Acne inversa. Acne inversa

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1 DOI: /j x Übersichtsarbeit 189 English online version at Acne inversa Acne inversa Daniela Meixner, Sylke Schneider, Markus Krause, Wolfram Sterry Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité, Berlin JDDG; : Eingereicht: Angenommen: Schlüsselwörter Acne inversa Hidradenitis suppurativa Apokrine Akne Pyodermia fistulans sinifica Akne-Tetrade Keywords acne inversa hidradenitis suppurativa apocrine acne pyodermia fistulans sinifica follicular retention tetrad Zusammenfassung Die Acne inversa ist eine chronisch-entzündliche Dermatose, die mit kutan-subkutan gelegenen knotigen Entzündungen, Fistelbildung und Absonderung eines übelriechenden Sekretes einhergeht. Die Erkrankung kann schwerste körperliche und psychische Beeinträchtigungen hervorrufen. Pathogenetisch handelt es sich um eine Entzündung der Terminalhaarfollikel, die sich in intertriginösen Arealen, besonders perianal, inguinal und axillär manifestiert. Seltener findet sich ein submammärer, periumbilikaler, retroaurikulärer oder nuchaler Befall. Unbehandelt verläuft die Erkrankung meist chronisch-progredient. Die Ursachen sind multifaktoriell und die genauen Pathomechanismen bis heute unklar. Neben einer familiären Häufung sind Nikotinabusus und Adipositas begünstigende Faktoren. Eine frühzeitige Diagnosestellung und Therapie ersparen den Betroffenen jahrelanges Leiden. Die Therapie der Wahl bei Acne inversa stellt zweifelsfrei die radikale und ausgedehnte Exzision der betroffenen Hautareale dar. Lokale Therapieverfahren wie Röntgentherapie, Photodynamische Therapie oder Kryotherapie, aber auch systemische Therapien mit Antibiotika oder antiandrogen wirksamen Substanzen haben bisher nicht den erwünschten Erfolg gezeigt. Die Wirkung von TNFalpha-Antagonisten auf den Krankheitsverlauf sieht erfolgversprechend aus. Größere Studien zur Wirkung dieser Substanzen auf die Acne inversa liegen derzeit jedoch noch nicht vor. Summary Acne inversa is a chronic inflammatory skin disease featuring cutaneous and subcutaneous nodular inflammation, fistula formation and discharge of foulsmelling secretions.the disease can lead to functional impairment and psychological problems.there is inflammation of the terminal hair follicles in intertriginous regions, especially perianal, axillary and inguinal areas. Less often there is submammary, periumbilical, retroauricular or nuchal involvement. Without treatment the disease is chronic and progressive. The causes of acne inversa are multifactorial and pathogenesis is still not well understood. Besides a positive family history, obesity and cigarette smoking are trigger factors. Early diagnosis and therapy of acne inversa saves the patient years of suffering. The most effective treatment is undoubtedly the radical wide excision of the affected areas. Local measures such as radiotherapy, photodynamic therapy and cryotherapy have provided little benefit; the same is true for systemic antibiotic treatment or hormonal therapy with anti-androgens. TNF-alpha antagonists seem to have a promising influence on the disease. Further studies investigating the effect of these substances on acne inversa are warranted. The Authors Journal compilation Blackwell Verlag, Berlin JDDG /2008/

2 190 Übersichtsarbeit Acne inversa 1 Historischer Hintergrund Der Pariser Chirurg Velpeau beschrieb im Jahre 1839 einen ungewöhnlichen entzündlichen Prozess mit Ausbildung oberflächlicher axillärer, submammärer und perianaler Abszesse [1]. Sein ebenfalls an der Pariser Medizinischen Fakultät tätiger Kollege Verneuil prägte 15 Jahre später den Begriff Hidrosadénite phlegmoneuse [2]. Diese Bezeichnung spiegelt das damals vorherrschende pathogenetische Modell der Acne inversa wider, eine Entzündung der Schweißdrüsen sei die Ursache der Erkrankung. Diese Vorstellung wurde viele Jahrzehnte lang von einer Reihe von Autoren verfolgt. Schiefferdecker vermutete 1922 einen pathogenetischen Zusammenhang zwischen Acne inversa und apokrinen Schweißdrüsen [3]. Pillsbury et al. postulierten 1956 [4] eine follikuläre Okklusion als Ursache der Acne inversa, die sie mit Acne conglobata und Perifolliculitis capitis abscendens et suffodiens als Akne-Triade zusammenfassten. Erstmalig wurde diskutiert, dass der pathogenetische Mechanismus von Acne vulgaris und Acne inversa ähnlich sei. Plewig und Kligman haben zur Akne- Triade eine weitere Entität, den Pilonidalsinus, hinzugefügt [5] haben Plewig und Steger den heute verwandten Begriff Acne inversa eingeführt, der auf den follikulären Ursprung der Erkrankung verweist [6] und die veralteten Bezeichnungen Morbus Verneuil, Hidradenitis suppurativa, apokrine Akne sowie Pyodermia fistulans sinifica ablöste (Tabelle 1). Tabelle 1: Historischer Überblick. 