Implementierung eines Safety Management Systems SMS in Luftfahrtunternehmen

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1 OPERATIONS INFORMATION LETTER (OIL) 8/2007 Implementierung eines Safety Management Systems SMS in Luftfahrtunternehmen Hintergrund Gemäß ICAO Annex 6 Part I / III und zugehörigen Safety Management Manual DOC 9859 als auch JAR OPS 1 / 3 sind Luftfahrtunternehmen verpflichtet, ein SMS zu implementieren. Zweck Erläuterung zur Umsetzung OIL LFA OPS 008 Rev /35

2 Safety Management System SMS RISIKO-MANGEMENT IM FLUGBETRIEB OIL LFA OPS 008 Rev /35

3 ÜBERSICHT Einleitung / Geschichte Begriffsbestimmungen / Zielsetzung Einführung Umsetzung Kontrolle Errechnung von Schlüsselzahlen Schlusswort Impressum OIL LFA OPS 008 Rev /35

4 Einleitung / Geschichte Die Entwicklung der Luftfahrt ist noch relativ jung ~ 100 Jahre. Vieles hat sich gerade in den letzten Jahren stark verändert Dazu zählen nicht nur die modernen Fluggeräte... FLIGHT SAFETY R.Rausch OIL LFA OPS 008 Rev /35

5 Einleitung / Geschichte... sondern auch der Luftraum der gesamten Welt, Airports und Air Traffic Management. Gleich geblieben im gesamten System ist nur der Mensch aber auch hier hat sich vieles verbessert - die Art des Umganges miteinander, Problemlösungskompetenz und das Verständnis, komplexer zu denken. OIL LFA OPS 008 Rev /35

6 Einleitung / Geschichte Wie aber wirken sich Fehler aus? Wer oder Was ist fehlerhaft? Die Technik? Der Mensch? Beide? oder das gesamte System? Was passiert, wenn Fehler gemacht, oder Gefahrenquellen nicht gefunden oder beseitigt werden? Müssen Fehler immer ein katastrophales Ende haben und müssen wir den, der sie verursacht, dafür bestrafen? OIL LFA OPS 008 Rev /35

7 Einleitung / Geschichte Alle 2 Sekunden landet weltweit ein Flugzeug ( Linien-Flüge/Tag) Jährlich fliegen mehr als Menschen Heute gibt es weltweit über Linienflugzeuge Für 2020 erwarten wir Flugzeuge Es gibt über 800 Fluglinien, 1350 Flughäfen, Piloten, Techniker mit 200 verschiedenen Sprachen Dazu kommen die Flüge aus dem Bedarfsflugverkehr und der General Aviation, die ebenfalls (zumindest teilweise) denselben Luftraum benützen (Quelle IATA, FSF, ICAO, Internet, ) OIL LFA OPS 008 Rev /35

8 Einleitung / Geschichte Je mehr Flugverkehr es gibt, umso schwieriger wird die Überwachung durch eine übergeordnete Behörde Jedes (Flug-) Unternehmen, die Flughäfen, die Flugsicherung, die Behörden und die einzelnen Staaten selbst haben die Aufgabe, durch ein eigenes Safety Management System den (Flug-) Verkehr so sicher wie möglich zu gestalten Haben bis vor kurzem noch die einzelnen Landesbehörden mit eigenen Vorschriften ihre Flugunternehmen nach eigenen Vorgaben kontrolliert, so sind wir heute zusätzlich eingebettet in übergeordnete Vorschriften der ICAO, EU und von JAR OPS - und müssen die Einhaltung aller Vorgaben kontrollieren Auch die einzelnen Behörden selbst werden in regelmäßig stattfindenden Kontrollen bezüglich ihrer Aufsichtspflicht überprüft OIL LFA OPS 008 Rev /35

