Sucht und Schwangerschaft

Transkript

1 Wenn drogenabhängige Frauen schwanger sind! Fachtagung im SFBB, Jagdschloss Glienicke 7. November 2007 Sucht und Schwangerschaft Dr. med. Jan-Peter Siedentopf Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin

2 Die der Psychosomatische Sprechstunde 1972 (Stauber) Sondersprechstunde HIV (Schäfer) Bundesmodellprojekt 1987 (Nagel) Neustrukturierung Charité 1995 Leitung: Katharina v. Weizsäcker

3 Substanzabhängigkeit in der Schwangerschaft - was ist zu beachten? Substitution und Schwangerschaft - wieso und womit? Stillen? Hepatitis C und Schwangerschaft HIV und Schwangerschaft

4 Substanzrisiken Dr. Jan-Peter Siedentopf

5 Alkohol Dr. Jan-Peter Siedentopf Über 50% aller Schwangeren geben Alkoholkonsum in der Schwangerschaft an bis 3000 Kinder werden jedes Jahr mit Fetalem Alkohol Syndrom (FAS) geboren. Über Kinder leiden unter angeborenen Alkoholfolgen - Fetalen Alkohol-Effekten (FAE). Die Dunkelziffer, insbesondere für FAE ist extrem hoch. Alkoholfolgeerkrankungen sind die häufigste vermeidbare angeborene Fehlbildung. Literatur: Bergmann, Spohr, Dudenhausen: Alkohol in der Schwangerschaft. Urban& Vogel (

6 Dr. Jan-Peter Siedentopf Fetales Alkoholsyndrom Kleine Augen Tiefe Nasenwurzel Flaches Mittelgesicht Tiefer Ohransatz Schmales Lippenrot Kleiner Unterkiefer Intelligenzminderung

7 Nikotin Häufiger Eileiterschwangerschaften Häufiger Gastroschisis Intrauterine Wachstumsretardierung Postpartal anhaltende Auswirkungen Atemwegserkrankungen, Jodmangel Plötzlicher Kindstod gehäuft Rauchstopp nicht kontraindiziert

8 Nikotin Literatur: Rementeria, AmJObstGynec 1973; 116: Bergmann et al.: Symposium Rauchen und Schwangerschaft, Berlin Berichtsband (in Vorbereitung)

9 Kokain, Crack Vorzeitige Plazentalösung Vorzeitiger Blasensprung Neurologische Entwicklung Kardiale Fehlbildungen

10 Cannabis, Biodrogen, Amphetamine, Ecstasy, LSD Wenig gesicherte Erkenntnisse Fehlbildungen Wachstumsstörungen Störungen des Nervensystems Lernstörungen

11 1883: Morphinisme et grossesse (Féré) - Intrauterine Entzugssymptome - Entzug in der Schwangerschaft verursacht vorzeitige Wehen - Wachstumsstörung durch Morphinkonsum - Dosisreduktion in der Schwangerschaft um Entzug des Kindes zu verhindern Charles Samson Féré ( ) Cette dernière considération légitime la cure graduelle pendent la grossesse. Literatur: Féré, Comptes rendus de la société de biologie 1883; 35:

12 Dr. Jan-Peter Siedentopf Intrauteriner Entzug - Vierfach erhöhte Rate von intrauterinem Fruchttod - Kurze Halbwertszeit von Heroin ist dafür (mit-)verantwortlich - Grundlegend für Substitution bei Schwangeren...would it be wiser to encourage methadone programs to maintain rather than withdraw the addict during pregnancy? Akuter intrauteriner Opiatentzug nach zweimaliger Naloxongabe Literatur: Rementeria, AmJObstGynec 1973; 116:

13 Verlauf von 77 Schwangerschaften opiatabhängiger Frauen (USA 1968) 24% Illegaler Abbruch 33% 20% 13% 10% Abort Kein NAS NAS Ÿberlebt An NAS verstorben Literatur: Stoffer, AmJObstGynec 1968:

14 Quantifizierung des NAS (Finnegan, 1975) - Vergleichbarkeit - Therapieentscheidungen - Erfassung von Risikokindern - Verrmeidung unnötiger Therapien - Therapiemonitoring Loretta P. Finnegan, MD Literatur: Finnegan: Basic and Therapeutic Aspects of Perinatal Pharmacology, Raven Press 1975: 139.

15 Therapieoptionen - laissez faire - harm reduction - MDN-Erhaltungstherapie - BUP-Induktion - Dosiserhöhung - Dosisteilung - Reduktion - Warmer Entzug

16 Substitutionsmittel Dr. Jan-Peter Siedentopf Methadon-Razemat ist das welt- und deutschlandweit am häufigsten eingesetzte Substitutionsmittel. Substituierende Ärzte sind sicher im Umgang mit MDN. Bezüglich der Anwendung von MDN in der Schwangerschaft besteht die umfangreichste Datenlage. Levomethadon enthält eine geringere Substanzmenge und stellt so ggf. eine geringere Belastung des Kindes dar*. Buprenorphin führt zu einem geringerem** und kürzerem*** Neugeborenen-Entzugssyndrom. Die Wahl des Substitutionsmittels wird oft von eigener Erfahrung, erwartetem Nutzen (NAS) und vom Preis beeinflusst. Literatur: *Elsner, Suchtmed 2005; 7 (4): **Fischer et al. Addiction 2000; 95: ***Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64:

17 Dosisabhängigkeit des NAS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MDN <20 mg MDN <50 mg MDN <100 mg MDN >100 mg GESAMT Kein NAS NAS Literatur: Siedentopf, Nagel (Publikation in Vorbereitung)