2 Definition Acne inversa Die Acne inversa ist eine chronisch-entzündliche Dermatose, die mit kutansubkutan gelegenen knotigen Entzündungen, Fisteln und Absonderung eines übelriechenden Sekretes einhergeht und schwerste körperliche und psychische Beeinträchtigungen hervorrufen kann. Pathogenetisch handelt es sich um eine Entzündung der Terminalhaarfollikel, die sich in den intertriginösen Arealen, perianal, inguinal und axillär manifestiert. Neben einer familären Häufung sind Nikotinabusus und Adipositas begünstigende Faktoren für die Erkrankung. Die Therapie der Wahl ist die radikale Exzision der betroffenen Areale. 3 Epidemiologie Die exakte Prävalenz der Acne inversa ist unbekannt und wird mit 0,3 % angegeben [7]. Jemec et al. [8] beschrieben eine Punktprävalenz von 4,1 % in einer Gruppe junger Erwachsener. Das Durchschnittsalter dieser Patienten lag bei 42 Jahren für Männer und bei 39 Jahren für die untersuchten Frauen. Jemec findet in einer Studie aus dem Jahre 1996 ein deutliches Überwiegen des weiblichen Geschlechts. Er untersuchte hinsichtlich der Inzidenz von Acne inversa ein Kollektiv von 507 Patienten. Hierbei fielen anogenitale Läsionen signifikant häufiger bei Frauen als bei Männern auf (Odds ratio 4,6), während bei axillären Läsionen ein Gleichgewicht zwischen den Geschlechtern vorherrschte [8]. Außerdem untersuchten Jemec et al. die Prävalenz von Acne inversa in einem unselektierten Kollektiv aus 793 randomisiert gewählten Personen. Es fanden sich jeweils 3 Frauen und 3 Männer mit Acne inversa [8]. Ein höherer Anteil des weiblichen Geschlechtes wird von Barth et al. bestätigt. Er beobachtete 10 Männer und 36 Frauen, die zur operativen Therapie der Acne inversa stationär aufgenommen wurden [9]. Autor Jahr Velpeau [1] 1839 Erstbeschreibung des Krankheitsbildes Verneuil [2] 1854 Hidrosadénite Phlegmoneuse Pillsbury [4] 1956 Akne-Triade (Hidradenitis suppurativa, Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens) Plewig/Kligman [5] 1975 Akne-Tetrade (Akne-Triade + Pilonidalsinus) Plewig/Steger [6] 1989 Acne inversa Vor der Pubertät ist die Erkrankung ausgesprochen selten [10]. Im fünften Lebensjahrzehnt nimmt die Inzidenz ab. Bei Frauen kann die Erkrankung bis ins Klimakterium andauern, jedoch sind Neuerkrankungen nach der Menopause eine Seltenheit. 4 Pathogenese 4.1 Exogene Faktoren Die genaue Ätiologie der Acne inversa ist unklar. Zigarettenkonsum kann zweifelsfrei mit der Entstehung von Acne inversa in Zusammenhang gebracht werden. Eine Reihe von Untersuchungen haben den signifikant größeren Anteil an Rauchern in der Acne inversa-patientengruppe im Vergleich zu Kontrollgruppen bestätigen können. Der Anteil der Patienten mit Acne inversa und regelmäßigem Nikotinkonsum wird zwischen % angegeben, im Vergleich der Anteil in den Kontrollgruppen zwischen % [11]. Der pathogenetische Mechanismus, der zur Entstehung von Acne inversa nach Zigarettenkonsum führt, ist unbekannt. Zigarettenkonsum induziert die Chemotaxis von neutrophilen Granulozyten. Dieser Mechanismus spielt möglicherweise eine Rolle in der Ätiologie der palmoplantaren Pustulose [12] und könnte auch an der Entstehung der Acne inversa beteiligt sein. Wir nehmen an, dass sich eine Nikotinkarenz positiv auf den Verlauf der Erkrankung auswirkt, jedoch fehlen hierzu prospektive Studien. Adipositas ist höchst wahrscheinlich nicht ursächlich an der Entstehung von Acne inversa beteiligt, führt aber durch Mazeration und Okklusion im Bereich der Körperfalten zur follikulären Hyperkeratose und so zur Verstärkung der Erkrankung [13]. Bei 45 % der Patienten mit Acne inversa kam es durch Schwitzen und Wärme, bei 35 % durch Stress und Erschöpfung und bei 16 % der Befragten durch Tragen von enger Kleidung zu einer Verschlechterung der Erkrankung [14]. Es gibt eine Reihe von Faktoren, denen eine kausale Beteiligung an der Pathogenese der Acne inversa unterstellt wird. Hierzu zählen beispielsweise der Gebrauch von Deodorants und von Enthaarungsprodukten oder das Rasieren der betroffenen Körperregionen. In einer retrospektiven Studie von Morgan et al., in der 40 Patienten mit Acne inversa mit 40 gesunden Probanden verglichen

