Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr Margarethen Klinik gemeinnützige GmbH

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtshr 216 Margarethen Klinik gemeinnützige GmbH

2 2 Strukturierter Qualitätsbericht Einleitung... 3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 3 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 6 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 6 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 7 A-1 Gesamtfallzahlen... 7 A-11 Personal des Krankenhauses... 7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 9 A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...14 B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4] Fachabteilung Urologie Teil C - Qualitätssicherung...28 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 28

3 3 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Frank Pröter Einrichtungsle Frank.Proeter itung Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: Frank Pröter Einrichtungsle Frank.Proeter itung URL zur Homepage: URL für weitere Informationen: Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Diakonissenkrankenhaus Flensburg Knuthstr Flensburg Internet: Postanschrift: Knuthstr Flensburg Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Dr. med. Christian Peters Krankenhausd461 / irektor 211 Fax (Vorwahl, 461 / petersch@dia ko.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, 3 von 283 von 283 von 283 von 283 von 28

4 4 Strukturierter Qualitätsbericht Dipl.-Betriebswirtin (VWA) Friederike Hohmann Pflegedirektori n Verwaltungsleitung des Krankenhauses: 461 / / hohmannfr@d iako.de Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Dipl.- Betriebswirt (FH) Thorsten Prümm Verwaltungsdi rektor 461 / Fax (Vorwahl, 461 / pruemmth@di ako.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 3 Hausanschrift: Margarethen Klinik ggmbh Konsul-Lorentzen-Straße Kappeln Internet: Postanschrift: Konsul-Lorentzen-Straße Kappeln Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Dr. med. Christian Peters Ärztlicher Geschäftsführ er Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: / Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Michael Krause Stationsleitun g Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: / Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Frank Pröter Einrichtungsle / 52 itung Fax (Vorwahl, / Fax (Vorwahl, petersch@dia ko.de / 52 krausemi@dia ko.de Fax (Vorwahl, / proeterfr@dia ko.de

5 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Ev.-Luth. Diakonissenanstalt zu Flensburg Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Name und Ort der Universität Universitätsklinikum Kiel A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP13 MP15 MP17 MP24 MP31 MP32 MP37 MP47 MP51 MP68 Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Entlassmanagement/Brückenpflege /Überleitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Manuelle Lymphdrainage Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Schmerztherapie/-management Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wundmanagement Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege 5 von 285 von 285 von 285 von 285 von 28

6 6 Strukturierter Qualitätsbericht A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschaftsoder Aufenthaltsraum NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1, EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen, EUR pro Stunde, EUR pro Tag sowie Patienten und Patientinnen A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP- Tische BF24 Diätetische Angebote A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

7 7 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 23 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtshr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 12 Teilstationäre Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Belegärztliches Krankenhaus Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Belegärztliches Krankenhaus Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 5 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 7 von 287 von 287 von 287 von 287 von 28

8 8 Strukturierter Qualitätsbericht Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:

9 9 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 2,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,6 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 3,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,6 Medizinische Fachangestellte: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 2,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Frank Pröter Êinrichtungsleitung proeterfr@diako.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Beteiligte Abteilungen / Tagungsfrequenz des Gremiums: 9 von 289 von 289 von 289 von 289 von 28

10 1 Strukturierter Qualitätsbericht Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Funktionsbereiche: Ja Alle Abteilungen quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen: Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahm en bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Bisher noch keine Meldungen, die zu einer konkreten Maßnahme geführt haben. Nr. Einrichtungsinternes Zusatzangaben: Fehlermeldesystem: IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 1

11 11 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon Arbeitsschwer (Vorwahl, punkt: Dr. med. Christian Peters Ärztlicher +49 Geschäftsführ er Fax (Vorwahl, petersch@dia ko.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: c) Beachtung der Einwirkzeit: d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: - steriler Kittel: - Kopfhaube: - Mund-Nasen-Schutz: - steriles Abdecktuch: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: 11 von 2811 von 2811 von 2811 von 2811 von 28

12 12 Strukturierter Qualitätsbericht b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No- Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtshr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 38 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI- Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

13 13 A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. HM5 HM9 Hygienebezogene Zusatzangaben: Maßnahme: Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon Arbeitsschwer (Vorwahl, punkt: Jana Frase Verwaltung / -49 Patientenman agement Fax (Vorwahl, frase@diako.de A-13 Besondere apparative Ausstattung 13 von 2813 von 2813 von 2813 von 2813 von 28

14 14 Strukturierter Qualitätsbericht Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name [Allgemeine Chirurgie] Fachabteilungsschlüssel: 15 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Konsul-Lorentzen-Straße 3, Kappeln Konsul-Loremtzen-Straße 3, Kappeln Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Name: Arbeitsschwerpunkt: Dr. Facharzt für 4642 / 9141 info@chirurgiekappeln.de med. Jürgen Spahr Chirurgie Marek Szymkowiak Facharzt für Unfallchirurgie / D- Arzt 4642 / 9141 info@chirurgiekappeln.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] Nr. VC19 VC23 VC24 VC26 VC28 VC29 VC3 VC31 Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Allgemeine Chirurgie venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Gelenkersatzverfahren/Endoprothet ik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie

15 15 VC32 VC33 VC34 VC36 VC37 VC38 VC39 VC4 VC41 VC42 VC55 VC56 VC63 VD3 VD4 VD2 VO15 Knochenentzündungen Verletzungen des Kopfes Verletzungen des Halses Verletzungen des Thorax Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes sonstigen Verletzungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Minimalinvasive endoskopische Operationen Amputationschirurgie Hauttumoren Infektionen der Haut und der Unterhaut Wundheilungsstörungen Fußchirurgie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 15 von 2815 von 2815 von 2815 von 2815 von 28

