Verfügung. Extrait du procès-verbal du Conseil-exécutif. 27. Juni 2012 GEF C

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1 Kanton Bern Canton de Berne Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates Extrait du procès-verbal du Conseil-exécutif Verfügung 27. Juni 2012 GEF C Genehmigung des Vertrages vom 23. Dezember 2011 zwischen dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern und den durch tarifsuisse ag vertretenen Versicherern betreffend die Behandlung von stationären Patienten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den privaten psychiatrischen Institutionen des Kantons Bern, in der Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals sowie in der Station für Palliative Therapie des Diakonissenhauses Bern A. Sachverhalt i«^ ^ / ^ Mit Beschluss vom 27. Januar 2010 hat der Regierungsrat des Kantons Bern gestützt auf Artikel 47 Absatz 1 KVG^ die Tarife für die stationäre Behandlung in den Privatspitälern des Kantons Bern festgesetzt. Dabei hat er einen Tarif für die Klinik SGM, die Privatklinik Wyss, die Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals und die Station für Palliative Therapie von diaconis^ ab 1. Januar 2010 festgelegt. Gegen diesen Regierungsratsbeschluss erhoben einerseits santésuisse am 2. März 2010 und andererseits der Verband der Privatspitäler des Kantons Bern (VPSB) bzw. einzelne Institutionen am 3. März 2010 Beschwerde beim Bundesvenwaltungsgericht. Am 23. Dezember 2010 stellte santésuisse dem Regierungsrat des Kantons Bern ein Gesuch um Festsetzung der stationären Tarife für das Jahr 2011, da mit den genannten Institutionen keine vertragliche Lösung gefunden werden konnte. Mit Schreiben vom 30. Dezember 2010 teilte das Spitalamt der Gesundheits- und Fürsorgedirektion den Parteien mit, dass der Regierungsrat mit dem bereits erwähnten Beschluss Tarife ab dem Jahr 2010 festgelegt hat und somit Tarife für das Jahr 2011 bereits existieren. Während des laufenden Beschwerdeverfahrens vor dem Bundesverwaltungsgericht könnten die Parteien somit auf Grund des Vertragsprimats^ einen neuen Tarifvertrag abschliessen und dem Regierungsrat zur Genehmigung beantragen, weil jeder festgesetzte Tarif durch einen vertraglich genehmigten ersetzt werden darf, während ein weiteres Festsetzungsgesuch ausser Betracht fällt. Den eingangs erwähnten Parteien gelang es in der Folge, sich auf den eingangs enwähnten Vertrag zu einigen. Mit Gesuch vom 4. Januar 2012 ist die Gesundheits- und Fürsorgedirek- Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR ) ^ Das Diakonissenhaus Bern heisst neu diaconis 3 Vgl. Botschaft des Bundesrates zum KVG, BB11992 I 172 sowie SBVR XIV-Meyer, Soziale Sicherheit, E Rz. 862 und 865, wonach vorbehaltlich unveränderter Verhältnisse eine autonome Konfliktlösung (Vertragsschluss) unter den Tarifpartnern im Vordergrund stehen muss und ein festgesetzter Tarif so lange in Kraft bleibt, bis die Tarifpartner eine Verhandlungslösung finden.

