am pathologischen Prozess einer Epicondylosis beteiligt sind.

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1 Die Epicondylosis radialis humeri (Teil I) Akademie für Handrehabilitation Rainer Zumhasch, Bad Pyrmont In Teil I werden Ätiologie, Anatomie, Pathologie, Diagnostik für ein innovatives Behandlungsmodell der Epicondylosis radialis humeri am Beispiel der Tendopathie des M. extensor carpi radialis brevis Typ II vorgestellt. Teil II (KG-Intern 6, 2002) stellt die Therapiemethoden des Modells dar. Einleitung Die Epicondylosis radialis humeri wird synonym auch als Epicondylitis, Epicondylose, Epicondylalgie, Epicondylopathie bzw. als Tennisellenbogen bezeichnet. Ätiologie Die pathologische Einordnung der Epicondylitis ist schwierig, da die Lokalisation der Erkrankungen unterschiedlich beschrieben wurde. Prozesse wie Tendinitis, Bursitis, Periostitis, avaskuläre Nekrosen, Synovialitis, Infektionen, Kapsel-Band Degenerationen, Schädigungen des Gelenkknorpels, Kompressionssyndrome des N. radialis, mechanische Störungen des Handgelenkes, zervikale Wurzelirritationen, ein vermehrter Sympathikotonus sowie Zeichen einer Schilddrüsenüberfunktion werden als mögliche Ursachen genannt. Als Fazit ist die rein strukturell traumatische Gewebeschädigung eher selten als direkte Ursache einer Epicondylosis zu suchen. Sicherlich werden auch solche Pathologien in der Praxis beobachtet. Solche rein strukturellen Pathologien heilen meistens innerhalb eines Jahres auch ohne therapeutische Manipulationen spontan aus. In der Regel handelt es sich eher um komplexe Krankheitsbilder mit einem chronischen und langfristigen Verlauf, deren Ätiologie in der Verknüpfung weiterlaufender Pathologien aus anderen Gelenken wie z.b. Blockierungen in der BWS TH 2/3 bis TH 8, psychosomatische Auffälligkeiten im Bezug zu Viszeralproblematiken (z.b. Magen TH6-TH10) bzw. stressbedingte Hypertonien und umfeldbedingte Haltungsstörungen innerhalb des Bewegungsapparates, zu suchen ist. Es kann davon ausgegangen werden, dass alle Komponenten am pathologischen Prozess einer Epicondylosis beteiligt sind. Aufgrund der Komplexität einer solchen diagnostischen Darstellung innerhalb eines solchen Fachartikels, werden wir uns auf die rein strukturelle Sichtweise beschränken, wobei innerhalb der therapeutischen Vorgehensweisen der gesamte Bewegungsapparat seine Berücksichtigung finden wird. Das charakteristisches Merkmal aller Theorien ist der direkt oder indirekt provozierbare Schmerz im Bereich des radialen Epicondylus. Das Krankheitsbild der Epicondylitis wurde 1873 als erstes von Runge beschrieben. Er berichtete über Patienten mit einem sog. Schreibkrampf" und brachte die berufliche Tätigkeit der Betroffenen in einen kausalen Zusammenhang mit der Erkrankung. Abb.: 1 Nichtergonomische Tastatur Desplats 1921, Hohl 1961 u.a., führten sportliche Betätigungen als Ursache auf die Beschwerden zurück, insbesondere das Tennisspielen. Daher prägte sich die Bezeichnung des Tennisellbogens". Lambrecht 1948 und Bahls 1948 berichten von einer auffallenden Zunahme der Erkrankungen nach dem 2. Weltkrieg. Dies ist wohl auf die Ausübung ungewöhnlich anstrengender manueller Arbeiten beim Wiederaufbau zurückzuführen. Aktive Tätigkeiten, insbesondere das Rainer Zumhasch aktive Greifen d.h. einseitige wiederkehrende Bewegungen, stehen als Ursache des Beschwerdebildes im Vordergrund. Der Tennisellenbogen ist eine Affektion der Handgelenksextensoren im Bereich ihres Ursprunges am Epicondylus lateralis humeri insbesondere des M. extensor carpi radialis brevis Typ II. Die statistische Häufung der Erkrankung zwischen männlichen und weiblichen Geschlecht ist noch nicht geklärt. Unumstritten ist, dass vor allem die Händigkeit eine Rolle spielt. Poretta und Janes 1958 