Therapieempfehlungen und Substitutionsbehandlung von Schwangeren mit Opiatabhängigkeit

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Beate Dresdner
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1 Therapieempfehlungen und Substitutionsbehandlung von Schwangeren mit Opiatabhängigkeit Jan-Peter Siedentopf Ambulanz für Suchterkrankungen und Infektionen in der Schwangerschaft Klinik für Geburtsmedizin Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz Berlin infektionsambulanz@charite.de

Infektionen in der Schwangerschaft Klinik für Geburtsmedizin Campus

2 Interessenkonflikte Pernod-Ricard Reckitt-Benckiser Sanofi-Aventis

3 Interdisziplinäre Sprechstunde Regelmäßige Vorsorge gemäß Mutterschafts- Richtlinien, Abklärung von: Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitis) Dysplasien Schwangerschaftskomplikationen Ultraschall-Diagnostik Erkennen von Wachstumsstörungen Substitutionstherapie Therapie bei Doppeldiagnosen Psychosoziale Stabilisierung Aufbau eines Betreuungsnetzwerkes Vorbereitung auf Eltern/ Mutterschaft

Ultraschall-Diagnostik Erkennen von Wachstumsstörungen Substitutionstherapie Therapie bei

4 Risikoaufklärung Quelle: Thompson, Levitt, Stanwood: Nature ReviewsNeurosience, 10, 2009

5 Therapieoptionen laissez faire harm reduction Substitutionsbehandlung dauerhafte Substitution Substanzwechsel Dosissteigerung Dosisteilung Dosisreduktion Warmer Entzug Abstinenz

6 Therapieoptionen 1 Methadon-Razemat ist das welt- und deutschlandweit am häufigsten eingesetzte Substitutionsmittel. Substituierende Ärzte sind sicher im Umgang mit MDN. Bezüglich der Anwendung von MDN in der Schwangerschaft besteht die umfangreichste Datenlage. Levomethadon enthält eine geringere Substanzmenge und stellt so ggf. eine geringere Belastung des Kindes dar*. Buprenorphin führt zu einem geringeren** und kürzeren*** Neugeborenen-Entzugssyndrom. Quellen: *Elsner, Suchtmed 2005; 7 (4): **Fischer et al. Addiction 2000; 95: ***Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64:

Levomethadon enthält eine geringere Substanzmenge und stellt so ggf. eine geringere Belastung des Kindes dar*.

7 Therapieoptionen 2 Morphinsulfat (retardiertes Morphin) *, ** soll besser verträglich sein und damit eine bessere Haltequote erzielen. Diazetylmorphin stark reglementierte Vergabe, kurze Halbwertszeit, eigentlich besonderer Patientengruppe vorbehalten ggf. nachteilig für Beurteilung der Erziehungsfähigkeit. Die Wahl des Substitutionsmittels wird von gesetzlichen Regelungen ***, der eigenen Erfahrung (Patientin und Arzt/Ärztin) und dem erwarteten Nutzen beeinflusst. Quelle: *Holbrook et al. DrugAlcDep 2013; 132: ** ***siehe BtMVV

nachteilig für Beurteilung der Erziehungsfähigkeit.

8 Therapieoptionen 3 Andere Opioide sind als Substitutionsmittel nicht bzw. nur sehr eingeschränkt zugelassen. Im Rahmen der Behandlung von Schwangeren scheint die Anwendung, insbesondere zur Vermeidung eines Substanzwechsels, vertretbar. BtMVV: 5 Verschreiben zur Substitution (1) Substitution im Sinne dieser Verordnung ist die Anwendung eines ärztlich verschriebenen Betäubungsmittels bei einem opiatabhängigen Patienten (Substitutionsmittel) zur 3. Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt.

BtMVV: 5 Verschreiben zur Substitution (1) Substitution im Sinne dieser Verordnung ist die Anwendung eines ärztlich verschriebenen

9 Stabile Plasmaspiegel Morphin Tilidin Codein Heroin/Diamorphin Tramadol Morphinsulfat L-Polamidon/ Methadon Buprenorphin Quellen: Modifiziert nach Nutt et al. Res Clin Forums. 1997;19:

Methadon Buprenorphin Quellen: Modifiziert nach Nutt et al.