3 Acne inversa Übersichtsarbeit 191 wurden, konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der oben genannten Faktoren bestätigt werden [15]. Wir gehen davon aus, dass diese Faktoren allenfalls eine untergeordnete Rolle in der Entstehung oder Verstärkung der Acne inversa besitzen. 4.2 Endogene Faktoren Hormonelle Faktoren Wesentlich für die Pathogenese der Acne inversa ist der Einfluss von Androgenen auf die Ausbildung von Terminalhaarfollikeln in den Axillen sowie der Genitoanalregion, da es sich bei der Acne inversa in erster Linie um eine entzündliche Erkrankung der Terminalhaarfollikel handelt und nicht, wie früher angenommen, um eine Erkrankung der apokrinen Drüsen. Dies wird auch dadurch deutlich, dass Terminalhaarfollikel am Capillitium nicht mit apokrinen Drüsen verbunden sind uns es dennoch zu klinischen Ausprägungsformen wie der Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens kommen kann. Diese kann sich bei gleichzeitigem Vorliegen einer androgenetischen Alopezie nicht mehr ausbilden. Mit Einsetzen der Pubertät beginnt die Sekretion von Androgenen und somit die Größenzunahme der Haarfollikel. Der Verlauf der Erkrankung, das Auftreten erst nach der Pubertät, eine Besserung nach der Menopause und während der Schwangerschaft legen einen Einfluss von Sexualhormonen auf die Erkrankung nahe. Die meisten Patienten mit Acne inversa haben normale Androgenspiegel [9]. Jedoch gibt es Fallberichte, bei denen eine Therapie mit Antiandrogenen erfolgreich war [16] Genetische Faktoren Die Acne inversa tritt familiär gehäuft auf, so dass genetische Faktoren eine Rolle spielen dürften. Eine erste Untersuchung eines möglichen Vererbungsmusters der Acne inversa wurde von Fitzsimmons et al durchgeführt. Es wurden drei Familien mit 21 von der Acne inversa betroffenen Familienmitglieder untersucht. In einer der drei untersuchten Familien waren Familienmitglieder in drei Generationen betroffen, in den beiden anderen Familien waren jeweils zwei Generationen mit Acne inversa beschrieben worden [17]. Ein Jahr später weiteten die Autoren ihre Studie aus und untersuchten 26 Patienten und deren Familien mit Acne inversa. Bei 23 Patienten konnten Angaben zur Familienanamnese erhoben werden. Bei 14 Patienten fanden sich insgesamt 37 weitere betroffene Familienangehörige. In neun Familien waren die Patienten die einzigen Merkmalsträger in den Familien [7]. Im Jahre 2000 untersuchte die Arbeitsgruppe Werth et al. die Reproduzierbarkeit des von Fitzsimmons et al. postulierten autosomal-dominanten Erbganges mit derselben Studiengruppe von damals. Dabei wurden 14 überlebende Personen und deren Familien untersucht. Sieben dieser Personen hatten in der Studie zuvor eine positive Familienanamnese bezüglich Acne inversa angegeben, zwei dagegen hatten eine negative beziehungsweise mögliche Familienanamnese. In der Probandengruppe mit positiver Familienanamnese waren 27 % der Verwandten ersten Grades von der Erkrankung betroffen. Zusätzlich fanden sich sieben neu betroffene Personen, die in der vorherigen Studie noch nicht betroffen waren [18]. Eine Analyse der vorliegenden Stammbäume [17] zeigt, dass die Erkrankung durch mehrere Generationen einer Familie mit Acne inversa weitergegeben wird und beide Geschlechter betrifft. 