2 Seite 2 tion gebeten worden, diesen Vertrag dem Regierungsrat zur Genehmigung zu beantragen. Die Vertragspartner haben darin Tarife für die Jahre 2010 bis 2012 vereinbart. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion hat den Vertrag mit Blick auf Artikel 14 PüG* der Preisübenvachung geschickt. Mit Schreiben vom 5. März 2012 teilte diese mit, dass sie auf Grund des im KVG vorgesehenen Verhandlungsprimats einerseits sowie ihrer Prioritätensetzung andererseits auf die Abgabe einer Empfehlung verzichtet. B. Begründung 1. Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen nach Artikel 46 Absatz 4 KVG der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat. Der voriiegende Vertrag vom 23. Dezember 2011 gilt nicht für die ganze Schweiz, sondern nur für stationäre Behandlungen, die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den eingangs genannten Institutionen durchgeführt werden. Der Regierungsrat des Kantons Bern ist daher zur Genehmigung des eingereichten Vertrags zuständig und tritt auf das Gesuch vom 4. Januar 2012 ein. Am 1. Januar 2009 sind teilweise neue Bestimmungen des KVG in Kraft getreten. Gemäss Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) müssen die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach ArtikeM9a mit Einschluss der Investitionskosten spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein. Weiter regelt Absatz 4 dieser Übergangsbestimmungen, dass die Kantone und Versicherer sich bis zu diesem in Absatz 1 festgelegten Einführungszeitpunkt entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlungen beteiligen. Der voriiegende Vertrag vom 23. Dezember 2011 regelt die Tarife für die Jahre 2010 bis Der Kanton Bern hat die neue Finanzierungsregelung per 1. Januar 2012 eingeführt. Betreffend Tarife für die Jahre 2010 und 2011 stützt sich daher dieser Regierungsratsbeschluss hinsichtlich der Finanzierungsbestimmungen auf das KVG in der Fassung vor der Revision vom 21. Dezember Für die Tarife des Jahres 2012 stützt er sich hingegen auf das KVG in der Fassung nach der Revision vom 21. Dezember Aufgrund der unterschiedlichen Finanzierungsbestimmungen erfolgt nachfolgend die Prüfung der Tarife für das Jahr 2010 und 2011 in Ziffer 3 und diejenige der Tarife für das Jahr 2012 in Ziffer Den zur Genehmigung beantragten stationären Tarifen für die Jahre 2010 und 2011 ist für die Klinik SGM, die Privatklinik Wyss und die Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals eine Kostenbeteiligung der Krankenversicherer von 96 Prozent und für diejenige der Station für Palliative Therapie eine von 92 Prozent der anrechenbaren Kosten zu Grunde gelegt. Zu prüfen ist, ob diese Kostendeckungsgrade angemessen sind. Artikel 49 Absatz 1 KVG in der gemäss Ziffer 2 der Begründung für die Tarife des Jahres 2010 und 2011 anwendbaren Fassung bestimmt, dass die Parteien für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital Pauschalen vereinbaren. Diese decken für alle Patientinnen und Patienten bei Spitälern und Kliniken, die keine Beiträge der Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR )

3 Seite 3 öffentlichen Hand erhalten, die gesamten anrechenbaren Kosten inklusive den Investitionskosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung.^ Die Rechtsprechung erachtet einen Kostendeckungsgrad von 92 Prozent als angemessen, wenn die Datenbasis der Spitäler bereits verhältnismässig gut ist, die Kosten der allgemeinen Abteilung indessen wegen fehlender Kostenträgerrechnungen nicht transparent ausgeschieden werden können.^ Auch gemäss den allgemeinen Empfehlungen der Preisüberwachung, welche in einer Publikation öffentlich zugänglich gemacht wurden, gelangt bei Spitälern mit einer guten Kostenstellenrechnung und guten Verständlichkeit der Unteriagen ein Kostendeckungsgrad von 92 Prozent zur Anwendung. Bei einer Kostenträgerrechnung ist gemäss PreisübenA/achung indes je nach Qualität und Nachvollziehbarkeit der Unteriagen sowie der Vollständigkeit der Leistungserfassung ein Kostendeckungsgrad zwischen 94 und 100 Prozent möglich.