belegten, das der meistgebrauchte Arm im Verhältnis 3-4:1 Rechts Linkshändigkeit betroffen ist. (vgl.: A.N. Witt, H. Rettig, K.F. Schlegel, Orthopädie in Praxis und Klinik, Band VI, Teil 2 Spezielle Orthopädie - obere Extremität, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1982, S ) Allender 1974 untersuchte Personen zwischen 34 und 74 Jahren. Er fand heraus, dass die Häufigkeit eines Tennisellenbogens nach dem 42. Lebensjahr deutlich nachlässt. (vgl. Dos Winkel, Nichtoperative Orthopädie und Manualtherapie Teil 2/1: Diagnostik der Extremitäten, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1994, S. 396)

2 Anatomie Der laterale Epicondylus humeri und die unmittelbare Umgebung dienen als Ursprung der langen Hand- und Fingerstrecker. Die Extensorenmuskeln ergeben von ventral nach dorsal nachfolgende Reihe (Abb. 2): l.m. brachioradialis, der von der Crista supracondylaris oberhalb vom M. extensor carpi radialis longus seinen Ursprung findet und am Processus styloideus radii ansetzt. 2.M. extensor carpi radialis longus, der von der Crista supracondylaris entspringt. Einige Fasern ziehen auch vom lateralen Epicondylus weg. 3.M. extensor carpi radialis brevis mit ausschließlicher Verankerung am lateralen Epicondylus M. extensor digitorum communis. Er besitzt eine nahe Verbindung mit dem obengenannten Muskel M. extensor carpi ulnaris, der ganz vom Epicondylus lateralis entspringt. Abb.: 2 Anatomie in Vivo Bei Dorsalflexion des Handgelenkes wirken alle Muskeln synchron, ohne dass ein bestimmter Muskel als Bewegungsinitiator gelten kann (Bäckdahl u. Carlsöo 1961). Weitere Muskeln, die im Bereich des Epicondylus lateralis entspringen, sind: l.m. supinator mit dem Ursprung auch auf das Lig. Laterale des Ellenbogens ausgedehnt, bis zur Ulnarkante reichend. 2.M. anconeus mit Ursprung an der posterioren Fläche des Epicondylus. Die Sehnen der Extensorenmuskeln vereinigen sich zu einem gemeinsamen Ansatz am Epicondylus und bilden dabei eine Sehnenplatte oder Aponeurose. Der Hauptteil dieser Sehnenaponeurose besteht aus der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis. Diese Sehnenplatte steht in enger Beziehung zum distalen Teil der Gelenkkapsel, wohingegen sie im proximalen Bereich von der Kapsel isoliert ist. So entsteht ein spaltförmiger Raum, der proximal durch den lateralen Epicondylus, nach vorn lateral durch die Aponeurose der Extensorenmuskeln und nach hinten durch den M. anconaeus begrenzt ist. Nach medial findet er seine Grenze an der Gelenkkapsel (Hughes 1950 und Goldie 1964). (vgl: A.N. Witt, H. Rettig, K.F. Schlegel, Orthopädie in Praxis und Klinik, Band VI, Teil 2 Spezielle Orthopädie - obere Extremität, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1982, S ) Pathologie Es gibt viele Meinungen über die Pathologie der Epicondyosis humeri radialis. Osgood 1922, Paul 1957 u.a. sahen eine Bursitis als mögliche Ursache einer Epicondylitis. Preiser 1910, Landelius 1941 u.a. führten die Beschwerden auf eine Inkonkurrenz bzw. Adhäsionen im Bereich des Radiohumeralgelenkes zurück. Mills 1928, Meyer 1957 u.a. sind der Ansicht, dass pathologische Veränderungen im Bereich des Lig. anulare für die Schmerzen des Tennisellenbogen verantwortlich sind. Runge 1873, Thomsen 1935 u.a. gaben die Periostitis als histologischen Hintergrund für die Symptomatik an. Die Bezeichnung Periostitis ist jedoch abzulehnen, da die Sehnenansätze am Knochen periostfrei sind. Minkworth 1883, Well 1929 u.a. glaubten, dass der N. radialis bei seinem Durchtritt durch den M. supinator komprimiert wird und die Ursache eine Neuralgie ist, die den Schmerzen einer Epicondylitis gleichzusetzen ist. Rössler 1961, Neu 1961 u.a., führten primär degenerative Prozesse in der Aponeurose als Ursache auf die Epicondylitis zurück. Gladow 