4.3 Mikrobiologische Befunde Die Rolle, welche die bakterielle Besiedelung und/oder Infektion bei der Pathogenese der Acne inversa spielt, wird kontrovers diskutiert. Lange Zeit wurde vermutet, dass die Kontamination oder Infektion durch spezifische Mikroorganismen zu den auslösenden Faktoren der Erkrankung gehören könnte [19]. Lapins et al. beschreiben das Wachstum von Staphylococcus aureus und koagulasenegativen Streptokokken [20]. Brook und Frazer untersuchten in einer retrospektiven Datenerhebung das mikrobiologische Spektrum von 17 Proben aus axillären Läsionen von Patienten mit Acne inversa. Insgesamt wurden 42 Kulturen daraus angelegt. Die am häufigsten vorkommenden Aerobier waren Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes und Pseudomonas aeruginosa. Die am häufigsten nachgewiesenen Anaerobier waren Peptostreptokokken, Provetella und Fusobakterien [21]. Highet et al. wiesen in drei Fällen mit schwerer Acne inversa im Anogenitalbereich Streptococcus milleri nach. Dabei handelt es sich um ein Bakterium, das häufig im Gastrointestinaltrakt und im weiblichen Genitaltrakt vorkommt und darüber hinaus mit der Krankheitsaktivität der Acne inversa korrelieren soll [19]. Es ist derzeit unklar, ob die bakterielle Besiedelung und Infektion primär oder sekundär in den Entwicklungsprozess einer Acne inversa einbezogen ist. Es liegt offenbar ein sehr heterogenes Erregerspektrum vor, so dass das Entstehen fortgeschrittener Stadien der Erkrankung auch nicht an das Vorliegen bestimmter Erreger gebunden ist. 5 Klinik 5.1 Verlauf Das klinische Krankheitsbild manifestiert sich im Frühstadium der Erkrankung mit Riesenkomedonen und derb zu tastenden Knoten. Diese können im Verlauf in der Tiefe zu größeren Abszessen und Fistelgängen konfluieren (Abbildung 1). Zusätzlich finden sich dunkelverfärbte infiltrierte entzündliche Plaques. Auf Druck kann sich Eiter, Talg oder ein übelriechendes Sekret entleeren. Zu einem späteren Zeitpunkt ist die Erkrankung gekennzeichnet durch eine Vielzahl von narbigen Arealen in Folge von ausgebrannten Entzündungsherden (Abbildung 2). 5.2 Klinisches Spektrum Die klinischen Erscheinungsformen der Acne inversa sind vielfältig. Neben dem typischen klinischen Erscheinungsbild in den bereits genannten Prädilektionsstellen, zählen die Acne keloidalis nuchae, Abbildung 1: Acne inversa axillaris mit Fistelgängen.

4 192 Übersichtsarbeit Acne inversa Abbildung 3: Ruptierter Haarfollikel mit ausgeprägter Entzündungsreaktion. Abbildung 2: Acne inversa axillaris mit keloidartigen Narbensträngen. die Folliculitis abscedens et suffodiens sowie die selten beschriebene Cutis-verticis-gyrata-artige Acne inversa zum weiten Spektrum des Krankheitsbildes. Letzteres Bild stellt eine Form der Kopfhautbeteilgung mit hirnwindungsartigen Wülsten, Fistelgängen und sich entleerendem Sekret dar [22]. 5.3 Komplikationen Einschränkung der Beweglichkeit Die narbige Abheilung von Acne inversa-betroffenen Arealen kann zu Kontrakturen führen und die Beweglichkeit der Extremitäten stark beeinträchtigen. Dies gilt vor allem für axilläre Manifestationen der Erkrankung Fisteln Mit der anogenitalen Erkrankung gehen nicht selten anale, rektale oder urethrale Fisteln einher [23] Entwicklung von malignen Tumoren Die schwerste Komplikation von Acne inversa der anogenitalen Region ist die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen auf dem Boden einer chronischen Entzündung. Es gibt eine Reihe von Fallberichten in der Literatur, die jedoch keine Abschätzung der Inzidenz maligner Tumoren auf Acne inversa erlauben. In der Regel ist ein langjähriges Bestehen der Acne inversa von etwa 20 Jahren eine Voraussetzung zur Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms [24]. Überwiegend sind männliche Patienten betroffen Chronisches Lymphödem Im Verlauf der Erkrankung kann es zu rezidivierenden lokalen Infektionen beispielsweise mit Streptokokken sowie zur konsekutiven Ausbildung von Elephantiasis-artigen Schwellungen überwiegend im Genitalbereich kommen [25] Anämie Aufgrund der chronischen Entzündung sind Anämien bei Patienten mit Acne inversa beschrieben worden [26]. 5.4 Krankheitslast Subjektiv klagen die Patienten über Bewegungseinschränkung und Schmerzen. Bei ausgeprägtem Befund befinden sich die Patienten oft in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand. Nicht zuletzt aufgrund von Schamgefühlen führt die Erkrankung zu hoher psychischer Belastung und daraus resultierend zu sozialem Rückzug. In einer Arbeit von Werth wurde eine deutlich verminderte Lebensqualität bei Patienten mit Acne inversa mittels Dermatology Life Quality Index (DLQI) gemessen. Es wurden 114 Patienten, davon 16 Männer und 98 Frauen, untersucht. Die Höhe des DLQI-Wertes korrelierte signifikant mit der Anzahl der entzündlichen Läsionen. Die Lebensqualität von Patienten mit Acne inversa wurde im Vergleich zu Patienten, die von anderen Dermatosen betroffenen waren mit einem DLQI-Durchschnittswert von 8,9 am niedrigsten bewertet [14]. 