^ Einen Deckungsgrad von 100 Prozent erachten die Rechtsprechung und die Preisübenvachung jedoch erst dann als gerechtfertigt, wenn vollständige Kostentransparenz besteht. Insbesondere soll sichergestellt werden, dass nur jene Kosten in die obligatorische Krankenpflegeversicherung einfliessen, welche gemäss KVG anrechenbar sind. Deshalb sind die Anforderungen an die Datentransparenz hoch, namentlich auch an deren Qualität, Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit. Aus diesem Grund kommen die Rechtsprechung und die Preisübenvachung bei der Beurteilung der Einzelfälle grundsätzlich zu einem maximalen Kostendeckungsgrad von 96 Prozent.^ Die Klinik SGM, die Privatklinik Wyss und die Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals haben für die Verhandlungen der Tarife für die Jahre 2010 und 2011 qualitativ gute und verständliche Berechnungsunteriagen auf der Basis einer Kostenträgerrechnung eingereicht. Demnach sind die von der Preisüberwachung geforderten und von der Rechtsprechung bestätigten Voraussetzungen für einen Kostendeckungsgrad von 96 Prozent erfüllt. Die Station für Palliative Therapie hat ebenfalls qualitativ gute und verständliche Unteriagen präsentiert, aber auf der (tieferen) Basis einer Kostenstellenrechnung. Deshalb steht ihr gemäss Auffassung der Preisüberwachung und gemäss Rechtsprechung ein Kostendeckungsgrad von 92 Prozent zu. Der Regierungsrat kommt daher zum Schluss, dass die Parteien ihren Tarifberechnungen zu Recht eine Kostenbeteiligung der Krankenversicherer von 92 bzw. 96 Prozent zu Grunde gelegt haben. 3.2 Die Vertragsparteien haben für die Jahre 2010 und 2011 folgende Nachtpauschalen vereinbart: Klinik SGM: CHF 596 CHF 596 Privatklinik Wyss: CHF 645 CHF 645 Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals: CHF 610 CHF 665 Station für Palliative Therapie von diaconis: CHF 970 CHF 970 Zu prüfen ist, ob die Parteien bei der Vereinbarung der Tarife auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung gemäss Artikel 43 Absatz 4 KVG geachtet haben. Betreffend Tarifgestaltung halten Artikel 59c Absatz 1 Buchstaben a und b KW^ zudem fest, dass der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf ^ Art. 49 Abs. 1 KVG e contrario (KVG-Fassung vor der Revision vom 21. Dezember 2007, vgl. vorstehende Ziffer 2) ^ Vgl. VPB 66 Nr. 78 Seite 927, Entscheid des Bundesrates vom betreffend Festsetzung der Pauschalen in der allgemeinen Abteilung der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler des Kantons Zürich und Entscheid des Bundesrates vom 25. Juni 2008 betreffend Festsetzung der Tarife für stationäre Behandlungen in der allgemeinen Abteilung der Klinik st. Anna, Luzern, S. 11 ^ Vgl. Dokument Praxis des Preisüberwachers bei der Prüfung von stationären Spitaltarifen", Hrsg. Preisübenwacher, Dezember 2006, S. 32 ^ Vgl. Entscheid des Bundesrates vom 25. Juni 2008, a.a.o, S.11 und Preisübenwachung, a.a.o., S. 31 ^ Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KW, SR )

4 Seite 4 (Bst. a) und dass er höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderiichen Kosten decken darf (Bst. b). Die gesetzliche Vorgabe der betriebswirtschaftlichen Bemessung der Tarife verankert somit das Prinzip einer aufwand- und verursachergerechten Leistungsentschädigung und will zudem verhindern, dass durch ineffiziente Betriebsführung entstandene Kosten auf die Krankenversicherung übenvälzt werden. ^ Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital regelt Artikel 49 Absatz 1 KVG, dass die Leistungserbringer und die Versicherer Pauschalen vereinbaren. Diese decken für alle Patientinnen und Patienten bei Spitälern bzw. Kliniken, die keine Beiträge der öffentlichen Hand erhalten, die gesamten anrechenbaren Kosten inklusive den Investitionskosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung.''1 Die vier Institutionen, für welche der voriiegende Tarifvertrag gilt, sind keine öffentlichen oder öffentlich subventionierten Institutionen gemäss Artikel 49 Absatz 1 KVG. Bei privat getragenen Kliniken muss der Subventionsausfall vollumfänglich durch höhere Leistungen der sozialen Krankenversicherung ausgeglichen werden.12 Die Tarife haben die gesamten anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung der betreffenden Privatkliniken mit Leistungsauftrag (gemäss Spitalliste nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG) zu decken.""