10 Dosiseinschätzung Methadon/ Polamidon 3 ml 7 ml 10 ml 15 ml Bei Schwangeren: niedrig mittel viel sehr viel maximal 4 mg 8 mg 12 mg 16 mg Buprenorphin 24 mg

11 Einstellung auf Methadon/ Polamidon Unbekannte Patientin, akuter Opiatentzug: - Stationäre Aufnahme - CTG-Überwachung - Letzte Substitutionsdosis erfragen - Wenn unbekannt: Dosistitrierung ab 2 ml beginnend 5 ml sollten Entzugssymptome über Nacht ausreichend behandeln Bekannte Patientin, akuter Opiatentzug (Dosis verpasst o.ä.): - Stationäre Aufnahme (individuell abweichendes Vorgehen möglich) - CTG-Überwachung - Gabe der verpassten Dosis, bei Erbrechen ggf. fraktioniert oder i.v. (stationär)

Nacht ausreichend behandeln Bekannte Patientin, akuter Opiatentzug (Dosis verpasst o.ä.

12 Cave Methadon/ Polamidon/ Buprenorphin Schwangere Patientinnen mit Buprenorphinsubstitution dürfen nicht ersatzweise mit Methadon oder Polamidon substituiert werden! Schwangere Patientinnen mit Methadon oder Polamidon dürfen nicht einfach so auf Buprenorphin umgestellt werden. Induzierter Entzug!

13 Einstellung auf Buprenorphin Buprenorphineinstellung in der Schwangerschaft Schwangerschaftswoche Maximale L-MDN-Dosis Minimale L-MDN-Dosis Opiatfreies Intervall Initialdosis BUP Mediane Tagesdosis Tag 1 Mediane Substitutionsdosis 14. bis 36. SSW 20 (- 25) mg 10 mg* 24 Stunden** 1 mg 8 mg 10 mg * Außer die dauerhafte BUP-Substitution ist geplant ** Oder beim Auftreten erster Entzugssymptome (Heroin) Modifiziert nach Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64:

14 Substitution mit Buprenorphin n = 91 Kinder/ 89 Patientinnen Keine Buprenorphin - einstellung (n = 58 Kinder/ 56 Mütter) Buprenorphin - einstellung (n = 33 Kinder) Statistische Betrachtung APGAR 1 < 7 Punkte (n) 11 (19 %) 1 (3 %) p = 0, 0282 (Fisher s exact test) Kinder mit NAS (n) 44/58 (75,9 %) 20/33 (60,6 %) p = 0,1547 (Fisher s exact test) Maximaler Finneganscore 17 (9 25) 14,6 (8 20) p = 0,0772 (Mann Whitney test) Max. Finneganscore >11 (n)* 13/44 (29,55 %) 9/20 (45 %) p = 0,4410 (Fisher s exact test) Liegedauer Kind (Ta ge) 18,2 (6 42) 12,2 (3 37) p = 0,0079 (unpaired t test) Suchtmedizinische Ergebnisse: Mittelwert (Bandbreite/ Prozent) * behandlungsbedürftiges NAS Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64:

Finneganscore 17 (9 25) 14,6 (8 20) p = 0,0772 (Mann Whitney test) Max.

15 Amphetamine, Crystal Meth Fetale Hypoxie Plazentainsuffizienz Wachstumsretardierung Neurotoxisch Kognitive Probleme

16 Amphetamine, Ecstasy, Chrystal Meth suchtmedizinische Intervention körperlicher Entzug psychischer Entzug Harm reduction stationäre Entgiftung sofortiges Absetzen weitgehende Reduktion keine optimale Substitution möglich unspezifisches, stark ausgeprägtes neonatales Entzugssyndrom möglich Stillen unbedingt abzuraten