6 Histologie Die publizierten Arbeiten bezüglich der auftretenden histopathologischen Veränderungen haben wesentlich zum Verständnis dieses Krankheitsbildes Acne inversa beigetragen. Plewig und Steger sehen vor allem die Hyperkeratose des Follikelinfundibulums mit sich anschließender bakterieller Superinfektion und Ruptur des Follikels (Abbildung 3) und nachfolgender Entzündung (Abbildung 4) des Bindegewebes im Vordergrund. Histologisch seien die apokrinen und ekkrinen Schweißdrüsen nicht primär, sondern sekundär betroffen [6]. Yu et al. untersuchten 12 histologische Präparate von Patienten mit Acne inversa und fanden bei 10 Präparaten mit Epithel ausgekleidete Zysten und Gänge in der Dermis. Etwa die Hälfte der Gänge wies freie Haarschäfte auf. In etwa einem Drittel der Präparate fand sich eine Entzündung der apokrinen Schweißdrüsen und gleichzeitig eine Entzündung der ekkrinen Schweißdrüsen und Haarfollikel [27]. In einer Arbeit von Jemec et al. zeigt die Mehrheit der Präparate (44 von 51) eine Okklusion von Gängen und Zysten und Follikel. Eine primäre Entzündung der apokrinen Drüsen wurde nicht gesehen [28]. Boer und Weltervreden konnten ebenfalls eine primäre Entzündung des Infundibulumfollikels und eine sekundäre Beteiligung der apokrinen Schweißdrüsen aufzeigen (Tabelle 2) [29]. Dagegen ist eine Entzündung des Haarfollikels ohne Beteiligung der assoziierten apokrinen Schweißdrüsen durchaus häufig anzutreffen [6]. Die Entzündungsreaktion ist bunt gemischt und besteht aus einem unspezifischen

5 Acne inversa Übersichtsarbeit 193 tersuchung sollten weitere erregerbedingte Erkrankungen bedacht und gegebenenfalls ausgeschlossen werden, wie tiefe Trichophytie, Aktinomykose, Sporotrichose und vor allem im Leistenund Genitalbereich Lymphogranuloma venereum sowie das Granuloma inguinale. Weitere Differenzialdiagnosen sind granulomatöse Erkrankungen wie Tuberculosis cutis colliquativa oder kutane Fisteln im Rahmen eines Morbus Crohn (Tabelle 3). Insbesondere kann die klinische Abgrenzung zum Morbus Crohn schwierig sein, da in 5 % aller Morbus-Crohn-Fälle perianale Läsionen die Erstmanifestation darstellen [28]. In einer Studie von Church et al. waren 38 % der untersuchten Patienten mit Acne inversa gleichzeitig von Morbus Crohn betroffen (n = 61 Patienten). Die Diagnose Morbus Crohn ging der Diagnose Acne inversa im Durschnitt 3,5 Jahre voraus [30]. Abbildung 4: Granulomatöse Entzündungsreaktion mit Fremdkörperriesenzellen. Tabelle 2: Dermatohistologischer Überblick. Autor Jahr Wesentliche Befunde Plewig et al. [6] 1989 Yu et al. [27] 1990 Boer et al. [29] 1996 lympho-histiozytären Infiltrat, Plasmazellen, mononukleären Zellen und neutrophilen Granulozyten. Das histologische Bild ist somit recht eindeutig, und mit seiner Hilfe lassen sich klinisch sonst eher schwer abgrenzbare Differenzialdiagnosen wie Furunkulose, irritierte Talgdrüsenretentionszysten, perianaler Morbus Crohn oder multiple Schweißdrüsenabszesse in der Regel ausschließen. Initial Hyperkeratose des Follikelinfundibulums bakterielle Superinfektion und Follikelruptur granulomatöse Entzündungsreaktion des Bindegewebes Apokrine und ekkrine Schweißdrüsen sekundär einbezogen Mit Epithel ausgekleidete Zysten und Sinus, zum Teil mit Haarschäften Entzündung apokriner Schweißdrüsen nur wenn ekkrine Schweißdrüsen und Haarfollikel ebenfalls entzündet sind Primäre Entzündung des Follikelinfundibulum apokrine Schweißdrüsen sekundär einbezogen 7 Differenzialdiagnosen/Assoziierte Erkrankungen Im Anfangsstadium der Acne inversa sind differenzialdiagnostisch die durch Staphylokokken oder Streptokokken verursachten Furunkel beziehungsweise Karbunkel abzugrenzen. Bei der Erstun- 8 Therapie 8.1 Operative Therapie Die Behandlungsmethode der Wahl ist nach wie vor die komplette Exzision der