^ Private, nicht öffentlich subventionierte Kliniken mit Leistungsauftrag und allgemeiner Abteilung haben daher einen Anspruch auf kostendeckende Tarife.^'^ Die Investitionskosten sind somit bei nicht öffentlich subventionierten Listenspitälern an die Betriebskosten anzurechnen. Zur Ermittlung der anrechenbaren Kosten im Sinne von Artikel 49 Absatz 1 Satz 2 KVG^^ ist im Wesentlichen auf die Betriebskosten abzustellen. Mit den anrechenbaren Kosten sind die Kosten der Kliniken gemeint, für welche konkret ein Tarif gelten soll. Dabei ist auf tatsächlich erbrachte, nicht bloss auf fiktive zukünftige Leistungen abzustellen, ebenso auf die aktuellsten. Soweit vorhanden, sind Rechnungsdaten zu den Spitalkosten heranzuziehen. Es sind auch Kosten anrechenbar, die auf Budgetdaten basieren, sofern diese Kosten ausgewiesen sind und im Tarifjahr wirksam werden. Die anrechenbaren Kosten sind ferner im Zeitpunkt des Vertragsschlusses zu ermitteln. Die Parteien eriäutern, dass es sich bei den vereinbarten Tarifen um eine Verhandlungslösung handle. Trotz des bereits in Ziffer 1 des Sachverhalts enwähnten und hängigen Beschwerdeverfahrens betreffend Tarife ab dem Jahr 2010 vor dem Bundesvenwaltungsgericht, seien sich die Parteien einig geworden. Die Verhandlungslösung stütze sich einerseits auf die Kostendaten der Institutionen des Jahres Andererseits seien für die Tarife der Klinik SGM, der Privatklinik Wyss und der Station für Palliative Therapie jedoch auch die Empfehlungen der Preisübenvachung vom 8. September 2010, die sie im Rahmen des Beschwerdeverfährens vor dem Bundesvenwaltungsgericht zu der Tarifierung ab dem Jahr 2010 abgab, berücksichtigt worden. Mit Blick auf die von den Parteien eingereichten Tarifberechnungsunteriagen und Eriäuterungen ist für den Regierungsrat nachvollziehbar, wie die Parteien die Tarife für die Jahre 2010 und 2011 im Sinne einer Verhandlungslösung ermittelt haben. Die von den Parteien berücksichtigten Empfehlungen der Preisübenvachung vom 8. September 2010 stützen den Festsetzungsbeschluss des Regierungsrates vom 27. Januar 2010 für diese Institutionen. Dementsprechend weichen die von den Parteien vereinbarten Tarife nicht wesentlich von den festgesetzten, jedoch nicht rechtskräftigen Tarifen ab. Der Regierungsrat kann deshalb auf 10 SBVR XIV-Meyer, Soziale Sicherheit, Eugster, Rz 882 '' Art. 49 Abs. 1 KVG e contrario (KVG-Fassung vor der Revision vom 21. Dezember 2007, vgl. vorstehende Ziffer 2) Meyer, a.a.o.; E Rz. 908 und Jean-Louis Duc in Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung, 1996, S. 296 Meyer, a.a.o.; E Rz. 908 und RKUV 2003 KV , 130 E. 11/6.3 Meyer, a.a.o.; E Rz. 908 'S Meyer, a.a.o.; E Rz. 916 KVG-Fassung vor der Revision vom 21. Dezember 2007, vgl. vorstehende Ziffer 2 Meyer, a.a.o.; Rz 909

5 Seite 5 eine umfangreiche Prüfung verzichten und der von den Parteien getroffenen Lösung zustimmen. 4. Die Vertragsparteien haben für das Jahr 2012 folgende Nachtpauschalen vereinbart: Klinik SGM: CHF 596 Privatklinik Wyss: CHF 645 Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals: CHF 665 Station für Palliative Therapie von diaconis: CHF 981 Zu prüfen ist, ob die Parteien bei der Vereinbarung der Tarife auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung gemäss Artikel 43 Absatz 4 KVG geachtet haben. Betreffend Tarifgestaltung halten Artikel 59c Absatz 1 Buchstaben a und b KW^^ zudem fest, dass der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf (Bst. a) und dass er höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderiichen Kosten decken darf (Bst. b). Die gesetzliche Vorgabe der betriebswirtschaftlichen Bemessung der Tarife verankert somit das Prinzip einer aufwand- und verursachergerechten Leistungsentschädigung und will zudem verhindern, dass durch ineffiziente Betriebsführung entstandene Kosten auf die Krankenversicherung überwälzt werden.''9 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital regelt Artikel 49 Absatz 1 KVG in der gemäss Ziffer 2 der Begründung für die Tarife des Jahres 2012 anwendbaren Fassung, dass die Leistungserbringer und die Versicherer Pauschalen vereinbaren. Diese sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Weiter