Ein Modellprojekt für die Psychiatrieregion Luzern-Stadt. Dr. med. Karel Kraan Chefarzt Ambulante Dienste lups Bern, 6.

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1 Gemeindeintegrierte Akutbehandlung Ein Modellprojekt für die Psychiatrieregion Luzern-Stadt Dr. med. Karel Kraan Chefarzt Ambulante Dienste lups Bern, 6. November 2008

2 Inhaltsverzeichnis Warum ein neues Projekt? Lokales Beschreibung des Modellprojektes Vorgaben/Ziele Projektdesign Wie wird gearbeitet Erste Ergebnisse Schlussfolgerungen und offene Fragen

3 Häufiges Missverständnis Es geht beim Modellprojekt nicht darum, die vollstationäre Behandlung eines Patienten in einer akuten Krankheitsepisode durch ein ambulantes Behandlungssetting zu ersetzen, sondern um die Evaluation eines Modells zur psychiatrischen Integrationsbehandlung (mit ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungssequenzen) in der klinischen Routineversorgung d.h., es geht um die Ergänzung, Erweiterung und Optimierung stationärer Behandlungsangebote

4 Warum ein neues Projekt Lokales Wohnbevölkerung Kanton Luzern (2006) Sektor Luzern-Stadt mit 51 Akutbetten ( E) Sektor Luzerner Landschaft mit 230 Betten, davon 51 akut ( E)

5 Warum ein neues Projekt Lokales Sektorisierung der Versorgung (1997), um Behandlungskontinuität zu verbessern/garantieren Realität: chronischer Bettenmangel in der Psychiatrischen Klinik Luzern (Bettenbelegung ,3 %; ,7 %) und Mitarbeiterzufriedenheit! Einweisung von PatientInnen in die Psychiatrische Klinik St. Urban oder ausserkantonale Behandlung mit zusätzlichen Kosten für den Kanton (Fr. 700'000 in 2005) Grosse Unzufriedenheit für Zuweisende, PatientInnen und Angehörige

6 Warum ein neues Projekt Lokales Ausbau der Klinik mit einer 4. Bettenstation (Infrastruktur vorhanden / im Zwischenbericht IV der Gesundheitsplanung als Option erwähnt) Psychiatrierapport = Behandlung einer akuten Krankheitsepisode möglichst zuhause durch ein multiprofessionelles, gemeindepsychiatrisches Team Keine Behandlungskette (Beziehungsabbruch!) sondern unité d équipe 1. Modellprojekt: Spezialisierung auf "heavy utilizers" 2. Modellprojekt: Regelversorgung

7 Vorgaben/Ziele Keine ausserkantonalen Hospitalisationen Behandlungskosten niedriger oder gleich hoch wie bei der vollstationären Behandlung und/oder Behandlungszufriedenheit der PatientInnen und Behandlungszufriedenheit der PatientInnen und Angehörigen besser oder gleich gut wie bei der vollstationären Behandlung

8 Eintritt Vorbedingung: Stationäre Einweisung Zufallszuteilung GIA Assessment Psych. Klinik GiA Betten GiA Betten 3. Stock 2. Stock 1. Stock = Vergleichsstation GiA TP GiA TP Home- Treatment Austritt Weiterbehandlung durch Hä/Psychiater/Ambulatorium/Psychiatrische Spitex/Assistenzdienst Hilfsverein etc.

9 Zusammensetzung und Infrastruktur Projektbeginn / 1. Patient Pflegefachleute insgesamt 800 Stellenprozent (über 50% interne Rekrutierung!) 1 Assistenzärztin 90 Stellenprozent 1 Oberärztin 80 Stellenprozent Seit 01/2008 Sekretärin 50 % gemeinsam mit dem Oberarzt Abhängigkeitserkrankungen Sozialberatung stundenweise Räumlichkeiten an der Voltastrasse 42 in Luzern Kleines Büro in der Psychiatrischen Klinik Luzern 2 Dienstautos stehen zur Verfügung

10 Wie/Wo arbeiten wir? Schichtbetrieb Frühdienst 07:00 bis 15:00 Spätdienst bis 22:00 Mitteldienst 08:00 bis 17:00 Pikettdienst 22:00 bis 07:00 Wochenende 08:00 bis 17:00 24-stündige Erreichbarkeit!!! Behandlungsort vollstationär in der PKL Home-Treatment Büro an der Voltastrasse auf Spaziergängen, beim Einkaufen etc.