1902, Aldes 1956 u.a., machten Risse in Muskeln und in der Sehnenplatte durch degenerative Prozesse für den Tennisellenbogen verantwortlich. Lang u. Schneider 1951, Paul 1957 u.a., konnten degenerative Veränderungen in der Aponeurose histologisch nachweisen. Die Meinung der pathologischen Prozesse innerhalb der Sehnenplatte wird von den meisten Autoren beschrieben, (vgl: A.N. Witt, H. Rettig, K.F. Schlegel, Orthopädie in Praxis und Klinik, Band IV, Teil 2 Spezielle Orthopädie - obere Extremität, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1982, S ) Cyriax vertrat den Gedanken, das es durch Schonung bzw. Ruhestellung im sehnigem Gewebe zur Abnahme des Glukosaminglukangehaltes in der Matrix kommt. Diese Verringerung des Matrixvolumens führt zur Entstehung von Adhäsionen (Cross- Links) zwischen neu synthetisierten und bereits vorhandenen kollagenen Fasern, wodurch die Mobilität in der Quer- und der damit verbundenen Längsrichtung herabgesetzt werden können. Dieser Elastizitätsverlust kann zu weiteren Mikrotraumen, d.h. bis hin zur Kalzifikation und Gewebsresorbsion der Strecksehnenaponeurose, führen.(vgl.: Winkel, Vleeming, Fisher, Meijer, Vroege, Nicht-operative Orthopädie der Weichteile des Bewegungsapparates, Teil 3: Therapie der Extremitäten, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1987, S.43) Überlastungssyndrome durch einseitige bzw. plötzlich ruckartig verlaufende Bewegungsabläufe sowie der damit verbundenen Gewebstraumatisierung und Herabsetzung der sehnigen Homogenität können als primärer Auslöser einer Epicondylitis verantwortlich sein. Fünf unterschiedliche Arten der Epicondylitis humeri radialis werden beschrieben: Typ 1: M. extensor carpi radialis longus (seltenes Krankheitsbild ca. 1%). Typ 2: M. extensor carpi radialis brevis (häufigste Form der

3 Insertionstendopathie. Dieser Typ des Tennisellenbogens tritt häufig in Kombination mit dem Typ 5 und in 25% der Fälle mit einer Epicondylitis humeri medialis Golfer-Werferellenbogen" auf). Typ 3: M. extensor carpi radialis brevis (seltene Form der Tendinitis im Bereich des Sehnenkörpers oberhalb des Caput radii ca. 1%). Typ 4: M. extensor carpi radialis brevis (Überdehnung des Muskel- Sehnenüberganges oder des proximalen Anteils des Muskelbauches ca. 8%). Typ 5: M. extensor digitorum auf der laterodistalen Partie des Epicondylus lateralis humeri (zweithäufigste Form des Tennisellbogens. Tritt fast ausschließlich in Kombination mit dem Typ 2 auf). Ein Tennisellenbogen ist, unabhängig vom Typ, zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr anzutreffen. Selten sind die Patienten jünger als zwanzig Jahre. Die Inzidenz nimmt nach dem 42. Lebensjahr ab (Allender 1974). (vgl.: Dos Winkel, Nichtoperative Orthopädie und Manualtherapie Teil 2/1: Diagnostik der Extremitäten, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1994, ) Diagnostik Während der anamnestischen Erstbefragung schildern die Patienten als Hauptsymptom Schmerzen, die nach beruflichen, sportlichen bzw. ungewohnten und über längere Zeit kontinuierlich fortgeführten Betätigungen sich im Bereich des lateralen Epicondylus manifestieren. Häufig kommt es bei der Epicondylitis Typ 2 zu Spontanheilungen innerhalb von acht bis dreizehn Monaten. Bei Patienten, bei denen die Epicondylitis bereits seit ca. einem Jahr besteht, wird keine intensive Therapie mehr angewendet, sondern die Spontanheilung abgewartet bzw. operative Maßnahmen in Betracht gezogen. Inspektion: Lokale Schwellungen, Rötungen und Überwärmungen am Epicondylus lateralis werden nur sehr selten beobachtet. Palpation: Bei der Epicondylitis sollte die Palpation sehr vorsichtig ausgeführt werden, da sie sehr schmerzempfindlich ist. Der Palpationsschmerz ist innerhalb der oberen Vorder- bzw. Hinterkante