16 16 Strukturierter Qualitätsbericht 832 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: L2 19 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel S52 6 Fraktur des Unterarmes L3 46 Phlegmone K35 43 Akute Appendizitis S82 39 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes S42 32 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes K4 3 Hernia inguinalis M7 2 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck S32 19 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens S92 18 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Appendektomie Andere Inzision an Haut und Unterhaut Entfernung von Osteosynthesematerial Verschluss einer Hernia inguinalis Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Operationen an Sehnen der Hand B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja

17 17 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 2 416, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ6 Allgemeinchirurgie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 8,6 Personal mit direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: 8,6 Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 8,6 96,74418 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: 17 von 2817 von 2817 von 2817 von 2817 von 28

18 18 Strukturierter Qualitätsbericht Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 Entlassungsmanagement ZP16 Wundmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name [Innere Medizin] Fachabteilungsschlüssel: 1 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Konsul-Lorentzen-Straße 9, Kappeln Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Name: Arbeitsschwerpunkt: Dr. Innere Medizin, 4642 / 144 info@glogekappeln.de med. Matthias Glog Diabetische e Schwerpunktpraxis B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen Belegarzt B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. VI7 VI11 VI24 VK5 Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Innere Medizin Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes (Gastroenterologie) geriatrischen Erkrankungen (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere,

19 19 Diabetes) B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter B-[2].5 Fallzahlen [Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl: 38 Teilstationäre Fallzahl: B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: E86 8 Volumenmangel I5 8 Herzinsuffizienz D64 5 Sonstige Anämien E13 4 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus C25 < 4 Bösartige Neubildung des Pankreas E1 < 4 Diabetes mellitus, Typ 1 I48 < 4 Vorhofflimmern und Vorhofflattern M8 < 4 Osteoporose mit pathologischer Fraktur R55 < 4 Synkope und Kollaps T58 < 4 Toxische Wirkung von Kohlenmonoxid B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat < 4 Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 19 von 2819 von 2819 von 2819 von 2819 von 28

20 2 Strukturierter Qualitätsbericht B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 1 38, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ23 Innere Medizin Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF7 Diabetologie B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1 Personal mit direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1 38, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP16 Wundmanagement B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

21 21 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Fachabteilungsschlüssel: 24 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Konsul-Lorentzen-Straße 3, Kappeln Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Birte Eichler Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Fachärztin für 4642 / 112 info@frauenarztkappeln.de Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen Belegärztin B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Nr. VG1 VG2 VG3 VG5 VG6 VG7 VG8 VG13 VG14 Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe bösartigen Tumoren der Brustdrüse gutartigen Tumoren der Brustdrüse sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes 21 von 2821 von 2821 von 2821 von 2821 von 28

22 22 Strukturierter Qualitätsbericht B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter B-[3].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Vollstationäre Fallzahl: 2 Teilstationäre Fallzahl: B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-1- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: D25 < 4 Leiomyom des Uterus R33 < 4 Harnverhaltung B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: < 4 Uterusexstirpation [Hysterektomie] B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen:

23 23 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 1 2, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung: B-[3].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,1 Personal mit direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis:,1 Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,1 2, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 23 von 2823 von 2823 von 2823 von 2823 von 28

24 24 Strukturierter Qualitätsbericht B-[4] Fachabteilung Urologie B-[4].1 Name [Urologie] Fachabteilungsschlüssel: 22 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Bahnhofsweg 38, Kappeln Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Dr. med. Frank Ahrweil er Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Facharzt für Urologie 4642 / 11 info@margarethenklinik.de B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen Belegarzt B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologie] Nr. VR5 VU1 VU2 VU4 VU5 VU6 VU7 VU8 VU12 Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Urologie Sonographie mit Kontrastmittel tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Niereninsuffizienz sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters sonstigen Krankheiten des Harnsystems Krankheiten der männlichen Genitalorgane sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems Kinderurologie Minimalinvasive endoskopische Operationen

25 25 VU13 VU19 Tumorchirurgie Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter B-[4].5 Fallzahlen [Urologie] Vollstationäre Fallzahl: 148 Teilstationäre Fallzahl: B-[4].6 Diagnosen nach ICD ICD-1- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: GM-Ziffer: C67 24 Bösartige Neubildung der Harnblase C68 23 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Harnorgane N13 14 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie N39 12 Sonstige Krankheiten des Harnsystems R31 9 Nicht näher bezeichnete Hämaturie N48 6 Sonstige Krankheiten des Penis R39 6 Sonstige Symptome, die das Harnsystem betreffen C61 5 Bösartige Neubildung der Prostata N43 5 Hydrozele und Spermatozele N35 4 Harnröhrenstriktur B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Transurethrale und perkutan-transrenale Erweiterung des Ureters Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra Diagnostische Urethrozystoskopie Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Operationen am Präputium Zystostomie Operation einer Hydrocele testis Orchidektomie < 4 Epididymektomie 25 von 2825 von 2825 von 2825 von 2825 von 28

26 26 Strukturierter Qualitätsbericht B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 1 148, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ6 Urologie Kommentar / Erläuterung: B-[4].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,1 Personal mit direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: 1,1 Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,1 134,54545 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ5 Leitung von Stationen oder Kommentar / Erläuterung:

27 27 Funktionseinheiten B-[4].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 27 von 2827 von 2827 von 2827 von 2827 von 28

28 28 Strukturierter Qualitätsbericht Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V