9 Begriffsbestimmung Safety-Management ist nichts Neues! Es ist etwas, das Sie immer schon getan haben sollten, aber jetzt auch dokumentieren und aktiv leben müssen. Die Gesetzesgrundlagen sind in den ICAO Dokumenten und weitere Auflagen in der JAR OPS zu finden. Es betrifft nicht nur die einzelnen Flugunternehmen als geschlossene Einheiten. Auch die Austro Control als übergeordnete Behörde hat ein SMS einzuführen, sowie auch der Österreichische Staat, der ein SMS für alle Verkehrsträger umsetzen muss. Safety Management ist nicht die Aufgabe einer Person oder einer Abteilung, sie muss sich in der gesamten Struktur wieder finden. OIL LFA OPS 008 Rev /35

10 Zielsetzung Der Gesamtluftverkehr muss noch sicherer werden, das bedeutet, der derzeitige Sicherheitsstandard muss weiter erhöht werden! Würden wir uns damit zufrieden geben, den Standard auf heutigem Niveau einzufrieren, so muss zwangsläufig die Zahl der Unfälle wegen der Zunahme des Luftverkehrs steigen und das ist für Ihr Unternehmen, und für uns alle nicht tragbar. Wir müssen uns wegentwickeln von einem re-aktiven Safety-Management hin zu einem Pro-aktiven, vorausschauenden Sicherheitsmanagement! OIL LFA OPS 008 Rev /35

11 SAFETY MANAGEMENT IM UNTERNEHMEN Fehler können tödlich sein Menschen machen Fehler Das System hat Fehler Das System muß fehlertolerant werden Es ist nicht der Einzelne zu verurteilen es ist ein systematischer Ansatz zu wählen OIL LFA OPS 008 Rev /35

12 SAFETY MANAGEMENT GLOBAL Behörden/Flughäfen/Air Traffic Control Flugzeughersteller Verfahren Training Managementt Piloten Unfall- & Vorfall- Analyse Bericht & Kontroll Programm OIL LFA OPS 008 Rev /35

13 Dieses Schweizer Käse Risiko-Modell, eine Erweiterung des Modells von James Reason, soll uns zeigen, dass in jedem Bereich latente Fehlerpotentiale zu finden sind. Werden diese in jedem Bereich einzeln betrachtet und nicht global gemanagt, dann kann es im Einzelfall zum Durchbrechen aller Sicherheitseinrichtungen kommen. Durch permanente Kontrolle und Überprüfung der Risikofaktoren, ein effizientes Qualitätssystem und ein Abstimmen aller Bereiche aufeinander kann die Flugsicherheit weiter verbessert werden. Durch Umsetzung eines Safety Management Systems in Ihrem Bereich werden Sie alles in Ihrem Unternehmen tun, um Accidents und Incidents, bzw Fehler zukünftig zu vermeiden. OIL LFA OPS 008 Rev /35

14 Durch Umsetzung eines SMS in unserem Bereich als Behörde, werden wir alle Unternehmen auditieren, die best practice zusammenfassen und jedem einzelnen Unternehmen zugute kommen lassen. Dadurch erhalten wir die Möglichkeit aktives Riskomanagement auch in unserem Bereich durchzuführen. Wir selbst gleichen uns danach mit anderen Behörden und auch den Flugzeugherstellern ab. Aber auch bei uns als Behörde ist das Ziel nicht erreicht, denn wir werden in einem überbehördlichen Gesamtsystem in Österreich erfasst und Österreich wiederum in einem gesamteuropäischen, indem Österreich von der ICAO, EASA und JAA auditiert und kontrolliert wird Diese Organisationen sind es dann, die eine gesamte Übersicht über den weltweiten Luftverkehr haben werden OIL LFA OPS 008 Rev /35

15 RISIKOPYRAMIDE NACH H.W.HEINRICH kommt es zu 1 katastrophalen Unfall entstehen 15 geringfügige Unfälle mit Schäden und Verletzten entstehen 300 Vorfälle & Fast-Unfälle Aus beobachteten Arbeitsfehlern Leserichtung OIL LFA OPS 008 Rev /35