hält Absatz 3 dieser Bestimmung fest, dass diese Vergütungen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten und dass dazu insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen sowie die Forschung und universitäre Lehre gehören. Gemäss Artikel 49a KVG wird die Vergütung vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen. Für das Kalenderjahr 2012 hat der Kanton Bern seinen Anteil auf 55 Prozent festgesetzt. Für die Leistungen im Rahmen des voriiegend zu genehmigenden Vertrags gibt es noch keine gesamtschweizerisch einheitliche Strukturen für leistungsbezogene Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 KVG. Bis zum Voriiegen solcher Strukturen kommen für diese Institutionen die bisherigen Tarifsysteme, voriiegend Nachtpauschalen, zur Anwendung. Die neue Finanzierungsregelung nach Artikel 49a KVG mit Einschluss der Investitionskosten wird hingegen im Kanton Bern seit dem 1. Januar 2012 angewendet. Für Leistungen der betroffenen Institutionen mit Leistungsauftrag auf der Spitalliste^o haben die Tarife somit die Betriebs- und Investitionskosten zu decken, die für eine effiziente und günstige Leistungserbringung in der notwendigen Qualität erforderiich sind. Wie bereits unter Ziffer 3.2 der Begründung enwähnt, eriäutern die Parteien, dass es sich bei den vereinbarten Tarifen um eine Verhandlungslösung handle. Wie auch die Verhandlungslösung für die Jahre 2010 und 2011 stützen sich die vereinbarten Tarife für das Jahr 2012 auf die gleichen Grundlagen, d.h. auf die Kostendaten der Institutionen des Jahres 2009 und für die Tarife der Klinik SGM, der Privatklinik Wyss und der Station für Palliative Therapie auf die Empfehlungen der Preisüberwachung vom 8. September ''^Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KW, SR ) SBVR XIV-Meyer, Soziale Sicherheit, Eugster, Rz Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG

6 Seite 6 Wie bereits unter Ziffer 3.2 der Begründung für die Tarife der Jahre 2010 und 2011 ist für den Regierungsrat aufgrund der von den Parteien eingereichten Tarifberechnungsunteriagen und Eriäuterungen nachvollziehbar, wie die Parteien auch die Tarife für das Jahr 2012 im Sinne einer Verhandlungslösung ermittelt haben. Da bereits vor Einführung der neuen Spitalfinanzierung bei privat getragenen Institutionen mit Leistungsauftrag die Investitionskosten an die Betriebskosten anzurechnen waren und einen Anspruch auf kostendeckende Tarife bestand und weil noch keine gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen bestehen, kann der Regierungsrat auch den vereinbarten Tarifen für das Jahr 2012 als Teil einer Verhandlungslösung über drei Jahre zustimmen. Der Regierungsrat kommt zum Schluss, dass der voriiegende Vertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht und daher gemäss Artikel 46 Absatz 4 KVG genehmigt werden kann. 6. Für die Genehmigung von KVG-Tarifverträgen werden keine Verfahrenskosten erhoben. C. Dispositiv Gestützt auf die vorstehende Begründung wird verfügt: 1. Der Vertrag vom 23. Dezember 2011 zwischen dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern und den durch tarifsuisse ag vertretenen Versicherern betreffend die Behandlung von stationären Patienten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den privaten psychiatrischen Institutionen des Kantons Bern, in der Abteilung Psychosomatik des Lindenhofspitals sowie in der Station für Palliative Therapie von diaconis wird genehmigt. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Ziffer 1 des Dispositives wird im Amtsblatt des Kantons Bern veröffentlicht. 4. Diese Verfügung wird dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern und der tarifsuisse ag eröffnet und der Preisübenvachung mitgeteilt. An die Gesundheits- und Fürsorgedirektion Für getreuen Protokollauszug: Der Staatsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen seit Eröffnung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden. Sie ist doppelt einzureichen beim Bundesvenwaltungsgericht, Abteilung III, Postfach, 3000 Bern 14, und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung der angefochtenen Verfügung und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hält (Art. 53 KVG).