betroffenen Hautareale. Leider gibt es nur sehr wenige kontrollierte Studien über das operative Ergebnis und die Rezidivraten von Acne inversa nach operativer Therapie. Die größte Studie, die uns bekannt ist, berichtet über die folgenden Rezidivraten 3 72 Monate nach radikaler Exzision der betroffenen Areale: axillär 3 %, perianal 0 %, inguinal und perineal 37 %, submammär 50 % [31]. Hier sollte zwischen Pseudorezidiven und echten Rezidiven unterschieden werden. Bei erstem handelt es sich um eine Neumanifestation der Acne inversa in einem nicht behandelten haartragenden Randbereich des Operationsfeldes. Es konnte gezeigt werden, dass die Rezidivrate nach operativer Versorgung in erster Linie mit der Radikalität der Operation korreliert [32]. Dies konnte auch in einer Arbeit von Ritz et al. bestätigt werden. Dabei wurden die Langzeitergebnisse dreier verschiedene operativer Verfahren bis zu 72 Monate postoperativ nach beobachtet. Der Vergleich ergab eine Rezidivrate von 100 % bei Patienten, die mit einer Stichinzision und Drainage versorgt worden waren, eine Rezidivrate von 42,8 % bei Patienten mit knapper Exzision der Herde sowie eine geringe Rezidivrate von 27 % bei Patienten mit weiter Exzision der Läsionen im gesunden Gewebe [33]. Bei axillären Läsionen sind die postoperativen Beschwerden gering, allerdings ist die Rezidivrate beim primären Wundverschluss höher als beim sekundären Wundverschluss [34]. Es gibt unterschiedliche Angaben über die Ausdehnung der Exzision, die mit verschiedenen Rezidivraten korreliert. Der Gewebsblock, der entfernt wird, sollte nicht nur mit einem Sicherheitsabstand zur Seite, sondern auch zur Tiefe hin exzidiert werden. Obwohl der Heilungsprozess kürzer ist, nachdem eine Spalthaut transplantiert wird, bevorzugen Patienten in der Regel eine sekundäre Wundheilung. Vorteile der sekundären Wundheilung sind ein

6 194 Übersichtsarbeit Acne inversa Tabelle 3: Differenzierungskriterien. Differentialdiagnosen Klinische Kriterien Diagnostische Kriterien Furunkel/Karbunkel tiefe Trichophytie follikulär gebundes Knötchen, rasche Größenzunahme, Fluktuation und gegebenenfalls spontane Entleerung von Eiter entzündliche Herde mit Pusteln, follikulären Abszessen bakteriologischer Nachweis von Staphylococcus aureus; Diagnose wird klinisch gestellt Nachweis mittels Nativpräparat und Kultur kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnelle Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit sowie geringere Einschränkung im Bewegungsumfang unmittelbar postoperativ [35]. In unserer Klinik steht die radikale Exzision der betroffenen Areale mit anschließender sekundärer Wundkonditionierung beziehungsweise nach ausreichender Wundgranulation die Spalthauttransplantation zur Vermeidung von Narbenstrikturen und daraus resultierender Bewegungseinschränkung im Vordergrund (Abbildungen 5 9). Bei Patienten mit Aktinomykose im Hals- und Kiefer- Bereich schmerzhafte, derbe, brettharte Indurationen histologischer Nachweis von Drusen, Gramfärbung, anaerobe Kultur Sporotrichose häufig an den Armen vorkommende subkutane Knoten, Ausbreitung entlang der Lymphgefäße histologischer Nachweis von zigarrenförmiger Hefezellen mittels PAS-Färbung, Kultur bei 37 C (Sprosspilzkolonien) und bei 25 C (Fadenpilzkolonien) Lymphogranuloma inguinale zuerst primäre Papel, nach 2 3 Wochen Lymphknotenschwellung und Einschmelzung; livide strangförmige nicht verschiebliche Schwellung inguinal Vorkommen in Endemiegebieten (Ostafrika, Ostasien) direkter Nachweis mit FITC-markierten monoklonalen Antikörpern, PCR, Kultur in McCoy-Zelllinie (Einschlußkörperchen) Abbildung 5: Acne inversa axillaris vor operativer Sanierung. Granuloma inguinale Papel im Genital- oder Analbereich, mit folgender Ulzeration direkter Erregernachweis durch Gewebebiopsie, Giemsa-Färbung (Donovan-Körperchen), Kultur in McCoy-Zellinie Tuberculosis cutis Lokalisation häufig clavikular-, submandibulär- und zervikal Diaskopie: apfelgeleeartiges Infiltrat; positives Sondenphänomen kutane Manifestation des M. Crohn ähnliches klinisches Bild wie Acne inversa, keine Komedonen häufig perianal oder periorifiziell lokalisiert Abbildung 6: Acne inversa axillaris nach Spalthauttransplantation.