16 Bisher war es so, dass wir aus einem Accident durch eine Flugunfalluntersuchung die meisten Informationen bezogen haben. In einem Safety Management System SMS gehen wir einen anderen, besseren und proaktiven Weg. Wir versuchen die Fehler und die versteckten Fallen an der Basis zu finden und zu managen um die darauf basierende Pyramide gar nicht entstehen zu lassen. RISIKOPYRAMIDE WISSENSPYRAMIDE OIL LFA OPS 008 Rev /35

17 Dieser Ansatz war schwierig, denn in vielen Unternehmen gibt es noch die Auffassung, einen einzelnen für einen Fehler verantwortlich zu machen, und sich nicht um die Hintergründe zu kümmern. Diese Lösung war meistens einfach und hat auch (fast) keine Arbeit mit sich gebracht FLIGHT SAFETY R.Rausch OIL LFA OPS 008 Rev /35

18 Eine internationale Untersuchung zeigt die wichtigsten Punkte eines sicheren Flugunternehmens Informed culture Training/ Selection Maintenance arrangements State of the art aircraft Balance betw een "commercial & safety aspects" Good spirit and motivated personnel Theater of operation Others Percent Quelle Airbus Industrie OIL LFA OPS 008 Rev /35

19 Umsetzung Wichtig ist daher für Ihr Unternehmen, dass Sie sich zu einem sanktionsfreien Berichtsystem bekennen, bei dem Fehler des Einzelnen nicht bestraft werden, solange es sich nicht um vorsätzliche Taten handelt denn ohne entsprechende Berichte fehlt Ihnen eine wichtige Säule eines Safety Management Systems. Dieser Grundsatz sollte sich ebenfalls im Mission Statement zum SMS Ihres Unternehmens wiederfinden! OIL LFA OPS 008 Rev /35

20 Umsetzung Bekennen Setzen Sie ein Mission Statement Ihrer Geschäftsleitung auf, in dem sich diese zur Sicherheit im Unternehmen bekennt, die Ressourcen zur Verfügung stellt und stellen Sie sicher, dass alle Unternehmensbereiche darüber Bescheid wissen. Ernennen Designieren Sie eine Person, die das entsprechende Wissen besitzt, um ein SMS zu implementieren vorzugsweise Ihren Safety-Manager. Dokumentieren Erstellen Sie ein Safety Management Manual in dem Sie all dies zusammenfassen, was Sie bisher schon immer für die Flugsicherheit getan haben - und tun. Es ist wichtig, dass Ihre Organisation sich bestehender Strukturen bedient, die es bereits gibt, denn es besteht keine Notwendigkeit, bekannte und funktionierende Verfahren und Prozesse zu ersetzen. OIL LFA OPS 008 Rev /35

21 Umsetzung Integrieren Dieses SMM verwenden Sie als eigenständiges Manual im Bereich Flight Safety oder integrieren Sie es in Ihr Quality Manual je nach Größe Ihres Unternehmens. Der Umfang ist nicht ausschlaggebend. Aber es muss klar beschrieben sein, wie Sie Safety managen und Ihr Risiko abschätzen. Auditieren Lassen Sie ihr SMS von Ihrem Quality Manager auditieren und passen Sie es stetig an. Rückmelden Berichten Sie an die Geschäftsleitung dies ist auch gleichzeitig im Zuge der Rückmeldung aus dem Quality System möglich. Dokumentieren All dies müssen Sie dokumentieren. OIL LFA OPS 008 Rev /35

22 Umsetzung Je nach Größe Ihres Unternehmens sollten Sie mindestens folgende Teilgebiete in ein Safety Management System integrieren: 1. Berichtsystem : offiziell und vertraulich/anonym 2. Quality System (Prozesse, Audits, Inspektionen) 3. Flugdatenanalyse (Pflicht bei allen Luftfahrzeugen über kg seit ) OIL LFA OPS 008 Rev /35

23 Umsetzung Wie gehen Sie mit Berichten um : Analysieren Sie den Bericht Untersuchen Sie nicht nur WAS passiert ist, sondern WARUM Aus der Analyse des WARUM finden und fixieren Sie die Probleme, die dazu geführt haben, dass der Vorfall überhaupt passiert ist Danach bewerten Sie den Vorfall und archivieren ihn mit entsprechender Gewichtung in einer Datenbank (auch Ordner mit entsprechenden Einlageblättern reichen bei einem kleinen Unternehmen aus) OIL LFA OPS 008 Rev /35