18 Beigebrauch und NAS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% "clean" Kein Beigebrauch Beigebrauch Illegaler Konsum Kein NAS NAS Literatur: Siedentopf, Nagel (Publikation in Vorbereitung)

19 Buprenorphin (Subutex) Ceiling-Effekt Geringeres NAS *,** Geringere Interaktion mit HAART # Entzugssymptome geringer + Lange Halbwertszeit Partieller Opiatantagonismus: paradoxe Wirkung Klarer Kopf - nicht für alle Patientinnen geeignet Suboxone ist in der Schwangerschaft kontraindiziert! Literatur: * Fischer et al. Addiction 2000; 95: ** Siedentopf et al. GebFra 2004; 64: #Carrieri et al. DrugAlcDep 2000; 60: Gowing et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003

20 Substitution mit Buprenorphin Buprenorphineinstellung in der Schwangerschaft Schwangerschaftswoche Maximale L-MDN-Dosis Minimale L-MDN-Dosis Opiatfreies Intervall Initialdosis BUP Mediane Tagesdosis Tag 1 Mediane Substitutionsdosis * Außer die dauerhafte BUP-Substitution ist geplant ** Oder beim Auftreten erster Entzugssymptome (Heroin) 14. bis 36. SSW 20 (- 25) mg 10 mg* 24 Stunden** 1 mg 8 mg 10 mg Modifiziert nach Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64:

21 Substitution mit Buprenorphin n = 91 Kinder/ 89 Patientinnen Keine Buprenorphineinstellung (n = 58 Kinder/ 56 Mütter) Buprenorphineinstellung (n = 33 Kinder) Statistische Betrachtung APGAR 1 < 7 Punkte (n) 11 (19 %) 1 (3 %) p = 0,0282 (Fisher s exact test) Kinder mit NAS (n) 44/58 (75,9 %) 20/33 (60,6 %) p = 0,1547 (Fisher s exact test) Maximaler Finneganscore 17 (9 25) 14,6 (8 20) p = 0,0772 (Mann Whitney test) Max. Finneganscore >11 (n)* 13/44 (29,55 %) 9/20 (45 %) p = 0,4410 (Fisher s exact test) Liegedauer Kind (Tage) 18,2 (6 42) 12,2 (3 37) p = 0,0079 (unpaired t test) Suchtmedizinische Ergebnisse: Mittelwert (Bandbreite/ Prozent) * behandlungsbedürftiges NAS Literatur: Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64:

22 Opiatsubstitution in der Schwangerschaft Die Substitution mit langwirksamen Opiaten und Opioiden stellt weltweit die Standardtherapie für opiatabhängige Schwangere dar. Primäres Therapieziel ist die Verhinderung intrauteriner Opiatentzüge, daneben aber auch die Vermeidung von illegalem Drogenkonsum bzw. Beigebrauch schädigender Substanzen. Der akute Opiatentzug in der Schwangerschaft stellt die wichtigste intrauterine Gefährdung des Feten dar. Das NAS stellt eine postnatale Komplikation dar, die heutzutage (weitgehend) problemlos behandelt werden kann. Wachstumsrestriktion und Frühgeburtlichkeit sind am ehesten die Folge von begleitendem Nikotinkonsum und schwankenden Spiegeln bei Heroinkonsum. Literatur: Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64: Finnegan, Raven Press 1975: 139. Rementeria, AmJObstGynec 1973; 116:

23 Hepatitis C - Etwa 70% der drogenabhängigen Frauen anti- HCV positiv, davon 70% mit Genomnachweis - Transmission bei Virusnachweis ca. 5% - Eventuell primäre Sectio bei Virusnachweis - Impfung des Neugeborenen gegen Hepatitis B - Stillen möglich, eventuell Viruslastabhängig

24 HIV und Schwangerschaft Wichtigster Risikofaktor für die HIV-Infektion eines Kindes in Deutschland ist die nicht erfolgte HIV-Testung der Schwangeren. An zweiter Stelle folgt die mangelnde Compliance bezüglich einer notwendigen (HA)ART. Erst danach folgen Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf. Literatur: Gingelmaier et al.,.gebfra 2005(65):

25 HIV und Schwangerschaft Deutliche Abnahme der HIV-Prävalenz unter Drogenabhängigen. Deutliche Abnahme des Drogenkonsums als Infektionsweg für HIV. Bei 40% unserer Patientinnen erfolgte die HIV- Erstdiagnose in der Schwangerschaft.

26 Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV- Therapie in der Schwangerschaft Schwangerenvorsorge gemeinsam mit Zentrum AZT-Prophylaxe/HAART ab 32+0 SSW Präoperative i.v. AZT-Gabe Primäre Sectio 37+0 bis 37+6 SSW Stillverzicht Postexpositionsprophylaxe des Kindes

27 Schwangerenberatung - Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitis B und C) - Veränderungen am Gebärmutterhals (Dysplasien) - Schwangerschaftskomplikationen - Fehlbildungsausschluss (Ultraschall-Feindiagnostik) - Wachstumsstörungen im weiteren Verlauf - Psychosoziale Stabilisierung - Aufbau eines Betreuungsnetzwerkes - Vorbereitung auf Eltern/ Mutterschaft

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29 Dr. med. Jan-Peter Siedentopf Klinik für Geburtsmedizin Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz Berlin Tel.: Campus Virchow-Klinikum Fax: Charité - Universitätsmedizin