therapeuten Bewertung von Schmerzen als glaubhaft ist nicht angebracht Beweiswürdigung ist Aufgabe des Rechtsanwenders (richtiger Weise Darlegungen zur Konsistenz, Kontinuität und Plausibilität der Schmerzangaben) Drechsel-Schlund\16_AK Ärztl.Begut/Beg.-Spez.Schmerzen/Wiederh.-Veran.Saarland/Begut.-methodik Seite 10