24 Wie bewerte ich Berichte und erstelle Kennziffern? Die folgende Matrix stellt als Beispiel dar, wie ein Unternehmen dies bereits umgesetzt hat. Managen Sie Ihre Berichte oder auch die Ergebnisse Ihrer Audits und Inspections in dieser Matrix: Finden Sie in der Matrix den entsprechenden Farbcode indem sie in der Waagrechten die Häufigkeit des Auftretens desselben Ereignisses bewerten und in der Senkrechten die Auswirkung oder das mögliche Szenario. Übernehmen Sie die Farbcodierung und unterziehen Sie die unter Review eingeordneten Berichte in einem bestimmten Zeitintervall einer neuerlichen Untersuchung, nachdem Sie entsprechende Maßnahmen gesetzt haben. OIL LFA OPS 008 Rev /35

25 Wie bewerte ich Berichte und erstelle Kennziffern? Danach können Sie den Event entweder schließen (auf grün setzen) oder so lange offen lassen, bis die gesetzten Maßnahmen gegriffen haben, sodass sich diese Vorfälle nicht mehr wie bisher ereignen können. Wichtig ist, dass Sie sich einerseits Ziele und Zeitlimits setzen und dass Sie - wenn immer möglich - nur eine einzelne Person (Gruppe) designieren, die die Ereignisse bewertet, um das Ergebnis nicht zu verfälschen! (eine immer gleich bleibende Person (Gruppe) gewährleistet auf Grund persönlicher Einschätzung auch eine gleich bleibende Wertung) OIL LFA OPS 008 Rev /35

26 Risk Matrix Ihr Safety Manager kann diese Tabelle händisch führen, oder aber auch in einem einfachen Programm, zb Excel erstellen. OIL LFA OPS 008 Rev /35

27 Wenn Sie nun diese einzelnen Felder noch mit Ziffern unterlegen, dann können Sie auf einfache Weise Kennzahlen errechnen Lassen Sie die Werte in einer Richtung linear steigen und in der anderen exponentiell die absoluten Werte bleiben Ihnen überlassen, sie sollten aber realistisch bleiben. Empfehlenswert ist es, in der senkrechten Reihe nicht über 1, 2, 4, 8, und 16 hinauszugehen. OIL LFA OPS 008 Rev /35

28 Durch einfache Multiplikation kommen sie nun zu einem Wert. Dieser errechnete Zahlenwert wird nun durch eine andere Kennzahl Ihres Unternehmens dividiert. zb die Anzahl der Starts oder die Flugstunden. Diese Kennzahl errechnen sie Monat für Monat, bei einem kleineren Unternehmen kann dies auch quartalsmäßig erfolgen. Sie erkennen nun an der Veränderung dieser Kennzahl, ob Ihr Unternehmen besser oder schlechter wird Vergleiche mit anderen Unternehmen sind unzulässig, da die Rechenweise, subjektive Bewertung u.v.m. jeweils anders ist! Aber: die Veränderung Ihrer ganz eignen Kennzahl gibt Ihnen Rückschlüsse, ob und wie Ihr Unternehmen sich verändert! Ihr Safety Manager wird dann diese Werte analysieren und im Unternehmen dementsprechende Ziele setzen. OIL LFA OPS 008 Rev /35

29 Der Vorteil von Kennzahlen für Sie selbst: Kontrolle im eigenen Unternehmen Klarheit über die angewandte Methode Stetigkeit Vergleichbarkeit Verarbeitbar im Feedback an den Geschäftsführer Der Vorteil für Sie und für Austro Control: Bei einer Meldung dieser Kennzahlen an Ihren Fluginspektor bei Austro Control hat er dann die Möglichkeit, Ihr Unternehmen, abhängig von Ihren Zahlen, zu kontrollieren. Das bedeutet, wir können - so sich die qualitativ gut errechneten Zahlenwerte im Rahmen halten - auch weniger Inspektionen durchführen, womit auch für Sie eine weitere Arbeitserleichterung gegeben wäre! OIL LFA OPS 008 Rev /35