weitgehende Reduktion keine optimale Substitution möglich unspezifisches, stark

17 Substanzexposition über die Muttermilch Geraghty minimal transmission of methadone into breast milk occurs regardless of the mother's methadone dose. The current American Academy of Pediatrics recommendations that only women in drug treatment programs on less than 20 mg/day of methadone be advised to breastfeed should be reconsidered. Jansson methadone concentrations in breast milk were small, ranging from 21 to 314 ng/ml, and were unrelated to maternal methadone dose. Results obtained from this study contribute to the recommendation of breastfeeding for methadone-maintained women regardless of methadone dose. Grimm: BUP and norbup concentrations determined from 10 random breast milk samples collected over 4 successive days from a lactating woman during buprenorphine maintenance therapy ranged from 1.0 to 14.7 and 0.6 to 6.3 ng/ml, respectively. Drug exposure of the infant may be considered to be low. Further investigations may seek to extend these preliminary findings to evaluate an infant's level of BUP exposure through breast milk. Lindemalm: Breastfed infants were exposed to a calculated BUP dose per kg bodyweight less than 1%, with an average milk/plasma area under the curve of 1.7 (range, ) for BUP and 0.7 (range, ) for n-bup. These data support the use of BUP during breastfeeding. However, the authors recommend that infants be monitored closely. Winecker: Breast-fed infants of cocaine abusing mothers may be exposed to significant amounts of drug orally. Bartu: These limited data suggest that breastfeeding should be withheld for 48 h after recreational amphetamine use. Lindemalm, S., P. Nydert, et al. (2009). "Transfer of buprenorphine into breast milk and calculation of infant drug dose." J Hum Lact 25(2): Grimm, D., E. Pauly, et al. (2005). "Buprenorphine and norbuprenorphine concentrations in human breast milk samples determined by liquid chromatography-tandem mass spectrometry." Ther Drug Monit 27(4): Geraghty, B., E. A. Graham, et al. (1997). "Methadone levels in breast milk." J Hum Lact 13(3): Jansson, L. M., R. E. Choo, et al. (2007). "Concentrations of methadone in breast milk and plasma in the immediate perinatal period." J Hum Lact 23(2): Winecker, R. E., B. A. Goldberger, et al. (2001). "Detection of cocaine and its metabolites in breast milk." J Forensic Sci 46(5): Bartu, et al. (2009) Transfer of methylamphetamine and amphetamine into breast milk following recreational use of methylamphetamine Br. J. Clin. Pharmacol., 67:

Jansson methadone concentrations in breast milk were small, ranging from 21 to 314 ng/ml, and were unrelated to maternal methadone dose.

18 Stillen Wunsch der Mutter Individuelle Abwägung vor dogmatischer Haltung Nationale Stillkommission eher zustimmend Maximaldosis (?) Beigebrauchsfreiheit Verantwortungsbewusstsein Externe Betreuer Hebamme Kein HIV Kashiwagi M et al. Opiatabhängigkeit und Stillen. Geburtsh Frauenheilk 2005; 65: AAP, Committee on drugs.pediatrics 2001; 108:

) Beigebrauchsfreiheit Verantwortungsbewusstsein Externe Betreuer Hebamme Kein HIV

19 Cave Methadon/ Polamidon/ Buprenorphin Die Substitution mit langwirksamen Opiaten und Opioiden stellt weltweit die Standardtherapie für opiatabhängige Schwangere dar. Suchttherapie ohne kompetente Berücksichtigung der individuellen psychosozialen Situation ist erfolglos. Primäres Therapieziel ist die Vermeidung von illegalem Drogenkonsum bzw. Beigebrauch schädigender Substanzen. Der akute Opiatentzug in der Schwangerschaft stellt die wichtigste intrauterine Gefährdung des Feten dar. Das NAS stellt eine postnatale Komplikation dar, die heutzutage (weitgehend) problemlos behandelt werden kann. Wachstumsrestriktion und Frühgeburtlichkeit sind in erster Linie die Folge von begleitendem Nikotinkonsum und schwankenden Spiegeln bei Heroinkonsum. Siedentopf, Nagel GebFra 2004; 64: Finnegan Raven Press 1975: 139. Rementeria AmJObstGynec 1973; 116:

Beigebrauch schädigender Substanzen. Der akute Opiatentzug in der Schwangerschaft stellt die wichtigste intrauterine Gefährdung des Feten dar.

20 Jan-Peter Siedentopf Ambulanz für Suchterkrankungen und Infektionen in der Schwangerschaft Klinik für Geburtsmedizin Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz Berlin infektionsambulanz@charite.de

Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin

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