7 Acne inversa Übersichtsarbeit 195 leicht ausgeprägter Acne inversa, die nur wenige entzündliche Knoten und Fisteln auf kleiner Fläche aufweisen, führen wir die Exzision und den primären Wundverschluss mittels adaptierender Nähte durch. Mehr als zwei ausgedehnte betroffene Lokalisationen werden in einer Sitzung nicht operativ versorgt. Eine Antibiotikatherapie wird lediglich bei klinisch bakterieller Wundinfektion postoperativ oder bei besonders stark ausgeprägter und aktiver Acne inversa präoperativ eingeleitet. Abbildung 7: Acne inversa axillaris: entzündlicher Knoten präoperativ. Abbildung 8: Acne inversa axillaris: intraoperativ. Abbildung 9: Acne inversa axillaris postoperativ nach primären Wundverschluss und Einlage einer Gummilasche. 8.2 Konservative Therapie Therapie der Wahl bei Acne inversa sind zweifelsfrei die oben beschriebenen operativen Verfahren. Aufgrund der Größe dieses Eingriffes und dem damit verbundenen erheblichen operativen Trauma ist jedoch auch immer wieder nach konservativen Behandlungsalternativen gesucht worden. Eine kleinere Studie findet sich zur Kryotherapie. Hier konnte bei 8 von 10 Patienten eine deutliche Besserung erreicht werden. Neben dem Auftreten erheblicher Schmerzen wurde jedoch auch in nahezu jedem Fall Komplikationen wie Infektionen und/oder Ulzerationen beobachtet. Angaben über die Rezidivrate wurden nicht gemacht [36]. Erkenntnisse über die Induktion von Acne inversa durch Androgene [37] führten dazu, antiandrogen wirksame Substanzen therapeutisch einzusetzen wurde eine doppelblind randomisierte Studie zur Behandlung mit Ethinylestradiol/Cyproteronacetat und Ethinylestradiol/Norgestrel publiziert, die bei einer Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten eine deutliche Besserung bei 18 von 24 behandelten Patientinnen zeigte [16]. Der Einsatz der Typ-II-5-alpha-Reduktasehemmern zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie sowie der androgentischen Alopezie des Mannes hat zu dem naheliegenden Versuch geführt, diese auch bei Acne inversa einzusetzen. In einer offenen Anwendungsstudie zeigte sich unter einer Dosis von 5 mg/d ein positiver Effekt bei sechs von sieben behandelten Patienten (Nachbeobachtungszeit 8 24 Monate) [38]. Die wesentliche Rolle der bakteriellen Kontamination und Infektion, vor allem hinsichtlich der krankheitsbezogenen Symptome wie Fötor, Entzündung und Suppuration, insbesondere in den fortge-

8 196 Übersichtsarbeit Acne inversa schrittenen Stadien der Erkrankung, legt eine primäre oder auch ergänzende Antibiotikatherapie nah. Richtungsweisend könnte hier die retrospektive Auswertung von 14 mit Antibiotika langzeittherapierten Patienten sein, die über einen Zeitraum von 10 Wochen Clindamycin (2 x 300 mg/d) und Rifampicin (2 x 300 mg/d) erhielten. Bei 10 Patienten konnte eine vollständige Abheilung erreicht werden [39]. Es finden sich Einzelfallberichte zum Einsatz von Ciclosporin. Dabei konnte in allen Fällen ein deutlicher Rückgang der Erkrankung bei Dosen zwischen 2 und 6 mg/kg KG/d beobachtet werden. Aufgrund des Nebenwirkungsspektrums von Ciclosporin erscheint die Behandlung für eine naturgemäß langfristig erforderliche Therapie jedoch wenig geeignet [40]. Ausgehend von den klinischen, histologischen und pathogenetischen Ähnlichkeiten von Acne inversa und Morbus Crohn ist versucht worden, Wirkstoffe, die sich in der Behandlung von Morbus Crohn als wirksam erwiesen haben, auch bei Acne inversa einzusetzen. Eine Methotrexatbehandlung bei drei Patienten zeigte jedoch nicht die erhofften Effekte [41] ist eine offene Studie zur Therapie mit Dapson publiziert worden. Aufgrund der positiven Behandlungsergebnisse bei Acne conglobata war möglicherweise auch bei Acne inversa eine Wirkung zu erwarten. Bei