des lateralen Epicondylus lokalisiert. Gelenkspalt und Radiusköpfchen sind gewöhnlich nicht druckempfindlich. Funktionsuntersuchung: Wichtig ist, die Untersuchung im Wechsel zwischen betroffener und nichtbetroffener Seite auszuführen und anschließend zu vergleichen. Die aktive als auch passive Funktionsuntersuchung ist in der Regel negativ. Gelegentlich ist ein leichtes Streckdefizit mit leichtem Extensions- und Supinationsschmerz zu beobachten. Häufig werden bestimmte Arm- und Greifbewegungen angegeben, welche zur Auslösung des Schmerzens führen. Die Patienten schildern oft das umfassen eines Glases, das halten einer Kaffeekanne, das Auswringen eines Lappens, Schraubbewegungen sowie das Heben mit pronierten Unterarm als schmerzauslösend. Einen Stuhl würde der Patient nicht von oben mit pronierten Unterarm, sondern von unten mit supinierten Unterarm greifen (Stuhltest). In der Regel werden die Schmerzen vom Patienten punktuell, direkt über dem Epicondylus humeri lateralis, mit muskulärer Hypertonie zu 30% ( forme epicondylienne" nach Talbot (vgl.: M. Jäger, C.J. Wirth, Praxis der Orthopädie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1986, S. 806), lokalisiert. Selten wird eine Ausstrahlungssymptomatik nach distal bzw. proximal beschrieben. Durch die Verbindung der Strecksehnenaponeurose mit dem Lig. anulare und dem distalen Teil der Gelenkkapsel können gelegentlich Supinations- und Extensionsbewegungen leicht schmerzhaft sein. Charakteristisch ist die Schilderung des allgemeinen Kraftverlustes sowie das Ausbleiben eines Ruheschmerzes im betroffenen Arm.

4 Das Hauptsymptom ist die stark schmerzhafte isometrische Dorsalflexion und endgradige Dehnung sowie geminderter Kraftentfaltung der Handgelenksextensoren im Bereich des oberen lateralen Epicondylus mit Ursprung des M. extensor carpi radialis brevis: Die Leitsymptome der Epicondylitis Typ 2 des M. extensor carpi radialis brevis: starker Bewegungsschmerz insbes. bei Greifbewegungen aus der Pronationsstellung heraus (Stuhltest) starker Palpationsschmerz oberhalb der Vorder- bzw. Hinterkante des lateralen Epicondylus aktive Extension des Ellenbogens ist selten leicht eingeschränkt und schmerzhaft (visuell kaum sichtbar) passive Extension des Ellenbogens ist selten eingeschränkt und schmerzhaft isometrische Supination ist selten positiv isometrische Dorsalflexion des Handgelenkes ist positiv isometrische Radialduktion des Handgelenkes ist positiv isometrische Extension der Langfinger II bis V ist häufig positiv isometrische Extension der Langfinger IV und V negativ Röntgologische Untersuchung: Das Röntgenbild zeigt sehr selten knöcherne Reaktionen am radialen Epicondylus. Beachten Sie bitte: Wenn sich anhand der Anamnese nicht zweifelsfrei klären läßt, ob es sich um eine lokale Ellenbogenpathologie handelt, sollten je nach Anamnese auch die Halswirbelsäule, die obere Thoraxapertur Th2/3 bis TH8, die Schulter oder das Handgelenk bzw. der gesamte Bewegungsapparat näher untersucht werden. Auch müssen die psychosomatische bedingten Stressfaktoren als auch viszerale Problematiken mit in Betracht gezogen werden! Aktive Funktionsuntersuchung: Extension/Flexion des Ellenbogens Ausgangsstellung: Stehend/sitzend Ausführung: Beide Ellenbogen werden gleichzeitig vom Patienten gestreckt und anschließend gebeugt. Dabei werden beide Seiten miteinander Das Bewegungsausmaß der Flexion ist abhängig von der Muskelmasse des Ober- und Unterarmes. Abb.: 3 aktive Extension Abb.: 4 aktive Flexion gelegentlich Endgradig schmerzhaft Aktive Funktionsuntersuchung: Pronation / Supination des Ellenbogens Ausgangsstellung: Stehend / sitzend bei 90 gebeugten Ellenbogen und adduzierten Oberarm. Ausführung: Beide Unterarme werden gleichzeitig proniert und supiniert. Dabei