11 Randomisierung/Evaluation GiA Randomisierung: Jede Patientin (auch FFE!), die in die PKL (18-65-jährig) eingewiesen wird, wird in einem Zufallsverfahren einer der drei Stationen oder dem GiA-Projekt zugeteilt Ausnahme: Forensische PatientInnen Für die Dauer des Modellprojektes wird nur einmal randomisiert Zweistufige wissenschaftliche Evaluation begleitet von der Universität Bern (intention to treat analysis) Betriebswirtschaftliche Evaluation Verwaltung lups und Santésuisse

12 Fallführung Die Fallführung liegt bei der jeweiligen Pflegefachperson und beinhaltet: Behandlungsplanung die Organisation von Standortgesprächen sowie Aus- bzw. Übertrittsgesprächen Kontaktaufnahme mit involvierten Stellen KG-Führung und Erstellen von Berichten Überwachung von Wirkung/Nebenwirkung der Medikamente im Home-Treatment Aufdosieren von Medikamenten innerhalb gemeinsam festgelegter Grenzen Neues Berufsverständnis/Handfertigkeiten für Pflegefachpersonen Bedeutet aber auch mehr emotionale Belastung sowie Mehrbedarf an Weiterbildung und Supervision

13 Angehörigenarbeit Angehörigenarbeit ist ein sehr wichtiger Aspekt der GiA Einbezug wichtiger Bezugspersonen möglichst schon beim Eintrittsgespräch Information der Angehörigen über die besondere Behandlungsform Das Einverständnis der Angehörigen ist zwingend Regelmässige Familien- bzw. Paargespräche

14 Erste Ergebnisse Quartal 4/07 bis 3/08 Insgesamt 177 Eintritte seit Projektbeginn Direkte Übernahme in Home-Treatment = 11 (6,2 %) Nur stationäre Behandlung = 56 (31,6 %) Stationäre Behandlung und Home-Treatment = 110 (62,2 %) Kein Zuhause für Home-Treatment (obdachlos) = 11 Frauen: 92 (52 %) Männer: 85 (48 %) FFE bei 28 Eintritten = 15.8% Jahresdurchschnitt FFE PKL knapp unter 20%

15 Erste Ergebnisse Austrittsdiagnosen in % F F0 F1 F2 F3 F4 F6 andere 2 F10

16 Erste Ergebnisse Behandlungsdauer Quartal 4/07-3/08 GiA PKL total 1. OG 2. OG 3.OG Anzahl Fälle Anzahl Austritte Anzahl Pflegetage (72 %) (228) Durchschnittliche Aufenthaltsdauer Mittelwert (PT/Austritt) Pflegetage in Klinik % Pflegetage zu Hause %

17 Erste Ergebnisse Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 3. OG OG OG stationäre PT ambulante PT PKL Total 28.5 GiA

18 Erste Ergebnisse Finanzierung/Kostenevaluation Für die Dauer des Modellprojektes (2, max. 3 Jahre): Finanzierung über Pauschale in gleicher Höhe wie stationär (danach?) Wegen der geringeren Infrastrukturkosten für die Wegen der geringeren Infrastrukturkosten für die ambulanten Pflegetage: Mögliche Kostenersparnis bei 1 Jahr Modellbetrieb ca %

19 Erste Ergebnisse Akzeptanz und Komplikationen 24 Patienten lehnten die Teilnahme am Projekt ab Kein Suizid während der Behandlung Ein Suizid 4 Tage nach der Entlassung Rehospitalisationen GiA: 29 Patienten (17 %) / 38 Wiederaufnahmen (22 %) PKL: 125 Patienten (17 %) / 190 Wiederaufnahmen (26 %)

20 Ziele erreicht? Nur eine einzige ausserkantonale Hospitalisation zum Projektbeginn ist uns bekannt (Auswertung durch die Kantonsärztin ausstehend) Auf Grund der Rückmeldungen Zufriedenheit der Patienten und Angehörigen: in der Regel (mit Ausnahmen) sehr hoch (Auswertung ausstehend) Bislang günstiger Kosteneffekt

21 Vorläufige Schlussfolgerungen / offene Fragen Die Gemeindeintegrierte Akutbehandlung eignet sich für die akute Grundversorgung in urbanen Siedlungsgebieten (Weg bis 20 km) Auf die Möglichkeit einer stationären Behandlung kann nicht verzichtet werden Voraussetzung für eine gemeindeintegrierte Akutbehandlung ist die Kooperations-, resp. die Absprachefähigkeit der PatientInnen Kooperationsfähigkeit ist nicht diagnoseabhängig

22 Vorläufige Schlussfolgerungen / offene Fragen Die Gemeindeintegrierte Akutbehandlung ist der vollstationären Regelbehandlung nicht immer überlegen Behandlung sehr schwieriger PatientInnen (logistisches Problem der 1:1 Betreuung) Komorbidität Psychose resp. Persönlichkeitsstörung und Substanzmissbrauch (fehlende Kooperationsfähigkeit) PatientInnen mit organischen Störungen Randomisierung auch zukünftig? Bislang keine eindeutigen objektivierbaren Patientenmerkmale bezüglich Eignung/Nichteignung Replikation erwünscht!