30 Im Folgenden eine Illustration, wie ein einfaches und vertrauliches/anonymes Berichtssystem aufgebaut sein könnte: PILOTEN Andere Unternehmen Vertrauenspilot/-Person anonym Safety Manager Training / Flugbetriebsleiter / Flottenchef. Publikation Rundschreiben OIL LFA OPS 008 Rev /35

31 Dies ist ein Berichtsystem, das neben dem verpflichtenden Berichtsystem etabliert werden muss. Eine Vertrauensperson hat den Vorteil, dass Sie noch über diese Person den Berichterstatter erreichen und nach genauen Informationen und Details fragen können. Bei anonymen Berichten entfällt diese Möglichkeit und der Safety Manager muss entscheiden, wie weit er einen Bericht verwenden kann. In kleinen Unternehmen, in denen jeder den anderen kennt, wird empfohlen, Berichte von anderen Unternehmen oder solche von Vorfällen die bei Internetorganisationen zu finden sind, beizumischen, um die Anonymität zu gewährleisten. Wichtig ist neben Ihrem Safety Management auch ein Feedback an die Piloten und/oder betroffenen Abteilungen, damit das Vertrauen in das System und die Aufarbeitung der Berichte gefestigt wird. OIL LFA OPS 008 Rev /35

32 Kleine Unternehmen Besteht Ihr Unternehmen nur aus ganz wenigen Personen, so halten Sie regelmäßige Meetings ab, in denen Sie mögliche Gefahrenquellen identifizieren und besprechen. Definieren Sie Ziele und Zeitfenster, in welchen Sie diese erreichen wollen. Besprechen Sie Vorfälle von ähnlichen Unternehmen und/oder gleichen Fluggeräten und ziehen Sie auch hier Schlüsse, wie Sie Ihr Unternehmen schützen können. Dokumentieren Sie diese Sitzungen und besprechen Sie die erreichten Umsetzungen im folgenden Meeting. OIL LFA OPS 008 Rev /35

33 Schlusswort Tauschen Sie Erfahrungen/Berichte mit anderen Unternehmen/Herstellern. Geben Sie Feedback an die Mitarbeiter / Publikation um das Vertrauen in das System zu festigen. Setzen Sie von Zeit zu Zeit Schwerpunktaktionen. Melden Sie entdeckte Probleme, die auch andere treffen können (abgesehen von Störungsmeldungen) an Austro Control wir werden für eine dementsprechende Verbreitung oder auch Abhilfe sorgen. Haben Sie auch eine Maintenance Organisation im Unternehmen so beziehen sie diese auf dieselbe Weise in das SMS mit ein Denken Sie auch daran, ein passendes Emergency Response System zu haben, denn niemand ist unfehlbar. OIL LFA OPS 008 Rev /35

34 Diese Präsentation erhebt kein Urheberrecht auf Vollständigkeit oder bindende Vorgangsweise sondern ist eine von vielen Möglichkeiten, ein Safety Management zu integrieren. Ihr Fluginspektor, oder auch ich werden Ihnen gerne bei der Umsetzung helfen, bzw. bei den kommenden Audits eine Feinabstimmung vornehmen. Mit freundlichen Grüßen, Rudolf Rausch, Manager Flight Operations Feedback und Fragen bitte an : rudolf.rausch@austrocontrol.at OIL LFA OPS 008 Rev /35

35 Impressum Auftraggeber: Horst Hasenhütl, MSc MSD Autor: Rudolf Rausch Bearbeiter: Rudolf Rausch Zielgruppe: Luftfahrtunternehmen Bearbeitungsstand: Quellen: Erfahrung und Wissen des Autors, ICAO, IATA, FSF AI, Internet OIL LFA OPS 008 Rev /35