werden beide Seiten miteinander verglichen Extension des Ellenbogens Fixation des Unterarms proximal des Handgelenkes palmarseitig, sowie dorsalseitig über dem Olecranon. Ausführung: Aus einer vollständigen Extensionsstellung und leichter Pronation des Unterarms wird der Ellenbogen leicht gebeugt, um ihn dann, in eine leichte, schnellen, jedoch keinesfalls kräftigen Streckung zu bringen. Das Endgefühl des Gelenkes sollte dabei als hart empfunden werden. Beide Seiten werden Abb.: 5 Passive Extension des Ellenbogens (gelegentlich endgrad. leicht eingeschränkt und schmerzhaft, ein weich-federndes Endgefühl deutet immer auf einen Corpora libera hin) vom Untersucher auf Endgefühl und Schmerzsymptomatik miteinander Flexion des Ellenbogens Ausgangsstellung: Stehend/sitzend, Fixation oberhalb des Handgelenkes und hintere Seite des Oberarmes. Ausführung: Das Ellenbogengelenk wird über das Handgelenk gebeugt, wobei die andere Hand an der hinte- Abb.: 6 Passive Flexion des Ellenbogens weiches Endgefühl

5 ren Seite des Oberarmes einen Gegendruck ausübt. Beide Seiten werden vom Untersucher miteinander Pronation des Unterarmes des Oberarmes, Fixation oberhalb des Handgelenkes an der Dorsalseite vom Radius und Abstützen des Ellenbogens im Bereich des Olecranon. Ausführung: Aus der Fixation wird eine Pronationsbewegung ausgeübt. Beide Seiten werden vom Untersucher Supination des Unterarmes des Oberarmes, Fixation oberhalb des Handgelenkes an der Palmarseite vom Radius und Abstützen des Ellenbogens im Bereich des Olecranon. Ausführung: Aus der Supination wird eine Supinationsbewegung ausgeübt. Beide Seiten werden vom Untersucher Flexion des Ellenbogens des Oberarmes, Supination des Unterarmes. Fixation oberhalb des Handgelenkes an der palmaren Seite des Unterarmes und Abstützen des Abb.:7 Isometrische Flexion des Ellenbogen Ellenbogens im Bereich des Olecranon. Um ausreichend Kraft entwickeln zu können, befindet sich die Schulter des Untersuchers direkt über dem Unterarm des Patienten. den Ellenbogen zu beugen. Beide Seiten werden auf Kraftentwicklung und Schmerzhaftigkeit miteinander Extension des Ellenbogens 90 Flexion im Ellenbogen mit Adduktion des Oberarmes und Supination des Unterarmes. Fixation oberhalb des Handgelenkes an der dorsalen Seite des Unterarmes und Abstützen des Ellenbogen im Bereich des Olecranon. Zur besseren Kraftentwicklung für den Untersucher ist es wichtig, dass seine Schulter direkt über dem Unterarm steht. zu strecken. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit Abb.: 8 Isometrische Extension des Ellenbogen Pronation des Unterarmes Ausgangsstellung: Stehend /sitzend, des Oberarmes, Nullstellung im Unterarm. Fixation mit beiden Händen oberhalb des Handgelenkes von palmar und dorsal mittels beider Daumen am Radius. zu pronieren. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit Supination des Unterarmes Ausgangsstellung: Siehe isometrische Widerstandstests Pronation zu supinieren. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit (Abb.: 9 Isometrische Supination des Ellenbogen) Gelegentlich ist dieser Test leicht positiv beim Befund des Tennisellenbogen Typ 2. Bei einer starken Schmerzsymptomatik und einer längeren Verlaufsform von mehr als einem Jahr kann es sich um eine Kompressionsneuropathie des Ramus profundus N. radialis im Bereich der Supinatorenloge bzw. der Frohseschen Arkade, handeln. Dorsalflexion des Handgelenkes Fixation direkt oberhalb des Handrückens sowie den gestreckten Arm mit der anderen Hand abstützen. Ausführung: Der Patient streckt mit gebeugten Fingern das Handgelenk gegen den Widerstand des Unter- Abb.:10 Isometrische Dorsalflexion des Handgelenkes- Primärtest der Epicondylitis humeri radialis Typ 2: Kraftminderung und eine deutliche Schmerzsymptomatik oberhalb der Vorder- bzw. Hinterkante des lateralen Epicondylus