allen fünf behandelten Patientinnen ließ sich ein gutes Ansprechen der Behandlung dokumentieren [42], im klinischen Alltag durchsetzen konnte sich diese Therapie jedoch nicht. Vor dem Hintergrund der bekannten Effektivität von Retinoiden bei anderen Formen der Akne und anderen mit Hyperkeratose einhergehenden Dermatosen [43] wurden mehrere Publikationen zur Behandlung sowohl mit Isotretinoin als auch mit Acitretin veröffentlicht. Aufgrund der Hauptwirkung von Isotretinoin, der Hemmung der Seborrhö, erscheint dieses jedoch für die Behandlung der Acne inversa eher ungeeignet, da hier keine relevante Seborrhö vorliegt. Die Publikationen zu Isotretinoin sind entsprechend kontrovers. Es findet sich ein Fallbericht über eine erfolgreiche Behandlung mit Isotretinoin (20 mg/d initial, Steigerung auf 60 mg/d), allerdings in Kombination mit Prednisolon (20 mg/d) [44]. Eine offene Studie zeigte bei fünf von acht Patienten ein Ansprechen unter der Behandlung (Nachbeobachtung zwei Monate) [45]. In einer retrospektiven Untersuchung (Nachbeobachtung 4 6 Monate) zur Wirkung von Isotretinoin konnten diese positiven Effekte im Wesentlichen nicht dokumentiert werden [46]. Große Hoffnung für die Entwicklung konservativer Behandlungsmöglichkeiten hat die Einführung von TNF-alpha- Antagonisten eröffnet. TNF-alpha besitzt als proinflammatorisches Zytokin eine zentrale Funktion bei der Entwicklung schwerer, chronischer Entzündungsreaktionen. Ausgehend von positiven Behandlungsergebnissen in der Therapie von Morbus Crohn mit Infliximab wurden 2003 erste Fallberichte zum erfolgreichen Einsatz dieses monoklonalen, chimären IgG-TNF-alpha-Antikörpers bei Acne inversa publiziert [47, 48]. Hier wurde bei ausgezeichnetem Ansprechen mit Dosen von 5 mg/kg KG als Kurzinfusion mit bis zu drei Wiederholungen (Woche 0, 2, 6) behandelt. In der ersten retrospektiven Fallkontrollstudie hierzu, ebenfalls 2003 veröffentlicht, berichten Sullivan et al. über ein ausgezeichnetes Ansprechen der Behandlung mit Infliximab bei allen fünf behandelten Patienten. Bereits nach ein oder zwei Therapiezyklen war eine deutliche Besserung erreicht worden, wobei berücksichtigt werden muss, dass in einigen Fällen eine parallele Behandlung mit anderen antiinflammatorisch wirksamen Substanzen wie Prednisolon und Ciclosporin erfolgte [49]. Cusack und Buckley berichten in einer ersten Fallserie über 6 mit Etanercept behandelte Patienten, einem Fusionsprotein mit löslicher TNF-Rezeptor-Funktion. Ein initiales Ansprechen auf die Therapie wurde nach (im Mittel) 16 Tagen bei einer Dosis von 25 mg 2 x wöchentlich beschrieben. Ca. 2 3 Wochen nach Beenden der Behandlung kam es zum Rezidiv [50]. Der Einsatz von TNF-alpha-Rezeptor-Antagonisten bei Patienten mit Acne inversa gilt als Off-label-use. Zusammenfassend lassen die vorliegenden Daten zur konservativen Behandlung der Acne inversa durchaus innovative Ansätze erkennen, die eventuell einen operativen Eingriff verhindern oder eventuell präoperativ durchgeführt zu einem kleineren oder weniger komplizierten Eingriff führen können. <<< Interessenkonflikt Keiner. Korrespondenzanschrift Dr. med. D. Meixner Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Campus Benjamin Franklin Fabeckstrasse D Berlin daniela.meixner@charite.de Tel.: Fax: Literatur 1 Velpeau A. Aissele. In: Bechet Jeune Z: Dictionnaire de medecine, on Repertoire Générale des Sciences Medicals sous le Rapport Theorique et Pratique Verneuil AS. Etudes sur les tumeurs de la peau et quelques maladies de glandes sudoripares. Arch Gen Med 1854; 94: Schiefferdecker B. Die Hautdrüsen der Menschen und der Säugetiere, ihre histologische und rassenanatomische Bedeutung sowie die muscularis sexualis. 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