6 Suchers. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit Radiale Abduktion des Handgelenkes Extension des Ellenbogens, Fixation oberhalb des Handgelenkes und radialseitig vom Os metacarpale II. Ausführung: Der Patient führt eine radiale Abduktion gegen den Widerstand des Untersuchers durch. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit miteinander Abb.: 11 Isometrische radiale Abduktion- Sekundärtest der Epicondylitis humeri radialis Typ 2: Kraftminderung mit etwas abgeschwächter Schmerzsymptomatik gegenüber Primärtest Extension der Langfinger II - V Fixation der Langfinger II - V mit 90 Flexion der MCP-Extension der PIP/DIP-Gelenke als auch den gestreckten Arm mit der anderen Hand abstützen. Ausführung: Der Patient soll gegen den Widerstand des Untersuchers die Finger aus den MCP-Gelenken strecken. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit Abb.: 12 Isometrische Extension der Langfinger Il-V; Häufig ist dieser Test beim Tennisellenbogen Typ 2 leicht positiv; beim Typ 5 immer Extension der Langfinger Il/Ill bzw. IV/V Fixation (siehe Test Nr. 19) Ausführung: Die Langfinger werden wie in Test Nr. 19 lediglich isoliert untersucht = erst Langfinger II u. III, dann Langfinger IV u. V. Dieser Test dient zur Differentialdiagnose zwischen der Epicondylitis Typ 2 und Typ 5. Sind die Langfinger IV/V schmerzhaft handelt es sich immer um eine Epicondylitis Typ 5, da diese beiden Langfinger des M. digitorum communis keine Verbindung zur Strecksehnenaponeurose haben sondern direkt am laterodistalen Teil des lateralen Epicondylus inserieren) Ulnare Abduktion des Handgelenkes Ausgangsstellung: Stehend/sitzend, Extension des Ellenbogens. Fixation oberhalb des Handgelenkes und ulnarseitig vom Os metacarpale V. Ausführung: Der Patient führt eine Ulnarduktion gegen den Widerstand des Untersuchers aus. Abb.: 13 Isometrische ulnare Abduktion - In meiner Praxis zunehmend anzutreffende Tendopathie des M. extensor carpi ulnaris, welche möglicherweise auf den zunehmenden dauerhaften Gebrauch von nichtergonomischen Computertastaturen zurückzuführen ist Palmarflexion des Handgelenkes Fixation direkt unterhalb der Hohlhand und den gestreckten Arm mit der anderen Hand abstützen. Ausführung: Der Patient beugt mit gestreckten Fingern das Handgelenk gegen den Wiederstand des Unter- Suchers. Beide Seiten werden auf Kraftentfaltung und Schmerzhaftigkeit Abb.: 14 Isometrische Palmarflexion des Handgelenkes In 25% der Fälle tritt die Epicondylitis radialis Typ 2 kombiniert mit einer Epicondylitis medialis auf. Alle Flexoren entspringen aus einer gemeinsamen Sehnenaponeurose und sind differentialdiagnostisch nicht zu unterscheiden. Der palpierbare Schmerzpunkt liegt etwas ventral und distal vom medialen Epicondylus) Zur Bestätigung der Untersuchungshypothese kann der Friktionstest einbezogen werden. Nach der isometrischen Funktionsuntersuchung wird der vermutete Muskel (in diesem Falle der Extensor carpi radialis brevis) querfriktioniert (siehe Behandlungsmaßnahmen Querfriktion nach Cyriax" im zweiten Teil des Artikels, KG-Intern, Heft ). Es sollte nach ca. 2 Minuten Friktion eine deutliche Schmerzlinderung eintreten. Differenzialdiagnostik: Arthrokinemathische Erkrankungen des Ellenbogen- und Handgelenkes Prellung des proximalen Radioulnargelenkes Freier Gelenkskörper Kompressionsneuropathie des R. profundus des N. radialis Fortgeleiteter Schmerz aus der Hals- und Brustwirbelsäule Psychovegetative Syndrome (vgl.: Dos Winkel, Nichtoperative Orthopädie und Manualtherapie, Teil 2/1: Diagnostik der Extremitäten, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1994, S ,395,398) Anschrift des Verfassers Rainer Zumhasch, Forstweg X12 Bad Pyrmont